乳糜胸误诊为脓胸一例

2022-11-16

1 临床资料

1.1 一般资料

男性, 67岁。因胸痛、胸闷、低热伴有呼吸困难1周于2010年4月17日入我院。病人与2周前因胸痛、胸闷、低热伴呼吸困难去省城上级医院检查治疗, 确诊为双侧脓胸, 行双侧闭式引流, 病情好转后转回我院治疗。入院时仍有呼吸困难并且活动时加重。

1.2 查体

双侧上胸部叩诊双上肺清音, 下胸部叩诊实音。上胸部听诊为肺胞呼吸音, 下胸部呼吸音消失。双侧胸腔引流管不通畅且无引流液引出。

1.3 放射线检查

复查胸部X线片, 提示双侧胸腔大量积液。复查胸部CT显示双侧胸腔积液, 右侧大量, 左侧中量。

1.4 实验室检查

血液常规:WBC6.41×109, RBC3.69×1012, Hb118g/L。胸水微生物检查:培养3d无细菌生长, 血清结核抗体阴性, 血清总蛋白52g/L、白蛋白25g/L、肌酐57.38umol/L。

2 外科处置

将右侧胸腔原引流管拆除, 重新植入胸腔引流管, 引出大量乳糜样液体1900m L。根据患者体质较弱的特点, 左侧暂缓做胸腔闭式引流术。嘱病人加强营养, 次日引流液量增加达500m L并呈乳白色。乳糜液放置后分2层, 上层为脂肪层, 下层为液体。乳糜定性阳性。立即嘱患者禁食, 并行静脉营养, 补充水电解质, 次日引流量明显减少。3d后引流量逐步减少并最终消失, 观察2d后无引流物流出, 6d后拆除右侧胸腔引流管。第7天行左侧胸腔引流, 引流物仍为乳糜样液体。当日引出1500m L, 次日引流液渐少, 观察2d无引流物流出, 遂拆除引流管。复查胸部X线及胸部B超, 胸腔积液消失, 痊愈出院。

3 讨论

(1) 乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔, 其原因有多种, 以肿瘤、外伤、结核等引起的最为常见, 其中淋巴瘤是乳糜胸最常见病因, 约占60%。由于解剖上的原因, 阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时, 仅出现右侧乳糜胸, 在第五胸椎以上时, 则可出现双侧乳糜胸。根据其发生的原因大致可将乳糜胸分为2大类: (1) 梗阻性:胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌等压迫胸导管发生梗塞, 梗阻胸导管的近端, 致胸导管过度扩张, 管内压力升高, 使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前较为罕见。 (2) 外伤性:创伤是乳糜胸的第二大病因, 约占25%。很多胸部手术均可造成医源性乳糜胸。非医源性的创伤性乳糜胸很少见, 主要见于胸壁贯通伤。胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤, 使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。

(2) 胸膜腔受化脓性病原体感染, 产生脓性渗出液积聚, 称为脓胸。脓胸的确诊, 需做胸腔穿刺抽得脓液, 并作涂片镜检、细菌培养阳性, 并含有很多胆固醇结晶等得以明确诊断。乳糜胸穿刺液或引流液呈白色乳状, 即使离心也不能使之沉淀, 此点与化脓性胸腔积液离心沉淀后出现上清液有所区别。乳糜胸胸液一般呈乳白色, 也可呈浅黄色, 创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性。若出现典型外观的乳糜液, 乳白色、无味、不易凝固, 放置后分为3层, 上层为黄色奶油状的脂肪层, 加入乙醚可以澄清, 或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴, 细胞计数以淋巴细胞为主, 即可确立乳糜胸的诊断。

(3) 真性乳糜液有以下特点: (1) 高脂饮食时乳糜液量多且混浊, 低脂饮食则量少且清亮; (2) 比重1.012~1.025, p H值偏碱, 细胞数少, 以淋巴细胞为主, 静置后可见奶油层; (3) 苏丹Ⅲ染色阳性; (4) 细菌培养阴性。脓胸、胆固醇性胸膜炎、肺吸虫、梅毒、糖尿病可出现假性乳糜胸, 其特点是离心后可见胆固醇结晶, 胸水胆固醇>6.5mmol/L, 甘油三酯<1.0mmol/L, 二者较易鉴别。

(4) 本病例因胸痛、胸闷、低热伴有呼吸困难去上级医院检查治疗, 确诊为双侧脓胸, 行双侧闭式引流, 病情好转, 转回我院治疗。误诊原因分析如下: (1) 过分相信上级医院的诊断, 盲目崇拜, 对病情不加分析。 (2) 对病人病史了解不够。询问病史不详细, 本例患者于发病前呈有过外伤史, 在生产劳动中, 由于过于劳累, 休息时有脊柱过度伸展史。自述伸懒腰时将自身腰扭伤, 当时并未在意, 休息后疼痛缓解。3d后出现胸闷、胸痛、低热, 呼吸困难。当地基层医院检查发现双侧胸腔积液, 怀疑为恶性肿瘤介绍去上级医院进一步检查治疗。 (3) 基层医院没有此种病历记载, 医务人员很少接触此过类疾病, 盲目以脓胸治疗, 嘱病人加强营养, 进食高脂肪、高蛋白食物, 引起胸腔引流乳糜样液体增多。 (4) 未对病人进行全面的实验室检查。

摘要：乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔, 其原因有多种, 以肿瘤、外伤、结核等引起的最为常见。胸膜腔受化脓性病原体感染, 产生脓性渗出液积聚, 称为脓胸。脓胸的确诊, 需做胸腔穿刺抽得脓液, 并作涂片镜检、细菌培养阳性, 并含有很多胆固醇结晶等得以明确诊断。

关键词：乳糜胸,脓胸