冠状动脉内旋磨术的疗效观察及临床随访

冠状动脉内旋磨术 (Rotational Atherectomy) 是冠心病介入治疗较重要的辅助手段, 该手术方法是应用带钻石颗粒的旋磨头, 它在高速旋转下能够将钙化或纤维化的斑块磨成极其细小的微粒通过巨噬细胞的吞噬而清除, 从而改善冠脉管腔的平滑度, 增加冠脉介入治疗的成功率, 减少并发症率。众所周知钙化、纤维化病变是导致经皮冠状动脉血管成形术失败以及冠脉血管急性闭塞的主要危险因素。严重狭窄伴纤维化或钙化的冠脉病变, 通常导致球囊无法通过病变或病变难以被球囊完全扩张, 更不用说支架通过了。因此, 冠状动脉内旋磨术成为治疗冠脉纤维化、钙化狭窄病变的首选疗法[1]。

本文回顾性调查我院2006年7月至2009年9月经冠脉造影和血管内超声 (IVUS) 证实为钙化、纤维化病变的30例患者行冠脉内旋磨术及旋磨术联合冠脉球囊扩张术及冠脉支架术的疗效和临床随访效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选择我院自2006年7月至2009年9月收治的钙化或纤维化病变患者共计30例, 均经冠脉造影或血管内超声证实。排除标准:冠脉造影或血管内超声证实有急性或亚急性血栓形成、自身夹层或明显冠脉扩张、左心功能明显减退 (射血分数<35%) 。

1.2 手术方法及药物使用

所有患者签署冠脉介入治疗、冠脉高质材料知情同意书。对30例患者的32处病变进行了冠脉内旋磨术。术前给予阿司匹林300mg顿服及负荷量波立维300mg或600mg顿服, 并常规应用阿司匹林、波立维。术中间断经冠脉给予硝酸甘油、肝素。必要时置入临时起搏电极。通常应用较小的旋磨头开始治疗, 旋磨头与血管的比例为0.5~0.7∶1, 缓慢推进旋磨头至距离病变近端约1cm处开始旋磨, 每次旋磨时间<30s, 术中旋磨头的平台期转速为140000~160000r/min, 避免转速骤降>5000r/min, 由专人实时调整旋磨头的转速, 防治发生转速骤降。所有患者术后均服用阿司匹林、波立维、调脂药物等常规治疗药物, β受体阻滞剂、ACE I根据具体情况加用。

1.3 随访

患者每月电话随访1次, 有临床症状随时门诊就诊。

1.4 支架置入成功的标准

冠脉支架能够充分扩张, 术后冠脉管腔内残余狭窄<30%, 冠脉血流达到TIMI 3级, 无围术期急性心肌梗死、死亡、冠脉穿孔及急诊C A B G。

1.5 再发心绞痛

术后心绞痛消失者重新出现或术后心绞痛显著减轻者又恢复至术前水平。

1.6 心脏事件 (MACE)

指由心脏原因导致的死亡、非致命性急性心肌梗死和任何方式的靶病变血运重建术。

1.7 统计学分析

数据以均值±标准差表示。计量资料的比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。全部统计使用SPSS 11.5软件包完成。

2 结果

2.1 一般资料

30例冠脉严重钙化病变的患者中男性18例 (60%) , 女性12例 (40%) , 平均年龄 (68.3±9.1) 岁。其中合并高血压20例 (66.7%) 、糖尿病12例 (40%) 、吸烟10例 (33.3%) 、高胆固醇血症7例 (23.3%) 、心肌梗死史6例 (20%) 、不稳定型心绞痛11例 (36.7%) 、稳定型心绞痛13例 (43.3%) 。造影结果示三支病变24例 (80%) , 二支病变6例 (20%) 。

2.2 靶血管特征与介入治疗情况

30例行冠脉内旋磨术治疗的患者, 靶血管均为В2、C型钙化或纤维化病变共32处, 前降支病变25处 (78.1%) , 回旋支病变4例 (12.5%) , 右冠脉近段病变3例 (9.4%) 。靶血管直径 (3.18±0.43) mm。15例 (50%) 仅用1.25mm的旋磨头, 13例 (43.3%) 仅用1.5mm的旋磨头, 仅有1例 (3.33%) 病例选用1.75mm旋磨头, 2例 (6.67%) 病例使用了1.25mm、1.5mm的旋磨头。旋磨成功病例29例 (96.67%) 全部联合应用PTCA, 28例 (93.33%) 在旋磨后置入支架, 其中置入药物支架28例 (100%) 。行IVUS 8例 (26.7%) , 手术成功率96.67%。2例 (6.67%) 在术中发生冠脉痉挛, 经冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解;1例 (3.33%) 发生无血流现象, 分别冠脉内推注硝酸甘油200ug、异搏定300ug后缓解;1例发生一过性三度房室传导阻滞 (3.33%) , 静脉注射阿托品1mg后缓解, 无围术期冠脉穿孔、死亡、急性心肌梗死及急诊CABG发生。

2.3 随访

所有病例进行了 (15.9±11.2) 月的临床随访, 有1例 (3.3%) 发生再发心绞痛, 1例 (3.3%) 心源性死亡。

3 讨论

冠脉旋磨术采用高速转动的带有微型钻石颗粒的旋磨头将钙化、纤维化的病变斑块组织磨碎成为多数<12μm大小的微粒, 使冠脉内膜光滑度增加, 使狭窄的冠脉管腔明显扩大, 但对弹性良好的冠脉内膜没有的影响。内膜面的钙化和纤维化可影响球囊和支架的通过与充分扩张, 因此需要通过旋磨术辅助完成经皮冠脉介入治疗。Kobayashi Y等报道严重钙化病变可导致球囊、支架难以通过狭窄的冠脉病变, 同时增加支架脱落、支架不能充分扩张导致亚急性血栓的发生率增加[2]。Stertzer等[3]报告的冠脉内旋磨术结果显示, 在B2或C型病变, 单纯旋磨的手术成功率为86.9%, 联合应用球囊后成功率达95.3%;本组病例均为B2或C型病变, 单纯旋磨成功率为96.7%, 联合应用球囊、支架治疗的比率分别为96.7%、93.33%, 旋磨后管壁光滑度增加, 同时增加了球囊、支架治疗成功的比率, 与国外研究结果相似。另有关于旋磨和球囊扩张对比研究的报告表明, 单纯球囊扩张组需置入冠脉内支架者占14%;而旋磨组需置入支架者仅为6%, 2组相比有明显的统计学差异[4]。上文报道与本组结果相去甚远, 主要由于病变类型决定的, 本组全部为B2、C病变, 而且可能与本组病例均为长节段病变有关系。

马根山等报道[5]行冠脉内旋磨术的患者中, 全部病例均联合应用经皮冠脉血管成形术, 90.5%在旋磨术后置入支架, 其中前降支弥漫性病变76.2%。与本报道旋磨成功的患者96.67%均联合应用经皮冠脉血管成形术, 93.33%在旋磨术后全部置入药物支架, 前降支病变78.1%相似。本研究也显示, 选择合适的旋磨头/血管比例及适当的转速是冠脉内旋磨术成功的关键, 联合支架术可以进一步提高冠脉介入治疗的成功率, 减少围术期并发症的发生。对30例患者进行了临床随访, 有1例 (3.33%) 发生心绞痛, 1例 (3.33%) 发生心源性死亡。

还有报道[6]冠脉弥漫病变单纯旋磨治疗总成功率为76%, 其中短病变为92%, >10mm的长病变成功率仅为70%, 手术并发症高, 3%的患者术中发生严重的冠脉痉挛;这些报道与本报道有所不同, 本组旋磨术总成功率为96.67%, 平均每例患者植入支架长度 (52.2±30.97) mm, 病变长度均>10mm, 术中发生轻度冠脉痉挛6.67%, 无严重冠脉痉挛发生;本组总成功率高、严重并发症低可能由于技术的改进和手术器材的更新有关系, 也可能因为旋磨头与病变血管比例不同所致, 它们直接影响手术的成功率、并发症率及远期再狭窄率。当旋磨头与病变血管比例>0.8时, 急性血管并发症 (急性闭塞, 冠脉痉挛及内膜撕裂) 明显增高。本组病例所选用的旋磨头46.67%为1.25mm, 旋磨头43.33%为1.5mm, 旋磨头与血管内径之比为0.5~0.7∶1, 明显小于国外报告的0.7~0.8∶1。过大的旋磨头易引起内膜撕裂, 无血流, 血管破裂及心功能受损等手术并发症。在我们的研究中, 由于选用的旋磨头相对较小, 并采用缓慢间断推进旋磨头, 反复给予冠脉内硝酸甘油、异搏定等方法, 内膜撕裂、无血流、缓慢血流等并发症率均较低。

我们认为, 冠脉钙化、纤维化更易发生在前降支;冠状动脉旋磨术可选择性地用于冠状动脉钙化及纤维化病变的介入治疗。在有经验的术者可取得较高的手术成功率, 并发症率低。但如果希望取得理想的冠脉造影和临床结果, 大部分病例需要联合应用球囊扩张或置入支架;联合应用药物洗脱支架治疗冠脉钙化、纤维化病变是安全有效的;冠状动脉旋磨术联合应用球囊扩张或置入支架手术费用较高, 操作技术较复杂, 故应慎重选择适应证。

摘要：目的观察冠状动脉内旋磨术对钙化、纤维化病变的疗效及临床随访结果。方法对30例冠心病患者的钙化或纤维化病变进行冠脉内旋磨术、冠脉球囊扩张及冠脉支架术, 观察患者的手术成功率、围术期并发症及临床随访结果。结果行冠脉内旋磨术的30例患者冠脉造影结果均为B2、C型钙化或纤维化病变。其中1例患者旋磨头未成功通过病变, 成功率96.67%;14例 (46.67%) 病例仅用1.25mm的旋磨头, 13例 (43.33%) 病例仅用1.5mm的旋磨头, 仅有1例 (3.33%) 病例选用1.75mm旋磨头, 2例 (6.67%) 病例分别使用了1.25mm、1.5mm的旋磨头。旋磨术成功的29例患者 (96.67%) 均应用经皮冠脉血管成形术 (PTCA) , 其中28例 (93.33%) 在旋磨术后置入支架 (均为药物洗脱支架) , 共植入支架49枚, 平均每例患者植入支架1.75枚;平均每例患者植入支架长度 (52.2±30.97) mm。2例 (6.67%) 在术中发生轻度冠脉痉挛;1例 (3.33%) 发生无血流现象;1例发生一过性三度房室传导阻滞 (3.33%) , 无围术期急性心肌梗死、死亡、冠脉穿孔及急诊冠脉旁路移植术 (CABG) 。对30例患者进行了 (15.9±11.2) 个月的临床随访, 有1例 (3.33%) 发生了再发心绞痛, 1例 (3.33%) 发生心源性死亡。结论冠脉内旋磨术联合冠状动脉球囊扩张术、冠脉支架术是治疗钙化或纤维化病变, 可去除纤维、钙化斑块, 从而增大管腔, 改善冠状动脉内膜平滑度, 提高纤维、钙化病变的经皮冠脉介入治疗 (PCI) 成功率;药物洗脱支架治疗冠脉钙化、纤维化病变是安全有效的。

关键词：冠状动脉旋磨术,冠心病,经皮冠脉介入治疗 (PCI)

参考文献

[1] 杨希立, 肖长华.冠状动脉旋磨术及经皮冠状动脉成形术在复杂病变介入治疗中的应用[J].中国心血管杂志, 2002, 7:259～611.

[2] Kobayashi Y, Teirstein P, Linnemeier T.Rotational atherectomy (stentablation) in a lesion with stent underexpansion due to heavily calcified p laque Catheter Cardiovasc Interv[J].2001, 52:208～211.

[3] Stertzer SH, Rosenblum J, Shaw RE, et al.Coronary rotational ablation:Initial experience in302procedures[J].JACC, 1993, 21:287～295.

[4] Walton AS, Pomerantsev EV, Oesterle SN, et al.Outcome of narrowing related side branches after highspeed rotational atherectomy[J].AmJ Cardiol, 1996, 77:370～373.

[5] 马根山.中国介入心脏病学杂志, 2007, 15 (1) :8～9.