舒芬太尼强化麻醉在甲状腺手术应用的时机探讨

舒芬太尼为目前作用于人体最强效的麻醉性镇痛药, 与阿片受体的亲和力强, 而且其代谢产物去甲舒芬太尼也有镇痛效应, 强度与芬太尼相当[1]。近年来对疼痛机理的研究发现, 中枢神经系统具有可塑性, 伤害刺激可引起外周敏化和中枢敏化, 阿片类药物作用于μ受体能有效的阻滞痛觉过敏和异常疼痛的发生, 从而达到超前镇痛的目的。近几年来许多学者在超前镇痛方面做了大量临床研究, 研究表明超前镇痛对术中减小应激反应和减轻术后疼痛的发生有重大意义。有关甲状腺手术中舒芬太尼超前镇痛的应用报道较少, 我们探讨了舒芬太尼超前镇痛在甲状腺手术中对血液动力学及疼痛的影响。

注:与T0比较*P<0.05, 与Q组比较△P<0.05

注:与C组比较*P<0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ~Ⅱ级择期甲状腺瘤行甲状腺次全切除术的患者60例。其中男2例, 女58例;年龄22~63岁;体重45~73kg, 不伴有其他内分泌疾病和心血管疾病。随机将患者分为2组, 每组各30例, C组为神经阻滞前使用组 (30例) 和Q组为切皮时使用组 (30例) 。术前访视时应用Zung自评焦虑评估表[2]进行焦虑评分, 对于>40分者排除。共入选60例, 其中女58例, 男2例。2组患者术前一般情无差异。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有病人均禁食6h以上, 禁饮4h, 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1。入室后建立静脉通路后, 应用韩国MEK有限责任公司生产的患者监护仪, 型号为MP1000, 监测循环指标。C组于阻滞前5min静注舒芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司) 0.15μg/kg, Q组于切皮时静注舒芬太尼0.15μg/kg。颈丛阻滞方法:在改良颈丛阻方法的基础上, 采用双侧深浅丛同时阻滞, 深丛触到颈4横突尖后经给药4mL, 浅丛上中下呈扇形给药各3mL, 药物的配制为2%的盐酸利多卡因+0.75%的左旋布比因+0.9%的生理盐水各5mL, 呈1∶1∶1配制, 备用。

1.2.2 镇痛的评分标准

疼痛评分采用视觉模拟评分法 (VAS) 0~10级评分[3]。0级:无痛;1~2级:偶有轻微痛;3~4级:常有轻微痛;5~6级:偶有明显的痛, 但能够忍受;7~8级:常有明显的疼痛, 尚可忍受;9~10级:疼痛难以忍受。

1.3 观察项目

1.3.1 血液动力学的改变

分别于入室后10minT0、阻滞即刻T1、切皮即刻T2、切皮后30minT3, 术毕T4记录SP、DP、HR及VAS评分。

1.3.2 统计学处理

计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较采用F检验, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义, 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学比较

Q组T1时点SBP、DBP、HR均高于T0;T2时点SBP均高于T0;C组各时点均无明显变化;与Q组相比, 各时点SP、DP低于Q组, T1时点HR低于Q组, 差异有统计学意义 (P<0.05) (表1) 。

2.2 2组患者术后VAS评分的比较

C组各时点VAS评分均在3分以下, Q组明显高于C组, 差异有统计学意义 (P<0.05) (表2) 。

3 讨论

超前镇痛 (Preemptive analgesia) 是1913年由Crile等提出, 是一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法, 指在术前、术中和术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化, 从而减轻术后急、慢性疼痛和减少镇痛药用量的所有措施, 一直持续到外周炎症组织的伤害性刺激降低到产生中枢敏感化的水平以下为止 (即覆盖术后炎症反应阶段) [4~5]。甲状腺腺瘤切除术采用颈丛阻滞麻醉, 具有操作简单、外科操作相对安全, 医疗费用低等优点;但颈丛阻滞起效后, 会引起病人血压轻度升高, 心率也相应加快, 原因可能有以下几个方面: (1) 病人精神紧张, 体位不适, 以及由此导致的交感肾上腺功能增强, 血浆儿茶酚胺增高, 引起血管收缩, 血压升高, 心率加快。 (2) 颈丛神经被阻滞的同时, 迷走神经也有一定程度的阻滞, 迷走神经的作用被减弱, 交感神经的功能增强, 相应会血压升高, 心率加快。 (3) 也存在麻醉效果不确切等缺点。而且颈丛神经阻滞后的血压升高、心率增快多在注药后5min开始, 15~20min达高峰, 由于肾上腺素不延长左旋布比卡因的麻醉持续时间[6], 故本组均未加肾上腺素, 可以排除肾上腺素这一因素, 同时, 舒芬太尼的起效时间也是5min左右, 从而减轻了血压的上升。为降低它的不足, 我们采用了低浓度, 小剂量的双侧深丛神经阻滞的麻醉方法, 利用舒芬太尼强大的镇痛作用以及超前应用的原理, 达到了较好的效果。从研究的结果看:血液动力学基本在正常的范围。综上所述, 舒芬太尼超前镇痛用于甲状腺手术时血液动力学各项指标稳定, 持续镇痛效果好, 安全有效, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨舒芬太尼在甲状腺手术中应用时机对血液动力学及疼痛的影响。方法 择期颈丛神经阻滞下行甲状腺手术患者60例, 随机分成2组:C组为神经阻滞前5min静注舒芬太尼0.15μg/kg;Q组为切皮同时静注舒芬太尼0.15μg/kg, 记录术前 (T0) 、颈丛穿刺时 (T1) 、切皮 (T2) 、切皮后30min (T3) 及术毕时 (T4) 的SBP、DBP、HR、VAS评分。结果 Q组T1时点SBP、DBP、HR均高于C组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。C组各时点均无明显变化;与Q组相比, 各时点SBP、DBP均高于C组, T1时点HR均高于C组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。VAS评分, Q组在T1、T2、T3、T4时点的评分均高, 与C组比较有统计学意义 (P<0.05) 。结论 舒芬太尼超前镇痛用于甲状腺手术血液动力学稳定, 镇痛效果好, 安全有效。

关键词：舒芬太尼,甲状腺,手术

参考文献

[1] Ahonen J, Olkkola KT, Hynynen M, et al.Comparison of al2fentanil, fentanil and sufentanil for total int ravenous anaes2thesia with propofol in patient s undergoing coronary arterybypass surgery[J].Br J Anaesth, 2000, 85:533～540.

[2] 周意丹, 李晓凡.国内手术焦虑的发展[J].中国行为医学科学, 2003, 12:119～120.

[3] 孙大金, 杭燕南.实用临床麻醉学[M].上海:中国医药科技出版社, 2001:1254～1255.

[4] Gott schalk A, Smith DS.New concept s in acute pain thera2py:preemptive analgesia[J].Am Fam Physician, 2001, 63:1979～1981.

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[6] 陈勇鸣, 应隽, 王祥瑞, 等.左旋布比卡因与布比卡因在臂丛神经阻滞中的药效学比较[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (11) :763～764.