再次后腹腔镜手术3例报告

为了探讨再次后腹腔镜手术的可行性、安全性、技术要点, 该研究选取该院2007年2月—2012年8月完成的3例再次后腹腔镜手术患者为研究对象, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院自2007年2月—2012年8月共完成的3例后腹腔镜手术, 其中男2例, 女1例, 平均年齡54岁, 左侧肾囊肿去顶术后5年肾囊肿复发再次后腹腔镜肾囊肿去顶1例、左侧后腹腔镜输尿管上段切开取石术后双J管遗留2年再次后腹腔镜肾盂切开取出双J管 (肾盂端被结石凝固) 1例、右侧后腹腔镜切开取石术后1年输尿管梗阻再次后腹腔镜输尿管探查1例。

1.2 治疗方法

3例均在后腹腔镜下完成, 无中转开放[1], 采用标准腰部三孔术式, 1例在造后腹腔时腹膜被撑破, 无胸膜、肠管、脾脏及大血管损伤。3例手术均发现, 后腹腔组织中粘连最重的是脂肪结缔组织层与肋脊角切口处, 腹膜、肾周脂肪囊与腰肌间并无严重粘连。术中仔细分离粘离, 逐渐显露后腹腔, 正确辨认组织, 防止损伤腹膜、胸膜、下腔静脉、主动脉、肾动脉、肾静脉、肾上腺等[2]。然后在肾后方分离肾周脂肪囊, 找到肾脏及肾盂, 完整解剖肾盂, 若有需要, 则可沿肾盂向下分离解剖输尿管, 最终完成手术。肾囊肿复发者, 属多囊肾第一次手术后剰余小囊肿再增大, 行囊肿去顶术[3];双J管遗留者, 因患者术后没有按医嘱来院及时拔除, 术后2年来院时检查, 发现位于肾盂内的双J管部分已被3.2cm×5.4 cm的结石凝固在一起, 内镜下已不能取出, 在后腹腔镜下行肾盂切开, 取出已形成巨大附壁结石的双J管一根[4];后腹腔镜下右侧输尿管切开取石术后输尿管梗阻者, 术前检查发现右输尿管上段梗阻, 输尿管镜探查失败, 怀疑是腔外病变, 行再次后腹腔镜手术探查, 发现 (右) 输尿管上段周维纤维增生明显, 第1次切开处 (距肾门10 cm) 被致密纤维结缔组织紧密包裹, 受压明显形成缩窄环, 上方输尿管及肾盂明显扩张, 下方输尿管粗细正常, 仔细切开包裹输尿管的纤维结缔组织, 将输尿管自增生的纤维结缔中游离出来, 切开狭缩窄处[5], 发现输尿管自身管壁并无明显病变, 放置双J管后缝合切口。

2 结果

3例均放置了腹膜后引流, 手术失血50~300 m L (平均175 m L) , 手术时间56~167 min (平均121min) 无中转开放。无副损伤, 术后第3天拔出引流管, 术后第8天切口愈合病愈出院。

3 讨论

再次后腹腔镜手术是难度极高的手术, 到目前为止, 杂志上鲜有报道。该院5年来也只做了3例, 经验仍需积累。

如何建立起足够空间的后腹腔是手术成功的关键。作者采用的仍采用标准三孔法。首先原切口处切开肋脊角下方皮肤2 cm, 撑开皮下及肌层, 伸入食指进行探摸, 在食指指示下钝性撑开腰肌及筋膜进入后腹腔, 此处常有大量来自腹腔方向的条索样物与切口处紧密粘连, 食指难以分开, 只有留待手术通道建立后进行处理。肾周脂肪囊与后方腰肌及筋膜粘连并不严重, 采用气囊注水扩张法可以顺利造出600~1 000 m L后腹腔。但在再次肾囊肿去顶病例造后腹腔时, 因肾周脂肪组织与前后方均粘连紧密, 难以分开, 气囊被迫向下向前膨隆, 撑破了腹膜。手术通道的安全建立是手术成功的前提。

①安放髂骨上方戳卡时, 由于后腹腔存在粘连, 髂骨前方组织难以满意分离时, 有损伤髂血管及结肠的可能, 应在自肋脊角切口伸入的手指引导下进行穿刺;②安全建立前方通道是难点。常规在内镜直视下建立, 方可避免穿入腹腔引起腹腔脏器和腹膜的损伤。但因腹膜后组织与后方的腰肌及筋膜粘连严重, 很难自然找到穿刺点。应在建立气腹后在内镜直视下, 自已建立的后方通道使用钝性、锐性、电切、超声等多种方法, 首先小心分离与肋脊角处致密粘连脂肪结缔组织, 然后紧贴腰腹肌层找到腹膜前脂肪组织, 在这一层自后向前分离推开前腹膜, 直视下穿刺, 建立前方通道, 可有效防止损伤腹膜及腹腔器官。只要完成了这一步, 就可以建立起标准的后腹腔镜所需的操作空间和操作通道了。

但在分离粘连时, 也最容易损伤腹膜和腹腔器官。作者的经验是只要尽量小心靠后分离切断粘连条索, 一般并不会损伤腹膜, 因为第一次手术受损的并不是腹膜本身, 而是腹膜后脂肪组织结缔组织, 所以与腰肌及筋膜发生直接粘连的也应是这一层。若此前腹膜已有明显破口也可在直视下切开腹膜联通腹腔, 直接经腹腔建立前方通道。术毕若腹膜穿孔小时可用钛夹夹闭, 破口够大时则无需处理。

正确解剖显露病变部位是手术取得成功的保证。

因粘连明显很难将腹膜后纤维结缔组织与后腹膜分开, 手术显露最好沿腰肌表面向前向内分离, 首先找到肾周脂肪囊, 在肾后方切开脂肪囊, 找到肾脏背侧, 若是肾脏手术, 则紧贴表面向病变部位分离;若为肾盂输尿管手术, 则向后向下分离, 找到肾盂, 以此为标志小心解剖, 直到完全游离出上段输尿管, 完成相应手术。但在此过程中切记发生副损伤, 最有可能受损的是下腔静脉和十二指肠, 一定要注意辨认, 若为肾脏手术在分离上极时, 因粘连, 肾上腺很易被撕裂而引起广泛出血, 处理比较费时, 此外结肠、肝脏、脾脏、膈肌、胸膜也是有可能损伤的。但术中只要注意:①不在肾脏前方做过多分离;②不离开肾脏表面分离;③不离开肾盂输尿管表面分离。上述损伤都是有可能避免的。

总之, 再次后腹腔镜手术, 因为组织粘连明显、解剖关系变异等, 手术操作难度增大。其难点在于后腹腔镜手术操作腔隙、操作通道的制备和术中正确的组织辨认和解剖。但对有一定中腹镜腔镜手术经验的泌尿外科医生来说还是安全可行的。

摘要：目的 探讨再次后腹腔镜手术的可行性、安全性、技术要点。方法 回顾分析该院2007年2月—2012年8月完成的3例再次后腹腔镜手术, 其中1例为左侧肾囊肿去顶后肾囊肿复发再次后腹腔镜肾囊肿去顶、1例为左侧后腹腔镜下输尿管镜下输尿管上段切开取石术后再次后腹腔镜肾盂切开取出头端已被结石凝固的双J管、1例右侧后腹腔镜切开取石术后输尿管梗阻再次后腹腔镜右输尿管探查。3例均在后腹腔镜下采用标准腰部三孔术式完成.术中难点在于腹膜后脂肪结缔组织层与肋脊角处切口粘连明显, 严重影响后腹腔的制备。手术中仅1例在造后腹腔时腹膜被撑破, 其余2例无副损伤发生。手术失血50200 mL (平均75 mL) , 手术时间56167 min (平均121 min) 。结果 术后第3天拔除引流管, 并下床活动, 第7天切口愈合出院。结论 再次后腹腔镜手术, 其难点在于后腹腔腔隙的制备和对各种组织结构的正确辨认, 对具备一定后腹腔镜手术经验的泌尿外科医生来说是安全可行的。

关键词：再次,后腹腔镜,手术

参考文献

[1] 金雷, 翟振波, 张楠, 等.后腹腔镜手术中转开放手术原因分析[J].中国现代医药杂志, 2008, 24 (8) :64~65.

[2] 王共先, 冯亮, 曹润福, 等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症的预防和处理[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 34 (11) :56.

[3] 韦钢山.泌尿外科后腹腔镜手术68例临床探讨[J].右江医学, 2012, 30 (4) :94.

[4] 闻立平.腹腔镜输尿管切开取石的改良方法[J].浙江医学, 2013, 30 (1) :108.

[5] 徐可, 夏国伟, 孙传卫, 等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析[J].中华腔镜泌尿外科 (电子版) , 2008, 5 (1) :34.