浅析外伤性腹膜后血肿临床体会

2022-09-10

外伤性腹膜后血肿多因腹部或骨盆严重损伤所致, 少数为胸膜后血肿直接扩展, 是外科临床上的常见急腹症之一。术前无特异性临床表现, 往往被脏器损伤的症状所掩盖, 病情复杂, 诊断困难, 易漏诊或误诊。如果不及时处理或治疗不当, 导致死亡率偏高。有报告显示其发生率10%～40%, 而因其常合并严重复合伤、出血性休克等, 病死率可达35%～42%。我院2007年11月至2009年12月共收外伤性腹膜后血肿患者45例, 取得了良好的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

外伤性腹膜后血肿患者共45例, 其中男37例, 女8例, 年龄12～63岁, 平均年龄32岁。受伤原因:交通事故13例, 高处坠落伤11例, 塌方压砸伤9例, 斗殴伤7例, 刀刺伤5例。入院时有10例并发休克, 其中8例经补液、输血、止血后, 血流动力平稳, 腹痛41例, 腰背痛13例, 血尿18例, 腹胀21例。受伤至就诊时间为1～16h, 平均时间为3.2h。

1.2 分型

将腹膜后血肿根据分型分为四型:中央型 (共15例) , 血肿部位位于腹中部, 上达横膈, 下至骨盆下缘, 侧方至腰肌内缘。其中中央A型 (4例) 合并有大血管损伤, 如腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动静脉、髂总动静脉等, 中央B型 (11例) 合并有胰、十二指肠周围血肿;肋腹型 (11例) , 血肿部位位于腰肌与直肠的侧方, 髂嵴上方与膈肌下方;盆腔型 (10例) , 血肿部位局限于盆腔内侧方, 不超过髂嵴;复合型 (9例) , 血肿部位广泛包括上述两种以上。单纯性腹膜后血肿12例, 合并腹内脏器及其他部位损伤33例。合并骨盆骨折21例, 合并脊柱骨折19例, 合并肾脏损伤3例, 合并结肠损伤2例, 合并脾破裂5例, 合并肝破裂8例, 合并十二指肠破裂2例。

1.3 治疗方法

本组病例非手术治疗12例, 手术治疗33例, 其中行十二指肠破裂修补术1例, 十二指肠修补加空肠造瘘1例, 脾切除加肝修补1例, 脾切除加肾修补1例, 肾修补1例, 肾切除1例, 肝部分切除及肝修补术7例, 脾修补3例, 剖腹探查加腹腔引流术16例, 回肠修补肠系膜切开止血2例, 颅内血肿清除加剖腹探查1例。

2 结果

本组治愈42例, 治愈率为93.3% (其中非手术治愈率100%, 手术治愈率90.9%) , 死亡3例, 占6.7%。死亡原因:肝破裂致失血休克死亡1例, 骨盆骨折合并腹膜后血肿死亡1例, 十二指肠、结肠损伤死亡1例。

3 讨论

3.1 外伤性腹膜后血肿的诊断

外伤性腹膜后血肿因出血程度与范围各异而特异的症状及临床表现, 且常伴有腹内脏器损伤导致症状易被掩盖, 诊断时往往因腹内脏器损伤需行剖腹探查时才被发现, 故给诊断带来了一定的困难。一般来说, 临床症状除部分伤者可有腰胁部瘀斑外, 突出表现则为内出血征象、腰背痛与肠麻痹;伴尿路损伤者则易有血尿。根据患者的病情状况, 还可采用一些辅助检查, 如B型超声、CT检查和X线检查等。其中X线检查可以从脊柱、骨盆骨折、腰大肌阴影消失及肾影异常等征象, 确认腹膜后血肿的可能性, 降低误诊率。而B型超声能发现腹部外伤所致的腹膜后血肿, 能为腹膜后血肿提供可靠的诊断依据, 但因易受空腔脏器内气体的影响, 故对某些器官检查具有一定的局限性, 如胰十二指肠等。CT检查能为术者提供明确的腹内脏器损伤情况, 且对腹膜后血肿的诊断正确率较高, 同时CT检查可显示血肿的大小、位置, 以及能较好的指导是否剖腹探查和术中是否切开血肿。故根据患者的病况情况, 可做相应的辅助检查避免不必要的剖腹探查, 减少漏诊或误诊率。若患者早期出现休克, 病情危重等情况时, 一般难进行详细的辅助检查, 故腹穿因其简单有效的特点作为首选方法。若患者病情危重, 生命体征不稳定, 腹部症状、体征明显则为了避免患者病情恶化则需尽早行剖腹探查, 从而避免耽误患者的抢救时间。

3.2 外伤性腹膜后血肿的治疗

外伤性腹膜后血肿是腹腰部损伤的常见并发症, 因病情复杂, 故大多数需手术处理。但以下情况可采取非手术治疗:患者经输液输血后病情稳定且病况逐步好转者;患者为单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿无其他并发症者, 且出血速度缓慢者;患者经静脉肾排泄性造影、B型超声检查、CT检查确定仅为肾挫伤者;腹穿仅抽出少许淡血性液体, 无血流动力学改变并且排除腹内脏器损伤者。以上患者均可实施非手术治疗, 本组病例中, 共12例实行非手术治疗, 治愈率为100%, 取得了良好的临床效果。患者若出现以下情况, 则必须进行手术处理:患者腹部钝性伤后有明显的失血性休克或者腹膜炎体征;以确定患者有腹腔脏器损伤或血管损伤;患者骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤;穿透伤所致的腹膜后血肿者;行非手术治疗后患者血压、脉搏及一般情况仍未好转, 或好转后但又迅速恶化者。

3.2 外伤性腹膜后血肿的方案选择

外伤性腹膜后血肿出血后, 血液可在腹膜后间隙广泛扩散从而形成巨大血肿, 并能渗入肠系膜间, 腹膜后间隙可以容纳3000～4000mL血液。因患者体内血液的大量丢失, 使得损伤部位器官更加明显, 故需及时输血, 避免感染, 较少其病死率。针对于患者不同的病况, 外伤性腹膜后血肿的不同分类, 应需采取不同的方案。 (1) 对于中央型可采用koeher切口探查下腔静脉、腹主动脉、胰头及十二指肠, 切开十二指肠侧方后腹膜, 向前游离十二指肠及胰头进行探查, 切开胃结肠韧带探查胰体尾, 切开胰腺上或下缘后腹膜探查胰被面、肠系膜上血管和腹主动脉等。手术时需注意行十二指肠内引流减压, 使得手术部位充分引流, 空肠吊置造口术, 避免因肠漏、胰漏、腹膜后感染等导致严重的后果。 (2) 对于肋腹型, 因其腹膜后血肿范围不大、张力较小、无搏动或震颤等, 大多采取保守治疗。反之, 则需及时采取探查。可将结肠肝曲游离向下牵拉, 升结肠和十二指肠牵向内侧来探查右肾;可切开脾胃韧带将脾和降结肠向内牵拉显露来探查左肾。可控制肾蒂来减少术中的出血量。本组中共3例行肾修补或切除手术, 其余均行保守治疗方法治愈。 (3) 对于盆腔型, 多数因骨盆骨折而引起的出血, 损伤内脏的机会较低, 故一般不予探查, 但须予以严密的观察, 若腹腔内脏器损伤、膀胱或直肠等损伤、血肿与会阴部创口相通、血肿已破入腹腔以及血肿有搏动或为扩张型等均需果断探查。

摘要：目的分析外伤性腹膜后血肿的早期诊断和治疗方法 , 从而提高腹膜后损伤治愈率。方法回顾性分析我院2007年11月至2009年12月共收外伤性腹膜后血肿患者45例的临床资料。结果治愈42例, 肝破裂致失血休克死亡1例, 骨盆骨折合并腹膜后血肿死亡1例, 十二指肠、结肠损伤死亡1例。结论以外伤性腹膜后血肿的分型为依据, 采取不同的处理方法进行治疗, 从而提高外伤性腹膜后血肿的治愈率。

关键词：腹膜后血肿,早期诊断,早期治疗