急性冠状动脉管理论文提纲

2022-11-15

论文题目：急性冠脉综合征合并糖尿病患者病变程度和预后风险的评估

摘要：研究背景冠心病和糖尿病均是慢性炎症性疾病。持续、低水平的炎症状态在疾病的发生、发展和转归中发挥重要作用。高敏C反应蛋白（hs-CRP）是目前研究最广泛的炎症标志物,能够灵敏地反映体内低浓度的炎症水平。急性冠状动脉综合征（ACS）合并糖尿病的患者,属于临床常见的发生血栓事件的高风险人群,hs-CRP能否预测冠状动脉病变复杂、严重程度以及长期预后,从而指导临床管理,目前尚无充分的研究证据,尤其缺少中国人的研究数据。研究目的探讨入院hs-CRP水平对急性冠脉综合征合并糖尿病患者病变特点及远期预后的影响。研究方法入组自2013年1月至2013年12月在阜外医院进行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者,根据入院hs-CRP水平将患者分为低危（＜3.00 mg/L）、中危（3.00-9.99mg/L）和高危组（≥10.00mg/L）。病变复杂和严重程度用SYNTAX评分显示,应用多因素logistic回归分析探究hs-CRP与SYNTAX评分的关系。主要终点是全因死亡,次要终点是主要不良心脑血管事件（MACCE,包括死亡、心肌梗死、血运重建和脑卒中）。利用Kaplan-Meier生存曲线和多因素Cox回归分析随访结果,发现影响预后的独立危险因素。研究结果共有2616例患者纳入到本次分析。低危、中危和高危组分别有1617例（61.8%）、614例（23.5%）和385例（14.7%）。在基线特征方面,hs-CRP升高的患者合并更多心脑血管病的危险因素,如年龄更大、既往脑血管疾病、吸烟史以及心、肾功能不全比例更高,表现为急性ST段抬高型心肌梗死者更多。多因素logistic回归分析提示,hs-CRP是预测冠状动脉中、重度复杂病变（SYNTAX评分≥23）的独立危险因素。并且,hs-CRP与年龄、低密度脂蛋白、血糖等均无明显交互作用,hs-CRP与冠脉病变程度的关系在高危亚组（高龄,女性,高血压,高血脂,未使用降糖药,ST段抬高型心肌梗死）中尤为明显。随访结果显示,三组患者5年全因死亡的发生率具有明显的统计学差异,依次为3.4%、4.7%和7.3%（p=0.003）,心原性死亡同样随hs-CRP升高而增加,但5年内发生MACCE的概率在三组间无统计学差异（p值均＞0.05）。Kaplan-Meier生存曲线表明,主要复合终点和血运重建的累积事件率在三组整体间具有显著性差异（log-rank检验p值均＜0.01）。多因素Cox回归模型在校正混杂因素后表明,hs-CRP仅是死亡的独立危险因素,SYNTAX评分是复合终点的独立危险因素。研究结论入院hs-CRP水平与患者冠状动脉病变程度密切相关,尤其是在高危人群更为显著;hs-CRP是影响患者远期生存率的独立危险因素。研究背景血脂异常在急性冠状动脉综合征（ACS）的发生发展中起至关重要的作用。载脂蛋白B（apoB）与载脂蛋白A-I（apoA-I）均是血浆脂蛋白中重要的蛋白质组分,两者的比值反映了致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化之间的平衡。目前,关于apoB/A-I在ACS合并糖尿病患者中的作用尚不明确。研究目的（1）探究apoB/A-I 比值与冠脉病变复杂和严重程度之间的关系。（2）评估apoB/A-I对长期预后的预测价值。研究方法本研究是对一项单中心、前瞻性、观察性研究开展的回顾性分析。2013年1月至12月在阜外医院进行经皮冠状动脉介入治疗的患者中,共计2563例糖尿病合并ACS患者纳入到本次分析。根据入院时apoB/A-I 比值,将患者平均分为两组:＜0.63（n=1279,49.9%）和 ≥0.63（n=1284,50.1%）。采用 SYNTAX 评分量化冠脉病变复杂和严重程度。通过多因素logistic回归分析探究apoB/A-I与SYNTAX评分间的关系。随访终点为全因死亡和急性心肌梗死。利用Kaplan-Meier生存曲线和多因素Cox回归分析随访结果,发现影响预后的独立危险因素。研究结果从基线特征看,高apoB/A-I组尽管年龄更小,合并症更少,但在实验室检查中血糖、血脂代谢紊乱的比例更高,有更多的患者表现为急性心肌梗死和中重度狭窄病变。多因素logistic回归分析发现,apoB/A-I比值是预测复杂、严重病变的独立危险因素（OR 1.341,95%CI 1.039-1.730,p=0.024）。此外,急性心肌梗死和肾小球滤过率也是SYNTAX评分的独立影响因素。亚组分析显示,在传统血脂代谢指标正常的情况下,apoB/A-I比值与病变间仍有明显密切的相关性。中位随访时间为878天,随访期间与低比值组相比,高比值组围术期急性心肌梗死的发生率（1.0%比2.2%,p=0.019）和总体心肌梗死发生率（2.0%比3.3%,p=0.028）明显增加,但全因死亡未达到统计学差异。生存曲线显示,两组间的心肌梗死的差异随时间进展而明显扩大（log-rank p＜0.05）。在调整混杂因素后,多因素Cox比例风险分析表明apoB/A-I仍然是心肌梗死的独立预测因素,其发生风险在围手术期和长期随访期间均增加了1倍。研究结论（1）在ACS合并糖尿病人群中,是病变严重程度和再发心肌梗死的独立预测因素;（2）入院apoB/A-I 比值这一非传统血脂指标有助于识别复杂病变和高危人群,指导介入术后管理。研究背景胆红素是血红素代谢的终产物和内源性抗氧化剂。不少研究认为正常高值的胆红素对心血管具有保护作用,还可以增强胰岛素活性。但也有部分研究观察到胆红素水平和临床风险呈正比。有限的文献报道了直接胆红素（也称为结合胆红素）在急性冠脉综合征诊断或风险分层中的作用,但结论不一。迄今尚无研究涉及胆红素在复杂、高危冠心病患者中的临床意义。研究目的本研究旨在:（1）探究直接胆红素与急性冠状动脉综合征患者病变复杂性和严重程度的关系;（2）评估直接胆红素水平对患者远期预后的预测价值,以及在不同糖代谢情况（正常糖代谢调控、糖尿病前期和糖尿病）患者预后的差异;（3）评估联合直接胆红素和SYNTAX评分II的效果。研究方法本研究系针对一项大型前瞻性队列研究的二次分析。在2004年4月至201 1年2月期间,连续入组了 5322名表现为急性冠脉综合征的三支病变的患者。根据患者糖尿病病史、用药、空腹血糖和糖化血红蛋白水平将患者分为正常血糖调控、糖尿病前期和糖尿病三种类型。疾病的复杂和严重程度由SYNTAX评分进行量化。最后一次随访时间为2016年3月。主要终点是全因死亡,次要终点是主要不良心脑血管事件（包括全因死亡、急性心肌梗死、再次血运重建和卒中）。研究结果根据基线直接胆红素水平将患者等分为四组::Q1（0-1.60 μ mol/L）、Q2（1.61-2.20μ mol/L）、Q3（2.21-2.80 μ mol/L）和Q4（＞2.80μmol/L）。直接胆红素升高的患者年龄较大,男性居多,既往心肌梗死和吸烟史的比例更高。然而,高直接胆红素组患糖尿病或高脂血症病例相对较少。多变量logistic回归分析表明,直接胆红素是预测中高水平SYNTAX评分（＞22）的独立危险因素。中位随访时间为6.5年,期间共计901例（16.9%）死亡,1777例（33.4%）发生MACCE。死亡风险随直接胆红素升高而明显升高（14.7%比14.4%比1 8.5%比19.3%,p＜0.001）,而MACCE发生率在组间无显著差别（p=0.119）。多因素Cox比例风险分析发现,直接胆红素基线水平是预测远期死亡的独立危险因素（Q1比Q4:HR 0.757,95%CI 0.613-0.934,p=0.01;Q2比 Q4:HR 0.798,95%CI 0.644-0.988,p=0.038,Q3 比 Q4:HR 0.947,95%CI 0.775-1.157,p=0.595）。当根据糖代谢状态和治疗措施对患者进行分层后发现,直接胆红素升高仅与糖尿病患者死亡高风险相关,与正常血糖水平和糖尿病前期亚组生存率无关。相比血运重建组,直接胆红素的预测性仅在单纯药物治疗亚组有意义。此外,将直接胆红素与SYNTAX评分Ⅱ结合之后,SSⅡ对死亡风险预测的区分能力（一致性指数）和重分类能力（净重分类改善度和综合区分改善度）均有明显统计学意义上的提高。研究结论在急性冠脉综合征三支病变患者中,基线直接胆红素水平不仅与病变严重程度呈正相关,并且能够预测远期死亡风险（尤其是在糖尿病患者中）,将直接胆红素纳入现有的风险评分系统将有助于提高危险分层能力,帮助指导临床决策。

关键词：急性冠脉综合征;糖尿病;炎症;SYNTAX评分;预后;载脂蛋白;心肌梗死;胆红素;三支病变;死亡;SYNTAX评分Ⅱ

学科专业：内科学

缩略词表

第一部分急性冠脉综合征合并糖尿病患者高敏C反应蛋白对冠状动脉病变程度和远期预后的影响

摘要1

Abstract1

前言

对象与方法

结果

讨论

局限性

结论