药物流产后清宫时间选择探讨

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2010年8月, 确诊为正常宫内妊娠, 停经天数≥49d, 本人自愿要求流产的18~40岁健康妇女, 无药流禁忌证。

1.2 方法

米非司酮空腹口服, 早50mg, 晚25mg×2d, 第3天空腹口服米索前列醇600ug, 留院观察6~8h (最长观察1周) , 见绒毛排出即表示药流成功, 未见绒毛排出者为失败, 流产成功病例中因不规则出血不能自止者予以清宫 (失败者予以刮宫, 不予讨论) 。

2 结果 (表1)

3 讨论

米非司酮是孕激素受体拮抗剂。它从孕激素受体水平使蜕膜坏死, 孕囊从宫壁松脱, 并由坏死蜕膜释放内源性前列腺素促进子宫收缩及宫颈软化;而米索前列醇促使子宫强烈收缩使妊娠囊排出。药流时, 绒毛胎囊虽已成功排出, 但子宫蜕膜组织则是逐步从子宫壁上剥离后慢慢排出的。其过程较长, 大约2周左右。故出血时间亦在2周左右。有些患者由于子宫收缩欠佳, 或子宫颈口扩张不够, 剥离后的组织难以及时排出, 致使出血时间明显延长, 出血量也时多时少呈不规则样。

由于药流是通过干扰内分泌才起作用, 内分泌需要时间调节恢复, 其间难免发生紊乱, 而致子宫内膜不能同步修复, 致使子宫不规则出血。

我院2008年1月至2010年8月针对药流后出血, B超提示宫内不均质回声, 考虑蜕膜组织残留需要清宫, 对清宫时限放宽到2个月, 结果仍有7.42%的清宫率, 仍有2个月出血不尽, B超提示宫内不均质回声, 须行清宫。在观察过程中发现:药流后半个月行清宫者即有蜕膜组织机化。随着时间的推移, 机化会愈加严重, 且粘连的几率亦逐渐增加, 机化组织自行排出的几率越来越小, 也增加了清宫的难度。长期的慢性出血, 可引起贫血, 致使身体抵抗力下降。血液又是细菌很好的培养基, 细菌可以沿着血液上行感染, 而引起子宫内膜炎症。子宫内膜炎又加重不规则出血或出血量增多, 加重贫血。如炎症不能及时控制, 还可能引起附件炎及宫旁组织炎症。严重者导致不孕不育。长时间的出血增加了患者的心理负担, 多次复查就诊加重了患者的经济负担, 也增加了医疗纠纷的发生率。

有同行建议并采取不同措施, 即药物流产时看到绒毛胎囊排出时即行清宫术, 可缩短出血时间, 减轻患者的经济负担及心理负担, 但是如此也失去了药流避免宫腔操作、减少痛苦的初衷。

作者认为据药流后蜕膜组织排出时限约2周左右为观察期。如2周内出血未净, 复查B超提示子宫内有不均质回声, 可适当运用缩宫素、五加生化等药物促使宫内组织排出, 以避免因子宫收缩不佳引起组织残留长时间出血。如用药5d后复查仍提示子宫内不均质回声, 建议行清宫术。如此既避免了盲目清宫, 又避免组织过度机化后造成清宫困难;同时, 清宫后适量抗生素应用, 可有效避免子宫内膜感染等并发症。

米非司酮联合米索前列醇终止早孕仅10余年时间, 预后问题尚不明了。而流产后的出血问题是当前最现实, 最急需解决的问题, 还有待临床不断的研究探讨, 以期尽可能减少并发症的发生。

摘要：药物流产即米非司酮+米索前列醇序贯口服终止早孕的方法。近年来, 因其应用方便、不做手术、痛苦小、效果可靠而引起众多女性的青睐。然而药流后引起的一系列并发症也逐渐浮现出来, 近期并发症即流产后出血这一问题, 困扰着患者及医务人员。本人从2008年1月始至2010年8月底经过2年的临床观察, 就这一问题得出几点心得体会, 供大家共同探讨。

关键词：药物流产,出血,并发症,清宫