第一篇：心肌梗塞病历范文
心肌梗塞护理个案报告
一例心肌梗塞病人的个案护理报告
盘县第二人民医院 杨阳
急性心肌梗塞是冠心病的严重类型。急性心肌梗塞是由于冠状动脉突然闭塞使相应部位的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌缺血性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛(部分病人无疼痛)，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人。现将护理体会报告如下：
一、病例资料
患者，男，50岁。患者因胸闷、胸痛约1小时于2011年7月11日19时45分出诊接入院。入院症见：神志清，胸闷，胸痛，无咳嗽，气喘，无头晕头痛等症状。纳眠欠佳，二便调。查 T 37°C，P102次/分，R20次/分，BP92/63mmHg。急查心肌酶，血常规异常。心电图提示窦性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后给予急诊重症监护，吸氧。下病重通知，绝对卧床休息，完善各项相关检查。协助诊疗，给予镇静镇痛、改善心肌循环，营养心肌，并在无菌操作下插尿管并留置。经对症治疗后，患者胸痛胸闷症状消失。
二、护理 1.疼痛的护理
疼痛是心肌梗塞患者最早出现的最突出的症状，多发于清晨或安静时，常以窒息或烧灼样，伴大汗淋漓，烦躁不安，恐惧及频死感。护士应安慰患者，并遵医嘱使用镇痛药，并予硝酸干油静脉滴注。并 绝对卧床休息，限制探视，减少说话、进食、洗漱，翻身等。并畅通情绪，其目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，防止病情加重。 2.痒疗护理
遵医嘱予2-4L/min 持续鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减轻心脏负荷，保证心脏及重要器官不受损，从而控制心梗范围。
3.病情观察及对症护理
在使用药物治疗期间，必须密切观察病情变化，尿激酶最常见不良反应是出血，一旦发生往往会很严重，甚至可以危及患者的生命，所以除了观察患者有无出血症状，还应注意观察患者有无头昏，出冷汗，面色苍白等症状。如发生异常，应立即通知医生，全面配合抢救工作。 4.心理护理
由于患者对于疾病知识欠缺，而有焦虑恐惧的心理，应予心理安慰疏导。在治疗中，因病情变化，药物治疗不理想，患者有消极情绪，因此应强调治疗的复杂性和曲折性，帮助患者树立战胜疾病的信心。在治疗过程中密切观察病情变化，注意医护合作，及时处理患者出现的不适，减轻患者的痛苦，从而进一步提高治疗效果。 5.皮肤护理 由于患者需要绝对卧床休息，所以要加强患者的皮肤护理。保持床单整洁干燥，并协助患者每2小时翻身一次，预防压疮的发生。 6.饮食护理
应给予低脂，低胆固醇，容易消化的食物，避免暴饮暴食，忌辛酸、辣、烟、酒。
三、体会
急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我们护理人员应具备良好的护理专业知识和操作技能，全面掌握常见并发症的特征及相关处理原则。发现问题，应积极配合医生处理，提高抢救的成功率。
第二篇：急性心肌梗塞溶栓疾病查房
2018年第二季度护理查房
查房教案：急性心肌梗塞溶栓治疗主查老师职称：主管护师 查房目标：
1.护士掌握急性心肌梗塞的一般护理 2.如何掌握急性心肌梗塞病人溶栓的病情观察
3.解决护理上的一些疑难问题以及急性心肌梗塞溶栓后病人的健康宣教
重点分析内容：
1.责任护士在护理诊断中存在的不足
2.随着病情加重，治疗措施的改变，制定的护理措施是否恰当并落实，评价是否及时
3.患者目前存在的问题及需要进一步解决的问题
4.结合本病例熟悉急性心肌梗塞溶栓病人的护理及健康宣教 拟提的问题：
1. 急性心肌梗死的适应症及禁忌症? 2. 目前用于心肌梗死溶栓的药物有哪些? 3.急性心肌梗塞溶栓前的准备? 4.溶栓药的用法?
5.溶栓的相关护理?溶栓后的护理注意事项。 6.急性心肌梗死静脉溶栓的健康指导?
小结：通过本次护理查房，能对该疾病提出确切的护理问题，对前一段的护理效果进行评价，为下一步护理制定合理的护理措施。同时复习急性心肌梗塞病人护理的相关知识。
脑梗塞溶栓的护理查房
2018年第二季度护理查房
科别：ICU心内科日期：2018-6-28查房形式：床边查 责任护士：戴美丽主查人员：陈妙燕
主持人：刘琼祎地点：ICU交班办公室 病人姓名：黄亚桔住院号：18004248 参加人员：
主持人(开场白)：大家好，今天我们进行2018年度二季度的护理查房。今天的护理查房主要讲脑梗塞溶栓的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞，脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑梗塞和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致脑梗塞;其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成脑栓塞。脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑而死亡。早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。
下面由责任护士汇报病史。
黄亚桔，女性，81岁，因“口齿含糊，意识模糊伴左侧肢体乏力4小时”收入我院。患者下午5时左右无诱因下出现口齿含糊，意识模糊，家人发现后扶至床上休息，病情无明显好转，逐渐出现左侧肤体之力，不能站立，家人遂呼叫120送至我院就诊，急诊头倾Ct未见“老年性脑改变”，拟“脑梗死”收住入院。病来神志模糊，精神一般，胃口差，大小便未解，有高血压病史多年，平时不规则服药。T：36.8度P:63次分R：20次分BP，138/54mHg ，神志模糊，无应答，两侧瞳孔对大等圆，对光反射灵敏，伸舌不能。颈软，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹平软，肋下肝牌未反，下肢不肿，左侧上肢肌力0—Ⅰ级，下肢Ⅲ级，右侧Ⅴ级，巴氏征未引出。辅助检查：头颅CT：老年性脑改变。神经内科医生会诊，诊断：脑梗，予阿替普酶静脉溶栓。
主持人：病史汇报完毕，请娄莹莹说出该病人现阶段的主要护理问题和护理措施，和护理措施完成情况 P
1、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关
护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力;2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置。②经常翻身;3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练一一然后在他人帮助下站立—一自己扶物站立一—原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动。 P
2、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助;2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用;3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复;4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服;5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲：6.协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私;7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁;8.鼓励用健侧手进食;9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宣慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。
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3、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫疾、感知改变有关 护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤;2.卧气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时擦洗，更换干净衣裤;3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力;4.每天按时巡视，床头交接班。
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4、潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物(阿替普酶)、抗凝药物(低分子肝素钙)等有关。
护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙;2.慢动作活动;3.将危险物品不能放在病人能接触的地方(如水果刀、指甲剪等)，防止碰伤、划伤等;4.饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物;5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向：②观察大小便情况，注意内脏有无出血;③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状;如有异常，立即通知医生进行处理。6.有创性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。
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5、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关
护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬;2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的;3.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要;4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
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5、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关
护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感;2.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3.给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理;4.与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。 主持人：除了上述的护理诊断，大家讨论一下，还有需要补充的吗?
主持人：对病史汇报完毕，由责任护士携带用物到床旁进行查体：心电监护，鼻导管吸氧5L/min，测T：36.5度P:68次分R：20次分BP，136/74mHg ，神志清，口唇稍含糊，对答切题，查体：双瞳孔对称，直径0.25cm，对光反射灵敏，两肺听诊呼吸音粗，心音中，律齐，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，双下肢基本对称，无明显水肿，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力Ⅳ级，右侧Ⅴ级，巴氏征未引出全身皮肤完整。
讨论：返回心内活动室,由护师邱玲利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。
提问和分析：
主持人：引起脑梗塞的原因?
答：由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。
主持人:脑梗塞的临床表现?
答：脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：(1)主观症状 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。(2)脑神经症状 双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
主持人：溶栓的适应症及禁忌症，药物如何使用?
答：适应症：1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放
2.肌力3级以下或失语(6〈NIHSS<25)
3.颈内动脉系统(TACI和PACI)神清或轻度嗜睡者; 椎基底动脉系统(POCI)即使昏迷也不必禁忌 4.临床初步排除TIA和LACI 5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6.正常凝血状态 7.患者或家属签字同意者
绝对禁忌症：1.活动性内出血
2.出血性疾病
3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 4.凝血功能异常
溶栓用药
1、rt-PA(3小时内) ·剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg ·用法：加入生理盐水中 10%剂量在1分钟内立即iv. 其余90%在60分钟静滴完毕 输注完毕后生理盐水冲管
2、UK(6小时内)： 剂量：100万~150万u/次 途径：加入100mlNS ivgtt 时间：30分钟内滴完
主持人：脑梗塞溶栓后的护理?
答：1.监测生命体征2.用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完NIHSS(意识、肌力等)3.出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色血常规、凝血功能监测头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查。
溶栓后护理的注意事项：密切观察血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言能力、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状加重，而头颅未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，应给予脱水治疗。溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报医生，及时脱水降低颅内压。
主持人：怎样对脑梗塞溶栓后病人进行健康宣教?
答：1.溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。2.协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促使语言功能恢复。3.提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊力争在3~6h治疗时间窗内溶栓。
第三篇：不典型急性心肌梗塞的诊断问题
【关键词】 急性心肌梗塞; 不典型; 诊 断
急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭。
急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70%～80%。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗塞，通常是指：①临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状;②心电图不典型：出现在极早期，还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标;不是常规导联易于发现的部位;不是穿壁性而是内膜下;有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现;③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占13.4%～23.3%。
早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道，急性心肌梗塞5年内死亡率，约5%发生在病后24h内，主要原因为心律失常，尤其几小时内心电不稳定时最严重，易猝死 ，早期及时诊断治疗，显著提高存活率，故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现的心电图改变。
1 先兆
约2/3的患者在发病前数日至数周有前驱症状，其表现如下：①原无心绞痛，突然发作频繁严重的心绞痛。且逐渐加重;②原有心绞痛性质发生改变，如发作加频，程度加剧，时间延长，或硝酸甘油疗效差;③疼痛时伴有恶心呕吐，大汗，明显心动过缓;④心绞痛出现心功能不全症状或原有心功能不全明显加重。⑤持久或反复发作的夜间心绞痛;⑥心绞痛发作时心电图显示ST段一时性抬高或明显下降，T波倒置或高耸或出现心律失常;⑦长期无症状后以出现心绞痛者;⑧少数人不是心绞痛而是胸部烧灼感，头晕，心悸等。以上情况应警惕近期内心肌梗塞发生的可能，发现先兆，及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗塞。
2 无痛性梗塞
约占5%～15%无疼痛或疼痛轻微，部分患者常被下列并发症所掩盖，如明显的急性肺水肿，迅速发生的心力衰竭、休克、晕厥或脑血栓等，老年人心梗半数以上表现不典型，最常见的是突然发生呼吸困难或慢性充血性心衰的突然加重，亦可表现为急性精神错乱、头晕、晕厥或卒中，糖尿病患者由于传入神经的失神作用而多无疼痛感，无痛性心肌梗塞发生率可高达42%。
3 不典型急性心肌梗塞的临床表现
所谓不典型的临床表现，指无心前区疼痛，胸骨后疼痛或疼痛轻微，而以其他系统症状为主要表现。如以心衰为主，表现为突然呼吸困难加重，原无心衰表现为突然急性左心衰竭。部分病人发病时以休克血压下降为主要表现，少数人，尤其是老年人表现为头晕，肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环症状。有些病人表现上腹部疼痛，恶心呕吐，甚至出现有腹部压痛及肌紧张，更易造成误诊，少数人疼痛放射到咽部、牙齿、下颌、左腕等处使症状不典型。根据 以上情况，所以如果出现下列症状时，应疑及有心肌梗塞可能。①中年以上患者，原因不明的心衰、心律失常、脑循环障碍。②心前区疼痛或上腹部疼痛同时伴有恶心呕吐者;③病人原来血压高，如血压突然下降，并有冷汗、胸痛者;④突发性压榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、出汗;⑤心前区突然出现明显的收缩期杂音，同时并有呼吸困难胸痛者。[!--empirenews.page--] 4 急性心肌梗塞的最早心电图改变
Schamroth根据心肌梗塞的演变过程，将心肌梗塞分为3个主要时期，即早期超急性损伤期、充分发展期(急性期)、慢性稳定期(陈旧期)。早期超急性损伤期心电图有以下特征。
4.1 T波高耸.电压增加：一般在24h内消失，个别可持续数日，可能因为心肌细胞损伤，钾离子外流，使细胞外K离子浓度增加所致。
4.2 ST段斜抬高：可高达1.0～1.5mV，ST段与T波的正常连接角消失。
4.3 急性损伤区传导阻滞：是急性损伤区的心肌组织，在除极过程所产生的传导延迟现象，心电图特点为：①梗塞区域的导联R波升支缓慢，致使VAT延长至≥0.045s;②QRS波群增宽，可达0.12s。常伴有QRS波电压增高。因受损区延缓的激动波不再被远处健康区心肌的较早激动抵消之故;③伪性改善。从早期超急性损伤期到急性充分发展期之前其抬高的ST段，高大的T波可暂时变为正常，此时极易漏诊。
5 不典型心肌梗塞的心电图表现
5.1 正后壁心肌梗塞：正后壁是指左室面向背部的部分，在发生梗塞时.常规12个导联均无典型Q波及ST—T变化，其心电图特点为：①RV
1、V2增高，增宽;②TV
1、V2高耸，直立而对称;③ST下降，凹面向上。这些均为病理性Q波，T波倒置及ST段抬高的对应性变化。因此V1R/S>1，TVl增高，V7～9呈QS或QR型为正后壁的典型表现。单纯V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW，因此诊断正后壁心肌梗塞应当慎重。
5.2 膈面心梗塞：典型者为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Q波大小的排列为Ⅲ>aVF>Ⅱ，但Ⅱ导联出现Q波的阳性率低，而正常人Ⅲ导联也可有Q波，因此辨认aVF导联的病理Q波是诊断膈面心肌梗塞的关键，当心脏横位时，aVF的QRS波很小，很难辨认出病理性Q波，此时应注意：①若aVL出现较高的QRS波，ST段降低，T波直立，可作为佐证;②深吸气使横膈下降，心脏变垂直位，有时aVF可显示病理性Q波。
5.3 高侧壁心肌梗塞：典型者为Ⅰ、aVL导联示典型的Q波、局限于左侧壁上部的小的梗塞，aVL导联的病理性Q波不易辨认，当心脏为半垂直时aVL导联QRS波很小，难以辨认Q波，此时将V4～V5探查电极上移1～2肋间可描记到典型变化，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能有对应性变化。
5.4 心内膜下心肌梗塞：按Schamro等意见可有2种不同的心电图综合症。
5.4.1 超急性内膜下梗塞综合征：表现为：aVR或Vl之ST段抬高2mm以上，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其V
3、V4这种改变持续48h以上。必须结合临床及血清酶学检查结果。
5.4.2 内膜下坏死综合征：如室间隔左侧心内膜下心肌梗塞在V
1、V3导联也可表现为QS波型。这是因为正常室间隔除极由左→右有—个向量，还有一个较弱小的由右→左的向量，因左→右的向量大，故V
1、V2出现小r，如在室间隔的左侧梗塞，由左→右的向量消失，只剩下由右→左的向量，V1可呈QS型。
5.5 前壁心肌梗塞 V1～V6都为QS波形，提示广泛前壁心肌梗塞。但应注意心脏是否顺钟向转位，这时V
5、V6代表的不是心尖部，而是前间壁下部，只有V
7、V8才代表心尖部呈Qr或QR形。不要一看到V5为QS形，就诊断广泛前壁心肌梗塞。如V1～V4r波不进行性增加，应当考虑前间壁心肌梗塞，此时心脏右心占优势，如为右心占优势常有电轴右偏，右心导联R波高，TV1～V2倒置比TV
3、V4明显，而前壁梗塞T波倒置在V
3、V4明显。
第四篇：急性心肌梗塞并发症及康复期的护理体会
【关键词】 心肌梗死 护理
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血坏死。临床上以严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重的心律失常，辅助检查有白细胞升高、血沉加快，伴有特征性的心肌酶学、心电图的动态改变。
1 临床资料
2.1 再梗死或梗死后心绞痛 尤其对经溶栓治疗临床判断已溶通的患者，如再发生心前区疼痛，应及时作心电图并通知医生，必要时做心肌酶等追踪。如酶蜂值再度升高，则要考虑再梗死的发生，即使心肌酶不再升高，考虑为梗死后心绞痛，也要视为严重的心血管事件。
2.2 急性左心衰竭 在大范围前壁AMI者，尤易发生。要对患者呼吸困难程度的表述、呼吸频率加速、心率加快高度警觉，及时记录。能在患者发生急性左心衰竭早期，仅表现呼吸增加至25次/min以内，心率在120次/min以内，肺内湿罗音尚未增至布满全肺时报告医生予以处理，将明显提高治疗的成功率。要及时调整为半坐位，下肢低垂，减少回心血量，加大吸氧流量。强调抢救患者时用强心、利尿药要静脉推注。
2.3 恶性心律失常 如室性心动过速、心室颤动或高度房室传导阻滞，最易发生于发病后24h以内，因此对发病第1～3天的患者进行全天全程心电监护，随时描记异常心电变化，溶栓观察期(2h)内，随心前区疼痛明显缓解时发生短时加速性室性自搏心律或房室传导阻滞，可能为梗死相关血管溶通引发的再灌注心律失常，多经简单用药即可消失。将除颤器置于患者床旁并随时充电待用。
2.4 心源性休克 常发生于大范围心肌梗死患者，对血压有降低趋势的患者，更应注意有无神志逐渐淡漠，肢端皮肤发冷或出现花斑，尿量少于20ml/h。发生心源性休克的患者死亡率大于80%[1]，故需积极救治。右心室梗死引起的低血压和休克，通过吸氧及适当的扩容来纠正。病情较轻者用2～4L/min吸氧，较重者6～8L/min或面罩给氧5～10L/min，持续给氧72～96h，以后可逐渐低流量或间歇给氧，提倡午睡和晚睡前给氧，以提高睡眠质量。由于右心室排血减少，通过大量输液，一天在3500～5000ml，平均4300ml，迅速建立二路静脉通道进行补液，补液时必须注意，不要过量，特别是当右心室梗死合并广泛的左心室梗死时，更应警惕。
3 康复期护理
3.1 心理护理 恢复期心肌梗死病人的心理状态有：1)疑病恐惧，过分依赖;2)盲目自信，过分乐观;3)抑郁、焦虑，忧心忡忡;4)悲观厌世，消极人生;5)偏执己见，情绪不稳[2]。多数患者在患心梗后，因为身体上的痛苦(如疼痛、气短、活动受限制等)，以及精神上的压力(如担心劳动能力下降、家庭经济状况、夫妻感情等)，造成情绪低落、悲观等不良精神状态。这些对治疗效果有很大的影响。精神愉悦能够使体内的肾上腺素、多巴胺等激素处于最佳水平，能够增强机体的免疫能力和损伤修复。这时护理人员应注意在护理工作中运用沟通技巧，了解患者的心理状态，以诚恳的态度、科学的知识让患者稳定情绪、保持乐观的精神状态。同时向家属解释病情，取得家属的配合也非常重要。潘冬梅的研究表明恰当的心理护理可以使白内障患儿局麻下配合手术比率、成功率提高。
3.2 活动能力康复 有文献报道，AMI患者病发第1天实施康复训练效果优于绝对卧床2周训练者[3]，AMI患者早期活动可促进冠脉侧支循环建立，降低血小板聚集，减少冠脉血栓的形成，有利于心功能的恢复[4]。国内研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物的临床应用有效降低左心室重构(VR)的发生率，为早期康复奠定了基础，因此在充分的药物治疗情况下，对无并发症的AMI患者实行早期康复治疗，能延长患者的寿命及降低病死率[5]。对所有的心肌梗死后具有可比性结果的分析表明，进行系统康复治疗后，可降低死亡率25%，减少患病率15%有研究表明[6]，无合并症的心肌梗塞早期康复治疗并不增加远期死亡、心肌再梗塞、心绞痛的发生率，同时对心功能及生活质量无不利影响[8]。实施康复护理的要领是掌握患者的思想情绪，通过暗示、说明、解释、教育等方法，施加良好的心理影响，使患者产生安全感，主动配合治疗，平稳度过急性期[8]。
4 出院指导
4.1 出院意味着疾病已康复，患者逐步恢复其家庭和社会角色，精神准备很关键。在出院前应使其树立正确生活方式，建立重入社会的信心。对于部分有吸烟酗酒等不良生活习惯的患者来说，在观念中建立正确的生活方式是至关重要的。建立重入社会的信心，对于很多女性患者是非常重要的。梗塞后反复发作心绞痛患者，与不良生活习惯及精神因素有很大关系。告诫患者戒烟酒、常做运动、避免劳累、保证睡眠、控制情绪波动在预防再发心梗、心绞痛具有极大的意义。
4.2 告诫患者遵医嘱按时服药、合理用药。
4.3 告知患者在有身体不适时应该采取的措施。定期复查。
【参考文献】
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第五篇：急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万
病因
患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死;另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下： 1.过劳
过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食
不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘
便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒
吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。 2临床表现
约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 4.神志障碍 可见于高龄患者。 5.全身症状
难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常
见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9. 低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少(<20ml/h)。 3实验室检查
1.心电图
特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。 4.其他
白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。 4诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死;心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死(过去称非Q波梗死)。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。 5并发症 1.心脏破裂
常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期
由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成
多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常
多发生在发病早期,也可在发病1～2周内发生,以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克
可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征
一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。 6治疗
急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。 1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。 2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。 3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。 4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。 (1)直接冠状动脉介入治疗(PCI) 在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。 (2)溶栓治疗
如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。 非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。 5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(ACEI)，对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物。 6.抗心律失常
偶发室性早搏可严密观察，不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗
肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。 8.出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。 出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。 9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。
(1)按时服药，定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼。 (2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱。 在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后,1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用;过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。 7预后
急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。 8预防
心肌梗死后必须做好二级预防，预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食(低脂肪、低胆固醇饮食)，戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物(如阿司匹林)、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。
对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识，预防心肌梗死发生，万一发生能早期诊断，及时治疗。除上述二级预防所述各项内容外，在日常生活中还要注意以下几点： 1.避免过度劳累
尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。 2.放松精神
愉快生活，对任何事情要能泰然处之。 3.洗澡时要特别注意
不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。 4.气候变化时要当心
在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。
5.要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理 心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为：
(1)既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作突然明显加重，或无诱因自发发作;
(2)心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解;
(3)疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速; (4)心绞痛发作时伴气短、呼吸困难;
(5)冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。
上述症状一旦发生，必须认真对待，患者首先应卧床，保持安静，避免精神过度紧张;舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后可再含服一片。心绞痛缓解后去医院就诊。若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。