急诊腹膜透析置管术19例临床分析

2022-09-11

腹膜透析是救治肾功能衰竭的有效措施之一。对于具有血液透析相对禁忌证的危重患者, 腹膜透析可能是唯一的肾脏替代治疗手段, 及时的腹膜透析对挽救患者生命具有重要作用。本文对我院近年接受急诊腹膜透析置管术患者的临床资料进行分析, 以期提高腹膜透析救治肾功能衰竭危重患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肾内科2004年5月至2010年7月接受急诊腹膜透析置管术患者19例, 其中男性7例, 女性12例, 年龄48~84岁, 平均年龄 (70.7±9.9) 岁。急诊手术时主要合并症为脑出血7例, 感染性休克4例, 心力衰竭3例, 消化道大出血2例, 凝血功能障碍2例, 高血压危象1例。其中, 神志障碍者7例, 血压降低者5例, 血压升高者11例, 低氧血症者1例。患者均符合腹膜透析适应证, 无腹膜透析禁忌证, 术前患者家属均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

麻醉方法采用硬膜外阻滞麻醉3例, 局部浸润麻醉14例, 基础麻醉+局部浸润麻醉2例。术中患者平卧位, 根据病情需要, 部分患者取头高位或斜坡卧位。均予心电监护, 持续吸氧, 建立静脉通道, 必要时予血管活性药物控制血压。手术切口取腹部正中或旁正中切口, 逐层切开暴露腹膜后, 切开腹膜, 先行荷包缝合。腹膜透析管选用双涤纶套的直形Tenckhoff腹透导管, 以卵圆钳夹持腹膜透析管紧贴腹壁置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝, 结扎荷包缝线。深层涤纶套置于腹直肌或腹白线深面, 逐层缝合腹壁。经弧形皮下隧道于切口旁6~8cm引出腹膜透析管, 皮下涤纶套距皮肤出口约2cm。

1.3 腹膜透析方案

所有患者均采用Baxter公司葡萄糖透析液, 双联系统管路, 根据液体平衡情况选用1.5%、2.5%、或4.25%腹膜透析液。术后即开始行间歇性腹膜透析, 每次交换1000mL透析液, 留存腹腔时间1~4h, 每日交换次数随病情而定。术后7d拆除手术切口缝线, 部分患者根据病情及切口愈合情况酌情延缓至10~14d。切口拆线后每次透析液交换量增加至2000mL, 并根据病情选择间歇性腹膜透析或连续性非卧床腹膜透析。

2 结果

19例患者分别随访3d~37个月。术后1周内5例患者死亡, 原因分别为脑出血4例, 重度感染1例;14例患者获得长期存活, 继续接受维持性腹膜透析。其中3例患者分别于术后第23周、第35周和第67周死亡, 原因分别为慢性充血性心力衰竭合并肺部感染、反复消化道出血致循环功能衰竭和营养不良继发肺部感染。目前存活患者中, 8例接受维持性腹膜透析, 1例因超滤衰竭转为维持性血液透析, 1例因患者依从性差转为维持性血液透析, 1例于术后第10周脱离透析, 目前肾功能稳定。

术后早期发生腹透液切口渗漏1例, 1周后渗漏停止, 切口甲级愈合。2例患者分别于术后第17、31周发生腹膜炎, 经抗生素治疗痊愈。所有病例中, 未发生术后腹腔内出血、腹透管阻塞、腹透管移位、腹透管出口处感染、腹壁疝。

3 讨论

与常规血液透析相比, 腹膜透析具有对患者血流动力学干扰小, 不影响凝血功能的优点, 可适用于具有血液透析相对禁忌证的患者, 包括休克或低血压者, 严重心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭者, 严重出血倾向或脑出血者[1], 等等。临床工作中常见慢性肾脏病患者并发重度感染、大量失血、心力衰竭、脑出血等危重症, 诱发肾功能急剧恶化;慢性血液透析患者并发脑出血、消化道出血、凝血功能障碍、不同原因引起的休克或血流动力学不稳定, 无法继续维持血液透析治疗;以及急性肾功能衰竭患者同时存在血液透析相对禁忌证。这些危重症患者需要及时进行血液净化治疗, 腹膜透析几乎是唯一可行的肾脏替代治疗方法。有报道, 急性肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征的病死率达50%~70%[2]。由于本组患者病情危重, 是否施行急诊腹膜透析置管术直接影响患者生命安全, 因此, 未能按照随机对照试验方法设计本研究方案。根据我院肾脏科临床病例回顾性分析, 此类患者如果放弃腹膜透析或连续性肾脏替代治疗, 患者病死率高达90%以上。本组结果显示, 19例合并脑出血、感染性休克、心力衰竭、消化道出血、出血倾向及高血压危象的肾功能衰竭患者, 经急诊腹膜透析置管术后行腹膜透析治疗, 1 4 例患者获得长期存活, 并有1例脱离透析治疗, 患者存活率明显高于文献报道及本单位历史对照。本组患者经腹膜透析治疗后, 体内毒素水平降低, 容量负荷减轻, 电解质紊乱和酸碱平衡失调得以纠正。机体内环境的迅速改善为积极治疗原发病和合并症提供了有力支持, 是本组患者生存率明显提高的主要原因。

本组患者在施行急诊腹膜透析置管术时, 均不同程度表现为生命体征不稳定, 由于患者肾功能进行性恶化, 无法充分准备后行择期手术, 急诊手术风险极大。我们认为, 为获得良好疗效, 关键在于: (1) 充分说明病情, 取得患者家属知情同意, 共同承担风险; (2) 术前尽可能改善患者病情, 维持心血管功能稳定; (3) 与手术室护理组和麻醉师密切配合, 保障手术迅速、安全施行; (4) 手术细致操作, 止血确实, 避免术后并发症进一步加重病情复杂性; (5) 重视术后处理, 减少手术对患者生理机能的影响; (6) 合理制定腹膜透析方案, 确实发挥腹膜透析作用。在以上因素保障下, 对肾功能衰竭危重患者力争施行急诊腹膜透析置管术, 挽救患者生命。

急诊腹膜透析置管术可采用穿刺法, 但该方法易引发肠穿孔、出血、早期透析液渗漏、引流失败及感染等并发症[3], 而且患者病情稳定后, 可能仍需行外科手术切开重新置管, 因此, 本组病例均采用急诊手术置管。目前公认, 鹅颈式腹透管具有腹透管出口感染率低、导管移位率低的优点[4], 但价格昂贵;本组采用直形Tenckhoff腹透管用于危重患者救治, 易于为患者家属接受。通过细致的手术操作, 本组病例并未出现导管移位、出口处感染及腹腔内出血、腹透管阻塞、腹壁疝等并发症。手术操作要点主要包括: (1) 合理选择手术切口, 腹透管进入腹腔的位置应在距耻骨联合约10cm处; (2) 术中直接将腹透管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝后, 保持导管位置固定至荷包结扎完成; (3) 腹膜开口处荷包结扎确实; (4) 确保深层涤纶套位于腹膜外及腹直肌深面; (5) 按照腹透管自然走向构建弧形皮下隧道; (6) 皮下涤纶套与皮肤出口距离适当。

本研究结果初步表明, 急诊腹膜透析置管术可有效改善肾功能衰竭危重患者病情, 延长患者存活时间。由于本组病例数较少, 患者原发病和合并症各不相同, 病情复杂, 缺少均衡齐同条件下的对照组, 因此, 对急诊腹膜透析置管术临床疗效的评价仍有待深入研究。

摘要：目的总结急诊腹膜透析置管术救治肾功能衰竭危重患者的疗效。方法对19例接受急诊腹膜透析置管术的肾功能衰竭危重患者的治疗经过和临床转归进行回顾性分析和总结。结果 19例患者中5例于术后1周内死亡, 14例长期存活, 并有1例患者脱离透析治疗。术后早期切口渗漏1例, 腹膜炎2例, 超滤衰竭1例。结论急诊腹膜透析置管术可有效延长肾功能衰竭危重患者存活时间。

关键词：腹膜透析,腹膜透析置管术,肾功能衰竭