妊娠性滋养细胞肿瘤

妊娠性滋养细胞肿瘤（精选八篇）

妊娠性滋养细胞肿瘤 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2004年3月-2011年3月期间收治的妊娠性滋养细胞肿瘤患者共50例, 所有患者均根据其病史、体征、hCG检查、病理学检查确诊。50例患者中绒毛膜癌共29例, 侵蚀性葡萄胎共21例。对50例患者的临床资料进行分析可得, 其中年龄小于30岁的共25例, 30～40岁共15例, 大于40岁共10例。

1.2 护理方法

根据患者的相关情况制定详尽的、科学的护理方案, 采用整体护理的方式对其进行护理, 具体方法如下: (1) 不良情绪患者护理。不良情绪的相关因素主要为以下几点, 患者缺乏疾病相关知识、患者担忧治疗效果、患者经济方面有困难、患者担忧健康状况持续恶化。针对以上因素采取的护理对策主要为, 让患者充分了解治疗的过程与计划、鼓励患者多与病友进行交流、通过与家庭成员进行沟通让患者感受到家属的支持与关爱, 通过上述方式, 让患者对疾病有新的认识并积极配合医生的治疗, 患者家属也通过经济与情感来给予患者支持, 使得护患关系和谐发展。 (2) 大出血护理。大出血的相关因素主要为滋养层细胞侵袭, 护理对策为密切关注患者的生命体征, 在手术后观察宫缩情况;对于伴有卵巢囊肿的患者注意不要按摩子宫, 避免卵巢破裂的可能;对于发生阴道大出血的患者, 则疑似为肿瘤穿破子宫, 此时应立即通知值班医生进行抢救[2]。 (3) 感染护理。感染的相关因素如下, 滋养细胞侵蚀、手术过程、骨髓抑制。根据感染的相关因素制定的护理对策为, 术后严密监控体温、观察阴道分泌物、会阴护理、检测WBC计数、给予抗生素、预防交叉感染、治疗时无菌操作、做好口腔与皮肤护理、关注患者营养摄入量。 (4) 脑转移预防护理。脑转移的相关因素主要为, 滋养细胞的转移性、侵蚀性。与之相关的护理对策为, 定期进行神经系统检查、注意脑转移征象、发现任何异常时立即报告医生[3]。 (5) 化疗副作用护理。化疗过程中的副作用相关因素主要为, 化疗方案、化疗药物、化疗次数、化疗时间。关于化疗副作用的护理对策为, 护理人员准确计算药物用量、根据时辰药理学选择最佳化疗时间、定期检查血常规以预防血小板减少、针对口腔溃疡患者给予口腔护理、严密观察排便情况、定期检查肝肾功能、对于有脱发的患者做好其心理工作、预防静脉炎发生。 (6) 出院健康指导。就侵蚀性葡萄胎而言, 规范的处理能够使其治愈率高达100%, 而绒毛膜癌的治愈率也可以达到80%, 但出院后患者生活中不良的嗜好会引起妊娠性滋养细胞肿瘤复发, 因此对患者进行出院健康指导是非常必要的。主要的护理方法如下, 根据患者的实际情况进行随访, 并要求患者定期复查, 复查时间为术后每周1次, 检查显示阴性后每月1次, 半年后每3个月1次, 直至2年;要求患者严格执行避孕并保持2年以上。

2 结果

通过对30例患者的临床资料进行分析可得, 绝大多数患者能够在愉快与平和的情绪中接受治疗并痊愈出院, 50例患者中有10例出现潜在大出血倾向, 通过治疗后痊愈。

3 讨论

妊娠性滋养细胞肿瘤在临床上的发病对象主要以中青年女性为主, 可主要分为绒毛膜癌与侵蚀性葡萄胎两种类型, 通过规范的、科学的治疗可以使该病的治愈率达到80%以上, 但在治疗过程中缺乏有效的护理方式则会使患者的病情得不到较好改善。本文采取整体护理的方式, 对妊娠性滋养细胞肿瘤患者进行护理, 取得了较好的效果。

整体护理的理念在于以患者作为中心, 通过现代护理观念, 将护理程序细化到每一个步骤。在护理的过程中, 整体护理讲究考虑患者的各方面特点, 例如生理、心理、经济、家庭等, 对患者的情况进行正确与科学的评估, 并以此来制定有效的护理方案, 让患者在最佳状态接受治疗, 并最大可能地达到康复。妊娠性滋养细胞肿瘤的共同特性主要为, 和生育能力有非常密切的关系、不正规的治疗容易导致复发甚至诱发恶化、治疗时间长、经济负担重、需长期避孕从而引起家庭矛盾。由上述特点可见, 对妊娠性滋养细胞肿瘤患者执行整体护理非常重要。

本院对所有妊娠性滋养细胞肿瘤患者实施全面的、系统的整体护理, 不仅促进了护患关系的和谐发展, 还让患者获得了身心的抚慰, 以平和的心态接受治疗。整体护理从患者的身心因素与家庭、经济因素出发, 使患者与医院达到双赢, 既助于提高护理质量, 让护理人员在进行护理的过程中学习经验, 提高能力, 又提高了患者的康复率与生存质量, 因此值得在临床上进行推广与应用。

摘要：目的:分析与探讨妊娠性滋养细胞肿瘤患者给予整体护理的方法与效果。方法:选取本院2004年3月-2011年3月期间收治的50例妊娠性滋养细胞肿瘤患者, 对其制定详细的、科学的护理方案, 并实施整体护理, 观察护理结果。结果:绝大多数患者能够在愉快与平和的情绪中接受治疗并痊愈出院, 50例患者中有10例出现潜在大出血倾向, 通过治疗后痊愈。结论:整体护理对于妊娠性滋养细胞肿瘤患者而言, 能够根据患者的身心因素、家庭背景、经济能力等进行综合考虑, 使患者在最佳状态接受治疗, 提高患者的生存率。

关键词：妊娠性滋养细胞肿瘤,整体护理,效果

参考文献

[1]向阳, 杨秀玉.妊娠滋养细胞疾病的诊治发展[J].中华妇产科杂志, 2009, 33 (7) :444-445.

[2]向阳.耐药性滋养细胞肿瘤患者的诊断与处理[J].中华妇产科杂志, 2010, 4 (2) :188-189.

妊娠滋养细胞肿瘤68例临床分析 篇2

【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤；侵蚀性葡萄胎；绒癌

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0574-01

妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎和绒癌，常见于育龄期妇女，侵蚀性葡萄胎恶性程度一般，大多数仅造成局部侵犯，仅4%的患者并发远处转移，预后较好，绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世之前，其死亡率高达90%以上，随着诊断技术及化疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大地改善。治疗原则以采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗[1]。本文回顾性分析我院68例妊娠滋养细胞肿瘤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2011年6月～2013年6月收治的妊娠滋养细胞肿瘤患者68例，年龄20～49岁，平均年龄（28±5.60）岁。侵蚀性葡萄胎52例全部继发于葡萄胎妊娠；绒癌16例，其中4例继发于葡萄胎，12例继发于人流后。按FIGO标准分期和改良FIGO预后评分系统评分[2]，侵蚀性葡萄胎患者中I期35例，Ⅱ期11例，I、II期预后评分均为低危；Ⅲ期6例，预后评分4例低危，2例高危。绒癌患者I期8例、Ⅱ期6例，预后评分均为低危；Ⅲ期2例化疗近期治愈；预后评分1例低危，1例高危。

1.2治疗方法 妊娠滋养细胞肿瘤患者68例，单纯化学药物治疗62例，38例予用单药氟尿嘧啶（5-Fu）26mg/（kg.d）静滴8d方案；14例予用单药5-Fu26 mg/（kg.d）静滴8d方案1-2个疗程后，因HCG（绒毛膜促性腺激素）下降或病灶缩小不明显改用5-Fu26mg/（kg.d）和更生霉素（KSM）6ug/（kg.d）静滴8d方案；4例予用5-Fu26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg.d）静滴8d方案；6例予用5-Fu26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg.d）静滴8d方案2～3个疗程后，因耐药改为EMA-CO方案继续治疗2～3个疗程明显好转。6例因用5-Fu 26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg·d）静滴8d方案化疗后HCG降至正常，但子宫病灶不消失，加用手术治疗。

1.3疗效评定标准 治愈：指停药后至少随访3年（最好5年）无复发者；近期治愈：指HCG降至正常，临床症状消失；好转：指临床症状消失，HCG下降但未完全降至正常。

2 结果

2.1治疗效果 侵蚀性葡萄胎患者52例，40例化疗近期治愈；5例化疗后HCG降至正常，但子宫病灶不消失，加用手术治疗，并近期治愈；7例化疗后好转；近期治愈率为86.54%（45/52）。绒癌患者16例，8例I期、3例Ⅱ期和2例Ⅲ期化疗近期治愈；3例Ⅱ期化疗后好转；近期治愈率为81.25%（13/16）。

2.2化疗毒副反应 所有化疗患者均出现恶心、呕吐、脱发等毒副反应，有部分患者出现比较严重的毒副反应，其中伪膜性肠炎7例，肝功能损害2例，骨髓抑制8例，口腔黏膜损害8例，对症治疗并停化药后症状均缓解，无化疗相关死亡发生。

3 讨论

妊娠滋养细胞肿瘤的特点是血行转移快而广，首发症状为非原发疾病的临床表现时，易延误诊断，必须在明确临床诊断的基础上，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危或高危，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定个体化治疗方案是提高此类肿瘤治愈率的关键。

我院68例妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗取得了较好的疗效。侵蚀性葡萄胎患者I期和Ⅱ期46例，Ⅲ期6例；40例化疗近期治愈，7例化疗后好转；近期治愈率为86.54%（45/52）。绒癌患者16例，I期8例、Ⅱ期3例和Ⅲ期2例化疗近期治愈；Ⅱ期3例化疗后好转；近期治愈率为81.25%（13/16）。早期患者的治愈率明显高于晚期患者的治愈率。本研究组单纯化学药物治疗62例，38例予单药5-Fu化疗，其中14例因耐药改为5-Fu和KSM联合化疗，除有6例好转外，其余32例均近期治愈，近期治愈率为84.21%（32/38）。收治的8例晚期患者中，侵蚀性葡萄胎Ⅲ期6例，预后评分4例低危，2例高危；绒癌Ⅲ期2例，预后评分1例低危，1例高危。侵蚀性葡萄胎Ⅲ期预后评分为低危的4例患者用5-Fu和KSM治疗，4例近期治愈；3例预后评分为高危的患者因耐药由5-Fu和KSM改为EMA-CO方案，明显好转；1例绒癌低危者放弃治疗；近期治愈率为50%。提示妊娠滋养细胞肿瘤要根据患者分期和预后评分制定合理的化疗方案，严格按疗程进行个体化治疗均可取得较好的疗效。有研究报道本病在实施有效的化疗后，施以必要的手术治疗对耐药及复发病例仍然有其价值[3]。

早期诊断及治疗可提高妊娠滋养细胞肿瘤的治愈率[4]。目前国内外文献报道妊娠滋养细胞肿瘤总治愈率已达80%～90%[5] [6]。无转移者，低危转移者的治愈率几乎达100%。妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首先采用化疗，对于化疗效果较差，子宫大出血或难以控制的宫腔感染可采用化疗加手术的方法，若有转移灶者可辅以化疗药物局部注射，可获得较好的疗效。因此，早发现早治疗对提高妊娠滋养细胞肿瘤疗效意义重大。

参考文献：

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生版社，2013：338-342.

[2] 杨秀玉.恶性滋养细胞肿瘤晚期及耐药病例的诊治叽.实用医院临床杂志，2005，2（2）：5-8.

[3] 刘婷婷，王杜平.恶性滋养细胞肿瘤34例临床分析[J].海南医学，2011，22（2）：57-58.

[4] 岳瑛，何娟，于娥，等.侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌47例临床分析叨.中国妇幼保健，2008，23（33）：4686-4688.

妊娠性滋养细胞肿瘤 篇3

1 耐药性及复发性GTN的诊断

因GTN并不是一种常见疾病, 且对化疗又高度敏感, 再加上涉及到耐药性GTN的文献报道中多数是针对某一种具体化疗方案的耐药患者, 故目前国内外尚缺乏耐药性GTN的统一诊断标准。通常情况下, 耐药性GTN是指化疗过程中血清人绒毛膜促性腺激素β-亚单位 (β-HCG) 下降不满意或下降呈平台或甚至上升, 影像学检查提示病灶不缩小或增大, 甚至出现新病灶者。化疗过程中, 每周检测血清β-HCG水平, 有关血清β-HCG下降不满意的定义及观察疗程数无一致看法。多数学者认为, 经过1个疗程化疗后, 血清β-HCG未呈对数下降, 提示有耐药可能;若经过2个疗程化疗后, 血清β-HCG的下降仍未达到一个对数, 则为耐药。

对于治疗后血清β-HCG连续3周正常, 又经适当疗程的巩固治疗后而停止治疗的患者, 在停止治疗后, 再次发生血清β-HCG水平的升高, 且排除了再次妊娠的患者, 目前常常根据血清β-HCG水平再次升高距停止治疗的时间间隔来定义是耐药或是复发。多数文献把停止治疗后3个月内发生血清β-HCG水平再次升高的患者诊断为耐药, 停止治疗后3个月以上的诊断为复发。但近3年来北京协和医院收治的因在外院治疗失败而转入的81例GTN患者的资料分析显示, 由于血清β-HCG水平正常而停止治疗的患者中, 停止治疗3个月以内以及停止治疗后3个月以上, 血清β-HCG水平再次升高的近期与远期缓解率相似, 均高于血清β-HCG水平从未达到过正常水平的患者。英国滋养细胞疾病中心71例患者的资料分析也支持该结果。因此, 把因血清β-HCG水平正常而停止治疗随后又发生血清β-HCG水平再次升高、且排除再次妊娠的患者都诊断为复发, 似乎更为合适。尽管该两篇报道的病例绝对数不大, 但对于一个少见疾病而言, 由这样的病例数量分析得出的结论, 已足可供制定或修改诊断标准所用。

2 影响耐药和复发的因素

造成GTN耐药和复发的因素有很多, 与临床处理密切相关的因素有:①疗程不足;②剂量不足;③化疗方案选择不合理, 如高危患者选择了单药;④未选用敏感性药物;⑤未巩固化疗, 血清β-HCG一经降至正常即停药, 但实际上当测定血β-HCG为1 U/L时, 体内还有105个滋养细胞, 所以血β-HCG降至正常后, 仍应巩固化疗, 根据病情或高危因素不同分别采用不同疗程的巩固化疗, 否则易复发, 也易产生耐药;⑥血清β-HCG下降缓慢, 又未及时更改化疗方案;⑦广泛转移, 尤其是存在肝、脑转移;⑧化疗副反应重, 延误或拖长化疗间隙或未能按计划坚持化疗;⑨检测方法不敏感, 未采用灵敏的β-HCG测定, 被阴性假象所掩盖; (10) 临床医生处理GTN疾病的经验有限; (11) 患者的经济承受能力差。另外, 末次妊娠距开始治疗之间的时间间隔超过12个月, 以及化疗7个疗程后血清β-HCG仍未下降至正常, 也是复发的危险因素。

3 耐药性及复发性GTN的治疗

3.1 治疗前的评估

不论是耐药还是复发的患者, 在诊断之后, 接受进一步的治疗之前, 需要先进行疾病程度的全面评估。评估包括:详细的既往治疗史、体格检查、血清β-HCG水平、全血细胞计数、肝肾功能检测、影像学检查等。盆腔超声检查可以帮助发现子宫的病灶, 并且有助于选择能从子宫手术治疗中获益的患者。为评价疾病的转移情况, 最好先进行肺CT检查。肺CT检查阴性的无症状患者不太可能有肝、脑等转移, 可以不再进行相关的检查。但是, 对于具有肺或阴道转移的患者, 应该进行头颅和腹腔的CT或MRI检查。近年来, 也有用正电子发射断层扫描 (PET) 检查发现耐药转移灶, 随后行手术切除, 从而获得完全缓解的个别病例报道。

3.2 治疗原则

由于GTN是一种可治愈肿瘤, 即使发生耐药或复发, 其总的治疗原则也是为了治愈而不是仅仅为了延长生存时间。治疗方案的选择和制定应根据患者既往的治疗方法及反应、疾病的程度综合考虑, 制定个体化的治疗方案。首先必须了解既往的化疗情况, 包括化疗方案、剂量、周期、疗效与副反应、有无巩固治疗及巩固治疗情况等, 以便选择进一步的化疗方案;其次, 最好依据影像学检查结果, 寻找出耐药或复发的病灶, 并对相应病灶进行手术切除治疗, 以提高治愈率。

3.3 治疗方法

根据患者的具体情况进行化疗方案的个体化选择, 同时辅助手术治疗, 有时特殊部位的病灶还需要加用放疗。

3.3.1 化疗

对于经过2个疗程的初始化疗后, 血清β-HCG水平仍未能下降一个对数的患者, 应该诊断为对初始化疗方案耐药, 需要及时更改化疗方案, 以免延误治疗。但在更改化疗方案时, 应该掌握药物非交叉耐药的含意, 即对某药物耐药而不导致对第2种药物耐药, GTN耐药基本上属于非交叉耐药, 如对甲氨蝶呤 (MTX) 耐药的患者, 可用放线菌素D (Act-D) 治愈;对氟尿嘧啶 (5-Fu) 或氟尿苷 (FUDR) 为主联合化疗耐药的患者, 可用MTX为主联合化疗方案治愈。5-Fu、FUDR、依托泊苷 (VP-16) 、Act-D、MTX一般不发生交叉耐药。对于无转移的GTN患者或FIGO评分为低危的转移性GTN患者, 在接受初始治疗时, 可以应用单药化疗, 如MTX、Act-D或5-Fu (或FUDR) ;对于FIGO评分为高危的GTN患者, 需要应用多药联合化疗, 国外多选用MTX为主的化疗方案, 如EMA (VP-16+MTX+Act-D) -CO[环磷酰胺 (CTX) +长春新碱 (VCR) ]、MAC (MTX+Act-D+CTX或苯丁酸氮芥) 或MAE (MTX+Act-D+VP-16) , 其中EMA-CO应用最多, 国内多选用5-Fu或FUDR为主的化疗方案, 如FAV (FUDR+Act-D+VCR) 或FAEV (FUDR+Act-D+VP-16+VCR) 。单药耐药后, 多应用多药联合化疗作为二线化疗;多药耐药后, 多改用其他的多药联合化疗方案。尽管有多种多药联合化疗方案可供使用, 但最常使用的二线化疗方案为EMA-CO或FAEV, 如对该两种方案再发生耐药, 则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案。

文献报道, 在应用EMA-CO治疗的高危GTN患者以及应用MTX治疗的低危患者后因单药耐药而接受EMA-CO治疗的患者中, 分别有14%和1%的患者会发生EMA-CO耐药, 需要进一步的治疗。进一步的化疗方案有多种, 包括EMA-EP[VP-16+顺铂 (DDP) ]、FAEV、ICE[异环磷酰胺 (IFO) +卡铂+VP-16]等, 其中以EMA-EP使用的最多, 有效率约75%。但在应用EMA-EP治疗的患者中, 由于40%的患者会经受3级或4级的毒副反应, 因此限制了它的应用, 需要进一步发掘毒副反应轻又有效的补救化疗方案。近期, 英国学者报道了高危或耐药性GTN的另一个新的化疗方案TP/TE (紫杉醇+顺铂/紫杉醇+VP-16) , 总计有24例患者接受治疗, 其中耐药患者16例, 有效率44%, 如果排除以前用过铂类化疗的患者, 则有效率约为70%。北京协和医院对EMA-CO或FAV耐药的GTN患者应用FAEV治疗, 有效率为65%。另外, 也有采用超大剂量化疗伴自体骨髓移植治疗耐药性GTN获得成功的个案报道, 但其可能的作用价值尚需进一步研究。分析目前的资料, 治疗耐药性GTN的有效率徘徊在50%~75%左右, 为提高患者的治愈率, 尚需要发掘并评价新的有效的化疗药物, 包括托泊替康、新的抗代谢药吉西他滨、铂类衍生物如奥沙利铂、以及生长因子拮抗剂等。

对于复发的患者, 治疗通常较困难, 且再次复发率明显增加。多药多途径联合化疗, 仍是复发后治疗的首选治疗方法。复发后的化疗方案选择, 多依据既往的治疗情况。可选用既往用过的有效化疗方案, 但最好选择与既往化疗方案无交叉耐药的药物, 因为复发很有可能是隐匿性的耐药病灶继续增大的结果。基本上EMA-CO或FAEV治疗后的补救方案都是以铂类为主的, 包括EMA-EP、ICE、TP/TE等。

3.3.2 手术

随着多药联合化疗方案的不断改进, 虽然手术切除原发灶及转移瘤已非首选治疗方法, 但对于耐药或复发的GTN患者, 手术治疗的作用不容忽视。对于子宫或 (和) 其他部位病灶持续存在的患者, 在给予积极化疗的同时, 联合子宫手术 (子宫切除或子宫病灶切除术) 或肺、脑以及肝内孤立性耐药病灶的转移灶切除术, 可以进一步改善患者的预后。

我们分析了化疗联合手术治疗耐药性GTN患者的临床资料, 结果发现完全缓解率为76.2%。影响手术治疗效果的因素有:年龄、末次妊娠性质、术前血β-HCG水平以及疾病的转移部位等。对于年龄>35岁、末次妊娠性质为非葡萄胎、有生殖道和肺以外的转移、术前血β-HCG水平>10 U/L的患者, 通常预示治疗效果不良, 对这些患者应谨慎选择联合手术治疗。另外, 手术治疗失败与手术时存在非手术部位的隐匿性转移灶有关, 因此, 准备手术治疗时, 应进行全面的评估, 尤其是初始治疗时存在非手术部位转移灶的患者。

另外, 有学者关于复发性GTN患者的临床资料分析表明, 单纯化疗者获得完全缓解后的再次复发率显著高于化疗联合手术治疗者 (50%和17.4%) , 且治愈率也显著低于化疗联合手术治疗者 (64.3%和81.8%) 。因此, 在应用多药联合化疗的同时, 对有手术指征的患者联合手术治疗, 不仅可以提高复发后患者的治愈率, 同时也能降低再次复发率, 使患者达到持续缓解的最终目的。

值得注意的是, 手术时机的选择至关重要, 只有在血β-HCG水平正常或接近正常时进行, 才能获得满意的治疗效果。这是由于血β-HCG水平越高, 体内的活性滋养细胞越多, 发生远处迁徙、种植与转移的机会越大, 再加上这些患者又都是耐药或复发患者, 术后辅助化疗可能已经无能力控制病情进展, 从而导致手术后疾病进展。我们的研究资料提示, 为获得较好的治疗效果, 手术最好选择在血β-HCG水平≤10 U/L时进行。

3.3.3 放疗

放疗的价值尚不肯定。过去, 对于发生脑转移的GTN患者, 在给予全身化疗的同时, 多建议加用全脑照射。曾有学者报道, 全身化疗的同时给予全脑照射的脑转移患者的存活率, 明显高于单纯化疗的患者。但是, 近年来, 随着有效化疗方案的不断出现以及手术技术的不断成熟, 脑转移患者存活率有了明显的提高, 放疗的价值也就愈发得不到体现了。

4 耐药性及复发性GTN的预防

预防GTN发生耐药和复发是提高治愈率的关键。准确评估GTN化疗后的反应, 加强巩固治疗, 预防高危转移性GTN, 避免和消除产生GTN耐药和复发的临床因素, 开发新的更有效的化疗药物及化疗方案, 对减少耐药性和复发性GTN至关重要。因此, 在GTN的临床处理中, 应强调及时诊断、规范化治疗以及严格随访的重要性。

妊娠滋养细胞肿瘤的辅助治疗 篇4

胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤起源于中间型滋养细胞, 其治疗方案与侵蚀性葡萄胎和绒癌明显不同, 手术为首选治疗, 化疗为辅助治疗。由于对有子宫外转移等高危病例采用单一手术治疗难以达到根治, 术后辅助化疗发挥了重要作用。

1 妊娠滋养细胞肿瘤

分层治疗对提高疗效、降低毒副反应有重要意义, 是滋养细胞肿瘤的一项重要原则。一般可分为低危无转移、低危转移和高危转移3个层次。

1.1 低危妊娠滋养细胞肿瘤

对于低危无转移病例治疗方案的选择取决于患者对生育的要求。若患者无生育要求, 可首选全子宫切除术, 保留双侧卵巢, 并辅以化疗。辅助性化疗应在手术同时实施, 通常为单药单疗程。其目的为:①减少手术引起的肿瘤细胞播散;②在外周血和组织中保持一定细胞毒水平的化疗药物浓度, 以杀灭万一在术中发生的肿瘤细胞播散;③治疗业已存在的隐匿性转移。辅助性化疗一般不增加手术和化疗本身的并发症。对于低危无转移但有生育要求和低危转移患者首选单一药物化疗, 其治愈率可达100%。有学者对28年359例低危妊娠滋养细胞肿瘤的研究发现, 92%的患者对单一药物化疗有完全反应, 仅有8%的患者需通过多药联合化疗或手术治疗治愈。初次化疗失败主要与转移病灶、绒癌和评分升高有关。

1.2 高危妊娠滋养细胞肿瘤

高危转移的患者需采用化疗并联合手术、放疗等辅助治疗来提高疗效, 根据不同转移部位的不同的临床特点, 采用不同的特殊治疗方案, 可达到80%~90%的治愈率。

1.2.1 手术治疗

手术是主要和重要的辅助治疗手段, 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用, 在特定情况下应用。约30%的高危患者会发生一线化疗失败或缓解后复发, 但通过含铂类的联合化疗辅以手术可去除持续病灶以达到治愈。①子宫切除术和子宫病灶剔出术。子宫有大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者, 可在化疗的基础上给予手术。对于无生育要求者, 可以手术, 手术范围为全子宫切除, 育龄期妇女应保留卵巢。对于有生育要求的年轻妇女, 如果血β-HCG水平不高、耐药病灶为单个以及子宫外转移灶已控制, 可考虑行子宫病灶剔出术。②肺叶切除术。对于肺部多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶, 可考虑作肺叶切除。为防止术中扩散, 需于术前术后应用化疗。但肺叶切除的作用是有限的, 只有严格掌握指征, 才能取得预期效果。其指征为:全身情况良好;子宫原发病灶已控制;无其他转移灶;血β-HCG呈低水平, 尽可能接近正常。③开颅手术。脑转移是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死性原因, 均继发于肺转移后。一般采用在全身联合化疗的基础上给予放射治疗、局部化疗。当患者出现颅内压急剧升高或出现脑疝前期症状者, 为降低颅内压、控制颅内出血可进行急诊开颅手术。择期开颅手术一般用于化疗耐药孤立病灶的切除。

1.2.2 放射治疗

主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗, 根据不同转移部位选择剂量。①对多次化疗未能吸收的孤立、耐药肺转移病灶, 也可考虑放射治疗, 剂量一般为40 Gy, 放疗对于直径小于2 cm的病灶效果好, 大于2 cm的病灶效果差。②脑转移患者的预后与脑转移发生的时间有关, 曾经治疗或正在治疗时出现脑转移的治疗效果往往不理想。可在全身化疗的同时, 给予全脑放疗, 剂量一般为25~30 Gy。其目的主要是杀灭肿瘤细胞和控制病灶出血。③肝转移是妊娠滋养细胞肿瘤不良预后因素之一, 发生后死亡率极高。肝转移最大的危险是肝出血, 尤其是在第1个疗程化疗期间。为了减少肝转移灶出血的发生率和致死率, 可在全身化疗同时联合全肝放疗, 剂量一般为20 Gy。

1.2.3 其他治疗

①阴道是常见转移部位, 常发生在阴道前壁尿道周围, 破溃后可引起大出血, 也易致感染。如有较大的破溃出血, 需在全身化疗的基础上, 用纱布条压迫止血。或采用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血, 该方法常适用于病灶位置较高位于穹隆部、合并盆腔严重病变或纱布填塞效果差的患者。②对于脑转移, 也可在全身化疗的基础上给予鞘内化疗, 常选择甲氨蝶呤 (MTX) , 总量50 mg, 一般为15 mg、15 mg、10 mg、10 mg分4次注射, 每周2次。腰穿时应注意缓慢放出脑脊液, 预防脑疝发生。③在肝转移发生大出血时, 立即采用肝动脉血管栓塞止血是非常行之有效的方法。肝动脉插管化疗联合全身化疗, 对肝转移瘤的治疗也有效, 并有助于改善生存率。

2 胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤, 起源于中间型滋养细胞, 与侵蚀性葡萄胎和绒癌不同, 胎盘部位滋养细胞肿瘤的血β-HCG水平往往不升高, 因此缺乏有效的肿瘤标志物进行治疗监测, 并且该疾病对化疗不敏感, 有淋巴转移倾向。手术是首选治疗方案, 手术范围包括全子宫及双侧附件切除。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常可考虑保留卵巢。对于非高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者, 手术后不必给予任何辅助治疗, 但对高危胎盘部位滋养细胞肿瘤, 手术后应予辅助化疗。一般认为, 引起胎盘部位滋养细胞肿瘤预后不良的因素有:①病程≥2年;②有子宫外转移;③ 有丝分裂象>5/10个高倍视野。胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的化疗方案为EMA-CO, 近来临床实践认为包含铂类的化疗方案, 如EMA-EP或紫杉醇/顺铂或紫杉醇/VP16也可作为选择。实施化疗的疗程数同高危妊娠滋养细胞肿瘤。通过这样的治疗, 无转移的患者生存率可接近100%, 有转移的达50%~60%。

3 上皮样滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤病人的出院指导 篇5

1 避孕指导

由于疾病本身造成的生理原因和病人存在着对妊娠的恐惧, 担心化疗对生育的影响, 因此采取积极有效的避孕措施, 对恶性滋养细胞肿瘤病人尤为重要。特别是年轻病人性生活直接影响到生活质量, 放松、和谐的性生活对疾病后的康复影响很大。鼓励正常性生活的同时要求认真做好避孕, 坚持避孕2年, 工具应以阴茎套或子宫帽为宜。因为有专家认为, 口服避孕药含有雌性激素, 会促进恶变。如在子宫内放置避孕环, 部分人会引起阴道流血, 造成葡萄胎恶变与放置节育器不适引起的出血难以鉴别。

2 心理指导

癌症病人精神因素对疾病影响很大, 由于精神紧张, 情绪忧郁可使免疫功能继续低下。坚持精神医疗康复, 用自我控制来消除不利于康复的刺激[1], 以减少复发因素。此类病人的心理状态大都存在两种状况:①生活在癌症及不治之症的心理阴影中。向病人说明化疗效果好, 治愈率达80%～90%, 对年轻要求生育的病人, 告知仍有生育的希望, 使病人能正确对待疾病, 指导病人保持良好的心境与情绪, 提高抗病能力。②误以为血绒毛膜促性腺激素 (HCG) 正常后已彻底治愈, 掉以轻心。向病人讲解或推荐科普书刊, 了解疾病的发生、发展、扩散与转移特点, 并做到严格按医嘱定期复查和随访。

3 饮食指导

许多抗癌药物均可引起口腔、食管、胃、肠等黏膜炎症、浅表糜烂及小溃疡等, 主要药物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等[2]。指导病人选择一些高蛋白、高维生素, 易消化柔软食物, 避免刺激、辛辣粗糙食物, 并保证每日饮水2 000 mL～3 000 mL, 加强口腔卫生。

4 活动指导

病人出院后可根据自己的体质进行一些肢体活动, 如散步、慢跑、打太极拳等, 并做一些力所能及的家务活, 以不觉劳累为宜, 并保证充足的睡眠。

5 复查指导

出院后, 每月1次检测血HCG, 半年后3个月1次, 1年后6个月1次, 复测血HCG直至正常水平, 至少2年。如HCG浓度持续不降或下降后又复升, 发生不规则阴道流血或咳嗽、胸痛、咯血和头痛、呕吐、视力模糊, 一过性肢体麻木等症状, 应及时就诊, 按时妇科检查, 胸透, 必要时行胸片和CT检查。行脑部放疗病人出院后应指导保持皮肤清洁卫生, 防止日光照射及头部碰伤。

参考文献

[1]舒月荣.肿瘤预防与护理[M].上海:上海科学技术出版社, 1989:36.

妊娠性滋养细胞肿瘤 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

1997年1月至2006年8月本院共收治妊娠滋养细胞肿瘤患者87例, 手术治疗23例, 占26.4%, 单纯化疗64例, 占73.6%。23例手术治疗的患者中绒癌11例, Ⅰ期5例, Ⅱ期1例, Ⅲ期5例;侵蚀性葡萄胎12例, Ⅰ期9例, Ⅱ期1例, Ⅲ期2例。我院初治20例, 外院治疗后效果欠佳转入我院3例。患者年龄最小23岁, 最大54岁, 其中大于40岁者12例, 中位年龄41岁。孕次1~10次, 平均4.26次, 产次0~7次, 平均2.09次。已婚并已生育者21例, 未婚且未育者1例, 已婚未育1例。

1.2 临床表现

8例表现为停经后阴道流血, 5例为葡萄胎清宫术后血β-HCG持续不降, 9例表现为不规则阴道流血, 1例表现为咳嗽、咯血。患病后确诊为妊娠滋养细胞肿瘤患者20例, 占87.0%, 诊断为其他疾病3例, 分别诊断为肺炎1例, 异位妊娠1例, 稽留流产1例, 误诊率13.0%。其中1例54岁患者, 3年前患葡萄胎, 在当地清宫术后月经一直没来, 没查血β-HCG, 发病前2个月开始咳嗽、咯血, 当地拟诊肺炎予治疗无好转, 2月后行CT检查提示两肺多发性转移病灶, 此时再行B超检查发现子宫有病灶, 查血β-HCG>200000 U/L, 诊断绒癌Ⅲ期入院。

1.3 手术适应证

23例手术患者根据手术指征不同分为3组:1组:急诊手术者5例, 其中3例因子宫穿孔腹腔内出血手术, 另2例因阴道反复大量流血不止而手术。2组:患者经化疗血β-HCG下降, 但盆腔有大的病灶或耐药的病灶, 病灶消退缓慢, 或同时患者肝肾功能异常、不能耐受化疗等, 且患者无生育要求, 为缩短化疗疗程而行子宫切除, 共有11例。3组:葡萄胎术后7例, 均为年龄大于40岁且无生育要求者, 其中3例行预防性子宫切除, 另4例系葡萄胎清宫术后随访血β-HCG下降缓慢或上升, 化疗2~3个疗程后行子宫切除, 7例病理均证实为侵蚀性葡萄胎。

1.4 手术方式

1例行子宫病灶切除修补, 3例行次全子宫切除, 12例行全子宫切除, 7例行次广泛子宫切除;8例保留附件, 15例同时切除双侧附件。

1.5 统计学处理

采用校正χ2检验, 四格表确切概率法。

2 结 果

2.1 手术时间

最短1.5小时, 最长4.5小时, 平均2.3小时。

2.2 出血量

最少300 ml, 最多2200 ml, 平均483 ml。其中大于500 ml 7例, 少于500 ml 16例。

2.3 术中情况

术中见子宫穿孔破裂出血3例, 子宫有占位病灶16例, 宫旁转移灶2例, 术中未见明显病灶2例 (术后病理仍证实为侵蚀性葡萄胎) 。19例卵巢动静脉怒张、盆腔血管充血。

2.4 治疗情况

有5例术前没化疗即行手术, 3例系葡萄胎清宫术后, 2例是侵蚀性葡萄胎穿孔急诊手术。另有18例患者术前化疗1~8个疗程后行子宫切除, 3例为急诊手术;另15例均无生育要求, 或因化疗后β-HCG下降缓慢, 或盆腔病灶缩小缓慢, 或同时患者肝肾功能异常、不能耐受化疗等;7例手术时血β-HCG已降至接近正常, 8例血β-HCG下降但尚未正常, 3例急诊手术患者血β-HCG值较高。18例中11例患者行子宫切除术后, 5例由于术前血β-HCG已降至接近正常, 巩固化疗2个疗程, 即获完全缓解;另外6例继续化疗3~4个疗程, 4例完全缓解, 1例部分缓解, 1例未愈。而7例葡萄胎术后, 为减少化疗次数而手术行子宫切除, 结果2例术后血β-HCG降至正常, 化疗1~2个疗程获完全缓解, 5例化疗1~2个疗程后血β-HCG正常, 继续化疗1~3个疗程也获完全缓解。

所有病例术后都继续化疗, 1例行子宫病灶切除修补患者术后化疗了6个疗程, 另22例子宫切除患者术后化疗1~4个疗程, 平均3.1个疗程。23例患者术前, 术后总共化疗136个疗程, 平均5.9个疗程, 21例完全缓解, 完全缓解率91.3%。同期本院64例妊娠滋养细胞肿瘤患者单纯化疗, 平均6.7个疗程, 完全缓解率为90.6%。两者完全缓解率比较χ2=0.105, P>0.05 , 差异无显著性。

2.5 手术时血β-HCG值与术中出血

7例手术时血β-HCG已基本正常, 患者术中出血均小于500 ml (0%) ;另16例手术时血β-HCG不正常, 患者有7例术中出血大于500 ml (43.8%) , 两者比较P<0.05, 差异有显著性。

2.6 手术方式与愈后的关系

7例行次广泛子宫切除患者全部治愈;16例子宫切除或病灶切除患者中14例治愈, 治愈率87.5%。两者比较, P>0.05, 差异无显著性。

2.7 随访

1例患者未治愈出院后失访;1例部分缓解随访1年无复发, 肺部病灶未消退;另外21例患者随访5个月至9年, 无复发迹象。

2.8 特殊病例

1例未治愈患者是绒毛膜癌Ⅲb期, 此患者入院前2个月因剧烈腹痛、伴晕厥和肛门坠胀, 在当地医院急诊剖腹探查, 术中见腹腔积血2500 ml, 右子宫角处有一5 cm×5 cm×6 cm大小紫蓝色结节, 其上见有破溃, 活动性出血, 予缝合止血后关腹。第2天出现咳嗽、咯血, 查血β-HCG明显升高, 确诊为绒癌, 予长春新碱、氟尿嘧碇、放线菌素D联合化疗2个疗程, 血β-HCG仍高, 且一直有不规则阴道流血, 胸片检查肺部见转移灶转来我院。入院后予EMA/CO方案化疗5个疗程, 又予EMA/EP方案化疗1个疗程, 血β-HCG明显下降, 但未正常。考虑患者已51岁, 为缩短疗程, 决定行全子宫加双附件切除。术中见肠管与右侧子宫角、右附件致密粘连, 右侧宫旁组织增厚, 为大片黄褐色坏死组织, 解剖不清。分离粘连中, 右宫旁大量血液涌出, 血压下降, 立即压迫止血, 同时输血, 并逐钳钳切缝扎右附件及宫旁组织至子宫峡部, 血止。因此时出血已2000 ml以上, 患者情况差, 故决定仅行次全子宫切除加右附件切除术。术中共出血2200 ml, 输血1800 ml。术后半个月后, 又行EMA/EP方案化疗2个疗程, 血β-HCG一度下降后又上升, 考虑与肺部病灶有关, 建议患者行介入治疗或肺叶切除, 患者出院后失访。

3 讨 论

3.1 手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的价值

自从采用有效化疗药物治疗妊娠滋养细胞肿瘤取得成功之后, 手术切除子宫原发灶及转移瘤已非首选治疗方法, 大多数患者单纯接受化疗即可达到完全缓解而不需手术。但对急诊大出血患者, 手术则有其无可替代的作用, 可迅速止血, 及时挽救患者的生命, 本资料有5例此类患者。

虽化疗可治愈大部分病例, 但仍有一些大的病灶、耐药病灶, 化疗后病灶缩小缓慢或血β-HCG下降缓慢。或有部分患者不能忍受化疗反应, 或出现肝肾功能异常不能坚持化疗。此时, 如患者无生育要求, 则停止化疗, 行手术治疗。一方面可去除病灶, 另一方面给患者一个休整的机会, 让其从严重的化疗反应中恢复过来, 同时抓紧时间治疗肝肾功能的异常。待1~2周后, 患者腹部切口基本愈合, 身体恢复, 肝肾功能正常, 即可尽快进行下一个疗程的化疗。这样, 患者的治疗非常紧凑, 而且由于去除了子宫病灶, 部分患者可在短期内获得完全缓解。本资料11例患者行子宫切除术后5例获完全缓解;另外6例中4例完全缓解, 1例部分缓解, 1例未愈。而7例葡萄胎术后行子宫切除者均完全缓解。

有学者认为子宫切除可充分减少滋养细胞肿瘤负荷, 从而减少多疗程化疗的次数[1]。Suzuka等[2]认为不论有无转移, 早期选择性的子宫切除术可显著降低住院时间和化疗总量。虽然, 本资料患者的完全缓解率和单纯化疗组相比差异并无显著, 但手术作为一种治疗方法, 仍是必不可少的, 而且, 化疗也有一定的毒副反应, 如肝肾功能损害、骨髓抑制等。因此, 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗是以全身化疗为主, 配合局部治疗为辅的综合治疗, 手术仍有其十分重要的价值。总结妊娠滋养细胞肿瘤行手术治疗的指征主要为:①年龄大, 不希望再生育者;②子宫病灶大或已耐药者;③患者不能耐受化疗;④阴道大量流血, 反复治疗无效;或子宫穿孔破裂伴腹腔内出血者。

3.2 手术时间的选择

由于滋养细胞具有取代血管内皮细胞形成血管内壁的亲血管性特点, 故该类肿瘤在疾病早期就可通过血液转移至身体其他部位, 并且极易侵蚀子宫肌层血管, 引起子宫大出血或子宫穿孔, 常常不得不进行急诊手术甚至子宫切除[3]。且因子宫肌层病灶含有丰富的肿瘤血管, 并常累及宫旁血管丛, 故手术中常会引起出血过多。周学惠[4]认为通过化疗病灶基本吸收后, 血β-HCG正常再行手术治疗为宜, 若术前血β-HCG偏高, 手术又不够彻底, 术中肿瘤细胞易血行播散, 有复发可能。宋鸿钊[5]、肖卫华等主张, 除大出血等急诊情况外, 对有手术切除子宫指征的患者, 术前应先进行几个疗程化疗, 待病变基本控制稳定后再手术, 这样不仅能保证手术过程顺利, 术中出血少, 而且手术也能更为彻底。本组7例手术时血β-HCG已基本正常但子宫有较大病灶而行手术者, 其术中出血量均小于500 ml, 而另16例手术时血β-HCG不正常患者有7例术中出血量大于500 ml, 两者比较, P<0.05, 差异有显著性。说明如能等待血β-HCG基本正常后再手术, 可能减少术中出血量, 有利于手术顺利进行。

3.3 手术范围的选择

向阳等[3]认为, 妊娠滋养细胞肿瘤患者行子宫切除术时多主张进行次广泛子宫切除术, 即:①高位结扎并切除卵巢动静脉, 以消除存在于卵巢静脉的瘤细胞 (保留卵巢者除外) 。②游离输尿管至膀胱水平, 以切除宫旁静脉丛。③如无阴道穹隆部转移, 阴道无需多切。④由于极少淋巴结转移, 无需进行淋巴清扫。本组行次广泛子宫切除患者7例治愈率100%, 16例子宫切除或病灶切除患者治愈率87.5%, 虽前者治愈率高于后者, 但两者比较, P>0.05, 差异无显著性。考虑主要是因为对妊娠滋养细胞肿瘤患者手术非首要治疗方法, 而大多数病例可通过化疗治愈。故手术中如能行次广泛子宫切除术最好, 如条件、情况不允许, 行子宫切除或病灶切除也可以, 且对年轻未育患者尽量切除病灶、保留子宫, 术后只要及时采用适当的化疗方案, 通过化疗也能达到较高的治愈率。

3.4 术中注意事项

滋养细胞肿瘤转移以血行为主, 随血行癌细胞播散到全身, 因此在手术中, 常见宫旁血管丛怒张、增粗, 如形成宫旁转移瘤则手术更加困难。在分离时, 常易使周围的瘤体破裂, 出血很多。且易损伤输尿管, 不易切净。本组有1例耐药患者术中出血达2200 ml, 仅行次全子宫切除。故术前对手术的难易、风险、术中可能出现的情况, 必须有充分的估计, 制定出合理正确的手术方案。对多次化疗的患者, 由于骨髓受到抑制, 术前必须注意血象恢复情况;术前详细的妇科检查、B超、必要时行CT检查了解盆腔病灶情况, 尤其对子宫旁转移瘤手术要慎重, 术前配足血。

总之, 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗主要以化疗为主, 但手术仍有重要的价值, 尤其对一些急诊患者和耐药患者。如能等待血β-HCG基本正常后再行手术, 可减少手术中出血量。

参考文献

[1]Jonathan S Berek, Neville F Hacker主编.实用妇科肿瘤学[M].南京:江苏科学技术出版社, 2005:490.

[2]Suzuka K, Matsui H, Iitsuka Y, et al.Adjuvant hysterectomyinlow-risk gestational trophoblastic sisease[J].Obstet Gynecol, 2002, 97 (3) :431-434.

[3]向阳, 杨秀玉, 杜景云, 等.子宫切除对治疗滋养细胞肿瘤价值的探讨[J].中华肿瘤杂志, 1999, 21: (2) 139-141.

[4]周学惠.滋养细胞肿瘤手术治疗的分析和探讨 (附25例分析) [J].河南肿瘤学杂志, 2004, 17 (6) :418-419.

妊娠滋养细胞肿瘤治疗研究进展 篇7

1 GTT临床分期与诊断

FIGO妇科肿瘤委员会于2002年颁布了GTT新的临床分期, 该分期包括分期和预后评分系统2部分, 其中预后评分总分≤6分为低危, >7分为高危[1]。为临床分期治疗GTT提供了理论基础。目前临床多以葡萄胎刮宫后2个月以上血β-hCG持续高于正常水平或β-hCG一度正常而后迅速升高为诊断GTT的指标。人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 绝大多数是由胎盘合体滋养细胞分泌的, 细胞滋养细胞也可产生, 但是量较少。Okamoto等[2]的研究表明, hCGβ-核心片段 (hCGβcf) 是由妊娠滋养细胞肿瘤直接产生的, 在葡萄胎清宫后检测血浆中hCGβcf可能是早期预测葡萄胎后持续性滋养细胞疾病发展的有效方法。同时hCG经过体内的代谢, 部分hCG相关分子在肾脏以β-hCG的形式随尿液排出体外, 大多数情况下, 滋养细胞肿瘤患者尿中β-核心片段是主要的hCG免疫反应分子, 因此, 也可通过定量测定尿中β-核心片段以判定或监测滋养细胞肿瘤患者[3]。但随着β-hCG的检测手段不断精确, 仍有12.4%的患者在9~16周才降至正常水平。因此, 仅以β-hCG恢复正常的时间来区分病变性质, 显然不够准确, 同时也使一部分子宫肌层有微小病灶的患者失去了早期诊断、早期化疗的机会。此外, hCG值的异常升高只能说明体内有滋养细胞的增生, 不能定位。因此超声检查以其无创性、可重复检查性、可定位检查且简便易行等特点, 多年来被认为是临床应用较广且受到广为认可的诊断方法。

2 化疗治疗

2.1 单药静脉化疗

甲氨蝶呤 (MTX) 、放线菌素D (Act-D) 、5-氟尿嘧啶 (5-Fu) 、足叶乙苷 (VP-16) 是治疗低危GTT的有效药物[4]。MTX是目前治疗低危GTT首选的单药化疗药物, 尽管Act-D单药化疗初次缓解率略高于MTX, 且两方案的化疗疗程数相似, 但由于Act-D近期不良反应比MTX大, 因而一般作为MTX失败后的解救方案。体外试验显示:VP-16体外有较强的抗肿瘤作用, 临床单剂量治疗GTT显示出与Act-D和MTX相同的效果, 而色素沉着、静脉炎、口腔溃疡等不良反应明显较传统的单用5-Fu及MTX轻, 腹泻几乎无发生。但VP-16有诱发第2原发癌的可能, 而5-Fu使用复杂, 影响其在临床上的广泛应用。为减少MTX不良反应, 一些学者建议同时给予甲酰四氢叶酸 (FA) 解毒。但Wong等[5]在给予FA前检测血清MTX水平, 发现无1例患者MTX达到致毒水平 (>10μmol/L) , 因而认为在MTX单药化疗期间无必要给予FA。

2.2 联合静脉化疗

采用多种药物联合化疗的目的在于发挥药物的协同作用, 更有效地消灭处于的各个分裂时期的瘤细胞, 以提高疗效, 减少对宿主的毒性, 同时延缓耐药性的发生。5-Fu与更生霉素 (KSM) 联合方案是国内治疗高危病例的首选方案。5-Fu系抗代谢剂, 抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶, 干扰DNA的合成。KSM系抗肿瘤抗生素, 抑制RNA合成, 从而阻止蛋白质合成。两者联合应用能提高疗效, 但此方案化疗时间长, 骨髓抑制明显, 消化道反应重, 处理不当后果十分严重。刘青等[6]采用EMA/CO方案治疗GTT取得较好效果, 该方案含有MTX、Act-D和VP-16。姜洁等[7]采用依托泊苷联合顺铂 (EP) 方案治疗高危、耐药及复发性GTT, 结果显示完全缓解率为76%, 所致白细胞减少发生率为41.6%, 明显低于EMA/CO或EMA/EP化疗方案。

2.3 动脉介入化疗

国内外动脉化疗方案多以5-Fu、MTX、卡铂等为主。肖雪莲等[8]采用介入动脉灌注紫彬醇90mg (135mg/m2) , 顺铂80mg (70mg/m2) 治疗侵蚀性葡萄胎, 认为介入治疗为全身化疗及以后手术治疗奠定了基础, 能达到临床治愈侵蚀性葡萄胎的目的。何富生等[9]选择子宫动脉栓塞及留置导管持续灌注治疗GTT, 即术中灌注卡铂300mg/m2, 回病房后用化疗泵每天持续泵入5-Fu 400mg/m2, 临床有效率为100%。近年有学者采用经皮血管内导管药盒植入术 (PCS) 治疗耐药性复发性GTT患者, 既保留了动脉内一次性冲击化疗的优势, 同时克服了常规插管灌注化疗反复插管增加患者痛苦、治疗不规律、注药时间仓促等缺点, 为耐药性GTT提供了一种新的治疗手段, 但此技术刚开展, 尚有待于更多病例予以验证。

3 手术治疗

手术治疗是治疗高危、耐药GTT患者非常重要的辅助手段, 常常是挽救性治疗手段。对于GTT的手术方式的选择, 首选全子宫切除。年轻患者无卵巢癌家族史的可予保留双侧卵巢。对于年轻、有生育要求、局限性的子宫耐药病灶, 可考虑行子宫病灶切除术。手术适用范围如下: (1) 无生育要求的低危无转移GTT患者, 经短疗程化疗后行子宫切除术, 以缩短治疗时间、减少化疗疗程数; (2) 对局限于子宫的耐药病灶, 可根据有无对生育的要求而行子宫全切除术或保留子宫的子宫病灶剔除术; (3) 对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTT患者, 急诊行全子宫切除术; (4) 对于胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT) 和上皮样滋养细胞肿瘤 (ETT) , 手术可作为首选治疗方式[10]。

综上所述, GTT虽然是最早可以治愈的实体瘤之一, 但耐药已成为本病治疗失败的主要原因。而且至今还无十分有效的治疗晚期耐药病例的方法, 因此, 预防耐药的发生是治疗GTT的关键。临床医师对于初次治疗患者应充分评估患者的病情, 确定其临床期别, 以制定合理的治疗方案, 提高疗效。

参考文献

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[2]Okamoto T, Matsuo K, Niu R, et al.Human chorionic gonadotropin (hCG) betacole fragment is produced bydegradation of hCG or fre hCG beta in gestational trophoblastictumors:a possible marker for early dcttion of persistentpostmolar gestational trophoblastic disease[J].J Endocrinol, 2001, 171 (3) :435-443.

[3]Benjapibal M, Wataganara T, Scnawong S, et al.The correlation of beta-subunit human chorionc gonadotropin level in the serum and inst morn-ing urine of patients with gestational trophoblastic disease[J].J Med As-soc Tilai, 2001, 84 (7) :1000-1005.

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[5]Wong LC, Ngan HYS, Cheng DK, et al.Methotrexate infusion in lowrisk gestational trophoblastic disease[J].Am J Obstet Gynecol, 2000, 183 (6) :1579-1582.

[6]刘青, 刘开江, 李晓荣.EMA/CO方案治疗妊娠滋养细胞肿瘤65例临床分析[J].新疆医科大学学报, 2008, 31 (1) :73.

[7]姜洁, 南芳芳, 杨兴升, 等.依托泊苷联合顺铂治疗高危、耐药及复发性妊娠滋养细胞肿瘤的疗效分析[J].中华妇产科杂志, 2007, 42 (9) :595.

[8]肖雪莲, 赵建武, 覃庆锋.妊娠滋养细胞肿瘤的介入治疗 (附1例报告) [J].淮海医药, 2009, 27 (5) :435.

[9]何富生, 郭军, 王端福, 等.子宫动脉栓塞及留置导管持续灌注介入治疗妊娠滋养细胞肿瘤[J].当代医学, 2009, 15 (11) :180-183.

妊娠性滋养细胞肿瘤 篇8

1资料与方法

1.1 临床资料

收集1994年12月至2009年12月于西安交通大学医学院第一附属医院就诊并确诊为IHM和CC的患者共291例。对其发生率 (GTN患者占同期妊娠相关疾病患者的比例) 、发病年龄、临床表现、转移情况、辅助检查等资料进行整理分析。以每5年为一个阶段分组 (1994～1999年、2000～2004年、2005～2009年) 进行对比研究。

1.2 诊断标准

具体诊断标准依照文献[3]。GTN诊断标准:葡萄胎 (HM) 排空后9周以上或流产、足月分娩、异位妊娠后4周以上, 出现临床症状和 (或) 影像学检查出现转移灶, 结合血β-HCG测定水平升高或维持高水平不降, 或曾一度下降后又上升。排除妊娠物残留或再次妊娠及HM清宫不全, 可诊断为GTN。IHM诊断标准:将HM排空后半年内发病和 (或) 组织学检查发现绒毛组织, 诊断为IHM。CC诊断标准:将HM排空1年以上或继发于流产、足月分娩、异位妊娠和 (或) 组织学检查未见绒毛组织, 诊断为CC。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析。一般资料和临床资料采用描述性统计 (率、均数) , 计量资料应用独立样本t检验, 计数资料应用多重比较、轶和比较等方法, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 发生率

1994年12月至2009年12月共收住入院妊娠相关疾病患者24433例, 其中GTN 291例 (IHM 221例, CC 70例) 。GTN发生率为1.19%, 其中IHM 发生率0.90%, CC发生率0.29%。不同年组GTN发生率:1994～1999年组为1.27% (106/8337) , 2000～2004年组为1.38% (79/5706) , 2005～2009年组为1.02% (106/10390) 。比较各组GTN发生率, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 发病年龄

由表1可见, IHM及CC患者的发病平均年龄在15年中均有所上升, IHM及CC患者1994～1999年组的年龄分布与2000～2004年组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;2005～2009年组的年龄分布与1994～1999年组、2000～2004年组比较, 差异均有统计学意义 (IHM:P=0.001, P=0.040;CC:P=0.050, P=0.015) 。年龄>40岁患者比例呈逐渐上升趋势, 经多重比较, 2005～2009年组的所占比例与1994～1999、2000～2004年组的所占比例相比, 差异均有统计学意义 (IHM:P=0.003, P=0.050;CC:P=0.040, P=0.010) 。

(1) 与1994～1999年组相同疾病的年龄情况比较, P>0.05; (2) 与1994～1999年组和2000～2004年组相同疾病的年龄情况比较, P<0.05

2.3 总孕次、流产次数及产次情况

由表2可见, 2005～2009年组IHM和CC患者总孕次及流产次数均高于1994～1999年组, 差异有统计学意义 (IHM:P=0.028, P=0.012;CC:P=0.023, P=0.03) ;其余各年组间比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

(1) 有2例生育史不详未统计在内; (2) 有1例生育史不详未统计在内; (3) 与1994～1999年组相同疾病的比较, P<0.05

2.4 前次妊娠性质及本次患病时间

IHM患者主要由HM发展而来, 占 85.65% (185/216) 。由HM发展而来的比例在3个年组中逐渐呈下降趋势 (从93.67%下降至78.75%) ;而由各种流产发展而来的患者的比例在3个年组中逐渐呈上升趋势 (从6.33%上升至20.00%) 。CC患者前次妊娠来源多样, HM来源患者占32.35% (22/68) 。在3个年组中其比例呈下降趋势 (从41.67%下降至21.74%) 。将IHM及CC分别进行比较, 并用多重检验进行验证, 仅1994～1999年组IHM的前次妊娠性质和各种流产构成比与2005～2009年组比较, 差异有统计学意义 (P=0.028, P=0.012) , 余差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

注:无法说明前次妊娠性质未统计: (1) 有2例; (2) 有1例

对本次患病距前次妊娠时间进行分析, 发现IHM患者以在6个月内发病多见, 为90.74% (196/216) , CC患者则多以1年以上发病为多见, 为53.73% (36/67) 。IHM与CC患者, 各年组本次患病距前次妊娠时间比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

2.5 临床表现

IHM与CC患者临床表现相近, 均包括阴道流血、子宫增大、卵巢黄素化囊肿、腹部不适、停经。IHM及CC患者中无症状患者比例均有所上升, 3个年组间分别比较, IHM患者间差异有统计学意义 (P=0.002, P=0.018, P=0.001) , CC患者间差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。

2.6 转移情况

IHM和CC患者在3个年组中的转移发生率有所上升, 但差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表4。

2.7 血β-HCG检测与盆腔彩超检查

IHM及CC患者15年间各年组血β-HCG检测值与盆腔彩超检查子宫病灶大小比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。在血β-HCG转阴时间方面, IHM患者2005～2009年组 (2.00个化疗周期) 与1994～1999年组 (2.73个化疗周期) 及2000～2004年组间 (2.19个化疗周期) 比较, 差异有统计学意义 (P=0.017, P=0.021) 。而CC患者血β-HCG转阴时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3讨论

3.1 发病情况

GTN的发生率世界各地报道不一, 普遍认为亚洲国家发生率较欧美国家为高。发生率的差别可能与自然人群中GTN的发生、各地区医疗条件以及人群受教育程度有关。近十年来有研究表明, GTN发生率呈逐年下降的趋势:早期葡萄胎的发病率上升;而IHM及CC的发病率下降[4]。以医院为基础的研究证实, GTN发生率有明显下降趋势, 推测及临床也证明GTN发生率明显减少[5]。本研究对15年间西安交通大学医学院第一附属医院的IHM及CC的发生率进行比较, 结果未见明显变化。推测因该院作为陕西省大型综合性医院, 所收治IHM和CC患者占妊娠相关疾病的比例相对较高, 且近些年国家大力发展基层医疗建设, 使大量产妇于当地分娩, 这对本研究结果可能有一定的影响。

3.2 发病年龄

GTN是一类与妊娠相关的来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病, 故其发病年龄与妊娠基本一致。但近年来研究发现<30岁的患者在上世纪60年代占44%, 至90年代仅占5%[6], 发病年龄呈现出增高的趋势[7]。本组研究也发现IHM、CC患者的平均发病年龄从1994～1999年组 28.09±7.75岁、 29.68±6.29岁, 上升至2005～2009年组的32.34±9.86岁、34.62±8.99岁。这可能与现今婚育年龄较晚有关。值得注意的是>40岁患者的比例明显升高, 这可能是平均发病年龄升高不可忽视的原因之一。

3.3 总孕次、流产次数、产次与GTN的关系

过去认为, 孕产次的多少是影响GTN发病的高危因素之一, 近年来随着计划生育政策的推广, 避孕措施的完善, 总孕次、流产次数以及产次明显下降[4], 少于2胎患者从上世纪60年代占33%上升至90年代占94%[6]。因此, 现在孕产次的多少与GTN发生率之间联系不明显。而本组资料中总孕次、流产次数明显增加, IHM和CC患者1994～1999年组与2005～2009年组比较, 差异具有统计学意义, 而产次各年组间无明显增加, 差异均无统计学意义。说明孕次与GTN的发生还是有一定联系的, 这或许与近年流产次数的增加, 人们对性行为认识的改变有关。

3.4 前次妊娠性质及本次患病时间

各种研究表明, IHM是由HM进展而来, 而CC的前次妊娠性质可以多种多样, 除HM外还包括足月产、各种流产等[8]。近些年研究发现, 患者前次妊娠为HM者从上世纪60～70年代的6.5%, 上升至80～90年代的75%[5]。本研究中, IHM患者的前次妊娠性质以HM为主占 85.65%, 这与近年来研究相符;但本组资料中15年间IHM的前次妊娠性质为HM的比例呈下降趋势, 而各种流产所占比例反而升高, 分析原因可能这些流产其实是HM处理不当, 最终发展而来导致。CC患者前次妊娠性质多样, 但其构成比例在15年间无明显变化。有研究表明, IHM大多在HM清除后6个月内发生, 尤其以HM清除后2～3月为多见。本组资料中90.74%的IHM患者在HM清除后6个月内发病, CC有53.73%的患者在1年以上发病, 其结果符合文献报道。进行15年间的对比分析后, IHM及CC患者各年组本次患病距前次妊娠时间无明显变化。

3.5 临床表现及辅助检查情况

本组资料显示, IHM患者15年间其各个临床表现的发生率均有所下降, 而无症状患者的发生率却有所上升。说明15年间IHM患者的临床表现越来越不明显, 多数患者在尚未出现典型症状时就已经得到诊治。CC患者的发生率也有差异, 但比较后差异无统计学意义, 说明CC在15年间临床表现并无明显区别。IHM及CC极易经血行转移, 常见转移部位为阴道及肺转移, 亦可见脑及骨髓转移者[9] 。按年份分组进行分别比较后, 未见明显差异, 表明15年来, IHM及CC的转移情况未见明显变化。

作为GTN的特异性标记物, 血β-HCG值的测定能够准确地反映GTN的变化情况, 是其早期诊断的依据, 也是其治疗及随访过程中的监控及诊断复发的有效指标。本组患者IHM及CC的血β-HCG值跨度很大, 值也较高, 但15年间患者的血β-HCG值比较差异无统计学意义。在盆腔彩超检查方面, 15年间IHM及CC患者的表现也未见明显变化。而在血β-HCG转阴时间方面比较, 仅发现IHM患者15年间转阴时间逐渐缩短, 这可能与近年来规范化治疗的开展及患者自身重视程度的提高有关。而15年间CC患者的血β-HCG转阴时间未见明显变化。

参考文献

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[2]安瑞芳, 张晓华, 李瑾, 等.雌、孕激素受体与妊娠滋养细胞肿瘤预后的相关性[J].西安交通大学学报 (医学版) , 2009, 30 (2) :221-224.

[3]Smith HO WC, Verschraegen CF.Changing trends in gestational troph-oblastic disease[J].Journal of Reproductive Medicine, 2006, 51 (10) :7-84.

[4]石一复主编.葡萄胎、绒癌及相关疾病[M].北京:人民军医出版社, 2006:120-121.

[5]石一复, 郝敏.20年前后两组葡萄胎恶变患者的对比分析[J].中国妇产科临床杂志, 2000, 1 (1) :29-31.

[6]张艳梅, 亓晶, 和萍.妊娠滋养细胞肿瘤46例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2008, 24 (12) :727-729.

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[8]Salehi S, Eloranta S, Johansson ALV, et al.Reporting and incidence trends of hydatidiform mole in Sweden1973～2004[J].Acta Onco-logica, 2011, 50 (3) :367-372.