重度颅脑外伤后并发应激性溃疡62例临床分析

2022-09-10

应激性溃疡 (SU) 是指机体在应激状态下胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡。SU多见于应激后5~10d, 是最具有外科意义的一种急性胃黏膜病变, 也是颅脑外伤的常见并发症之一, 特别是重度颅脑外伤患者, 发生率高达16%~47%, 出血后病死率极高, 因此控制SU是重度颅脑损伤治疗过程中的重要环节。我院自2005年1月至2008年12月共收治重度颅脑损伤131例, 其中发生SU出血患者62例, 现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2005年1月至2008年12月因重型颅脑外伤住院, GCS评分<8分, 存活时间>7d的患者作为研究对象, 共62例。男51例, 女11例, 年龄1~82 (39.1±4.7) 岁。受伤原因为车祸、坠落、打击等。头部CT扫描示颅内血肿36例, 广泛脑挫裂伤18例, 脑干损伤8例。排除多发伤及胃肠道疾病史。41例行血肿清除、去骨瓣减压等治疗。所有患者均使用鼻饲氢氧化铝凝胶 (或硫糖铝) 和静脉泮托拉唑治疗, 1例加用生长抑素治疗同时根据病情给予输血支持治疗。

1.2 发病机理

SU有其本身的发病特点。胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强, 是SU发病的主要机理。 (1) 胃粘膜防御机能减低:在应激状态下粘膜局部发生微循环障碍, 粘膜屏障及上皮屏障功能降低。 (2) 胃酸分泌增加:在各种损伤因素中, 胃酸在发病早期起到了重要作用, 其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多, 以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 (3) 神经内分泌失调:下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢, 甲状腺素释放激素 (TRH) 、5-羟色胺 (5-HT) 、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。

1.3 临床表现

SU的发生大多集中在原发疾病产生的3~5d内, 少数可延至2周。原发病越重, SU的发生率越高, 病情越加凶险, 死亡率越高。无明显的前驱症状, 少数患者发病前出现反复呃逆。62例患者均由鼻饲管抽出咖啡色胃液, 其中OB阳性者48例;38例患者大便潜血试验阳性;1例患者解血性稀便并出现休克症状。

1.4 治疗

SU重在预防, 对高危病人应作为预防的重点, 并作胃肠监护。首先是处理原发病, 其次是维持胃内p H在4.0以上。包括以下措施: (1) 纠正全身情况迅速补液、输血、恢复和维持足够的血容量。 (2) 控制感染。 (3) 避免服用对胃有刺激的药物, 如阿司匹林、激素、维生素C等。 (4) 静脉应用止血药如立止血、PAMBA、Vit K1、垂体后叶素等。另外还可静脉给法莫替丁、泮托拉唑等抑制胃酸分泌药物。 (5) 局部处理:放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂, 如凝血酶等。可行冰生理盐水或苏打水洗胃, 洗胃至胃液清亮后为止。 (6) 内镜的应用:胃镜下止血, 可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等, 必要时需手术治疗。 (7) 介入治疗:可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药, 如加压素等。

2 结果

本组62例重度颅脑外伤并发SU出血患者中临床治愈50例, 死亡12例, 病死率19.4%。3讨论

SU是重度颅脑外伤常见的并发症, 可发生于伤后数小时或数周, 多发生于2~6d;SU是机体应激反应引起的突发胃、十二指肠粘膜病变, 内镜下见粘膜充血水肿。程度从轻度糜烂充血至重度溃疡, 可造成上消化道大出血, 危及生命;SU多发生的部位是胃体和胃底部, 无痛性、间断性、消化道出血是其临床特征;SU出血主要由于外露毛细血管受到胃酸腐蚀所致。抑制胃酸分泌是防治SU的关键。SU一旦发生, 有较高死亡率, 因此我们应早预防、早诊断及早期治疗。积极治疗颅脑损伤及并发症, 有手术指征者尽快手术;需要气管切开者早期切开, 通畅呼吸道, 避免低氧血症;对于GCS<8分者, 预防性应用质子泵抑制剂;加强支持治疗, 必要时可应用白蛋白及血浆, 保证充足营养及血容量。

摘要：目的探讨重度颅脑外伤后应激性溃疡 (SU) 的发病机理、临床表现、治疗。方法回顾分析我院2005年1月至2008年12月62例重度颅脑外伤合并SU患者的临床资料。结果 50例治愈, 12例死亡, 病死率19.4%。结论重度颅脑外伤后SU发病率高, 病死率高, 应早预防、早发现、早治疗。

关键词：重度颅脑外伤,应激性溃疡,发病机理,临床表现,治疗