谈消化性溃疡的药物治疗

2022-09-11

消化性溃疡是一种常见病、多发病, 它的发生是由于对胃和十二指肠粘膜有损害作用的攻击因素与粘膜自身防御和修复的保护因素之间失去平衡的结果。目前公认的致病因素是胃酸过多、粘膜屏障功能降低以及幽门螺杆菌感染等。治疗方面存在许多不合理现象, 如治疗不规范、不能联合用药、不按疗程服用、患者依从性差等, 造成复发率高、疗程长、产生并发症, 所以必须选择合适的药物和治疗措施, 彻底治疗疾病。

1 常用治疗消化性溃疡的药物

1.1 降低胃酸的药物, 包括抗酸药和抗酸分泌药

1.1.1 抗酸药

多是一些无机弱碱类物质, 可直接中和胃酸, 降低胃蛋白酶活性, 减弱或解除胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的刺激和腐蚀作用, 缓解疼痛, 促进溃疡愈合。主要有碳酸氢钠、氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等。由于单独使用抗酸药能够影响胃肠道功能, 可引起腹泻、便秘等, 其单一成分已很少使用, 目前多采用这类药物的复方制剂, 如胃舒平、胃得乐等, 以减少副作用。

1.1.2 胆碱受体阻断药

目前只有哌仑地平用于消化性溃疡的治疗。哌仑地平为选择性M1胆碱受体阻断药, 在低剂量时即可抑制胃酸分泌, 而对唾液分泌、心率、胃肠运动等无明显影响, 本品对胃蛋白酶的分泌也有抑制作用。

1.1.3 胃泌素受体抑制剂

丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌, 对胃粘膜具有保护作用。

1.1.4 组胺H2受体阻断药

能特异性地阻滞组胺H2受体, 发挥抗酸分泌作用, 还能部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱受体引起的胃酸分泌。对应激性溃疡和上消化道出血有显著疗效。不良反应发生率低, 仅占1%~5%, 主要表现为腹泻、头痛、疲劳、肌痛、便秘等。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。目前认为消化性溃疡主要是夜间胃酸分泌较高, 采取晚上1次顿服给药方法, 既对抗夜间的胃酸分泌, 又保证白天患者的正常生理分泌和消化功能, 故推荐单一的晚间给药方案。

1.1.5 质子泵抑制剂 (PPI)

能特异性地与H+-K+-ATP酶结合, 使之失去活性, 抑制胃酸形成的最后步骤, 降低胃酸分泌, 作用强而持久, 是目前治疗消化性溃疡最有效的抗酸分泌药物, 溃疡愈合率高, 兼有清除幽门螺杆菌作用。适用于胃酸相关性溃疡伴有幽门螺杆菌感染的胃肠疾病。不良反应相对较少, 常见有腹痛、腹泻、恶心、头痛、眩晕、瘙痒等。主要药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。

1.2 粘膜保护药

主要是通过增加粘液成分的重碳酸盐, 改善粘膜微循环, 促进上皮细胞再生与隔离胃酸和胃蛋白酶的侵蚀, 而达到保护胃、十二指肠粘膜的目的。

1.2.1 米索前列醇

具有抗酸分泌和细胞保护作用。可对抗乙醇、阿司匹林等非甾体抗炎药和胆汁等所致的胃粘膜损伤。不良反应主要是腹泻或稀便, 餐前服用。

1.2.2 硫糖铝

具有局部抗溃疡作用无抗酸作用, 尚具有明显的细胞保护作用。餐前1h服用, 不良反应较轻, 长期服用可产生便秘。不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药合用, 因为此药在酸性环境中才发挥作用。

1.2.3 替普瑞酮

对非甾体抗炎药、盐酸、酒精等引起的胃粘膜损害具有细胞保护作用, 不良反应偶见头痛、便秘、食欲不振等。

1.2.4 麦滋林-S

可用于减轻非甾体抗炎药以及肿瘤化疗期间对胃粘膜的刺激作用, 无明显毒副作用。

1.2.5 吉法酯

可保护胃粘膜, 促进溃疡修复愈合, 并增加前列腺素的分泌。

1.2.6 铋剂

能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合, 形成蛋白质-铋复合物, 覆盖于溃疡表面起粘膜保护作用, 主要有胶体次枸橼酸铋和胶体果胶铋, 具有粘膜保护作用和杀灭幽门螺杆菌双重作用。少数病人可出现便秘、灰褐色大便等, 由于铋具有一定的细胞毒性和神经毒性, 长期应用可发生铋性脑病和肝肾损害。

1.3 胃肠动力药

消化性溃疡病例中部分患者可出现恶心、呕吐、腹胀等症状, 提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管返流者, 可同时应用胃肠动力药如甲氧氯普安、吗丁啉、莫沙必利等, 可加快胃的排空, 减少溃疡感染, 防止食物滞留、返流。

1.4 抗幽门螺杆菌 (Hp) 药

目前效果较好的药物是铋制剂、抗生素和化学杀菌药。

消化性溃疡的治疗应根据不同病情选择这四大类药相互配合治疗。

2 治疗措施

消化性溃疡治疗的目的在于控制症状、促进溃疡愈合、防止并发症、防止溃疡病复发。上述的抗消化性溃疡药物多数都能达到以上目的, 但停药后还会复发。临床试验结果表明, 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡, 尤其是十二指肠溃疡发生的先决条件或致病因子, 大约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡是由幽门螺杆菌感染所致[1], 也是消化性溃疡复发的重要因素, 因此清除幽门螺杆菌感染成为治疗消化性溃疡的重要措施。近几年的研究表明, 服用非甾体抗炎药也是一个主要致病因素[2]。

2.1 对伴有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡, 主张清除幽门螺杆菌, 以控制和根治幽门螺杆菌阳性溃疡病

根据2007幽门螺杆菌共识报道 (庐山) , 幽门螺杆菌根除治疗方案如下。

2.1.1 初治方案 (一线方案)

(1) PPI/RBC (标准剂量) , 阿莫西林 (1.0g) , 克拉霉素 (0.5g) , 每日2次, 疗程1周。 (2) PPI/RBC (标准剂量) , 甲硝唑 (0.4g) , 克拉霉素 (0.5g) , 每日2次, 疗程1周。 (3) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 阿莫西林 (1.0g) , 克拉霉素 (0.5g) , 每日2次, 疗程1周。 (4) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 甲硝唑 (0.4g) , 克拉霉素 (0.5g) , 每日2次, 疗程1周。注:PPI有奥美拉唑20mg, 兰索拉唑30mg, 泮托拉唑40mg等, RBC为雷尼替丁枸橼酸铋350mg。鉴于幽门螺杆菌耐药菌株增加, 三联疗法对幽门螺杆菌的根除率下降, 建议在克拉霉素耐药率高于15%~20%, 或甲硝唑耐药率高于40%的地区, 有条件的单位进行药敏试验, 或直接用含铋剂的四联方案。

2.1.2 复治方案 (补救治疗)

(1) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 甲硝唑 (0.4g) , 四环素 (0.75g/1.00g) , 每日2次, 疗程1周。 (2) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 呋喃唑酮 (0.1g) , 四环素 (0.75/1.00g) , 每日2次, 疗程1周。 (3) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 呋喃唑酮 (0.1g) , 阿莫西林 (1.0g) , 每日2次, 疗程1周。 (4) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 呋喃唑酮 (0.1g) , 克拉霉素 (0.5g) , 每日2次, 疗程1周。 (5) PPI (标准剂量) , 铋剂 (标准剂量) , 左氧氟沙星 (0.4g) , 阿莫西林 (1.0g) , 每日2次, 疗程1周。初治使用三联方案者, 初治方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案。适当增加疗程可提高根除率, 10d疗法优于7d, 14d优于10d, 可根据情况适当延长疗程。