17例胎盘早剥误漏诊及妊娠结局分析

2022-09-10

妊娠>20周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥 (PA) [1], 发生率0.46%~2.14%[2], 胎盘早剥为妊娠中晚期的一种严重并发症, 其起病急、进展快, 如诊断处理不及时, 可威胁母婴生命。本文对我院2004年1月至2008年12月间产前未确诊而产后证实为胎盘早剥的17例病例进行回顾性分析, 探讨PA的误漏诊原因, 以降低围生儿病死率, 提高产科质量。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2008年12月本院分娩6523人次, 活产数6602例, 发生PA56例, 本组PA发生率为0.86%, 产前未确诊而产后证实为胎盘早剥的17例, 漏诊率为30.35%, 其中年龄19~36岁, 平均28岁;初产妇11例, 经产妇6例, 孕32~39周 (孕龄>34周) 15例, 剖宫产13例, 阴道分娩4例, 重型早剥5例, 轻型早剥12例, 均在产后见胎盘有剥离面。

1.2 发病诱因

无任何诱因8例, 占47.05%, 妊娠期高血压疾病2例, 双胎妊娠1例, 臀位2例, 羊水过多1例, 宫缩过强3例。

1.3 临床表现

3例以腹痛、先兆早产入院保胎;3例出现腹胀、腰部不适而入院待产, 1例因腹痛、死胎入院, 4例宫口近开全急诊入院即自然分娩;4例轻微腹痛、见红入院待产, CST示频发晚期减速, 以胎窘行剖宫产, 2例在催产素滴注引产过程中出现血性羊水急行剖宫产术。

1.4 产前B超检查情况

5例B超胎盘声像图未见异常, 入院后亦未再次复查B超, 3例B超胎盘声像图未见异常, 5例已进入产程而未行B超检查。2例提示胎盘局部增厚, 回声呈不均质增强回声或低回声紊乱区。2例胎盘与子宫壁间出现形态不规则的液性暗区或低回声区, 内见光斑和光点。

2 结果

2.1 产妇预后

产后出血8例, 伴失血性休克5例, 产后DIC1例, 子宫卒中2例, 经处理无效行子宫切除术1例, 无一例孕产妇死亡, 各型胎盘早剥对产妇的预后见表1。

2.2 围产儿预后

本组死胎2例, 新生儿轻度窒息4例, 新生儿重度窒息4例, 新生儿死亡2例, 围产儿死亡率23.5%。各型胎盘早剥对围产儿的预后见表2。

3 讨论

3.1 胎盘早剥误漏诊原因分析

(1) 临床症状不典型。

误漏诊病例多表现为症状及体征不典型, 且医务人员对不典型胎盘早剥警惕性不高, 对少量阴道出血、腹痛及腰痛等不典型症状不够重视, 体查不够细致, 忽略了胎盘早剥患者大部分存在局部压痛病灶等特点, 本资料有3例出现腹胀、腰部不适入院, 入院后未引起足够的重视, 体征明显时方考虑胎盘早剥, 而对无原因的早产, 未引起足够的重视, 当抑制宫缩无效时, 或有轻微胎心音和胎心监护改变时, 特别是基线变异差时, 未考虑胎盘早剥可能[3], 本资料有1例入院拟诊先兆早产予保胎治疗, 腹痛不缓解, 出现子宫张力增高, 胎心音消失, B超提示胎盘早剥急行剖宫产, 发生胎儿宫内死亡及子宫胎盘卒中的不良结局。

(2) 诱因不明确。

胎盘早剥误漏诊病例多无妊高征、外伤史、羊水过多、双胎妊娠等明显诱因, 本病例无明显诱因者则占47.05%, 宫缩过强及未严格掌握催产素的运用方法, 均可导致胎盘早剥。本资料有2例使用催产素滴注引产, 出现胎膜早破流出血性羊水后拟诊胎盘早剥急行剖宫产。

(3) B超误漏诊原因。

本资料显示产前B超确诊率为50%, 误漏诊原因有: (1) 超声仪器的分辨率差, 急性期血肿回声与胎盘相似或胎盘位于子宫后壁, 这在一定程度上影响了B超对胎盘早剥的诊断, (2) 胎盘位于子宫后壁, 患者症状不典型及超声医生对胎盘小叶结构观察不够仔细, 这也是胎盘早剥误漏诊的原因之一。近年来, 由于超声诊断仪的更新, 超声医生的技术水平提高和经验的积累, 胎盘早剥的B诊断率明显提高, 可高达84.4%~84.8%[4]。故不能过多依赖B超诊断, 应从症状及体征综合分析, 及早剖宫产是抢救母儿生命, 降低围产儿死亡率的有效措施。

(4) 对B超诊断PA的重要性认识不足。

超声检查是唯一能够诊断胎盘早剥并动态观察的无创性检查手段, 本资料孕妇入院后仅有6例做B超检查, 有3例入院后即行B超检查未见早剥征象, 但未能定期复查, 动态观察胎盘变化情况。

注:重型胎盘早剥剖宫产率明显高于轻型, 且发生产后出血、失血性休克比轻型胎盘早剥明显增高, 两者经统计学处理均有统计学意义 (P<0.05)

3.2 不同临床类型对母儿的影响

胎盘早剥的早期诊断直接关系着母婴的预后, 早期终止妊娠可娩救胎儿的生命, 避免孕产妇出现严重并发症。本资料显示轻型胎盘早剥发生产后出血为率25%, 重型胎盘早剥发生产后出血率为100%, 经统计学处理有统计学意义 (P<0.05) , 由此显示胎盘剥离面积愈大, 孕产妇病情愈严重。轻型胎盘早剥发生新生儿窒息为41.67%, 围产儿死亡率8.33%, 而重型胎盘早剥发生新生儿窒息为60.00%, 围产儿死亡率为60%, 经统计学处理有统计学意义 (P<0.05) , 预示胎盘剥离面积愈大, 围生儿死亡率高, 与文献报道一致[5]。

注:重型胎盘早剥发生围产儿死亡率比轻型胎盘早剥明显增高, 两者经统计学处理有统计学意义 (P<0.05)

综上所述, 临床医师对早剥症状认识不足是造成胎盘早剥误漏诊的重要原因, 对不典型的胎盘早剥要注意识别早剥的一些征象, 动态观察, 重视患者的主诉, 避免医源性因素所致的早剥发生, 从而降低产后出血及围生儿死亡率。

摘要：目的探讨不典型胎盘早剥的误漏诊原因, 及对母儿结局的影响。方法对我院收治的17例胎盘早剥误漏诊病例进行回顾性分析。结果胎盘早剥的误漏率为30.35%, 轻型12例, 重型5例, 8例腹痛但体症不明显, 3例胎儿窘迫, 2例引产中出现血性羊水, 4例产后检查胎盘确诊。轻型与重型胎盘早剥在分娩方式、产后出血、围产儿死亡数方面有显著差异。结论对不典型胎盘早剥缺乏足够的警惕是造成误漏诊的主要原因, 不同的临床类型导致不同的母婴结局。

关键词：胎盘早剥,误漏诊,妊娠结局