病毒性心肌炎概念

第一篇：病毒性心肌炎概念

病毒性心肌炎诊疗常规

深圳儿童医院心脏内科

心血管科系统疾病 病毒性心肌炎

以1岁10Kg患儿为例

长期医嘱

儿内科二级护理 普食 留陪一人

卧床休息(急性期绝对卧床休息) 心电监护(急性或重症) 测血压

NS 100mlivgttqd 8gtt/m 磷酸肌酸1g

5% GS50mlivgtt qd8gtt/m VitC1g 环磷酰苷 40mg

或 果糖二磷酸钠 1.6g ivgtt qd (缓慢)

NS50mlivgtt bid 6gtt/m 利巴韦林 70mg

NS2ml氧气雾化bid 干扰素 10万U

辅酶Q1010mgpo bid 小儿五维 5mlpobid

左卡尼汀 30-50mg/kg.d ivgtt qd

西地兰 (慎重：快饱和，比常规量小1/3 ，

有AVB或心动过缓不用)

或 5% GS30mliv按多巴胺

多巴胺20mg2-7.5ug/kg.min泵

氢氯噻嗪5mg po bid (适用心衰尿少) 螺内酯5mgpobid (适用心衰尿少) 卡托普利 3.5 mgpo q8h(适用于慢性期，

心脏扩大患儿)

临时医嘱

血常规 尿常规 大便常规 心电图 (动态复查)

动态心电图(必要时，适合动态观察) 胸片

科内心脏超声(不适合用于大龄肥胖患者) 心肌全套(必要查 肌钙蛋白1或送北大医

院查心梗4项)

血生化检查(电解质+ 肾功能 ) 肝功能检查 体液免疫 风湿4项 ESRPCT 病毒学检查 心肌标记物(NBP ProNBP等，适用危重患儿，送金域公司检查)

必要可完善：细胞免疫检查(重症)

输血前检查(IVIG输注前)

静注人丙种球蛋白 10g缓慢ivgtt qd *2天5% GS 50mlivgtt6gtt bid *2-3天甲强龙 10mg

(重症时大剂量甲强龙冲击治疗，一般

10mg./kg.次，可用到最大量30mg/kg.d) 654-2片2mg po Prn(心动过缓)异丙肾上腺素 按0.05-2ug/kg.min泵维

(用于高度传导阻滞, 心动过缓)

抗心律失常药物prn(注意抗心律失常药物的负性心肌作用或缓慢

心律风险，一般胺碘酮或洋地黄类)

注意：心衰心肌炎患儿静脉液量一般不超过30-50ml/kg.d,速度控制在4-5ml/kg.h以下; 根据情况控制出入量，主要控制液体张力以及液体速度。

深圳儿童医院心脏内科

说明：

1 病毒性心肌诊断：根据有无心功能不全，心源性休克或心脑综合征，心脏扩大(胸片或心脏超声)，心电图改变以及CKMB或肌钙蛋白增高等依据进行临床诊断。心脏组织或心包穿刺液分离出病毒或特异性抗体阳性时确诊标准，但临床难以施行。多施根据发病同时或发病前1-3周有病毒感染的依据来支持诊断。特别强调是不能以肌钙蛋白或心电图非动态改变来诊断心肌炎。此外应该除外其他疾病引起的心脏损害，必要时完善相关检查如ANA，类风湿因子，ASO，ESR，CRP，PCT等检查。

2 休息：急性期应该卧床休息，以减少心脏负荷。一般休息1-2月，如有心脏扩大或心力衰竭，需要休息到临床症状消失，心脏大小恢复正常时，一般3-6月以上。

3 护心治疗：常规用大剂量维生素C(注意可能脉管刺激性)，剂量0.1-0.2g/kg.d，静脉滴注，一般3-4周。其他护心药物有FDP二磷酸果糖，辅酶Q10 ，ATP，维生素B1，维生素E，黄芪，磷酸肌酸，左旋肉碱等，FDP静脉用一般70-160mg/kg/次，疗程10-14天。大剂量IVIG疗法可减少心肌的各种炎性反应，还可以直接清除病毒，阻止病毒入侵心肌细胞，抑制病毒感染后的免疫损伤等;一般2g/Kg分2天静脉用。

4 强心药物：需要根据病情合理使用。常用洋地黄类，应特别注意：心肌炎用洋地黄需要减少1/3量，并注意补钾，避免洋地黄中毒;心率慢或AVB不能适用洋地黄，可用多巴胺强心扩血管，一般2-7.5ug/kg.min。

5 激素应用：一般病例不建议使用。病情重，出现心源性休克，心力衰竭，或严重的心律失常若三度AVB，室性心动过速等应该早期足量使用。常用甲强龙2-3mg/kg.d，或地塞米松0.3-0.5mg/kg.d.

6 抗心律失常治疗：出现明显心动过缓，三度AVB时，应用阿托品或异丙肾来维持心律对重症患儿或效果不佳患者安装临时起搏器。有快速性心律失常按相关治疗选用药物。

7 抗感染：早期使用抗病毒药物：如利巴韦利联合干扰素治疗，一般7-10天

8 应用ACEI药物：卡托普利 的应用可缓解微小冠状动脉的痉挛 ;可清除自由基 ，有助于心肌重构，对于心脏扩大使用，注意血压监测，开始冲小剂量0.3-4mg/kg.d小剂量开始，逐渐加到最大耐受量。

9 重症暴发性心肌炎激素疗程：开始一般甲基强的松龙(10-30mg/kg.d)冲击治疗3天，然后在7～8天内逐渐减量或改为口服常规激素，2～3个月后停用的疗程。

10体外膜肺(ECMO)

第二篇：病毒性心肌炎中医治疗体会

摘要 目的 探讨病毒性心肌炎中医辨病治疗及辩证治疗。方法 选取2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，22例患者临床采用中医疗法治疗。结果 22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。结论 通过中医辨病治疗、辩证治疗针对患者临床出现的不同病症综合用药能有效改善患者的临床症状。

关键词 病毒性心肌炎;中医;辩证论治

由病毒引起的心肌炎性改变称为病毒性心肌炎，其发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害。2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，总结临床中医药方治疗病毒引起的心肌炎资料分析如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料 2011年1月-12月，我院收治的病毒性心肌炎患者22例，患者临床采用中医疗法治疗，其中男性患者14例，女性患者8例，22例患者中年龄最小者20岁，年龄最大者55岁，患者平均年龄40岁，患者临床出现胸闷，心前区隐痛，咳嗽心悸，汗出口渴，舌红，苔黄等症。

1.2方法 辨证治疗：(1)热毒侵心证：[主证]微发热畏寒，胸闷，心前区隐痛 ，咳嗽心悸，汗出口渴，舌红 ，苔黄 ，脉数结代。多见于本病初发，还可见于其他各期伴发感冒 、肠炎时[1]。[治法]清热解毒。 [处方]银翘散加减。 金银花10 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，剂芥10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，薄荷10 g，甘草6 g，桔梗10 g，芦根30 g，板蓝根15 g。可加大青叶、黄连、青黛、贯众等。(2)痰湿内阻证 ：[主证]胸部憋闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡或结代。[治法]化痰利湿，宣通心阳。[处方]瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌10 g，薤白10 g，法半夏10 g，苍术10 g，高良姜10 g，白酒少许。可加陈皮、茯苓、枳壳等[1] 。(3)气滞血瘀证 ：[主证]胸闷 心悸 ，心前区刺痛 ，口唇 发绀 ，舌暗有瘀点 ，脉涩或 结代。见于慢性患者[1] 。[治法]行气活血 。[处方]血府逐 瘀汤加减 。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，赤芍6 g，牛膝10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳壳6 g。可加附片、丹参等。(4)气阴 不足证 ：[主证]心悸 怔忡，胸闷 气短，周身乏力，口咽发干，舌红少苔，脉细数或结代。[治法]益气养阴，宁心安神 。[处方]炙甘草汤加减。炙甘草15 g，生姜3片，人参10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，阿胶(烊化兑服)10 g，酸枣仁10 g，大枣5枚，白酒少许。可加首乌藤、玉竹、煅龙骨、煅牡蛎等。

1.3统计分析 利用spss18.0软件包对临床数据进行处理，临床所有采集数据均用u检验，数据资料均用均值与标准差方式表示，对比治疗前后结果，p<0.05，表示差异有统计意义.

2结果 22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，评估分值满分50分，评估计划采用我院自行拟定的评估计划表进行分析，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分为35.75-3.75，中医辨证论治疗痰湿内阻证后患者脘腹胀满评估分为22.75-2.75中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分为36.85-4.55，中医辨证论治疗热毒侵心证后患者心前区隐痛评估分为26.85-2.55，中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。

3讨论关于病毒性心肌炎的产生，中医研究认为该病是由内因和外因相互作用而产生。外因包括有“温邪”、“毒气”等外邪以及产生外邪的非时之寒暑、疾风淫雨、山岚瘴气等岁时不和的环境因素。关于外邪，《温疫论》中记载有：“然此气无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻，人恶得知是气也”。该书作者吴又可显然是将不能直视到，又不能听到、嗅到 的物质定义为气。即他认为气的众多内涵中包含有极为微小物质的一个层面，而使人致病的气则属于“毒气”[2] 。

中医认为该病病位于心，病机为：易患本病之人多为年轻未达筋骨隆盛、本气尚未充满之时或素体禀赋不足之人。或因肺卫失司，感 受温热病邪;或为脾胃适逢亏欠，感受湿热疫毒。凡为热邪，皆具耗气伤阴的特点。热耗气于心脉，则致心气虚衰，并可继发气虚帅血无力的气虚血瘀之变。这一类病症表现有心悸怔忡，气短懒言，神疲乏力，胸痛胸闷，舌红或暗，脉软少力或结代。热伤阴于心血，则可使 心阴不足，表现为五心烦热，口干及心神不宁、夜寐欠安，脉细数，舌红少津等症。总之本 病以禀赋不足或心肺脾肾有不同程度亏虚为本，温热邪气、湿浊瘀血为标，正邪交争，相互作用，形成了不同类型的病理过程。当温热或湿热病邪耗气伤阴至极，则又可变生阳虚阴衰的阴阳两虚重症，临床表现为喘息胸满不得卧，浮肿乏力不能行，脉虚结代，或迟缓[3]。

根据本病的发病特点和临床表现，主要与中医的“心悸(怔忡)”、“心痹”、“温病”相关，现在归属为“心瘅”。 [4]。通过本文研究显示，22例患者经中医治疗后显效17例，有效2例，无效3例。对比分析患者临床药物治疗前后临床症状的对比评估，中医辨证论治疗痰湿内阻证前患者脘腹胀满评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有意义。中医辨证论治疗热毒侵心证前患者心前区隐痛评估分明显低于治疗前，p<0.05，表示差异有统计意义。

参考文献

[1] 郭春风，周亚滨，陈会君 .病毒性心肌炎的中医辨证施治. 中医药信息. 2014，31(06)： 109-111.

[2] 王巍.病毒性心肌炎辩证论治 . 中国继续医学教育. 2014，03： 85-86.

[3] 李静.病毒性心肌炎临床治疗分析 . 医药前沿. 2014，14： 236-237.

[4] 何利全 .辨证论治病毒性心肌炎76例的体会 . 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊). 2014，25： 206-206，207.

第三篇：一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克抢救护理体会

【摘 要】暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。

【关键词】病毒性心肌炎;抢救;护理;体会

因病毒感染引起的心肌炎症，可局限于心肌某一部位或弥漫整个心肌、心包及心内膜，通称为病毒性心肌炎，有原发性和继发性之分，临床上常呈现急性、慢性或隐性过程，心肌生理功能被心肌炎性改变所影响，常表现为心悸、胸闷、气短、心脏增大、心律不齐，严重的出现心力衰竭等症状。

近年来，由于抗生素的广泛应用及滥用，病毒性心肌炎的发病率较10年前提升了10倍以上，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。

我科曾成功抢救一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，现介绍如下：

郭某某，女，25岁，因咽部疼痛、胸闷、气短、心前区疼痛入院，主诉：心悸、胸闷、呼吸困难一天，追问患者一周前曾有上呼吸道感染病史，静脉输液青霉素治疗。入院时查体：T36.5?C，P110次/分，R25次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般状态尚可，心界叩诊正常，第一心音钝心律稍有不齐，心电图示II、III、aVf及V

1、V2导联ST段抬高，I、V

4、V

5、V6导联ST段下移，T波倒置，肢导低电压，无病理性Q波。化验室检查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。经诊察排除‘急性心肌梗塞’，诊断为‘病毒性心肌炎急性期’。给予参麦注射液静点，芪冬颐心口服液口服，24小时持续低流量吸氧及心电监护。患者入院9小时后，突然出现呼吸困难，伴有汗出、肢冷、烦躁不安，晕厥，血压下降至30/0mmHg，心电监护示：窦性心动过速，心率146次/分，房性早搏呈三联律，立即给予副肾1mg静脉注射，建立两条静脉通路，保持呼吸道通畅，给予面罩高压氧吸入，多巴胺60mg、间羟胺30mg兑入5%葡萄糖500ml中静点，参附液50ml静脉注射，地塞米松5mg静注。2小时后，患者病情再次加重，呼吸困难不能平卧，四肢厥冷，口唇发绀，冷汗自出，立即给予尼可刹米0.375g肌注，毒毛K0.125mg静注，参附液50ml静注，心前区疼痛，给予罂粟碱30mg肌注。患者呼吸稍平稳，测血压90/70mmhg，汗出减轻，四肢转温，升压药维持静点，每4小时静注50ml参附液，连用48小时后血压平稳，72小时后患者休克状态完全纠正。病程中，胸痛2小时即出现心肌酶谱升高，多次检查未见明显峰值且持续升高时间较长，血液免疫学检查：抗心肌抗体(+)，病毒抗体CBV(+)，心电图出现病理Q波，住院30天，好转出院。

护理

充分的急救物品准备和实施快速有效的急救措施是提高抢救成功率的根本保证

重症病毒性心肌炎病人常急诊入院，护士在接到急诊室的电话通知后，迅速准备好CCU的床单位、氧气装置、吸痰装置、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、呼吸机、IABP机及急救车，并保证急救器械处于完好功能状态。病人到达病区后，需3人～4人托病人过监护床(避免病人自主用力)，迅速予休克体位、中高流量面罩吸氧、连接心电监护(最好是带有除颤功能的监护仪);迅速在上、下肢建立静脉通道，均留置Y型静脉套管针，及时、准确执行医嘱;协助医生行锁骨下静脉穿刺术，连接压力换能器予持续中心静脉压监测;协助麻醉科医生行气管插管接呼吸机辅助呼吸;协助医生行股动脉穿刺接IABP机进行球囊反搏治疗。

1 有效沟通树立战胜疾病的信心

对心脏病患者情志护理由为重要。患者一般对病情缺乏了解，或恐惧或不予重视。对此在护理中耐心为患者做好解释工作，使其对病情有一定的认识，消除紧张焦虑情绪。患者常因胸痛、呼吸困难等症，产生紧张、焦虑、担心死亡的恐惧，而紧张情绪易诱发心律失常或休克。除及时用药物缓解症状外，在护理中，我们采用亲人陪伴法，使其家属、父母陪在患者身边，让患者感到温暖亲切。给患者创造安静整洁舒适的环境，避免一切不良刺激，介绍现代医疗技术的多样性及良性病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，使患者保持良好的心态，安心治疗。注重心理护理，实行心理护理的急性病毒性心肌炎病人预后良好[9]。急性重症病毒性心肌炎病人由于均为青壮年、发病极为突然、病情变化快且来势凶猛，病人及家属缺乏疾病相关知识、担心预后、对住院环境陌生及病人伴随的不适症状等，均使病人及家属出现恐惧、焦虑、高度紧张等心理反应[10]。因此，护理人员应做好安慰解释工作，向病人及家属讲明重症病毒性心肌炎的病程特点及目前的救治水平，及时把病情、治疗及护理消息反馈给病人及家属，并列举同种疾病预后良好的病例，树立战胜疾病的信心，正确面对现实。有的放矢的心理护理、熟练的护理技术、贴心的语言可以消除病人及家属的心理压力，避免一切不良精神刺激，对减轻病人的症状和身体康复起重要作用。

2 严密观察病情变化与护理

2.1密切观察血压变化

按医嘱给予升压药时，要严密控制升压药滴数，每15分钟测血压一次，根据所测得的数值及时调整升压药浓度、滴数，并做好记录。密切观察病情，如末梢循环较差、面色苍白、脉细数、尿少时，应注意可能是早期休克的表现，要及时通知医生处理。当患者血压低时，在考虑心源性休克的同时，应考虑有无血容量不足的存在，此时应加快输液。若补液后出现呼吸困难，肺部罗音，应控制补液速度。由于本病是病毒所致心肌细胞的变性坏死、缺血致心脏排血量降低，心肌收缩力减弱引起，所以在护理中要密切观测血压的变化，并做好记录。

2.2严密监测心电监护

心律失常是重症病毒性心肌炎常见的合并症，及时做好心电监护，密切观察心律、心率、S―T段的改变极为重要，正确识别各种心律失常，及时告知医生予以纠治，护理中我们做到及时备好抗心律失常药物，并做好除颤准备。

2.3疼痛的护理

疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心衰加重，诱发严重心律失常或休克，因此，及时有效地给予镇静、止痛药对缓解病情有重要作用，常用药有吗啡、杜冷丁、罂粟碱等。应注意随时观察患者疼痛的变化情况，通知医生并做好记录。

2.4吸氧的护理

急性期给予高流量鼻导管或面罩吸氧，流量4―6L/min，持续72小时后，改为低流量吸氧，1―2L/min，持续一周，待疼痛减轻或消失后改为间断低流量吸氧，密切观察心电监护情况。间断或持续地吸氧可提高动脉血氧分压，改善因心力衰竭所致的低氧血症，有助于缺血心肌的供养，并可减轻疼痛[1]。 呼吸机正压通气(PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O)治疗在重度急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实，已经成为抢救重症急性左心衰竭的有效措施。Fedullo等[2]研究结果认为，呼吸机对于改善左心衰竭病人的血流动力学改变是有益的：可以减少呼吸做功，缓解呼吸困难，降低氧耗量，迅速纠正低氧血症和酸中毒，而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。国内报道，PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O不仅肺毛细血管楔压明显下降，而且对血压无明显影响[3]。使用呼吸机治疗期间，除了按常规护理外，尤其要保持管道固定、通畅、湿化瓶的加温及湿化，密切观察各参数的情况，定期遵医嘱抽动脉血查血气分析，加强口腔护理，防止呼吸道感染，痰多时及时抽吸并注意无菌操作。因为病人身上管道较多，且呼吸机治疗期间不能以语言表达自己的意愿，故允许一名家属陪伴，鼓励病人用手势或文字与医护人员交流。应多关心病人，加强生活护理，每2 h翻身叩背1次，防止压疮。病人因气管插管不能自主进食，予停留胃管定时鼻饲，保证营养的摄入。每日鼻饲3次，每次200 mL，鼻饲前后应检查呼吸机气囊是否呈充盈状态，鼻饲后抬高床头(25°～30°)1 h，以防止反流。

3 生活起居指导

发病第一周嘱患者绝对卧床休息，一切活动均在床上由护理人员协助进行，注意全身护理，保持床铺整洁、干燥、无皱，护理人员协助翻身，每2―4小时一次，按摩受压部位，促进血液循环，防压疮发生，翻身时禁止患者用力以免诱发心衰，病情急性期变化快，要保证患者充足睡眠，饮食应为全流质饮食，少食多餐，避免过饱和刺激性食物。保持大便通畅，必要时用开塞露，切忌排便用力引发心衰或心脏骤停。第二至三周指导患者可在床上翻身、稍坐，时间不宜过长，注意休息，保证充足睡眠，饮食以半流食为主，少食多餐，勿过饱，保持大便通畅。第三周后，嘱患者进行适宜的床下活动以恢复体力，减少血栓形成。患者年纪轻，体质恢复较好，指导患者以散步为宜，勿过度耗氧，活动时间一般不超过15―20分钟，生活规律，如活动时出现眩晕、心慌等症状立即休息。饮食宜富含维生素的易消化的低盐、低脂软食，避免过饱，保持心态平和，防便秘。坚持用药，定期复查。

4 体会

暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，临床表现以胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、低血压、严重心律失常、心衰为主要表现，在护理中，首先我们与患者及家属取得了良好的信赖关系，使患者以平和心态，树立了战胜疾病的信心，主观上积极配合治疗和护理。我们通过对患者进行情志、饮食、信心、活动、起居等健康知识的宣教，提高了患者及家属对疾病的认知度，为患者的康复起到了应有的作用，使患者尽早脱离危险，恢复健康。

参考文献：

[1] 沈莹，夏勇.吸氧减轻急性心肌梗塞缺氧性损伤的试验研究[J].中华护理杂志.2012.37(1)：9-11

[2] 姜洪芳葛美清 病毒性心肌炎合并严重心律失常、心源性休克、心脑综合征抢救成功1例分析 中国误诊学杂志》 ISTIC - 2007年29期

[3] 冯丽钦周小香江雅李清 急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人的护理 全科护理 2009年30期

[4] 卢湘鸿李翔毛朝旭 急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死9例分析 中西医结合心脑血管病杂志 2010年11期

[5] 黄光华罗亦艮郑文喜 临时起搏在重症病毒性心肌炎合并严重缓慢性心律失常的应用分析 内科 2006年2期

第四篇：心肌炎误诊为化脓性胆囊炎术后输液死亡1例

【关键词】心肌炎;胆囊炎;法医病理学

【中图分类号】d919.1; r542.2

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)04—0248—0

2由于极少部分心肌炎患者的症状类似于急性胆

囊炎表现.故把心肌炎误诊为急性化脓性胆囊炎在临

床偶有发生.但因此行急性胆囊炎的切除术

并于术后

进行大量抗炎、输液治疗，加重促进循环功能衰竭死

亡罕见，现报告1例。

案 例

某男.35岁，因“剑突下疼痛4天.加重并畏寒发

热1天”以急性化脓性胆囊炎急诊收入某中医院。入

院前4天.患者“不明原因和诱因出现剑突下疼痛，呈

持续性能胀痛，阵发性加剧”到门诊就诊，心电图提示

“正常”.胸片提示“支气管感染”，给予“硫糖铝等药口

服无明显缓解”。入院前1天，剑突下疼痛加剧，并出

现畏寒、发热，伴恶心、干呕，再次就诊，作b超提示

“急性化脓性胆囊炎，胆囊多发息肉”，急诊以“急性化

脓性胆囊炎”收住院。既往史：各系统回顾无重大疾病

史，无药物及食物过敏史。查体：患者神清，神萎，纳

差，急性痛苦病容，面色萎黄，皮肤未见黄染，双肺呼

吸动度一致.叩诊清音.呼吸音清晰，未闻干、湿罗音，

心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部

平坦，剑突下压痛。反跳痛，肌紧张显著，未见肠型及

蠕动波，莫菲氏征(+)，肠鸣音7次/分，肝脾肋下未触

及，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，生理反射存在，病

理征未引出。血常规wbc 13.1x109/l， 中性粒细胞

0.833.淋巴细胞0.167.hgb138 g/l.肝肾功能正常，心

电图正常，血钾4.1 mmol/l.血钠131 mmol/l。血氯

102 mmol/l.血钙2.07 mmol/l。血磷1.65 mmol/l.凝血

酶原2.5 g/l.血淀粉酶及胆色素未查。于入院5小时

后急诊胆囊切除术.术中发现“胆囊肿大.与周围组织

粘连”.肝及胆管未见异常。术后给予5%gns l 000m1.

洛美星0.6 g，甲硝唑0.5g，vitc 3 g，vitk。40 mg，静脉

滴注，输至3小时左右，病人出现胸闷、气紧、呼吸困

难等症状，立即进行心外按摩、吸氧及注射强心剂，最

终因抢救无效死亡。

尸解发现.死者身长180 cm，发育正常，营养良

好.全身皮肤、巩膜无黄染，无淤点、淤斑，双侧鼻腔少

许血性液外溢，双指甲床紫绀，右上肋缘下手术切口

长ll cm.缝合10针.腹腔血性腹水50 ml，大网膜位

置正常.胆囊已切除.缝线周围未见出血，胆道下段通

畅无狭窄.肝重1 220 g.大小形态正常，表面及叨面未

见结节及出血.胃肠未见异常，胰腺未见坏死、出血，

脾重210 g.切面淤血，双肾均重120 g.肾盂无结石，双

肾上腺无出血。胸腔血性胸水(左500 ml，右450 m1)，

胸膜无粘连、增厚，左肺重820 g，右肺重910 g，丰满，

暗红色.切面见泡沫状液溢出，气管及支气管腔中可

见泡沫状液体.喉头无水肿，心包血性液体50 ml，心

包无粘连.无增厚及渗出物附着，内壁光滑，心外膜

前、后分弥漫点状出血及淤斑，心脏重400 g，心肌左

室壁厚1.5 cm.右室壁厚0.4 cm.心瓣、乳头肌、肉柱无

增粗、断裂及赘生物附着，心腔无明显扩张，左心室间

隔内膜下出血(3.5 cm×3 cm)，冠状动脉未见异常。脑

重1 550 g.蛛网膜下腔广泛淤血，脑沟变浅，脑回变

宽，左海马钩回疝形成，切面未见坏死出血。术后取下

胆囊大小为5 cm×3 cm×1.5 cm，表面光滑，腔内无结

石，粘膜光滑，无充血、水肿及渗出。显微镜下，左右心

及室间隔各部肌层及心内、外膜弥漫淤血.间质水肿.

有大量淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞弥漫及

局灶性浸润，心肌纤维不同程度变性.灶性溶解、坏

死.双肺各叶肺间质与肺泡壁各级静脉、毛细血管广

泛扩张、淤血，肺泡腔广泛水肿液漏出及少量红细胞

外漏.各级支气管壁淤血.部分上皮脱落.管腔中可见

水肿液。脑蛛网膜下腔及脑实质淤血，神经细胞与血

管周隙增宽，无软化灶形成及炎细胞浸润，胆细胞部

分脂肪变性，胆窦淤血，脾窦淤血，胃肠壁静脉淤血.

胰腺组织未见出血、坏死及炎性渗出，双肾实质广泛

淤血，间质无明显炎性反应.个别肾小球纤维化，双肾

上腺无出血，胆囊各层结构完整，粘膜部分自

溶.间质

淤血，粘膜、肌层及浆膜均未见明显炎细胞浸润及渗

出。本案后经人民法院审判.医学存在医疗过失，且医

疗过失行为诱发患者死亡，据此判决医院承担民事赔

[作者简介] 易旭夫，四j】i大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041：tel：+86-28-85501 5

53法律与医学杂志2004年

第1 1卷(第4期)

偿责任。

讨 论

心肌炎典型临床表现为：起病前多有上呼吸道感

染史，感染后1～4周出现心悸、胸闷痛、疲乏等症状，

体检时心浊音界扩大，心脏杂音可不明显：心电图出

现异常改变，如st—t改变、早搏、阵发性心动过速、房

室传导阻滞等心律失常;实验室检查可有细胞沉降率

增快、心肌酶学异常(谷草转氨酶、乳酸脱氢酶以及磷

酸肌酸激酶增高)。尽管少数患者起病时表现为上腹

部可因牵涉痛而出现上腹部疼痛，但是经过仔细查体

及相关辅助检查，不易与急性胆囊炎混淆，本例患者

尸解发现左右心室壁、室间隔大量炎细胞弥漫性浸

润，其临床体征及电生理学、心肌酶学检查应有阳性

发现。但本案例临床心脏查体及eeg均记录为阴性.

提示临床医学在进行疾病的诊断时，不应仅局限于本

专业范围，应具备扎实的基本功，必要时候进行会诊，

做好鉴别诊断工作。

此案例另一特点是在胆囊切除术后进行输液治

疗， 由于先前的查体及实验室检查未能发现心脏病

变，术后快速补液，加重了心脏负荷，在原有器质性病

变基础上诱发急性心力衰竭，诊疗失误对于病员的死

亡起到了促进作用。静脉输液是临床医疗中最常用的

手段之一，主要用于纠正水电解质紊乱、补充血容量、

给药以及营养支持疗法等，但输液计划不当，亦会造

成严重的结果，甚至引起病号死亡。 易旭夫等[31对

1990—2001年间输液相关性医疗纠纷尸检28例进行

· 249 ·

回顾性调查显示输液过程死亡以中老年男性为主，输

液相关死亡多发生在基层医疗单位内科性质科室，死

亡多发生在输液4小时内，绝大多数患者在临死前有

呼吸困难的表现，尸检发现死者大体显溺死肺样改

变，重量增加1～2倍(即每肺重量大于800g)，输液引

起死亡的原因以急性肺水肿为主，其次为输液过多致

动脉瘤破裂。其中1例2岁患儿凶腹泻进行输液补充

体液过程死亡，尸解发现为双肺融合性肺炎，严重双

肺水肿，而肠粘膜未见炎症细胞浸润，快速大量输液

加重双肺功能衰竭死亡，由此不能仅根据肺炎引起肠

炎的临床表现作为惟一诊断标准.而采取错误的治

疗。本案例类似于上述情况，不仅出现误诊，而且还采

取了错误的治疗方法，即一方而陔把心肌炎诊断为急

性化脓性胆囊炎，而进行胆囊切除术，另一方而术后

给予大量输液抗感染治疗，输液治疗中患者出现呼吸

困难，没有采取停止输液，终凶心肌炎并心肌损伤基

础上，输液过量过快导致急性循环呼吸功能衰竭死

亡。提示i临床输液治疗应该慎重，并且应该根据病员

的身体状况采取适当的输液治疗方案，以减少不良后

果的发生。

参考文献

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因fj].中国呼吸危重监护杂志，2002，1(2)：107—109

(收稿：2003—05—12;修回：2004—07—23)

第五篇：急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万

病因

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死;另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下： 1.过劳

过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食

不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘

便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 2临床表现

约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：

1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛

一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 4.神志障碍 可见于高龄患者。 5.全身症状

难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状

表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常

见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9. 低血压、休克

急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少(<20ml/h)。 3实验室检查

1.心电图

特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。

3.检测心肌坏死血清生物标志物

采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。 4.其他

白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。 4诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死;心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死(过去称非Q波梗死)。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。 5并发症 1.心脏破裂

常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期

由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成

多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常

多发生在发病早期,也可在发病1～2周内发生,以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克

可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征

一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。 6治疗

急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。 1.监护和一般治疗

无并发症者急性期绝对卧床1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。 2.镇静止痛

小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。 3.调整血容量

入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。 4.再灌注治疗,缩小梗死面积

再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。 (1)直接冠状动脉介入治疗(PCI) 在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。 (2)溶栓治疗

如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。 非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。 5.药物治疗

持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(ACEI)，对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物。 6.抗心律失常

偶发室性早搏可严密观察，不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗

肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。 8.出院前评估及出院后生活与工作安排

出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。 出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。 9.家庭康复治疗

急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。

(1)按时服药，定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼。 (2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱。 在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后,1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用;过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。 7预后

急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。 8预防

心肌梗死后必须做好二级预防，预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食(低脂肪、低胆固醇饮食)，戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物(如阿司匹林)、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。

对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识，预防心肌梗死发生，万一发生能早期诊断，及时治疗。除上述二级预防所述各项内容外，在日常生活中还要注意以下几点： 1.避免过度劳累

尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。 2.放松精神

愉快生活，对任何事情要能泰然处之。 3.洗澡时要特别注意

不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。 4.气候变化时要当心

在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。

5.要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理 心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为：

(1)既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作突然明显加重，或无诱因自发发作;

(2)心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解;

(3)疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速; (4)心绞痛发作时伴气短、呼吸困难;

(5)冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。

上述症状一旦发生，必须认真对待，患者首先应卧床，保持安静，避免精神过度紧张;舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后可再含服一片。心绞痛缓解后去医院就诊。若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。