胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理诊断

1 临床资料

(1) 组织发生:患者均为育龄妇女, 平均年龄30岁, 年龄范围19～62岁, 都有妊娠生育史, 前次妊娠以足月产为多, 仅约5%的患者有葡萄胎史。临床常表现为闭经或阴道不规则出血, 有的患者子宫增大, 根据文献信息其闭经时间从2～12个月不等。Young等发现31%的患者血清hCG呈中度升高, 46%轻度升高, 23%处于正常范围, 远低于绒癌水平。1984年Kurman等首先提出并证实PSTT起源于绒毛外中间型滋养细胞 (IT) 。在正常妊娠时, 胚胎早期滋养层细胞分化为内外2层, 其内层滋养层细胞作为干细胞分化出IT, 后者根据部位不同分化出不同的亚型, 各亚型有其不同的形态特点和免疫组化特性: (1) 绒毛型:细胞为多角形, 胞质丰富, 透明或嗜酸, 单个细胞核。 (2) 种植部位型:细胞多角形或菱形, 胞质丰富, 嗜双色性, 细胞核可单个或多个。 (3) 绒毛膜型:细胞圆或多角形, 胞质丰富, 透明或嗜酸。免疫组化:HPL染色种植部位型强阳性而其它型为阴性。ki67绒毛型>90%, 绒毛膜型3%～6%, 种植部位型为HCG绒毛型和绒毛膜型阳性, 而种植型只有其中的多核细胞阳性。正常妊娠时种植部位的IT, 即绒毛外IT细胞, 常在蜕膜、子宫浅肌层浸润生长, 并浸润螺旋动脉, 起固定胎盘的作用以及促进母体营养向胎儿输送, 其在肌层内的活性较低, 侵袭性得到严格控制。在病理状态下, 种植型IT细胞发生转化异常转化, 并且大量增生形成PSTT, 肿瘤细胞高度浸润子宫肌壁, 甚至远处转移。当肿瘤细胞发生异常转化时ki67高表达。同时P53阳性表达, 表皮生长因子阳性表达, 这些因素是肿瘤生长的先决条件也和预后相关。

2 病理特点

和绒癌相似肿瘤巨检主要有3种形态: (1) 结节、息肉状突入宫腔; (2) 宫壁内界限清楚之肿物; (3) 弥漫浸润宫壁无明确界限。但一般无绒癌那样广泛的出血及坏死, 少数病例可出现局限的出血坏死。光镜下瘤细胞形态相对一致, 较细胞滋养层细胞大, 瘤细胞成团, 条索, 或单个穿插浸润于平滑肌间, 将平滑肌束冲散或切断, 但无平滑肌坏死。瘤细胞浸润血管现象明显, 整个血管壁甚至内皮细胞均可被瘤细胞代替, 但血管轮廓仍保持完整, 故无明显出血。瘤细胞形态比较单一, 并且主要为单核, 只有少量双核或多核细胞。细胞呈圆、卵圆、多角形, 少数为梭形。胞浆淡染或嗜双色性。核可深染而有异型性。多数肿瘤可见核分裂相, 平均不超过2个/10HPF, 但也有超过5个/10HPF。电镜下瘤细胞突出的特征是细胞核周均围绕丰富的中间丝。该特点与正常胎盘部位绒毛外IT细胞相同。

3 免疫组化

肿瘤细胞HPL强阳性, hCG阴性或弱阳性, 但也有少数病例hCG呈中度阳性。肿瘤细胞抑制素-α强阳性, MelCAM强阳性, AE1/AE3均呈弥漫强阳性, Ki67>14%, 角蛋白弥漫阳性。

4 鉴别诊断

(1) 与绒癌鉴别:绒癌患者总有血HCG水平升高, 大体弥漫浸润肌壁甚至宫外脏器。切面出血坏死较明显, 并且多呈暗红或棕褐色。镜下可见其主要由两种细胞组成, 既细胞滋养细胞 (CT) 和合体细胞 (ST) 。2种细胞含量各例有所不同, 核分相易见, 平均>5个/10HPF。电镜下既细胞滋养细胞 (CT) 细胞器比较稀少, 细胞表面无微绒毛。合体细胞 (ST) 则呈胞浆致密的暗细胞, 胞浆较宽, 呈分枝状, 细胞器较丰富, 表面可见大量的微绒毛, 核周无中间丝。免疫组化显示HCG强阳性, 阳性细胞仅为ST细胞, CT细胞阴性。AE1/AE3阳性, hPL阴性。 (2) 与过度的胎盘部位反应 (EPS) 鉴别:EPS:大体标本均未见瘤块。镜下于蜕膜及肌层见小片状滋养细胞浸润, 多为单核少数是双核或多核。细胞呈圆形、卵圆形或梭形, 胞浆比较丰富, 淡红染, 核有轻度异型, 可见核仁, 无分裂相Ki67几乎为0, 出血坏死现象无, 免疫组化显示hPL及AE1/AE3均为强阳性, HCG阴性。 (3) 与鳞癌、未分化癌鉴别:CK阳性, HPL阴性。

5 预后

PSTT的预后一直是被人们广泛关注的。文献报道中85%～90%的病例表现为良性, 10%～15%的病例表现为恶性。有作者指出恶性患者多表现为:核分裂相超过5个/10HPF, 瘤细胞胞浆透明者较多, 有大量坏死, 免疫组成化染色HCG阳性细胞多。而HPL阳性细胞少。另有作者报道则相反。以本组资料为对比, 其中1例患者分裂相达5个/10HPF, 有局部坏死, 免疫组化染色HCG为中度阳性, 该例患者无子宫外转移, 手术并化疗后仍健在9年。由此可见, 判断PSTT的良恶性是不能单以病理学指标为主, 还需参考临床及血清学指标, 例如有无宫外转移以及术后血清HCG是否降至正常。

摘要：胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT) 是一种罕见的肿瘤, 目前为止相关的文献报道仅见200余例, 故一些病理医师对该肿瘤均缺乏足够的认识。本人复习近期有关文献对其临床病理特点、免疫组化、诊断及鉴别诊断作一综述, 以便更好的掌握其特点。

关键词：胎盘,细胞肿瘤

参考文献

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[2] Arato G, Fulop V, Degrell P, et al.Placental site trophoblastic tumor.Clinical and Pathological report of two cases[J].Pathol Oncol Res, 2000, 6 (4) :292～294.