外伤性脾破裂的临床分析

外伤性脾破裂为目前腹腔脏器损伤中常见的疾病, 发病率占腹部损伤的20%~40%, 常并发失血性休克、多脏器损伤, 如处理不当可危及生命, 应引起临床医师高度重视。今年来随着我国交通运输业及建筑行业的发展, 外伤性脾破裂的并发率有逐年增加的趋势。脾脏是个实质性器官, 因其质脆而血供丰富, 所以无论是腹部闭合性或开放性创伤, 都极易受损而致大出血, 常常危及生命。我院外科共收治54例外伤性脾破裂, 现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2004年1月至2009年12月共收治外伤性脾破裂54例, 其中经120救护车接来40例, 家属送来医院14例。男31例, 女23例, 年龄20~30岁20例, 30~40岁25例, 40~50岁9例。车祸伤31例, 坠落伤12例, 殴打伤8例, 刀刺伤3例。其中复合伤41例, 其中合并颅脑外伤21例、血气胸3例、腹膜后血肿2例、肠破裂5例、肝破裂10例、四肢骨折23例, 有数例伤者有3处脏器伤。31例伴不同程度休克。损伤程度2000年全国第六届脾脏外科学研讨制定的Ⅳ分级法:Ⅰ级, 脾包膜下破裂或被膜及实质轻度损伤, 手术见脾裂伤长度≤5.0cm, 深度≤1.0cm;Ⅱ级, 脾裂伤总长度>5.0cm, 深度>1.0cm, 但脾段血管受损;Ⅲ级, 脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断, 或脾叶血管受损;Ⅳ级, 脾广泛破裂, 或脾蒂、脾动静脉主干受损;Ⅴ级, 完全破例或脾蒂严重受损伤。本组Ⅰ级13例, Ⅱ级16例, Ⅲ级19例, Ⅳ级6例, Ⅴ级0例。患者均有不同程度的腹部压痛、反跳痛, 以左上腹为主。

1.2 辅助检查及诊断

本组患者均经急诊B超检查, 确诊49例, 诊断率90.74%, 误诊1例1.8%, 误诊为宫外孕破例出血;其余4例仅提示腹腔积液。32例予以CT检查, 确诊31例 (96.88%) , 1例仅提示脾外形大, 另作增强确诊为被膜下血肿。腹穿54例, 阳性46例 (85.2%) , 阴性4例 (9.1%) 。

2 治疗及结果

2.1 治疗方法

(1) 非手术治疗:15例, 其中治疗成功13例, 占总例数的24%, 全部病例均为Ⅰ级。 (2) 手术治疗:41例 (76%) , 包括2例Ⅰ级, 0例Ⅱ级, 2例经非手术治疗48h后因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗, 术式根据脾破裂的程度与部位不同决定, 其中脾部分切除3例, 脾修补5例, 脾修补+脾动脉结扎3例, 脾切除+自体脾组织大网膜移植术30例。同时行肝破例修补术10例, 肠修补5例, 骨折切开内固定13例, 胸腔闭式引流3例, 颅内血肿清除10例。

2.2 结果

非手术治疗13例中13例治愈, 治愈率100%, 无死亡。手术治疗41例, 40例治愈, 治愈率97%。住院时间8~24d, 平均10.5d。术后发生并发症23例, 其中发热9例, 膈下脓肿5例, 粘连性肠梗塞5例, 脾窝积脓1例, 左肺肺炎3例, 均经对症治疗后获得治愈。1例Ⅳ级脾破裂合并肝破例及腹膜后血肿, 术后2h因多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

脾脏血运丰寓, 组织脆弱, 易遭受外伤, 尤其在闭合性腹外伤中, 脾脏是最多见的受损器官。目前推荐的治疗方案为:Ⅰ级脾损伤, 可采用非手术疗法或粘合止血修补术;Ⅱ级脾损伤, 多数病例可采用粘合止血修补术, 部分需行脾脏部分切除术;Ⅲ级脾损伤, 采用脾脏部分切除术或全脾切除术, 或全脾切除术加自体脾 (组织) 移植;Ⅳ级脾损伤, 应果断行全脾切除术, 或附加自体脾 (组织) 移植。根据明确的外伤史、症状, 体征, 部分患者合并失血性休克征象, 结合腹部B超、CT, 诊断多不困难。在没有条件的基层医院或者患者病情不允许行B超或CT等辅助检查时, 腹腔穿刺是十分有效的诊断方法。华积德报道多点动态腹穿阳性率高达92.4%, 本组腹穿阳性率为85.2%。要做到询问病史详细, 查体仔细, 尤其是对那些合并伤较多, 合并颅脑损伤昏迷者, 更应该仔细、系统、动态地观察。对于腹穿阴性者, 更应提高警惕, 避免误诊。

姜洪池[1]等认为:只要患者选择恰当, 15%~20%的成人脾损伤和50%~70%的儿童脾损伤通过非手术治疗方法可获得成功。保守治疗一般选择那些诊断明确, 除外其他脏器损伤, 血流动力学稳定, 出血量小, B超或CT证实为Ⅰ~Ⅱ度损伤者, 恢复良好, 无中转手术者。

在脾破例救治中应坚持“抢救生命第一, 保脾第二”的原则, 在不影响抢救生命的前提下, 才考虑尽量保留脾。近年来, 有人尝试应用介入方法, 行脾动脉栓塞术, 具有损伤小、康复快、疗效确切、诊治并行等优点。常见的并发症有左侧胸腔积液、脾坏死、脾脓肿、脾内液化、高热、肺不张、自发性脾破裂及急性胰腺炎等。需强调的是, 任何病例都难以象分级标准所述的那样明确典型, 且脾损伤往往伴有其他实质脏器空腔脏器损伤, 病情凶险, 往往需联用多种术式和方法, 切不可教条。必须遵循抢救生命为先的原则, 选择最恰当的治疗措施。

摘要：目的 探讨不同情况下脾破裂的最佳治疗方案。方法 回顾性分析近6年来我院收治的54例外伤性脾破裂的治疗。结果 保守治疗13例, 均治愈, 手术治疗41例, 手术成功治愈出院。结论 脾切除仍为外伤性脾破裂的主要方法, 在确保伤者生命安全的前提下, 应尽可能保留脾脏形态及功能, 严格掌握非手术治疗指征, 不轻易切除, 也不能盲目保脾, 应以患者的实际情况选择最佳治疗手法。

关键词：外伤性脾破裂,脾保留,手术

参考文献

[1] 姜洪池, 代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J].临床外科杂志, 2006, 147:404～405.

[2] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:538～539.

[3] 刘强, 李铎, 刘家锋, 等.外伤性脾破裂保脾方法的选择 (附46例报告) [J].中国综合临床, 2005, 2l (3) :254～255.