心肌桥的研究进展

心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形, 1737年Reyman首次在尸检中发现, 1960年Portmann和Iwig首次在血管造影中对其进行了描述。普遍认为心肌桥发生在左前降支中段, 在收缩期压缩心外膜的冠状动脉。通过定量的冠状动脉造影术、冠状动脉内多普勒和血管内内镜超声成像等新技术的应用进一步证明心肌桥舒张期亦存在血液流动的异常。心肌桥阻断冠状动脉的程度取决于心肌桥的部位, 厚度和长度, 心肌收缩的程度。传统上认为心肌桥为良性病变, 但其可合并其他并发症:局部缺血和冠状动脉综合症、冠状动脉痉挛、室间隔破裂、心律失常 (包括室上性心动过速和室性心动过速) 、运动引起的房室传导阻滞、抑顿、短暂性心室功能障碍、心脏移植后的早期死亡和猝死。

1 心肌桥对动脉粥样硬化定位的影响

Risse和Weiler报道隧道动脉直径 (66.3μm) 显著小于近端节段的动脉直径 (406.6μm) 。此外, 上皮细胞的形态学变化表明心肌桥远端动脉内膜被血液动力学因素如高切应力所保护。组织学研究表明心肌桥远端动脉内膜由收缩型的平滑肌细胞和大量间质胶原组成;这些细胞通常在内膜上产生胶原纤维和弹性纤维最终发展为动脉粥样硬化。收缩型平滑肌细胞的存在和隧道动脉内膜的综合型平滑肌细胞的缺失证明了心肌桥和动脉粥样硬化的负相关性。

2 尸体解剖发现

Polacek和Kralove通过尸体解剖发现心肌桥的发生率LAD为70%, 冠状动脉左旋支为40%, 右冠状动脉为36%, 尸体解剖研究中未发现心肌桥的发生率在年龄和性别上有差异。

3 血管造影发现

心肌桥在血管造影的典型表现是心外膜动脉在收缩期的狭窄, 其发生率在血管造影的研究中从0.5%~16%不等。心肌桥在血管造影中的发生率远低于在尸体解剖报告的40%~80%的发生率。血管造影的表现取决于以下因素:肌桥的长度和厚度, 心肌纤维和冠状动脉的相互位置关系, 肌桥区段脂肪和疏松结缔组织的密度, 主动脉流出道阻塞程度, 冠状动脉内壁压力, 冠状动脉近端固定的阻塞程度 (是引起远端冠状动脉压力渐低的原因) , 心肌收缩力强度。

4 病理生理学

正常情况下冠状动脉血流在收缩期只有15%, 大部分血流在舒张期灌注, 而心肌桥现象仅出现在血管造影的收缩期, 其临床意义和相关性受到了质疑。心动过速的出现能够揭示局部缺血通过缩短舒张期和增加了收缩期血液灌流的重要性来影响心肌桥。心动过速引起舒张期灌流时间和冠状动脉血流储备的减少同样会加重局部缺血。依照这一假说, 收缩期血管的扭转可以引起内膜和内皮的损伤, 尤其是心率较快时。这会进一步促进血小板聚集和血管痉挛, 从而引起急性冠状动脉综合症。Klues等在12名心肌桥患者中应用定量冠状动脉造影术和冠状动脉内多普勒显像来确定冠状动脉流速、血流储备和压力。发现其血液动力学特性为:收缩期压缩血管引起的局部压力高峰, 永久性舒张期血管直径的减小, 血流流速的增加和逆行血流, 血流储备的降低。行支架术的病人异常血液动力学消失, 局部缺血症状得到改善。血管造影和血管内超声研究表明收缩期血管受压后紧随的舒张期出现血管直径延迟增大, 这是影响冠脉灌流的主要时相, 尤其在心动过速发作时。Schwarz等对心肌桥的住院病人用心房起搏诱导产生心动过速, 发现收缩期LAD的血管腔直径至少缩小了70%, 血管造影显示在收缩期心肌桥血管腔直径最多缩小84%, 其中有1人管腔直径永久性缩小41%。经过短期的β受体阻断剂治疗, 收缩期和舒张期管腔直径缩小程度均较前降低, 心绞痛和局部缺血得到改善。这种效果是通过降低隧道动脉的压缩程度和最大血流速来实现的。以上结果表明心肌桥病人的心绞痛, 急性冠状动脉综合症, 心率失常可以用局部缺血阈值降低来解释。

5 临床表现

因为心肌桥普遍存在于正常人群的尸体解剖中, 所以被认为是一种良性的解剖学变异。尽管畸形从小就存在, 但其症状只到30岁以后才出现, 其具体机制尚不清楚。观察冠状动脉桥病人给药后的表现, 如给硝酸钙甘油或β受体激动剂, 40%以上的病人出现心绞痛。

心肌桥病人的主要临床诊断为心绞痛和无法用常规原因解释的心肌缺血, 然而局部缺血的体征无法始终用心肌桥来解释, 这最可能的原因为巨大的个体差异。Kramer等回顾了658例左室功能正常的冠状动脉造影片发现81例 (12%) 有单个的LAD心肌桥, 在此81例中仅有11例收缩期的血管腔直径缩小>50%, 15例表现出典型的心绞痛。1/3的病人做了运动负荷试验, 3例阳性。平均5年生存率为95%, 没有心脏病死亡的报道。Juilliere等用8年时间对7467张连续的冠状动脉造影片进行研究发现, 61例有单个的LAD心肌桥, 61例中有26例有冠状动脉疾病, 4例有心脏瓣膜疾病, 3例有心肌病。病人按照收缩期血管压缩的百分比分为2组:<50%为15例和≥50%为13例, 经过随访没有心肌梗死者。这些数据显示大部分心肌桥病人预后良好, 但尚缺乏大量有症状患者中获得的长期资料来支持此结论。

6 心肌桥在肥厚性心肌病中的重要意义

心肌桥经常出现于肥厚性心肌病人中, 通过回顾性研究36例肥厚性心肌病儿童的血管造影片发现, 10例患儿有心肌桥。Mohiddin等研究了有肥厚性心肌病儿童的心肌桥和心肌灌注异常及临床结果的关系, 结果表明心肌桥不能引起心肌局部缺血, 并不是心律失常的原因。Sorajja等把425例肥厚性心肌病人分为2组的研究, 64例成年人有心肌桥, 361例没有心肌桥的肥厚性心肌病人, 随访期为6.8年, 研究结果表明2组病人的长期生存率没有不同。

7 治疗

心肌桥的治疗方法包括β受体阻断剂, 钙通道阻滞剂, 支架, 最低侵袭性的冠状动脉旁路移植术 (CABG) , 外科肌切断术。避免使用硝酸盐类药物, 因为其可加重血管造影收缩期血管狭窄的程度, 使症状恶化。β受体阻断剂可降低心动过速和增加舒张期时间, 缩短收缩期和减低冠状动脉的压缩。β受体阻断剂治疗的长期效果还需要进一步的研究。Klues等研究证明支架能消除血流动力学异常和改善症状。外科治疗为切断覆在隧道动脉上面的心肌, 仅限于药物治疗无效症状顽固的病人。最近Prabhakar B等研究有症状的心肌桥病人置放支架发现冠状动脉支架放置未能缓解心肌桥病人的严重新绞痛症状并且存在再狭窄的危险。

综上所述, 心肌桥是一普遍存在的先天性良性变异, 经常在普通的尸体解剖和血管造影检查中发现。两种形态学上分型为表浅型和深部型。一些病例报告显示心肌桥与局部缺血、心律失常、心脏移植的急性移植功能衰竭、心室功能障碍及心源性猝死有关。有证据表明心肌桥的近端节段有较高的动脉粥样硬化发生率, 而隧道节段相对动脉粥样硬化发生率要低尽管其内皮功能异常, 且易诱发冠状血管痉挛和血栓形成。血管内超声扫描和多普勒显像证明心肌桥对管腔的压缩不仅存在于收缩期, 而且也存在于整个舒张期, 其与缩小冠状动脉血流储备有关。几种治疗方法已经被验证, 包括β受体阻断剂, 钙通道阻滞剂, 冠状动脉内支架, CABG和外科肌切断术。冠状动脉内支架和外科手术为有选择性应用。我们还需要进一步研究潜在性病理心肌桥的定义, 需要长时间的随机随访研究来获得有关自然史、治疗方法和预后等详细资料。

摘要：心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形, 多发生在心外膜冠状动脉起始部位, 穿过心肌层, 又称“隧道动脉”。有证据表明心肌桥与心绞痛、心律失常、左室功能下降、心肌顿抑、心脏移植的早期死亡和猝死等有关。本文回顾了当前关于心肌桥的解剖, 病理生理, 临床相关资料及其治疗, 对此方面的研究进展做一综述。

关键词：心肌桥,冠状动脉,动脉粥样硬化,肥厚性心肌病