不典型胎盘早剥、子宫卒中误诊一例的报告

2022-09-11

今年我院收治1例孕17+1周, 阴道少许流血3h, 加重10min为主要症状胎盘早剥、子宫卒中误诊为先兆流产的病例, 现报道如下。

1 临床资料

35岁, 孕7产2, 因停经17+1周, 阴道少许流血3+h, 加重10min, 于2009年4月9日入院, 末次月经2008年11月7日, 预产期2009年8月14日, 本次妊娠孕期经过顺利, 未作产前保健检查, 平素月经规律, 曾自然分娩2次, 孕4+月流产4次, 流产原因不详, 既往体健, 从未监测过血压, 查体:体温36.5℃, 脉搏86次/min, 呼吸21次/min, 血压23/16kpa, 患者一般情况好, 神清安静, 步行入院, 心肺听诊无异常, 腹软, 无局限性压痛, 双下肢无水肿, 妇科检查:宫高25cm, 腹围86cm, 无宫缩, 未闻及胎心, 外阴正常, 阴道少量流血, 宫颈管厚, 宫口未开, B超提示: (1) 宫内单活胎, 双顶径3.9cm, 股骨长2.4cm, 胎盘后壁Ⅰ级, 羊水深3.6cm, 血常规RBC3.85×1012/L, HGB105g/L, 入院诊断G7P2孕17+1周先兆流产; (2) 妊娠合并慢性高血压; (3) 胎盘前置状态, 予硫酸镁解痉, 硝苯地平片降压保胎治疗, 患者休息好, 无不适, 阴道一直有少量流血, 血压波动在20~23/14.5~16k Pa之间, 入院次日查房, 妇查腹隆起, 软、无压痛, 宫底脐上3横指, 子宫异常增大, 孕7月大小、无宫缩, 未闻及胎心, 阴道少量流血, 宫颈口未开, 急诊再次B超检查示:胎死宫内, 后壁胎盘, 胎盘与子宫壁之间见混合性光团及液性暗区, 双附件未见异常, 急复查血常规RBC2.65×1012/L, HGB75g/L, 通过全院会诊讨论, 考虑胎盘早剥、子宫卒中, 造成子宫异常增大, 拟定立即行剖宫取胎术并作好术中输血准备、子宫切除准备及向患者家属告知病情, 术中见腹膜呈紫蓝色, 吸出腹腔内积血300m L, 娩出一死胎, 胎盘位于子宫后壁, 胎盘已完全剥离, 剥离完整, 胎盘大小14cm×13cm×3cm, 胎盘与子宫壁之间积血500m L, 凝血块300g, 整个子宫前后壁呈紫黑色, 不收缩, 用温热水热敷, 宫体局部及静脉用缩宫素60U, 子宫按摩等处理, 子宫仍不收缩, 子宫腔广泛出血不止, 术中失血达2000m L, 出血多且血液不凝, 出血不能控制, 则输血同时行子宫切除, 术后10d治愈出院。诊断: (1) G7P3孕17+1周胎盘早剥; (2) 子宫卒中; (3) 妊娠合并慢性高血压, 死胎; (4) 产后出血。

2 讨论

2.1 胎盘早剥的诱因

胎盘早剥病因尚未明确, 临床观察胎盘早剥主要与孕妇血管病变, 孕妇高血压为重要发病诱因, 妊娠高血压时全身微小动脉痉挛, 底脱膜螺旋小动脉痉挛或硬化, 毛细血管缺血坏死破裂出血, 形成胎盘后血肿导致胎盘自子宫壁剥离, 其次胎盘早剥与机械因素、子宫静脉血压升高、宫腔内压骤减等因素有关[2]。

2.2 临床误诊原因分析

对于病因存在、症状、体征、典型及B超检查结果, 产前诊断重型胎盘早剥已不难, 但由于胎盘剥离部位, 面积不同, 无明显到临床表现及不细心检查思考, 误诊为流产。本例患者有明显重高血压诱因, 但体型肥胖且症状不典型, 加之接诊医生经验不足, 对异常子宫增大, 阴道流血症状不够重视, 检查欠仔细, 未将子宫异常增大进行分析, 过分依赖B超检查, 误诊为先兆流产, 一味解痉降压保胎治疗而延误病情, 致胎儿宫内缺氧死亡, 手术中出血多, 子宫处理无效而切除。

2.3 B超检查误诊原因

B超诊断胎盘早剥的准确率不断提高, 但准确率仅25%[3], 敏感性较低, 故不能完全依靠B超诊断, 影响其诊断的原因可能为: (1) 胎离早剥以显性出血为主时, 血液外流出, 可无临床症状, B超图像无特征性图像; (2) 胎盘早剥血肿小, 临床症状较轻, 易漏诊; (3) 胎盘位于子宫后壁, 胎儿躯体遮挡, 羊水过少, 加之孕妇过度肥胖及超声衰减等因素影响, 导致图像显示不清楚造成误诊; (4) 胎盘早剥急性期血肿回声与胎盘相似难以分辨; (5) B超医生经验不足, 对胎盘后血肿与胎盘组织透声分辨不清; (6) B超分辨率也是影响诊断的重要因素。

2.4 预防误诊措施

(1) 详细询问病史, 仔细观察临床症状及体征, 典型的胎盘早剥表现为阴道流血, 或持续性腹痛, 呈板状腹。在临床工作中, 对有妊娠期高血压、慢性肾病、全身血管病变、外伤、胎位矫正、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多胎膜早破、双胎第一胎娩出后宫腔压力骤减等高危因素, 要警惕发生胎盘早剥的可能。 (2) 无胎盘早剥的病因和诱因者, 不明原因阴道流血增多, 不能缓解的间隙性腰痛或子宫局部压痛, 难以解释子宫异常增大伴阴道流血, 不明原因胎心异常, 同时伴有临产征兆, 出现血性羊水, 警惕胎盘早剥。 (3) 无原因早产, 抑制宫缩无效而症状逐渐加重, 怀疑有胎盘早剥要反复检查。 (4) B超检查发现胎盘厚度增加无明显胎盘后液性暗区表现, 动态观察B超检查。 (5) 外出血与血色素下降变化不成比例要查找原因警惕胎盘早剥, 一旦确诊应迅速终止妊娠, 减少医疗失误带来母儿并发症。

摘要：胎盘早期剥离是产科急症, 往往起病急, 进展快, 如果诊断不及时, 将危及母儿生命, 国内报道其发病率为0.46%～2.1%[1], 其预防的关键在于早期诊断, 早期治疗, 但对于许多胎盘早期剥离, 症状隐匿, 子宫与胎盘早期剥离临床表现不典型, 较易误诊。

关键词：胎盘早剥,子宫胎盘卒中,产科手术