肝硬化失代偿期并发腹膜炎的临床疗效分析

自发性细菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterialperitonitis, SBP) 是在腹腔及邻近组织无感染源 (腹腔脓肿、肝癌、急性胰腺炎、胆囊炎、肠穿孔等) 情况下发生的腹腔感染[1], 是肝硬化重要并发症之一, 发病率占肝硬化住院病人的30%~50%。为了尽早诊断此疾病, 减少病人的痛苦, 得到尽量好的疗效, 本文探讨此疾病的特点及相关致病因素。

1 临床资料

1.1 一般资料

28例中, 男13例, 女15例。年龄45~75岁, 平均年龄50岁。其中, 乙肝后肝硬化24例, 丙肝后肝硬化2例, 酒精性肝硬化1例, 原因不明肝硬化1例。

1.2 发病诱因

腹泻6例, 饮食不当6例, 泌尿系感染6例, 肺部感染6例, 消化道出血8例, 不明原因2例。

1.3 临床症状及体征

起病急20例, 起病隐匿6例, 无任何症状2例。症状主要有发热、腹痛或伴腹部反跳痛、意识障碍、解血便、尿少、出血性休克、B超提示腹水量增加等。

1.4 并发症

肝性脑病6例, 肝肾综合征5例, 合并消化道出血4例。

1.5 实验室检查

腹水外观及常规检查, 腹水外观浑浊14例, 淡黄或透明13例, 血性腹水1例。李凡它试验阳性24例, 白细胞计数均>0.5×109/L, 多形核细胞27%~28%。腹水培养12例阳性 (42.85%) , 大肠埃希菌7例, 克雷伯杆菌2例, 肠菌3例。

2 治疗与预后

应用第三代头孢类或喹诺酮类抗生素静脉注射, 配合腹腔内抗生素注入, 严重患者联合2种抗生素。同时加强全身支持治疗, 应用胸腺肽及新鲜血浆。抗生素治疗5~8d后, 复查腹水PMN均明显下降, 低于25%。2例患者出现顽固性的中毒性鼓肠、肝性脑病, 死于肝功能衰竭;1例并发消化道出血, 死于周围循环衰竭;余26例均临床治愈, 1例患者30d后复发再次住院。

3 讨论

(1) 肝硬化失代偿期并发自发性腹膜炎, 是肝功能受损和门脉高压共同作用的结果。肝硬化腹水患者较常人更易发生胃肠动力紊乱、肠道细菌过度繁殖、肠粘膜通透性改变等现象, 从而导致具有繁殖活性的细菌易位至肠系膜淋巴结和其他肠道部位, 通过淋巴丛及肠壁向腹腔渗透。 (2) 宿主防御功能低下。肝硬化时, 机体细胞免疫功能及体液免疫功能降低, 补体下降、调理素活性降低、白细胞趋化因子减少、肝脏库普弗细胞吞噬能力下降。 (3) SBP诱发因素。肝硬化低蛋白血症、肠道及泌尿系感染、上消化道出血、内镜检查、留置导管、适当地应用抗生素造成菌群失调、腹腔穿刺消毒不严等均可诱发本病。

治疗肝硬化合并SBP患者的原则应足早期、足量、联合使用广谱抗生素。在病原菌培养得出结果之前, 应根据临床经验应用抗菌素治疗, 联合使用2种以上抗生素, 以发挥抗菌协同作用, 减少耐药菌的产生;临床主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物, 如头孢菌素三代。根据治疗反应和药敏试验结果调整抗生素[2]。随着抗生素的广泛应用, 多重耐药菌株不断增多。本组临床资料腹水菌培养及药敏试验表明;青霉素的耐药率最高达100%;第三代氨基糖甙类药物如阿米卡星虽敏感, 但由于对肾脏有毒性反应难以列为首选;第三代头孢菌素因其主要针对杆菌起作用, 而副作用小、敏感性高等优点成为临床治疗SBP的首选药;喹诺酮类抗生素由于近年广泛使用, 敏感性有所下降, 耐药性上升。本文充分说明对肝硬化患者没出现典型SBP症状时, 腹水常规检查尤为重要, 只有早发现、早诊断、早期合理使用敏感性抗生素才能是降低SBP的病死率, 延长生存期的最佳方案。临床上多以患者临床症状、体征及腹水PMN计数、细菌培养作为疗效考核指标, 用药至全身和局部感染症状、体征消失, 腹水PMN计数<0.25×109/L, 腹水培养转阴[3]。同时再抗菌治疗2d后复查腹水PMN计数, 并与治疗前检测结果作比较, 及时调整抗生素种类和剂量。

预防措施: (1) 合理饮食, 如少吃碱性食物, 软食、高蛋白、高维生素; (2) 适量运动, 增加抵抗力; (3) 一旦存在感染, 及时治疗, 必要时可预防使用抗生素; (4) 维持尽量好的肝功能, 不频繁做有创检查及大量放腹水。

摘要：目的 探讨肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 的临床特点。方法 回顾性分析28例确诊为肝硬化患者的临床资料。结果 28例肝硬化合并SBP患者均有不同程度发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜炎表现。12例腹水细菌培养阳性 (42.85%) , 大肠埃希菌7例, 克雷伯杆菌2例, 肠菌3例。结论 肝硬化合并SBP临床表现大多数典型, 病原菌以大肠埃希菌为主, 抗感染治疗首选第三代头孢菌素类药物。

关键词：肝硬化,自发性腹膜炎,临床

参考文献

[1] Garcia Tsao G.Current management of the placations of cirrhosis and portal hypertension;varicealhemorhage.ascites, and spontaneous bacterialpe ritonitis[J].Gastroenterology, 2001, 120:726～748.

[2] 时任高.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:447.

[3] 张继明, 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及防治[J].中华肝脏病杂志, 2005, 13:459～460.