冠状动脉

冠状动脉（共8篇）

篇1：冠状动脉

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

第一节 动脉粥样硬化（略）

第二节

冠状动脉粥样硬化性心脏病

定义：

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。

心绞痛

一、稳定型心绞痛

定义：

稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。发病机制：（略）。

病理解剖、病理生理：

冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变，分别各有25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：①冠状动脉痉挛；②冠状循环的小动脉病变；③血红蛋白和氧的离解异常；④交感神经过度活动；⑤儿茶酚胺分泌过度；⑥心肌代谢异常。临床表现：

（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：

1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。

剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。

（二）①症状：疼痛 最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。

②全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般24-48小时出现，持续一周

③胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆

④心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见

⑤低血压和休克

⑥心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降

（三）体征： ①心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，100-200次/分，患者第2-3天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。

②血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血压下降

③心律失常、休克、心衰的相关体征 实验室和其他检查： ①心电图：动态改变

②心肌标志物：肌钙蛋白，3-4小时开始升高：cTnI 11-14小时达峰值，7-10天恢复正常；cTnT 24-48小时达峰值，10-14天恢复正常。

③放射性检查

④心脏彩超 诊断和鉴别诊断：

诊断：根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。宜先按AMI处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高MI，血清肌钙蛋白测定的价值更大。鉴别诊断：

①心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点： 鉴别诊断项目

疼痛 1.部位 2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率

6.硝酸甘油疗效 气喘或肺水肿 血压

心包摩擦音

坏死物质吸收的表现

1.发热

2.WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）

3.ESR增快

4.血清心肌坏死标记物 心电图变化

心绞痛

胸骨上、中段之后 压榨性或窒息行

劳力、情绪激动、受寒、饱食等 短，1-5分钟或15分钟以内 频繁发作 显著缓解 极少

升高或无改变 无

无 无

无 无

无变化或暂时性ST段和T波变化

急性心肌梗死

相同，但可在较低位置 相似，但程度更剧烈 不常有

长，数小时或1-2天 不频繁

作用较差或无效 可有

可降低，甚至发生休克 可有

常有 常有

有 有

有特征性和动态性改变

②主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

③急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S波加深，III导联出现Q波和显著T波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，可资鉴别。

④急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助于鉴别诊断。

⑤急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如AMI严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波高尖，无异常Q波出现。

⑥其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。

并发症：①乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达50%。二尖瓣乳突因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可以消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。

②心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3-4肋间出现收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭盒休克而在数日内死亡。心脏破裂也可以为亚急性，患者能存活数月。

③栓塞：发生率约1%-6%，见于起病后1-2周，可为左室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉的栓塞。

④心室壁瘤：主要见于左心室，发生率约5%-20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围扩大，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

⑤心肌梗死后综合征：发生率约10%，予心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。治疗：

无症状心肌缺血（略）缺血性心肌病（略）

猝死（略）

篇2：冠状动脉

1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

2、均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。

3、左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。

上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。

右房、右室：由右冠状动脉供血。

2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。

3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血。

4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给;房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给;右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

篇3：冠状动脉

1 资料与方法

2004～2007年共5例患者并发冠状动脉穿孔, 男3例、女2例, 年龄55～69岁。稳定性心绞痛1例, 不稳定性心绞痛2例, 急性心肌梗死2例。回顾性分析5例患者的临床和冠状动脉造影资料, 根据穿孔的影像特征进行Ellis分型:Ⅰ型:造影剂呈“龛影”突出于血管腔外, 但无外漏;Ⅱ型:造影剂漏至心包或心肌, 但无喷射状漏出;Ⅲ型:造影剂通过直径大于1mm的破口, 呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果

5例患者三支病变2例、双支病变2例、单支病变1例。穿孔累及前降支1例、回旋支2例、右冠状动脉2例。

2.2 Ellis分型及穿孔原因

Ⅰ型穿孔2例, 因球囊高压扩张或支架释放压力过大致使血管撕裂;Ⅱ型穿孔2例, 为亲水性指引导丝穿出血管所致, PT Graphix导丝1例, Shinobi导丝1例;Ⅲ型穿孔1例, 因球囊过大导致血管破裂。

2.3 处理

1例患者术中发现造影剂漏入心包后, 立即用同一球囊在穿孔处或近端2～4个大气压低压扩张压迫, 直至穿孔封闭, 累积时间30min, 同时用鱼精蛋白对抗肝素。其中2例患者于导丝穿出分支血管后1h因发现局部造影剂渗出而明确诊断, 虽经球囊扩张压迫、仍出现血压下降等心包填塞征象, 行穿刺引流。1例置入支架后穿孔征象消失;1例导丝穿孔患者, 因造影机透视影像质量差, 术中未发现穿孔, 术后3h出现胸闷、恶心、呕吐、血压降至90/60mmHg (1mmHg=0.13332kPa) 左右, 超声心动图发现少至中量心包积液, 予鱼精蛋白对抗肝素, 后因心包积血增多导致心包填塞抢救无效死亡。

2.4 护理

2.4.1 介入手术前心理护理。

按患者的年龄、文化程度、经济条件及心理状态做好心理护理: (1) 患者最大的特点就是怕介入手术中出现意外, 由于对介入手术的认识不足, 缺乏相应的专业知识, 患者容易产生焦虑和恐惧心理, 担心手术成功与失败的问题, 这种消极心理可导致机体功能失调, 降低抗病能力, 影响手术过程和术后的康复, 对他们应该多安慰、关心、帮助, 请已介入治疗成功的病人现身说法, 并介绍负责手术医生的年龄、职称、技术水平, 使之放松情绪, 消除顾虑。重点说明介入手术的安全性, 同时要耐心听取他们的意见, 细致地解释, 让他们放心。 (2) 中年患者承担着较重的家庭和社会责任, 他们主要担心术后劳动、工作能力降低, 对这类患者, 应重点介绍手术治疗的目的、意义、手术效果, 使他们树立对手术治疗的信心。 (3) 年轻患者比较害羞, 对疼痛敏感, 他们最担心的是手术中有不可忍受的不适, 自己又羞于开口, 对这类患者, 访视者要态度和蔼, 重点说明手术的过程, 酌情向其交待手术中可能出现的不适, 如何应对, 提高他们对手术的耐受能力。 (4) 对于知识层次较高的患者, 应多使用医学术语;对知识层次较低的人, 应使用通俗易懂的生活用语;对于经济状况差的患者, 尽量回避手术费用的问题, 以免加重患者的心理负担。 (5) 出现并发症后的心理护理并发症出现后患者的各种不适症状会导致很强的挫败感和恐惧心理, 所以心理护理显得更加重要, 首先尽可能向患者解释各种症状出现的原因, 并且给患者足够的鼓励和战胜疾病的勇气, 消除顾虑, 同时积极配合医生做好抢救治疗工作。

2.4.2 临床护理观察。

(1) 术后入住CCU病房, 减少探视, 保持病房安静, 监护心电、血压、氧饱和度, 密切观察患者临床表现, 主要是心包填塞的表现:胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。查体可有呼吸急促, 紫绀, 颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失、心音远弱、可有奇脉也可出现Kussmauis征 (吸气时颈静脉明显怒张) 。有针对性的观察和预防性护理, 提高护理质量。发现异常变化及时报告, 并查找原因积极配合治疗。 (2) 常规准备急救设备及急救药品, 及时通知并配合医生做好救治, 应多巡回, 嘱病人有心前区疼痛时及时诉说, 遵医嘱及时给药止痛, 做好急症心导管的准备。

3 讨论

冠状动脉穿孔是PCI少见并发症, 发生率0.37%～0.93%, 随着复杂病变PCI的增多以及新器械的应用, 穿孔发生率呈增加趋势。冠状动脉穿孔的处理取决于穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况。一旦发现或可疑冠状动脉穿孔应严密观察、迅速做出判断并立即进行相应处理。应包括下列步骤: (1) 请求介入医生帮助并通知外科准备; (2) 封闭穿孔:置入带膜支架, 弹簧栓栓堵远端血管穿孔, 球囊长时间低压扩张或用灌注球囊压迫, 并强调应首选带膜支架; (3) 维持血流动力学稳定:出现心包填塞及时穿刺引流, 因血肿压迫血管导致缺血并出现心功能不全伴持续低血压时、予主动脉内气囊反搏; (4) 若不能及时封闭穿孔, 应监测并纠正抗凝状态:用鱼精蛋白对抗肝素, 输血小板对抗血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体阻滞剂。PCI并发冠状动脉穿孔虽然少见, 但可产生严重后果, 故对所有可疑或确诊为冠状动脉穿孔患者术后均应密切观察血流动力学变化、常规超声心动图监测, 以便及早发现心包出血、及时处理, 部分患者可通过鱼精蛋白对抗肝素等措施, 使出血停止而避免心包填塞。

另外, 冠状动脉穿孔的处理及预后与术者经验和导管室设备条件等明显相关。本组最早1例穿孔患者因当时设备老化、影像质量差, 术中未能清楚显示因导丝穿孔所致造影剂缓慢渗漏, 术后出现心包填塞。目前国内有一定数量医院使用二手或小C臂造影机, 存在影像质量差等问题, 应予以重视。心脏导管室应常备带膜支架、弹簧栓、灌注球囊等, 并应有可快速转诊的心脏外科支持。

参考文献

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篇4：冠状动脉疏通之后

我有时为他们一家担任业余保健顾问，这次自然也被请到了病房中。赵夫人征求我的意见，我沉思片刻后说道，“老赵发生心肌缺血性胸痛已超过1小时，冠脉狭窄严重且并发心肌梗死，冠状动脉成形术当是首要选择。因为病人的心肌缺血时间较长，药物溶栓可能效果不理想。”赵夫人听了我的话，很快便在手术通知单上签了字。也许是赵老板身体素质好，也许是医生技术精湛，总之这一次他十分幸运，冠状动脉成形术作得相当成功。基本上没有留下心肌梗死后遗症。仅二十来天，他又坐在我们面前谈笑风生，一副潇洒模样。

可作为朋友，我却觉得应该为他敲敲警钟、泼泼冷水了。我对他说：“你可得从此汲取教训，注意加强自身保健，因为你的身体可是再也经不起折腾了。你老兄一是要注意服用降脂药物；二是要节制饮酒，彻底戒烟；三是要认真控制饮食，特别是控制动物脂肪和高胆固醇的海鲜；四是要少乘车，多走路，慢慢将身上多余的肥肉消除掉；五是要注意劳逸结合，千万不要让自己紧张过度。要不然，你的冠状动脉很有可能再狭窄。如果再发心肌梗死，那可不是好玩的，丧失生命的危险性将超过50％。”

听到我的劝告，赵老板瞪大眼睛问：“不是说此次冠状动脉成形术做得非常成功吗?这就像淤积的河道已经得到疏浚，又何愁血液运输不畅?你这当大夫的可别危言耸听吓唬我!”

我回答道：“我就是特意给你打打预防针。有许多冠心病人作了冠状动脉成形术后，便以为彻底治好了疾病，重新放纵自己，大吃大喝，吸烟狂饮，结果快者不到半年，慢者一两年就重新发生严重的冠状动脉狭窄，不得不再动手术。就目前来看，经皮冠状动脉成形术也好，冠状动脉搭桥术也好，溶栓药物也好，都不能保证冠心病不再复发。特别是经皮冠状动脉成形术，其术后6个月内再狭窄率就达到30％-40％，因为冠状动脉成形术只是强行‘压出’一条管道来。手术后，内皮及血管深层的损伤会导致血小板聚集、血栓形成、炎症反应，被压缩了的血管中层及外膜还有可能重新弹回去，这些因素都有可能导致冠状动脉再狭窄形成。如果病人术后不注意禁烟酒、降血脂，这一过程就更会加快。”

我进一步强调：“在冠心病的危险因素中。胆固醇升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇水平增高才是惟一独立的危险因素。其他因素如吸烟、糖尿病、高血压等，都是在此基础上推波助澜的。因此，降脂是治疗和预防冠脉狭窄的关键措施，运动锻炼是有效辅佐手段，心情舒杨、性格开朗则可获得事半功倍的效果。”

赵老板听了我的话，沉思良久后说：“那我从今以后就得与烟酒鱼肉绝缘，去深山寺庙过上苦行僧日子?”

我一听也乐了，说：“老兄你这是走极端。烟当然是不能抽，酒嘛，可适当少量饮用高档葡萄酒。至于鱼肉类，最好多吃鱼，少吃肉，特别是少吃牛羊猪肉。你可让你贤惠的夫人为你安排食谱嘛!”

赵夫人听了我的话，投过来感激的目光，她说，“老赵要早早听医生的话，又何苦受今天的罪!没有身体，赚再多的钱又有何益?”

篇5：冠状动脉搭桥术麻醉处理体会

河南医科大学学报 第2 期

麻醉科:刘爱英

本院在间，实施冠状动脉搭桥术（CABG）10例，效果满意。现将麻醉处理方面的体会总结如下。

1 临床资料

本组男8例，女2例，年龄43~70岁，平均58.7岁，体重55~89Kg。病种皆为冠心病(CAD)，其中8例伴不稳定型心绞痛2~10a，6例有心肌梗塞史，6例合并高血压病10~30a，7例合并室壁瘤，1例合并糖尿病15a，术前皮下注射胰岛素78u/d，维持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠状动脉造影显示冠脉3支以上病变者7例，且狭窄均在85%以上。心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅲ~Ⅳ级2例。左室射血分数(LVEF)<40%2例，最低29%。全部病例均在30~28℃血液降温体外循环下行CABG或CABG加室壁瘤切除术。术前1h口服安定10mg。术前30min肌肉注射吗啡10mg及东莨菪碱0.3mg。入室后常规监测袖带血压、5导联心电图及脉搏血氧饱和度。局麻下完成桡动脉穿刺置管监测平均动脉压（MAP），气管插管后行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管，对病情较重的 4例患者，从右颈内静脉放置四腔Swan-Ganz导管，监测CVP、PAMP（肺动脉压）、PCWP（肺毛压）和CO（心输出量）。麻醉诱导：依托咪酯10~20mg，芬太尼10~20ug/kg，哌库溴铵或维库溴铵0.1~0.15mg/kg，个别辅以咪唑安定5~10mg或异丙酚50~100mg。转前、转后以芬太尼及肌松剂加吸入适量安氟醚维持麻醉，转中则用安定20~40mg或异丙酚10~20ml/h泵入。主动脉阻断时间40~98min，平均60.88min，体外循环(CPB)时间87~159min，平均105.75min。术后带气管插管时间一般为4.5~8.5h，最长1例为15.5h，平均8h。除1例术后出现轻度神经精神症状，2d后恢复正常外，余均恢复顺利。

2 讨论

冠心病患者的术前用药稍偏重，使患者入室时处于浅睡眠状态，避免内生性儿茶酚胺的.分泌。对年龄偏大，病情较重者，最好避免应用东莨菪碱（1）。另外，维持患者的术前用药至术日晨，如钙通道阻滞剂（合心爽）、β受体阻滞剂（氨酰心胺）、硝酸盐类（硝酸甘油帖膜）等，一般患者入室时HR应控制在60-70次/min。对术前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠状动脉3支以上病变者，诱导药以芬太尼为主，因依托咪酯对心肌抑制程度最小，故也常规应用。采用少量、分次给药，密切观察HR和MAP变化。加快输液及采取头低位可有效缓解诱导期发生的低血压，必要时可用新福林0.05~0.1mg静注，效果满意。肌松剂首选哌库溴铵或维库溴铵，潘库溴铵因可增快心率应慎用。诱导期的血压轻度下降、心率减慢不应急于药物处理，本组诱导期HR由60~70次/min降至43~56次/min，MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg，ECG未见明显心肌缺血加重改变，10例患者均未用升压药物。

CABG麻醉应维持心肌氧的供需平衡，以降低心肌氧耗为主，避免加重心肌氧耗的因素，切皮及锯胸骨前应及时加深麻醉，避免此操作引起的血压上升和心率增快，如果麻醉受到限制，则用血管扩张药及β受体阻滞剂控制。维持BP、HR稳定不仅可保证麻醉和手术的安全

篇6：冠状动脉

【摘要】 目的：针对四维彩超在诊断胎儿冠状动脉瘘中的应用价值进行探讨。方法：选择2010年7月-2013年7月来笔者所在医院妇产科收治并行系统超声检查的孕妇13例，胎儿均确诊为冠状动脉瘘，对胎儿四维超声心动图图像特征进行分析与总结。结果：本次研究的13例胎儿中，超声心动图诊断出右冠状动脉瘘共6例，占46.2%，包括右室瘘2例，右房瘘3例，左室瘘1例；左冠状动脉共7例，占53.8%，包括右室瘘5例，右房瘘1例，左室瘘1例。其中右室瘘7例，占53.8%；右房瘘4例，占30.8%；左室瘘2例，占比15.4%；2例合并心脏室壁瘤形成，7例合并有心脏其他畸形，包括肺动脉瓣闭锁并右心系统发育不良、VSD、右心大、三尖瓣反流、二尖瓣关闭不全、心肌致密化不全、三尖瓣病变、肺动脉狭窄等。彩色多普勒在心壁上见色彩明亮的异常血流束。结论：四维彩超在临床诊断胎儿冠状动脉瘘中具有一定的临床应用价值，可帮助临床及早作出诊断并实施相应处理，提高胎儿早期筛查质量，值得临床推广使用。

【关键词】 冠状动脉瘘； 四维彩超； 胎儿诊断；

中图分类号 R543.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）11-0070-03

冠状动脉与心腔四个心腔中的任何一个心腔或靠近心腔的大血管之间存在先天性异常交通，称为先天性冠状动脉瘘。为确定胎儿出生前是否存在冠状动脉瘘，以做好早期治疗准备，临床上多采用超声进行诊断，近年来四维彩超在临床上的应用逐渐广泛。为进一步探讨四维彩超在冠状动脉瘘诊断中的临床应用价值，本次研究对13例确诊为冠状动脉瘘胎儿四维超声心动图图像特征进行分析与总结，现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月-2013年7月笔者所在医院妇产科收治并行系统超声检查的孕妇13例，年龄20～39岁，平均（24.90±2.80）岁，胎龄24～40+6周，其中胎儿存在右冠状动脉瘘共6例，包括右室瘘2例，右房瘘3例，左室瘘1例；左冠状动脉瘘共7例，包括右室瘘5例，右房瘘1例，左室瘘1例；5例为单纯冠状动脉瘘，8例均合并有其他畸形，其中心脏畸形7例，合并心脏室壁瘤形成2例。

1.2 检测仪器

采用GE-voluson-730及GE-E8.PHL.phs-5400，使用腹部凸阵探头，频率2～8 MHz。

1.3 方法

孕妇平卧位对胎儿心脏行常规切面扫查，包括四腔心、左右室流出道、三血管、三血管气管、主动脉弓、动脉导管弓、上下腔静脉。CDFI首先发现心室壁上色彩明亮，迂曲走形的异常血流束。变换探头方向追踪异常血流束信号来源发现其来自左右冠状动脉。二维超声也显示左右冠状动脉扩张，瘘口所在的心腔内出现色彩明亮的血流信号。结果

本次研究的13例胎儿中，超声心动图诊断出右冠状动脉瘘共6例，占46.2%，包括右室瘘2例，右房瘘3例，左室瘘1例；左冠状动脉共7例，占53.8%，包括右室瘘5例，右房瘘1例，左室瘘1例。若按瘘口位置分类：右心腔瘘11例，占84.6%，包括右室瘘7例，占53.8%；右房瘘4例，占30.8%；左室瘘2例，占15.4%；其中2例合并心脏室壁瘤形成，7例合并有心脏其他畸形，包括肺动脉瓣闭锁并右心系统发育不良、VSD、右心大、三尖瓣反流、二尖瓣关闭不全、心肌致密化不全、三尖瓣病变、肺动脉狭窄等。详见表1。彩色多普勒在心壁上见色彩明亮的异常血流束，详见图

1、图

2、图3和图4。讨论

3.1 冠状动脉瘘形成机制

在胚胎时期，心脏的血流是由心肌中许多内皮细胞组成宽大的肌小梁间隙供应，这种类似窦状的间隙与心腔和心外膜血管相通，并随着心脏的发育冠状动脉便从主动脉根部冠状静脉由冠状静脉生长而出，渐分布于心脏表面，而与心外膜血管和心肌间的窦状间隙相通，并因心肌的发育生长将窦状间隙逐渐压缩演变为细小管道，渐形成正常冠状动脉血循环的一部分，如果在心脏发育障碍时，局部宽大的窦状间隙存留使冠状动脉系统和心脏异常交通存在，就形成冠状动脉通过异常的瘘管直接和心腔交通，这就是冠状动脉瘘[1]。

3.2 根据瘘管发生的动脉和分流入的心腔分为左右冠状动脉瘘

右冠状动脉比左冠状动脉多，前者占50%～60%，后者占30%～40%，两者同时存在者占10%～20%[2]。单纯冠脉占55%～80%，合并其他先天性心脏病20%～45%，常合并畸形：房缺、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、室缺、法

四、肺动脉闭锁伴室间隔完整、右心发育不良。本次研究因样本较少统计比率与上述理论统计略有差异。右冠状动脉瘘占46.0%，左冠状动脉瘘占54.0%，右侧心腔瘘占84.6%，左心室瘘占15.4%。符合规律，右心室瘘>右心房瘘>左心室瘘，尚有些病例未在此组样本中出现，如双冠状动脉瘘或冠脉瘘入左心房，还是可能因为样本较少或有些瘘冠状动脉扩张不明显或瘘口较小，超声不能显示或因瘘口位置不易显示等等原因。再者本次研究资料占比与书中有差别的原因有两点，一是可能与取样数量较少有关，二是与胎儿与成人血流动力学存在不同有关。

3.3 冠状动脉瘘血流动力学

冠状动脉瘘对血流动力学的影响主要取决于瘘的大小和瘘入的部位。成人瘘入心房者，因心房内压力低房壁薄、扩容性大，因此，由瘘发生的血液分流量比瘘入心室者大，瘘入右心室的分流量易比入左室者多。本次研究13例胎儿血流动力学与成人血流动力学不同，所以以上血流动力学改变并未能在胎儿时期体现但是本次研究有两例合并心脏室壁瘤形成值得提出。升主动脉造影为首选的造影检查。本次研究共2例室壁瘤胎儿，1例为右冠状动脉右室瘘形成右心室壁瘤，1例为左冠状动脉右室瘘形成右心尖室壁瘤；冠状动脉供给心脏血液采用Schlesinger分类原则将冠状动脉分布为三型：右优势型、均衡型及左优势型[3]。右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外并有分支分布于左室膈面的部分或全部。均衡型：两侧心室的膈面分别由本例的冠状动脉供血，它们的分布区域不超过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢或同时来自两侧冠状动脉，还发出分支供应右室膈面的一部分。本次研究右冠状动脉右心室壁瘤可能为右优势型或均衡型，左冠状动脉右心尖室壁瘤形成可能为左优势型。

3.4 四维彩超的临床应用价值

四维彩超检测胎儿先天性心脏病具有直观、清晰、准确、简便、无创伤的优点，对冠状动脉瘘诊断率较高，能显示发病部位，冠状动脉扩张内径，瘘口位置及合并的畸形，在传统的胎儿心脏检查中，常见的先天心脏病诊断困难关键在于卵圆孔未闭、动脉导管未闭在胎儿期为正常生理结构，房缺、室缺范围较小时难以发现，故确诊困难，复杂畸形心脏病中右室双出口、大动脉转位、永存动脉干、法络四联症声像图相似，在胎儿期上述畸形的彩色超声多普勒检测有较明确特征，在仪器分辨率高、图像清晰、操作者熟练、经验丰富的情况下仔细检查便可做出诊断，对患有先天性心脏病的胎儿早期进行筛查、提高我国人口素质有重要的现实意义。四维彩超在一定程度上弥补了二、三维超声的不足，可全面获得胎儿心脏的容积数据，减少胎儿体位对检查的影响，缩短孕妇检查所用时间，目前已逐渐代替传统超声检查，成为产前筛查的首选方法。本次研究主要对13例冠状动脉胎儿四维彩超图像特征进行检查，因例数较少，代表性不强，影响到临床研究的科学性与有效性。为进一步地获取超声心动图在临床诊断中的应用价值，还需对临床诊断病理进行进一步的搜集与分析，以深入分析四维彩超的实际应用价值，为临床进行胎儿冠状动脉瘘诊断提供科学依据。

综上所述，四维彩超在临床诊断胎儿冠状动脉瘘中具有一定的临床应用价值，可帮助临床及早诊断并实施治疗方案，提高胎儿早期筛查质量，值得临床推广使用。

参考文献

篇7：冠状动脉

# 731 #

胸部放射学

舌下含服硝酸甘油对冠状动脉 CT 成像质量影响的研究

何 珍, 万业达, 付 菲, 张瑞禄, 张 琳, 李宝玖, 齐 扬

摘要 目的 探讨舌下含服硝酸甘油对 16 层螺旋 CT 冠状动脉成像 质量的影响。资料与方法 对 22 例临床怀 疑冠心病的患者行 16 层螺旋 CT 冠状动脉 成像, 随机分 为 A(不含服 硝酸甘 油, 11 例)、B(含服 硝酸甘 油, 1 1 例)两 组。依据美国 心脏病协会冠状动脉分段标准, A 组观察 133 个节段, B 组观察 142 个节段。分别测量每一血管段 内 径, 并对每一血管段进行曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR), 对其图 像质量 进行评级。结果(1)B 组较 A 组 各 血管段内径均有增宽趋势;(2)A 组图像质量评级为!优良∀的血管段 91 个(91 / 133), B 组为 122 个(122/ 142);A 组 图 像质量评级为!差∀ 的血管段 42 个(42 / 133), B 组为 20 个(20/ 1 42)。B 组与 A 组图像质 量差异 有统计 学意义(P < 0.01)。结论 检查前患者舌下含服硝酸甘油可以提高冠状动脉 CT 成像质量。关键词 多层螺旋 CT 冠状动脉 血管造影 硝酸甘油

The Research About Holding Nitroglycerin Under the Tongue Influenced the

Image Quality of Coronary Angiography with 16 slice Spiral CT

HE Zhen, WAN Yeda, FU Fei, et al.Department of Radiology, T ianhe Hospital, Tianjin 300050, P.R.China

Abs tract Objective To evalu at e t he im age quality aft er holding n it roglycerin under t he t ongue w it h 16 sl ice sp iral CT coro nary angiography(CTCA).Ma terials and Methods 22 cases su spected w ith coron ary d isease(CHD)were perf ormed w ith CT CA, th ey w ere randomly ass ign ed int o two groups : Group A(not holding nitrogl ycerin u nder the t ongu e), Group B(holding nitro glycerin und er th e tongue).According t o coronary segment standard of Amerian Heart Associat ion , t here w ere resp ectively 133 s egment s, 1 42 segments in Group A and B respect ively.Diam et er of each art ery s egment w as m easured and reconstructed by CPR and MPR, im age quality was grad ed.R esults There w as a in creas ed tenden cy about segment diamet er in Grou p B compared w it h Group A.The!Excellent∀ segments w ere 91(91/ 133)in Group A, 122(122/ 142)in Grou p B respect ively.Th e!Worse∀

s egment s w ere 42(42/ 1 33)in Group A, 20(20/ 1 42)in Group B res pectively.The diff eren ce w as obvious between tw o groups(P < 0.01).Conclusion H igh image qu al it y of CTCA can be obt ain ed aft er hold ing nitroglycerin under t he tongu e.Key wo rds Multi slice spiral CT Coronary Angiograph y Nitroglycerin

冠状动脉 CT 成像(coronary angiography of com puted tomography, CTCA)是非侵入性心脏病的重要检 查手段之一[ 1]。优质的 CTCA 图像质量是诊断冠心 病的基础。影响 CTCA 图像质量的因素有很多, 笔 者就舌下含服硝酸甘油对图像质量的影响进行了研 究, 报道如下。

年龄 40~ 80 岁,平均 56 岁。随机将其分为 A、B 两 组: A 组检查前不含服硝酸甘油(11 例);B 组检查前 舌下含服硝酸甘油(11 例)。

采用 GE Lightspeed 16 CT 扫描仪, LF CT 900 0 高 压注射器, 欧乃派克(350 mgI/ ml)120 ml。除按一般的增强 CT 扫描 要求外, 所有患者在 检查前均服用倍他乐克, 将心率控制在 60~ 70 bpm。药物剂量从 12.5 mg 开始, 结合患者性别、年龄、体 重及日常服药情况给与适当调整, 以无明显不适为 前提。

检查前患者均进行呼吸训练, 以减少呼吸伪影 对图像质量的影响。部分患者在峰值测试后开始扫 资料与方法

对本院 2004 年 12 月至 2005 年 6 月间, 22 例有 心悸、气短症状, 临床怀疑为冠心病且均无服用硝酸 甘油禁忌证者行 CTCA 检查。其中男 16 例, 女 6 例，作者单位: 300050 天津市天和医院放射科

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临床放射学杂志 2006 年第 25 卷第 8 期

描 前 约3 ~ 5 min 舌 下 含 服硝 酸 甘油 0.5mg。患 者

临床放射学杂志 2006 年第 25 卷第 8 期

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取仰卧位, 足先进。于左侧手背静脉穿刺, 以减少上 腔静脉内对比剂过浓造成的伪影。

首先, 进行峰值时间测定。即欧乃派克 20 ml, 流率 4.0 ml/ s。在气管隆突下方 1 cm 层面, 进行同 层动态扫描。扫描结束分别选取升主动脉、降主动 脉为 兴趣区(ROI), 测得 峰值时 间, 当二者 不一 致 时, 以降 主动 脉峰 值时 间为准。在此 基础 上加 扫 10 s即为延迟时间。本组延迟时间 22 ~ 30 s。然后 将欧乃派克 100

ml 以相同的流率团注入体内。检 查过程中患者需屏气约 20~ 25 s。

扫描层厚 1.25 mm, 螺距 1.375∃1, 扫 描范 围 90~ 130 mm, 重 建 层厚 1.25 mm。重 建相 位 窗 为 75% R R 间期。将采集的 数据传输到 AW4.2 工作 站, 进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)。

冠状动脉血管段划分 标准, 依据 1975 年 WHO 推荐的美国心脏病协会(AHA)的分段标准, 分为 14 段(AHA 分为 15 段, 因为第 4、15 段无论来自左冠状 动脉还是右冠状动脉均称为后降支, 所以笔者将其 均记为第 4 段, 其余各分段均与 AHA 一致)。即: 右 冠状动脉分 4 段, 从右冠状动脉开口起始至锐缘支 分叉处分为 2 段,近1/ 2 段为第 1 段, 另 1/ 2 段为第 2 段。从锐缘支分叉处至后降支与左室后侧支分叉 处为第 3 段。后降支为第 4 段。左冠状动脉 分 11 段, 左主干为第 5 段, 左前降支起始至第一间隔支为 第 6 段。从第一间隔支以下的左前降支分为 2 段,近1/ 2 段为第 7 段, 另 1/ 2 段为第 8 段。第 一对角 支为第 9 段, 第二对角支为第 10 段, 左回旋支起始 至钝缘支为第 11 段, 钝缘支为第 12 段, 钝缘支以下 的左回旋支主干为第 13 段, 后侧支为第 14 段[ 2]。

冠状动脉内径测量及图像质量评级标准:(1)冠 状动脉血管段内径测量标准: 层厚 1.25 mm 的横断 面图像, 矩阵 512 % 512, 窗宽 55 0 HU , 窗位 250 HU , 视野 20 cm, 显示器分辨率 1024 % 1024, 测量血管内 径。在测量时要避开病变处(包括: 钙化、斑块、闭塞 及狭窄后扩张), 选择不同点测量 3 次, 取平均值后 记录, 单位为 mm, 精确度为 0.1 mm。测量时要与血 管走行长轴垂直。如果横断面图像为椭圆形, 选择 短轴测量。(2)图像质量评级标准: 为了客观评价冠 状动脉的图像质量, 笔者制定了一个冠状动脉 CTCA

图 1 右 冠状动 脉 第 1、3 段血管管 壁 光滑、锐 利, 无 伪 影, 图像 质量 评 级 为!优 良∀;第 2 段 血管壁 模糊, 对 比 剂充盈 不良, 明 显 伪影, 质 量评 级 为!差∀

由两名有经验的影像科医师(主治医师和主任 医师各 1 名)对 275 个血管段(标准 308 个血管段中 33 个未显影)的内径及图像质量(综合 MPR、CPR 图 像)分别进行测量、分析并记录结果, 对意见不一致 者, 再共同阅片, 达成共识。将不同血管段内径值绘 制成一张散点图, 并分别统计、比较两组各血管段内 径的中位数。统计两组血管段图像质量的!优良∀个 数、!差∀个数, 进行检验。结果 2.1 A、B 两组冠状 动脉各血管段 内径散点图(图 2)

图 2 舌下含服硝酸甘油前后冠状动脉各血管段内径对照: 黑点示 A 组血管内径, 红点示 B 组血 管内 径。从总体 上观察, 舌下 含服硝 酸 甘油后血管内径有增宽的趋势

由图 2 可见, B 组各血管段内径较 A 组有增宽 趋势。2.2 A、B 两组冠状动脉各血管段内径的中位数(表 1)

图像质量评级标准。!优良∀: 血管 壁光滑、锐利, 无任何伪影;或伪影 轻微, 可用于诊断。!差∀: 血管壁模

糊, 对比剂充盈不良或伪影严重, 不 能用于诊断(图 1)。血管段 A 组

B 组

表 1 A、B 两组冠状动脉各血管段内径中位数(单位: mm)1

2.6 2.2 2.7 1.3 3.4 3.1 1.8 1.5 1.2 1.1 2.8 1.4 1.7 1.3 3.7 3.5 3.5 1.8 4.2 3.6 2.3 1.7 2.3 1.4 3.0 1.5 2.3 1.7 # 734 # 由表 1 可见, B 组各血管段内 径的中位数均比 A 组大。2.3 A、B 两组冠状动脉各血管段 图像质量评级

A 组有 21 个血管段未显影, 其 余 133 个血管段中图像质量评级为!优良∀的 91 个(91/ 133);图像质量 评级 为!差∀ 的 42 个(42 / 133)。B 组 12 个血管段未显影, 其余 142 个 血管段中图像质量评级为!优良∀的 122 个(122/ 142);图 像质量评级为

临床放射学杂志 2006 年第 25 卷第 8 期

图 3 检查前是否舌下含服硝酸甘油对血管 内径的影响(右冠 状动脉)。(A)男, 57 岁。检 查 面积为 8.5 mm。(B)男, 58 岁。检查中心率 42~ 43 bpm, 检查 前舌下含 服硝酸甘油 0.5 mg。

bpm, 检查前不含服硝酸甘油。右冠状动脉第 1 段血管内径为 3.3 mm, 横断 面!差∀ 的 20 个(20/ 142)。经检 中心率 49~ 55 2 验, 2 值为 12.04(P < 0.01), 两组 右冠状动脉第 1 段血管内径为 3.8 mm, 横断面面积为 11.3 mm2

血管段图 像质量 差异 有统计 学意 义。讨论

3.1 硝酸甘油的药理作用及硝酸甘油试验

硝酸甘油在临床上为较常用的药物, 其药理作 用有:(1), 舒张心外膜冠状动脉分支、狭窄的冠状动 脉血管以及侧支血管, 并解除冠状动脉痉挛;(2)松 弛血管平滑肌, 扩张动静脉, 降低心脏前、后负荷[ 3];(3)降低心肌耗氧量, 改善缺血区心肌血流灌注。硝 酸甘油作用迅速, 舌 下给药约 2 ~ 5 min 出现作用, 3~ 10 min作用达峰值, 维持 20 ~ 30 min , 血浆 t1/ 2 约 为 3 min, 舌下含化的生物利用度为 80% [ 4]。本研究 选择舌下含服硝酸甘油后 3~ 5 min 开始扫描。

此外, 并非所有患者都适合服用硝酸甘油。对 于服用利尿剂, 或者收 缩压< 90 mmHg 者要慎用。对于严重贫血、青光眼、颅内压增高等情况禁用。少 数患者服用后会出现头痛、头昏, 面部潮红, 心悸, 血 压降低等症状, 多数停药 10~ 30 min 后上述症状自 行消失[ 5 ]。本研究中 22 例均无服用硝酸甘油的禁 忌证。

硝酸甘油在心血管病的检查中应用广泛, 如常 规冠状动脉插管造影常做硝酸甘油试验, 即当造影 发现冠状动脉狭窄存在时, 在冠状动脉内注射硝酸 甘油 200 g。若注射后狭窄减小 &30% 或完全消失 为阳性, 提示冠状动脉痉挛存在, 否则为非痉挛性狭 窄。本研究在 CTCA 成像技术中, 采用舌 下含服 硝酸甘油, 实现了解除血管痉挛并扩张血管的目的。3.2 舌下含服硝酸甘油对 CTCA 成像质量的影响 图 2 显示, 从整体观察舌下含服硝酸甘油后, 冠 状动脉 14 个血管段管径均有增宽趋势, 其中第 1、2、[ 2 ] 3、9 段增宽幅度大;第 4、5、6、7、13 段增宽幅度中等;

第 8、10、11、12、14 段增宽幅度小。可 见, 硝酸甘油 对冠状动脉第 1、2 级血管扩张作用较第 3 级血管更 明显。

从表 1 中可以发现, 就个体而言, 含服硝酸甘油 后的冠状动脉内径并不一定比不含服硝酸甘油的血 管内径宽, 原因是:(1)冠状动脉血管内径的个体差 异;(2)硝酸甘油发挥最大生物效应的时间窗的个体 差异。解剖上的个体差异是无法克服的, 而硝酸甘 油发挥最大生物效应的时间窗的个体差异则可以通 过个性化的给药时间加以克服。本研究为了使硝酸 甘油在正式扫描时发挥最大扩血管效应, 在峰值测 定试验结束后, 正式开始扫描前约 3~ 5 min 时给患 者含服硝酸甘油。

冠状动脉分支血管管径最细约为 2 mm, 而非自 主性运动(呼吸/ 心跳)引起的冠状动脉移动幅度至 少为数 mm。所以, 尽管 16 层螺旋 CT 体素接近各向 同性, Z 轴分辨率可以达到 0.625 mm, 空间分辨率达 13.3 LP/ cm, 由于上述原因还是影响对血管, 尤其是 远段血管的观察, 即血管管径越细, 图像质量受运动 影响越大。因此, 除了服用倍他乐克并进行呼吸训 练来减少运动伪影外, 采用舌下含服硝酸甘油扩张 冠状动脉分支非常关键。

本研究结果表明, 舌下含服硝酸甘油组图像质 量明显高于不含服硝酸甘油组。可见含服硝酸甘油 后, 血管内径增宽, 降低了不自主运动对图像质量的 影响, 图像质量显著改善。

3.3 舌下含服硝酸甘油对冠状动脉狭窄程度评估 的影响 舌下含服硝酸甘油是否会对冠状动脉狭窄

程度

临床放射学杂志 2006 年第 25 卷第 8 期

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真实地反映实际病理情况, 仍需要进行深入探讨。

总之, 舌下含服硝酸甘油可以使冠状动脉管径 增宽, 从而提高冠状动脉 CT 成像质量。的评估造成影响, 学者们观点不一。德国学者 Mar tin 等[ 6] 对 103 例连续患者(1384 个血管段)进行常 规冠状动脉插管造影及 16 层螺旋 CT 对照分析, 对 冠状动脉狭窄进行定量分析, 结果显示 CT 对狭窄 有一定的高估(偏差为+ 12%), 但总体来说两种方 法相关性较高(r = 0.87)。很多文献都倾向于这一 观点。常规冠 状动脉插管造影 的硝酸甘油试 验显 示: 在冠状动脉内给予硝酸甘油后非痉挛性狭窄程 度增加, 这是由于正常血管段内径因硝酸甘油的正 常药理作用而扩大, 但粥样硬化病变处无变化, 致使 血管内径差别加大, 造成对狭窄程度的高估[ 2]。而 Eusterman 将常规冠状动脉 造影与病理对照显 示有 明显差异, 一组 23 例冠状动脉造影术后, 其中 40% 造影与尸检不符。此外, 多数学者报道常规冠状动 脉造影常发生过少诊断或低估病变程度, 在 51% ~ 75% 狭窄中低估者占 87.5% , 78% ~ 100% 狭窄中占 40.5% [ 7] , 与上述观点矛盾。因此, 检查前舌下含服 硝酸甘油是高估了冠状动脉狭窄程度, 还是可以较

参考文献 Sanjay KP, Ra vi GA, Dudley JP, et a l.Recent dev elopments in non in

va siv e cardiology.BMJ, 2004, 329: 1386 2 李占全.冠 状动 脉 造影 与 临 床.沈阳: 辽 宁 科学 技 术 出 版 社, 2001, 135 周宏灏.药理学.北京: 科技出版社, 2003, 208 Thoma s B, Lown B.N itrogly cerin: T he!Mini∀ wo nder drug.Circula tion, 2003, 108: 78 Ohnesorge B, Flo hr T , Becker C, et al.Cardiac imageing by mea ns of electro cardiog raphically gate d mult ise ct ion spiral CT : Init ial ex perience.Radiolog y, 2000, 217: 564 Martin HKH, Heshui Shi.Noninv asive coronary angiog raphy w ith multi slice computed tomography.JAMA, 2005, 293: 2471 刘玉清.心 血管 病 影像 诊 断 学.合肥: 安 徽 科学 技 术 出 版 社, 2000, 166

(收稿: 2005-09-12 修回: 2006-03-17)

病例报告

胰腺淋巴瘤一例

孙伟明

患者 女, 21 岁。发热、腹胀 17 天。患者无 明显诱因 出

现发热, 呈 不规则 热, 体 温波动 37 ∋ ~ 39 ∋ 之间;腹胀, 以 进 食后明显, 无明显腹痛。

CT 扫描: 胰腺 弥漫 性增 大, 实质 密度 不均, 增 强后 不 均 匀强化, 腹膜后见多发淋巴结增大(图 1、2)。

超声引导下行胰腺穿刺活检术, 常规消 毒, 1(盐酸利 多 卡因局麻。彩超探 头支 架引 导下, 以 18 G 针分 次进 针至 病 灶内, 取出紫红色组织 3 条, 送 病检。病理报 告: 胰 腺形态 学 符合淋巴瘤。

讨论 恶性淋巴瘤是淋巴网状系统 的原发性肿 瘤, 病 理 上分 为 霍 奇 金 病(H odgk in dis ease, HD)和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤(non H odgk in lym phom a, NHL), 常 累及 腹 腔、腹膜 后淋 巴结 及 淋巴结外器官(脾、胃 肠道 等)。HD 的特 点是 先从一 个或 一 组淋巴结开始, 逐渐由邻近淋巴结 向远处扩 散。NH L 多发 生 于浅 表淋巴结, 以颈 部淋 巴结 最多见, 其 次为 腋下和 腹股 沟 淋巴结, 并可累及纵隔、肠系 膜和腹 膜后等 深部淋 巴结。H D 多发生于 青 年 人, 而 NH L 常 发生 于 小 儿及 中 年 或 老年 人。HD患 者半 数以上 在早 期即有 发热 症状, 少 数有 特征性 周期

热;而 NHL 直 到晚期才出现症状。淋巴结肿大 为共同的 特点, 早期可移 动, 后 期粘连 成块, 一 般淋巴结无 疼痛。局 部压 迫浸 润 多见 于 HD, NHL 的 淋 巴 结 以 外 的 原发 病 灶 较 HD 多 见。HD 半数以上有肝 脾肿 大, 而 NHL 的肝 脾肿 大 仅见于发病后期。

本例 淋巴瘤 侵犯 胰腺, 胰腺 弥漫 性 增大, 边缘较清 楚, 腹膜 后见 增大 淋巴 结影;增 强 扫 描不均匀 强化。胰 腺淋巴瘤应 与胰腺 炎鉴别，后者胰腺 边缘较模糊, 有 渗出, 肾前筋 膜增厚。实验室检查 支持 诊断。淋 巴瘤 侵犯 胰腺 较 少 见。

(收稿: 2006-03-17)图 1、2 CT 扫描: 胰腺弥漫性增大, 密度欠均匀, 不均匀强化, 并伴周围淋巴结增大

篇8：冠状动脉

1 资料与方法

1.1 资料

将38例CAG术后ACS患者, 随机分为A、B两组, A组 (19例) ACS患者中男, 12例, 年龄37～78 (56.1±11.9) 岁, 吸烟11例, 超重6例, 高血压14例, 糖尿病10例, 高脂血症15例, 不稳定心绞痛12例, 非ST段抬高心肌梗死5例、ST段抬高心肌梗死2例。B组 (19例) ACS患者中男, 14例, 年龄36～79 (57±11.1) 岁, 吸烟13例, 超重7例, 高血压14例, 糖尿病9例, 高脂血症13例, 不稳定心绞痛11例, 非ST段抬高心肌梗死6例、ST段抬高心肌梗死2例。两组间年龄、性别、吸烟、体质量指数、血压、血脂、血糖、不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、冠状动脉介入治疗前校正TIMI帧数 (CTFC) 等方面对比差异无统计学意义 (P>0.05) .。排除标准:未良好控制的严重高血压患者, 合并心源性休克患者需用IABP支持的患者, 急慢性感染患者, 全身免疫结缔组织疾病患者, 恶性肿瘤, 血液系统疾病和严重肝肾功能异常患者。入选标准:CAG术后适合PCI治疗患者

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

38例ACS患者PCI术前常规应用阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素, 硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、阿托伐他订、血管紧张素转换酶抑制剂等药物, 常规行冠状动脉造影、冠状动脉支架植入术, 术后残余狭窄<10%, 造影TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级。A组 (19例) , ACS患者Guiding到位后冠状动脉内注射替罗非班 (10μg/kg) , 继之以替罗非班0.15μg/ (kg·min) 静滴36h。B组 (19例) ACS患者PCI前, 静注替罗非班 (10μg/kg) , 继之以0.15μg/ (kg·min) 静滴36h。A、B两组ACS患者分别于CAG术后即时静脉血、PCI术后3d空腹静脉血查hsCRP、血清基质金属蛋白酶2 (MMP-2) , 并于PCI术后计算“罪犯血管”校正TIMI帧数 (CTFC) , 并作对比。A、B组患者术后继续给低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等常规治疗。

1.2.2 检测方法

A、B两组ACS患者分别于CAG术后即时直接抽取肘静脉血5mL、PCI术后第3天每人于清晨空腹抽取肘静脉血5mL加入10mL肝素抗凝离心管, 摇匀, 3000r/min, 离心15min, 取上清液-80℃冰箱内保存待检;CRP浓度测定:采用免疫浊度法, 用日立7060全自动生化分析仪测定, 试剂盒由四川迈克生物技术公司提供;MMP-2测定:采用ELISA法, 检测待检血清MMP-2水平, 并严格按照相关试剂盒中的说明书进行操作 (美国Bender MedSystems公司提供) 。替罗非班 (欣维宁) 为武汉远大集团股份有限公司产品。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示, 使用SPSS13.0软件进行t检验, 记数资料采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义, 以P<0.01为差异有高度显著性。

2 结果

见表1。

3 讨论

PCI是ACS患者最有效的血运重建方法, 但因ACS患者血栓负荷量大, PCI属机械性创伤, 而支架又为异物, 必然激发免疫炎性反应[1], 这势必影响冠状动脉动血流再灌注效果。ACS患者PCI术后容易出现慢复流、无复流, 其确切机制尚不清楚, 一般认为可能与微血栓、微血管痉挛、微血管内皮肿胀、再灌注损伤等因素有关。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体为血小板活化最后共同通路[2], 血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂为最有效抗栓剂, 其通过阻断这一共同通路, 阻滞血小板激活, 起到抗血栓作用, 同时替罗非班尚有一定的抗炎作用[3,4]。替罗非班应用急诊PCI尚能有效的降低急诊PCI术后无复流、慢复流的发生率。但经冠状动脉或经静脉使用, 哪种方法更好尚未定论, 有研究[5]显示经冠状动脉注射能获得较好的冠状动脉血流灌注, 冠状动脉内注射为最直接的使用方法, 并且病变局部也有较高的血药浓度。本文通过测定hs-CRP、PEE2的浓度, 计算PCI术后“罪犯血管”校正TIMI帧数 (CTFC) , 对两种方法进行研究, 结果显示:经冠状动脉注射替罗非班与静脉注应用替罗非班PCI术后抗炎效果上差异无显著性 (P>0.05) , 但经冠状动脉注射替罗非班较静脉使用获得较好的冠状动脉血流 (P<0.05) 。因此两种方法应用替罗非班均能有效抑制PCI术后的炎性反应, 但冠状动脉内注射还能获得更好的血流灌注, 但本试验样本量较少, 冠状动脉内注射替罗非班的具体效果, 及远期影响尚需大规模多中心研究。

注:与同组术前比较*P<0.05, **P<0.01;与B组同期比***P>0.05, *P<0.05

参考文献

[1]王临光, 冯小平.药物洗脱支架对冠心病患者介入术后炎症因子的影响[J].河北医学, 2006, 12 (12) :1212-1215.

[2]Lefkovitz J, Plow EF, Topol EJ.Platelet glycoprot einⅡb/Ⅲa Receptor in cardiovascular medicine[J].N Engl J Med, 1995, 332 (23) :1553-1558.

[3]Salanova B, Choi M, Rolle S, et al.Beta2-R integrins and acquired glycoproteinⅡb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa) receptors cooperate in NF-kappaB activation of human neutrophils[J].J Biol Chem, 2007, 282 (38) :27960-27969.

[4]Welt FG, Rogers SD, Zhang X, et al.GP IIb/IIIa inhibition with eptifibatide lowers levels of soluble CD40L and RANTES after percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 61 (2) :185-189.