脑外伤开颅术后并发脑梗死21例临床分析

脑外伤开颅术后并发脑梗死在临床上容易忽视, 若不能早期正确诊断, 及时治疗, 会加重病情, 甚至危及生命。本院自2005年10月至2009年12月, 共发现开颅术后并发脑梗死患者21例, 笔者就其发生原因及防治进行回顾性总结, 并结合文献分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例中男14例, 女17例;年龄4~75岁, 其中50岁以上14例 (占66.6%) 。开颅术原因:急性颅脑损伤致广泛脑挫裂伤、颅内多发血肿10例, 急性硬膜下血肿5例, 颅底骨折、复合伤、脑肿胀伤后24h内出现脑疝6例。

1.2 临床表现

入院时GCS评分:13~15分2例, 9~12分1例, 6~8分12例, 3~5分6例。其中10例为广泛脑挫裂伤、多发颅内血肿脑肿胀, 急性硬膜外血肿5例, 合并有颅底骨折、肋骨多发骨折、四肢骨折并脾脏破裂、失血性休克6例。

1.3 影像学检查

单发脑梗死16例, 多发脑梗死5例。其中基底节内囊区10例, 骨窗区6例, 脑干、小脑及开颅术区对侧5例。开颅术后24h~14d, CT发现脑梗死为扇形或楔形与不规则形的低密度影, 密度较均匀, 病灶区或边界较清晰, 有占位效应中线移位和脑室狭窄。

1.4 治疗方法

21例均在全麻下开颅术。其中有9例行颅内血肿清除、去大骨瓣减压术, 有7例行血肿清除, 保留骨瓣, 有5例行双侧去骨瓣减压术, 术中均行气管切开术。

2 结果

术后复查头颅CT, 出现脑梗死:24~72h8例, 术后4、7、14d11例。结果按GOS恢复标准评定:良好6例, 轻残5例, 重残5例, 死亡5例。

3 讨论

3.1 开颅术后并发脑梗死的发病机制及原因

(1) 脑血管损伤和痉挛[1~2]:当外力冲击时, 脑组织与颅底产生相对移动, 血管受到牵拉, 扭曲, 血管内膜与中层产生撕裂, 出血形成壁内血肿或夹层动脉瘤;血管损伤后缩血管神经传导冲动增多, 引起脑血管痉挛, 管腔狭窄, 同时血管内膜损伤后内皮胶原纤维暴露, 激活凝血系统促使附壁血栓形成, 导致脑梗死。颅内血肿尤其破入蛛网膜下腔出血者, 红细胞破坏后释放氧合血红蛋白对血管的直接作用及其激活的儿茶酚胺、5-羟色胺、血栓素及血管活性物质导致血管痉挛, 血管红细胞、血小板的聚集可造成血管腔产生狭窄, 脑组织缺血、梗死。 (2) 局灶占位效应[3]:开颅术后脑水肿引起颅内压增高, 甚至脑疝, 造成脑组织移位, 引起天幕裂孔、大脑镰下、骨瓣边被嵌压, 供血动脉受压、闭塞。 (3) 血流动力学改变:开颅术后由于脱水、利尿药物的应用和限制液体的入量, 血容量减少, 血液粘度增高, 术后止血药物应用过多, 血液处于高凝状态, 同时术中直接损伤供血动脉、回流静脉, 脑血管在骨窗缘受压, 致脑血管灌注压降低, 血流缓慢, 形成血栓后脑梗死。 (4) 自由基反应:由于脑组织过氧化反应, 产生大量过氧化脂质, 同时超氧化物歧化酶 (SOD) 活性降低, 引起血管收缩致脑血栓形成。 (5) 外伤性脑脂肪栓塞综合症, 颅脑损伤后合并股骨长骨骨折及大面积软组织挤压伤、挫伤等, 游离脂肪颗粒外出入血, 形成脂肪栓。 (6) 基底节区内囊区梗死:因高血压病脑出血, 基底节区出血, 其供血来自豆纹动脉、穿支动脉及脉络膜动脉, 走行成直角, 居终末动脉, 侧支循环少。 (7) 儿童及老年人高发脑梗死:因为儿童动脉结构纤细、迂曲及侧支少, 加之脑血管发育未完善;而老年人由于生理性脑萎缩, 大脑在颅内的活动度下降, 同时有颅骨硬化、血管硬化导致血管腔狭窄, 硬化斑块易脱落的管内血栓形成。

3.2 诊断和治疗

(1) 凡是开颅术患者术前明确是否有脑梗死病史。 (2) 本病多见于儿童、老年, 因此, 应明确是否有高血压病、高血脂、糖尿病、老年性内科基础病。 (3) 严重脑外伤合并骨折的患者应该全面术前检查。 (4) 确保呼吸道畅, 及时切开气管, 避免出现低氧血症, 预防加重脑水肿。 (5) 降低颅内压, 手术中积极消除血肿, 脑疝形成者除了大骨瓣减压外, 还应适当地切除额极、颞极, 切开小脑幕裂孔。术中尽量避免机械性损伤供血动脉及回流静脉;对蛛网膜下腔出血者术中反复用盐水冲洗, 硬膜下置管引流。 (6) 维持大脑有效循环量, 提高脑灌流压, 在脱水剂使用时应积极补液维持, 并给予激素、神经营养药物等。 (7) 早期应用尼莫地平联合硫酸镁治疗颅脑外伤致血管痉挛, 当二者联合应用时不仅能减轻脑血管痉挛的严重程度, 而且能降低脑血管痉挛的发生率和明显改善病人的预后。 (8) 高压氧及加强肢体功能锻炼, 有利于提高氧含量, 清除自由基, 有利于患者肌力恢复。

3.3 预后及注意问题

只要早期发现、及时诊断、合理治疗大多数开颅术后脑梗死患者均能恢复。GCS评分低于5分、高龄、脑水肿重、蛛网膜下腔出血者预后差, 死亡率较高, 因此, 在治疗时开颅骨窗要足够大, 充分减压, 术中术后避免低血压, 保持脑灌注压;术中电凝应用较低功率, 避免损伤脑血管。合理使用脱水剂及止血药物, 使血红蛋、红细胞压积低于正常水平, 以降低血液粘滞度, 改善微循环。

摘要：目的 探讨脑外伤开颅术后并发脑梗死的原因及防治。方法 分析21例开颅术后并发脑梗死患者的临床资料。结果 脑梗死发生于开颅术后24h～14d, 表现为意识障碍加重, 颅内高压症状, 骨窗压力增高, 偏瘫加重。结论 开颅术后可致脑血管损伤、蛛网膜下腔出血, 术中操作不当、创伤性低血压、止血药物及脱水剂的使用不当导致循环障碍是引起脑梗死的主要原因。

关键词：开颅术,脑梗死,血肿清除术,去大骨瓣减压

参考文献

[1] 丁晓, 冯正健, 李智斌.外伤性脑梗塞43例诊断与治疗[J].中国航天医药杂志, 2002, 4 (3) :16～17.

[2] 蒋福刚, 冯子民, 喻建兵, 等.重型颅脑损伤术后脑梗塞救治体会[J].中国临床神经外科杂志, 2005, 10 (10) :39～40.

[3] 张活平, 蒋宇刚, 尹畅.外伤性脑梗死[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2004, 3 (3) :366～367.