脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥一例

1 临床资料

24岁, 孕1产0。因停经40+1周, 无腹痛, 未见红, 阴道流液1h。2:40入院。

2 检查

T36.5℃, BP120/80mmHg, 神情, 心肺 (-) , 腹软, 子宫无压痛, 无宫缩, 胎位左枕前, 胎心136次/min, 宫口未开, 胎膜已破。

入院行胎心监护NST反应型, 于6:40阴道流液突然增多, 并出血约200m L, 颜色鲜红, 胎心未闻及, 疑为胎盘早剥, 急行B超检查示:宫内孕活胎, 胎心率86次/min, 胎盘未见异常, 给予吸氧, 于7:10行紧急剖宫产术, 助娩一男婴, 阿氏评分1min0分, 在手术室行气管插管抢救, 阿氏评分5min1分, 10min2分, 抢救无效2h后死亡。术中查羊水清, 脐带附着于胎膜上, 从脐带分出一条血管行走于胎膜, 且已断裂, 胎盘未见血块压迹, 无胎盘早剥征象。术中诊断为脐带帆状附着前置血管破裂, 新生儿重度窒息死亡。

3 讨论

脐带一般附着于胎盘中央和侧方 (即偏心性) , 脐带附着于胎膜上者称帆状胎盘, 发生率为0.1%~13.6%, 在足月分娩单胎中的发生率平均为1%。帆状胎盘胎膜上的血管走行位于子宫颈口上、在先露前方者称为血管前置。血管前置不仅限于帆状胎盘, 脐带附着胎盘边缘者, 亦可能有畸形分支的血管走行于胎膜上, 而形成血管前置。因前置的血管在临产后易受先露压迫, 或血管破裂出血, 其出血直接源于胎儿, 由于胎儿足月妊娠时的血容量约为250m L, 如失血超过20%~25%, 即相当于大约60m L, 即可发生失血性休克, 故均可导致胎儿宫内窘迫, 且围产儿死亡率高。典型的临床表现为:临产前后出现少量阴道流血, 多为鲜血, 同时出现胎心骤然减慢, 由于缺乏对本病的认识, 误将本病例诊断为胎盘早剥, 延误了抢救时间, 造成了围产儿死亡。据文献报道本症几乎均系产后才明确诊断, 因此, 在临产尤其是破膜后出现阴道流出鲜血伴胎心减慢更应高度警惕前置血管破裂的可能。行阴道检查可在扩张的宫颈口触及到胎膜内的血管搏动。下列检查有助于诊断。

3.1 血红蛋白的定性检查

阴道血离心后取上清液, 按5∶1加入0.25%Na OH液中, 如仍为鲜红色则说明血液来自胎儿, 如变为棕褐色, 则说明血液来自母体。

3.2 血涂片镜检

取阴道血涂片镜检, 如找到有核红细胞或幼红细胞, 则可诊断为前置血管破裂, 因为未成熟的或即将成熟的红细胞来自胎儿血液。一旦确诊本病, 若胎儿有存活可能应立即行剖宫产, 如宫口已开全, 具备阴道助产条件时争取以最短时间阴道助产, 并做好抢救新生儿的准备。

摘要：通过1例脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥, 延误了抢救时机, 导致胎儿急性失血死亡的报道, 给临床医师一个教训分析, 在临床工作中每一个细节问题都不能忽视。

关键词：前置血管,胎盘早剥,误诊