股骨颈骨折的治疗进展

股骨颈骨折的治疗进展（精选十篇）

股骨颈骨折的治疗进展 篇1

关键词：股骨颈骨折,病因,分型,治疗方法,微创手术

股骨颈骨折是一种常见创伤,多发于老年人,其手术治愈率比较高,可达80%。部分患者出现骨不愈合,或因力传导以及股骨头血供的特殊性出现股骨头缺血坏死问题[1]。进一步提高股骨颈骨折的临床治疗效果成为医师高度关注的问题。

1 股骨颈骨折概述

1.1 股骨颈骨折的病因

股骨颈骨折因多种因素综合作用产生。骨质疏松是临床老年人多发病及常见病,引起股骨颈骨折的几率较高,80%左右的股骨颈骨折与骨质疏松有一定关系[2],老年患者肌肉无力且反应迟钝,容易跌倒受伤,有可能引发股骨颈骨折。青年人骨质坚硬,受力过大过猛致股骨颈骨折。此外,各种损伤、下肢功能障碍及帕金森病等都是股骨颈骨折的危险因素[3]。

1.2 股骨颈骨折分型

股骨颈骨折有多种分型方法,常用的有三种。第一,根据股骨颈骨折解剖部位分为头颈型、头下型、经颈型及基底型[4]。第二,根据骨折线方向即骨折线同水平线夹角分为三型,Ⅰ型夹角<30°,Ⅱ型夹角30°～50°,Ⅲ型夹角>50°[5]。第三,根据骨折移位程度即正侧位X线片骨折移位程度分为Ⅳ型,Ⅰ型骨折线未穿过股骨颈,Ⅱ型股骨颈完全骨折不过没有移位,Ⅲ型股骨颈完全骨折,出现移位不过保持接触;Ⅳ型完全移位,股骨头以及股骨颈间无连续性[6]。

1.3 股骨颈骨折诊断

股骨颈骨折患者多有外伤史,临床主要表现为自诉髋部疼痛,难以站立以及行走,患肢存在典型的轻度外旋畸形及屈髋屈膝[7],因为股骨颈骨折大部分是囊内骨折,所以骨折后出血不多,从外观上不易看到局部肿胀,患者往往存在腹股沟韧带压痛,大转子叩击痛,且患侧大粗隆升高,大粗隆同髂前上棘距离缩短,明显短于健侧,确诊过程中需进行髋部正侧位行X线检查,尤其注意是否出现移位骨折[8],如果X线片看不清患者的骨折线,需行CT或磁共振显像检查,再行摄片复查,避免漏诊[9]。

2 股骨颈骨折治疗

2.1 保守治疗

不完全骨折以及无移位完全骨折(GardenⅠ型以及Ⅱ型)的股骨头往往未出现营养血管断裂,属于稳定骨折,通常情况下不需要特殊治疗,可让患者卧硬板床休息,且患肢适当外展,避免直腿抬高、屈曲和外旋。患足穿带横木板“丁”字鞋或可调式露趾防旋鞋避免患肢外旋[10],此外可牵引患肢皮肤对抗髋部肌群收缩力,在保守治疗过程中定期拍X线片检查,如果骨折坚固愈合,未出现股骨头缺血性坏死征兆者可以负重行走。

2.2 手术治疗

大部分研究人员认为股骨颈骨折应以手术治疗为主,其中常用的手术方法有内固定、假体置换以及内固定加瓣移植等三大类[11]。近年来我国微创手术治疗方面的研究发展迅速,显著提高股骨颈骨折的临床治疗效果。微创技术有手术切口小的优点,在保证外科手术临床效果的基础上减少手术给周围组织带来的创伤及对生理功能的干扰,从而达到手术切口更小、组织损伤更少、全身反应更轻、康复周期更短及心理效应更好的效果[12]。

2.2.1 加压螺纹钉内固定术

股骨颈骨折应用加压螺钉固定术常用单头空心钉以及双头空心钉,中空加压钉的特点是经皮穿刺,创伤较小,对股骨头血液循环的影响较少[13]。同时空心钉为钛制品,与患者组织的相容性较好,排异反应较小,可以长期放置在患者体内。研究人员普遍认为加压钉内固定术的手术时间短、住院时间短、失血少、创伤小、费用低且操作简单,是临床股骨颈骨折老年患者手术治疗的首选方法[14]。股骨颈骨折常见并发症是股骨头缺血性坏死,空心钉可以明显改善骨折愈合率,不过对股骨头的缺血坏死没有显著改善,表明股骨头坏死同术式没有明显关系,而是取决于患者骨折后股骨头的血运损害程度。治疗闭合复位失败股骨颈骨折的过程中,有研究人员用微创经关节囊的穿针引导内固定,术后随访12个月,只有1例患者骨折未愈合。胡景阳等[15]用微创骨螺钉固定治疗股骨颈骨折患者58例,其中56例骨性愈合,1例愈合不良,1例股骨头坏死,表明骨螺钉固定稳定,可以降低应力遮挡及骨吸收,从而刺激骨折自然愈合。

2.2.2 微创髋关节置换术

随着微创技术的发展,微创髋关节置换术已成为临床假体置换髋关节最主要的方法,是髋关节置换术的最新发展方向。临床微创髋关节置换有单切口以及双切口手术,单切口主要为改良后的前入路术式及后入路术式,切口长度5～10cm;双切口以第1个切口作为前切口,从患者股骨头-颈结合部沿股骨颈轴线的方向到转子间线切开3～5cm切口,植入人工假臼,第2个切口是患者大腿前方的延长线同外侧延长线在其股骨交叉点位置,长约2cm,轴向同骨髓腔的方向保持一致,经特殊弧形杆引出,用来安装假体柄以及头[16]。双切口的微创置换术无需剥离肌肉附着,且髋臼暴露及安装较方便,但股骨假体准备及插入都需要劈开臀肌,并应在X光透视下确定假体位置,操作要求较高。据报道,移位型股骨颈骨折老年患者予微创小切口的人工股骨头置换,手术切口平均长度约8cm,术中出血量约300mL,手术时间1小时左右,随访发现患者无假体松动、断裂或髋关节脱位。刘洋等采用经后外侧微创髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者,手术切口长度5～10cm,平均长度8cm,治疗后优良率达98.6%,未出现肌肉萎缩症状[17],其中前入路的微创全髋置换经阔筋膜张肌及股直肌的间隙入路行手术,是目前唯一的神经间隙及肌间隙微创手术入路。不过髋关节置换术有较明显的弱点,术式主要适用于年龄>60岁的老年患者,因材料寿命以及磨损等影响,年纪较轻的股骨颈骨折手术患者应避免此术式。

2.2.3 经皮穿针固定术

是临床疗效较好的股骨颈骨折手术治疗方法,能在局麻下进行手术,有操作简便、损伤小、并发症少、出血少及患者早期下床活动的优点。崔巍人使用闭合复位的经皮穿针固定架治疗40股骨颈骨折患者,全部患者骨性愈合,未见延迟愈合或是不愈合及各种并发症患者,患者平均住院时间为1个月。该方法显著优于切开复位内固定,显著减少骨折不愈合率及股骨头坏死率,且经皮内固定对股骨头血运破坏较少,可以维持骨折断端的稳定性,促进股骨头的血管重建及骨折愈合;其治疗股骨颈骨折的创伤小,且术后骨折端固定牢靠,患者能早期离床。此外,骨穿针外的固定属于半介入疗法,有操作简单、力学系统稳定、适用范围广及对患者股骨颈和股骨头血供影响较少等优点,设计符合生物力学原理。金军等用三针锁针固定术治疗股骨颈骨折患者63例,优良率超过80%

股骨髁骨折 ?的治疗措施 篇2

治疗措施：

无移位或轻度移位的股骨髁骨折，抽出关节内积血，加压包扎。用牵引或石膏托固定4～6周后开始活动膝关节。

随着内固定器材不断改进，使比较复杂的股骨髁骨折，也能得到较为可靠的内固定，因此当前在治疗方面的总趋势，倾向于手术。

手术指征除与一般关节内、关节旁骨折所共有外，在此部位还有以下几种情况。

合并韧带或半月板损伤，合并严重的血管神经损伤，以及骨折块游离，血液供应不良。

内固定方法如下：

（一）角钢板钢板呈95°角，可保证骨折部位稳定。

（二）钢板螺丝钉包括专门用于股骨髁骨折的钢板螺丝钉与人工弯曲后使其与股骨髁部相适应的普通钢板。特点是适应性强，使用方便简单。但在钢板与螺丝钉的连接部位易出现松动，甚至断裂，故难于保证骨折的部位的稳定，常需与石膏外固定并用。为克服这些缺点，有人已设计出新型的钢板螺丝钉。此外还有“AO”的T型钢板，此种钢板远端宽，并有多个螺孔，使螺丝钉能从前方或后方导入骨孔，固定股骨髁。

（三）螺丝钉、螺栓、加压螺丝钉。

（四）内固定针

老年股骨颈骨折手术治疗的进展研究 篇3

【摘 要】：本文从内固定治疗、人工髋关节置换术等5个方面探讨了老年股骨颈骨折手术治疗的进展情况。

【关键词】：老年；股骨颈骨折；手术治疗

【中图分类号】R683； 【文献标识码】Ａ 【文章编号】1007－8517（2009）03（上）－0046－02

对于老年股骨颈骨折的手术，我们应当根据患者的年龄、活动情况、骨骼密度、其他疾病、预期寿命和依从性来

决定。以下简单介绍老年股骨颈骨折手术治疗的进展。

1 内固定治疗

股骨颈骨折的手术内固定治疗原则就是根据股骨颈的生理和生物学特点而逐渐]变和发展而来的。自1931年Ｓｍｉｔｈ－Ｐｅｒｔｅｒｓｏｎ 报告应用三翼钉治疗股骨颈骨折，显著提高股骨颈骨折的疗效，其后又出现了多种内固定材料。适应于股骨颈基底部骨折，经颈型、头颈型骨折，Ｐａｕｗｅｌ氏角较小的类型，全身情况良好、股骨头结构没有塌陷或变形、60岁以下的患者，可行切开复位内固定并带血供组织移植术。因此目前内固定已成为股骨颈骨折治疗最主要的方法。内固定方法创伤较小，但需借助Ｘ线监视，操作时间较长，骨折愈合保护期长，生活质量较差，仍有骨不连及股骨头坏死的可能，最终需作人工关节置换术。术后需长时间卧床，难以避免并发症。

2 人工髋关节置换术

人工髋关节置换术指的是用人工材料制成的仿真部件替换原有的股骨头或者全髋组织的一种手术方式，包括了人工股骨头置换术（ＴＨＲ）和全髋关节置换术(ＴＨＡ)。人工髋关节置换的目的是解除髋部疼痛为主，同时保持关节稳定，以获得较大的关节活动，采用关节置换治疗高龄股骨颈骨折，预防并发症，治疗全身骨质疏松症三者不可偏废，根据不同地材料种类较多，主要分为骨水泥型、非骨水泥型、混合型。关节置换术的出现，无疑对股骨颈骨折的治疗产生一次很大的冲击。虽然术式较传统内固定术为大，但术后早期恢复关节功能，避免了卧床所引致的褥疮、肺部感染等并发症，使其一度为很多医生所热衷。对年老，骨质疏松严重，骨折不愈合及股骨头坏死变形的病例，它确实是恢复关节功能的有效解决办法。人工关节置换术治疗股骨颈骨折的优点为：可以明显缩短住院时间，早期离床活动，恢复下肢功能，尤其对于年老体弱病人，若使用其它治疗方法，卧床时间长，并发症多，往往发生不愈合和股骨头坏死，用牵引方法还会出现关节僵硬，功能较差。不存在骨折愈合及坏死问题，功能恢复满意，3周后即可坐起活动并下地站立走路，生活自理，大大减少卧床并发症及老年人并发症发生。

3 改善血运手术

由于股骨头血供的特殊性，骨折后极易损伤其主要血供系统，引起骨折不愈合及股骨头坏死。如何恢复破坏了的股骨颈周围血供，成为促进股骨颈骨折愈合的关键。为了改善股骨颈骨折部位及其股骨头的血运，促进骨折愈合及降低股骨头坏死的发生率，先后有许多作者设计了多种不同的术式，包括带血运肌骨(膜)瓣、带血管蒂骨(膜)瓣以及血管束的植入。骨肌瓣血供丰富，它为骨折提供新的血供及支撑固定，有利于骨折愈合及预防股骨头缺血性坏死。尽管这些手术需切开复位，但对其血供破坏不大，特别是从前方入路打开前关节囊，该处仅有不甚重要的颈前动脉，该血管仅供应股骨头很小一部分。由于植入的骨组织可以填补骨折缺损，并为骨折愈合及股骨头血运重建提供了新的血供，因而促进了骨折愈合并有利于股骨头的修复与重建，使青壮年股骨颈骨折的疗效有了进一步提高。有人在内固定的基础上，取自体带血管腓骨移植在股骨头颈部的前外侧，腓动静脉与旋股外侧动静脉吻合，骨折愈合率明显提高。应用股外侧肌骨瓣移植、髂腰血管蒂髂骨(膜)瓣移植、带血管蒂大转子骨瓣转移、股方肌肌骨瓣移植、臀中肌蒂大转子骨瓣转位治疗股骨颈骨折，均取得了较好效果。肌骨瓣的切取和骨折复位内固定多在同一切口内完成，具有损伤少、成功率高的优点。带肌蒂骨瓣移植虽然技术要求不高，但血运有限，而且前拉移位范围较小，强行前拉容易损伤肌蒂血供，再者骨瓣肌蒂中含较多的肌肉，移位后局部显得较为臃肿。带血管骨瓣移植血供确切，但手术操作复杂，损伤相对较大。两种方法均需结合内固定。对于青壮年各种移位型股骨颈骨折、股骨颈头下型骨折、ＧａｒｄｅｎⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折尤为适用，愈合率达82～95％。但此法不宜用于老年患者。

4 截骨术

截骨术的主要原理为，重新矫正下肢的负重力线，使之通过股骨头和髋臼；使骨折面变水平，以消除或减少剪应力、恢复臀肌的张力。如将截骨远端内移，则可使腰大肌与内收肌的张力减弱。这些条件的改变，皆有利于骨折的愈合及髋关节功能的重建。强调在用截骨术治疗股骨颈骨折不愈合时，应有明确的适应证，其主要条件为股骨头未发生缺血坏死，股骨颈无明显吸收，骨折能够复位。如此才有骨折愈合的可能性，这是截骨术能否成功的关键。

5 陈旧性股骨颈骨折的治疗

对陈旧性股骨颈骨折的治疗多采用股骨粗隆间截骨术(即麦克莫瑞Ｍｃｍｕｒｒａｙ氏截骨术)、粗隆下外展截骨术(即Ｓｈａｎｚ氏截骨术)、股骨头切除及粗隆下外展截骨术(即Ｂａｔｅｈｅｌｏｒ氏截骨术)等手术方式，若配合以带血管蒂、肌蒂骨瓣或联合蒂骨瓣移位术则可明显提高愈合率。但对于年龄较大者，一般在50～60岁以上，股骨头坏死而且严重变形的者则建议行人工髋关节置换术。

参考文献

[1]王满宜,危杰. 股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[Ｊ].中华创伤骨科杂志, 2003,(01)

[2]危杰,王满宜. 股骨颈骨折的内固定手术治疗[Ｊ]中华创伤骨科杂志, 2003,(01)

股骨颈骨折的手术治疗进展 篇4

1闭合复位内固定

闭合复位适合于所有各种类型骨折, 包括无移位或者有移位。早期实施闭合复位和良好的固定, 可以防止骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。根据内固定物的不同可分为3种。

1.1 钉/针内固定

三翼钉是最早用于治疗股骨颈骨折的内固定物。三翼钉内固定方法简单, 手术时间短, 手术的关键在于复位和导针的插置。但该方法对股骨头的血运破坏较大, 难以控制股骨头的旋转[2], 不适用于股骨颈粉碎性骨折以及高龄、重要脏器有器质性病变, 全身情况不佳者, 其手术失败率较高。多钉或针包括空心针、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等。童元[3]等对股骨颈骨折患者应用斯氏针和螺纹钉固定治疗, 其结果两组疗效无明显差异。斯氏钉经皮内固定操作简便, 损伤小, 能较灵活地安排针的分布, 有利于减少股骨头、颈髓腔出血栓塞, 有益于再血管化, 同时多钉固定又能维持骨折端足够的稳定性, 有利于骨折的愈合, 尤其适用于不能耐受加压螺纹钉和人工股骨头置换术的高危性患者, 但斯氏钉易产生游走、松动。

1.2 滑动式钉板内固定

滑动式内固定钉以髋螺钉应用较广, 此类内固定由固定钉和一带柄的套筒两部分组成。固定钉可在套筒内活动, 当骨折面有吸收时, 钉则向套筒内滑动缩短, 以保持骨折端的密切接触, 有利于骨折的愈合[4]。吴北太[5]等采用髋螺钉组 (观察组) 和全髋关节置换组 (对照组) 治疗股骨颈骨折患者共85例, 其结果观察组的各项指标经统计学分析, 均优于对照组相应指标 (P<0.05) , 结论动力髋螺钉用于股骨颈骨折的治疗, 具有手术时间短, 术中出血少, 住院时间短等优点。但该钉的抗旋转能力较差, 主要适用于新鲜股骨颈基底部和粗隆部的骨折, 晚期股骨头坏死率较高, 但已有被重建钉取代的趋势[6]。

1.3 加压固定

最常用的是空心加压螺纹钉, 对股骨头的血供影响较小, 对两骨折端产生加压作用, 有利于股骨头内血运的再生及骨质的修复, 稳定性好, 不易松动。2枚以上空心加压螺钉的旋入能够有效地控制股骨头的旋转移位, 使骨折端加压作用后接触紧密, 有效促进骨折的愈合。

2肌骨瓣移植

20世纪80年代以来, 随着显微外科及修复技术的发展, 出现利用带血管蒂的腓骨移植、股方肌骨瓣或旋髂深血管蒂髂骨移植修复股骨颈骨折, 使骨折部位及股骨头获得完整的血供, 从而达到促进骨折愈合的作用。吕波[7]等采用股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折16例, 随访1～3年, 16例骨折均愈合, 仅1例发生股骨头缺血性坏死, 证实此手术方法可提高青壮年股骨颈骨折的愈合率, 严重并发症少。

3人工关节置换术

3.1 半髋置换术

半髋置换包括单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种, 双极人工股骨头由于其小范围运动时是以内关节运动为主, 大范围运动时则发生外关节运动而明显降低对髋臼的磨损, 故为人们所常用。单双极股骨头术后因髋臼磨损出现疼痛的程度上无明显的差别;但在双极股骨头组中, 骨水泥固定组的结果要好于非骨水泥组, 可能与老年人骨质较疏松有关。使用双极人工股骨头置换没有显示出比单极人工股骨头置换有明显优势。

3.2 全髋置换术

人工髋关节全髋关节置由金属股骨头假体和髋臼假体组成, 它可能还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体。最近新兴的还有非骨水泥型的假体, 这种假体适合于年轻型的患者或活动量较大的患者, 它通过表面的特殊金属涂层或骨类似物 (如羟基磷灰石) 涂层来诱导骨长入假体起固定作用。另外, 有的医生还可能会将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥型的髋臼假体配合使用。其优点是避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题等并发症、恢复快, 但其手术损伤较大, 手术复杂, 费用较高, 且随着时间的推移, 假体置换而引起的松动、髋臼磨损等并发症会逐渐出现。

参考文献

[1]吴岗, 屠重棋, 裴福兴, 等.不同方法治疗中老年股骨颈骨折29例体会.华西医学, 2009, 24 (8) :1969-1971.

[2]李成山, 张晓刚.股骨颈骨折治疗近况.甘肃中医, 2011, 24 (6) :79-81.

[3]童元.斯氏针与螺纹钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折.中国骨伤, 1998, 3:42.

[4]吴险峰, 尚希福.股骨颈骨折治疗进展.医学综述, 2008, 14 (12) :1873-1875.

[5]吴北太.动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的临床治疗体会.中国医药指南, 2011, 30:105-106.

[6]马国营.青壮年股骨颈骨折治疗进展郧阳医学院学报, 2006, 25 (4) :247-248.

股骨颈骨折的治疗进展 篇5

【摘要】随着我国快步进入老年化社会，骨质疏松病人迅速上升。交通和建筑的发展。意外伤害事故明显增加，导致股骨转子间骨折病例大量上升。而基层卫生院目前基本上无术中透视设备。DHS作为治疗股骨转子间骨折金标准，作者在基层卫生院无透视条件下应用此技术24例。在直视下复位骨折，大转子下2.5CM处，维持15度前倾角用DHS定位器打入导针，感到阻力后停止进针，再与术前X片测量进针的深度比较相一致，即可钻入组合绞刀，钻入主针道，而后用探针探查主针骨道四周均为骨性组织，表示主针可正确置入，置入DHS系统后活动髋关节无卡锁怔，骨折端稳定。本技术的应用操作简单，易掌握，效果可靠可广泛在无透视条件的基层卫生院开展。

【关键词】股骨转子间骨折.DHS.无透视

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0045-02

自2004年至2008年9月，笔者在基层卫生院应用“无透视DHS下治疗股骨转子间骨折”24例，均取的满意疗效，现报告如下；

1临床资料

1.1 一般资料；本组24例，男17例，女7例。年龄在42-――81岁之间。左侧11例，右侧13例。顺转子间骨折20例，反转子间骨折4例，均为新鲜骨折。为严重伴发损伤。手术时间为伤后6---72小时。

1.2 手术方式；连硬外麻醉下，患者取仰卧位，患侧臀部用偏枕垫高，使身体与手术台呈30°角。取改良的Watson――Jones入路自股骨大转子上2cm向下经股骨大转子后侧1/3下行股骨外侧切口。根据股骨转子骨折波及范围向下延伸纵行切口，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，切开骨膜，自股骨大转子向内向前钝性分离，显露股骨前外侧骨皮质股骨转子间骨折线近端。由助手持足踝部牵引，外展，内旋，术者直视下复位股骨转子间骨折，达解剖复位。

1.3 进针方法：骨折复位后，根据DHS确定与定位器一致的角度130°或135°，与股骨大转子顶点下2.5cm处进针，在定位器稳妥并保持股骨颈前倾角时钻入带刻度针定位导针，通过骨折断端至股骨头下进针感有阻力时停止进针，测量进针深度并与X线上股骨大转子下2.5cm至股骨头下距离基本相等，此为DHS主钉长度，用组合绞刀沿定位导针钻入主钉长度的深度，此时用探针探查所钻骨道四周应均为骨性组织，攻丝后拧入DHS主钉，置入DHS钢板、螺钉固定股骨，拧入DHS尾钉并加压，活动髋关节见骨折稳定，缝合切口，手术时间平均40分钟，出血100ml以内。

2结果

本组24例，术中组合绞刀钻入股骨颈后用探针探及骨道四周均为骨性组织22例，顺利置入DHS，2例术中谈及股骨颈后壁缺损，调整定位器前倾角，重新导入定位导针，用组合绞刀钻入股骨头颈部，用探索针探查股骨道深部四周均为骨性组织，顺利置入DHS。置入DHS后活动患肢，股骨转子间骨折端稳定性不强，于股骨大转子下置入一枚防旋钉，骨折端获得良好稳定性。术后随访一例骨折端不稳定，因未加防旋钉，年龄82岁，骨质疏松，发生髋?确?畸形型愈合，二例发生延迟愈合。

3讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人，本组19例发生在60岁以上。骨折类型复杂，多呈粉碎性，治疗方法也不尽相同，常用的有骨牵引，鹅头钉、DHS|伽玛钉技术等。非手术治疗虽然也可以达到骨愈合，但由于长期卧床，护理困难，且易出现坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血形成、心脑肺栓塞、死亡等并发症，且难以达到满意复位和牢靠固定，遗留有不同程度骨折畸形愈合，髋?确?等问题。目前多主张手术治疗，以使患者早日下地活动，恢复功能，提高生活质量。

内固定方式的选择；内固定材料，鹅头钉目前已基本不用，伽玛钉技术中透视下进行，基层卫生院基本上无术中透视条件，DHS是目前治疗股骨转子应用最广泛的标准手术方法[1]它使用了较高强度的套筒钢板结构，结构稳固，且具有动力于静力性加压作用的特点。DHS操作简便、准确、用时少[2]。本组患者的所有手术时间不到1小时，手术切口小，出血少（《100》）。对于DSH固定后股骨转子间骨折稳定性不良的病例，增加一枚防旋拉力螺钉，不需要额外扩大切口和增加暴露范围，并且使骨折获得了良好的稳定性，减少局部旋转.，负重后，骨折不易再移位，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节功碍的并发症。

手术操作注意点；术中定位针的打入必须注意股骨颈前的倾角，才能不穿破股骨颈的皮质。定位针DHS主钉应尽量一次打入成功，多次打入会降低钉对骨质的把持力和影响股骨头颈的血运。应用无透视下DHS治疗股骨转子间骨折操作简单，效果可靠，为基层卫生院应用DHS治疗股骨转子间骨折多了一种方法。

参考文献

[1]尹成忠，蔡员华，任健等。DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价。骨与关节损伤杂志，2003，18（4）：275

股骨颈骨折空心钉内固定的治疗体会 篇6

资料与方法

一般资料：本组住院患者46例，男35例，女11例，年龄45～82岁，平均53岁，其中伴有高血压、心脏病者18例。

器械：应用标准内六角加压空心螺钉（长度90～110mm ,直径4.5mm）,以及相关配套器械。

手术方法：多采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢置于牵引床上并充分内旋使骨折复位。经C形臂X线透视机下证实骨折已达解剖复位后，取髋关节外侧切口，在大粗隆下3～4cm处切开皮肤，切口长约2.0～4.5cm，調整好进钉方向（使其与股骨颈及前倾角方向平行），后用电钻钻入1枚导针，使其与股骨颈平行，并再次行C形臂透视，证实导针位置良好，用中空钻头套入导针钻孔，再用中空丝锥套入导针攻丝，后拧入1枚适合长度的空心加压螺纹钉，用同样方法再依次拧入另外2枚螺纹钉，使3枚螺钉呈等腰三角形分布，应注意拧入螺纹钉的螺纹应跨跃骨折线且应使钉尖位于股骨头软骨下0.5～1.0cm 为宜。透视见骨折复位满意后，冲洗切口，逐层缝合。术后患肢穿矫形鞋外展中立位制动。

结 果

术后不需其他外固定，术后3天予半坐位，并在床上行患肢肌肉主动功能练习。2周后扶拐下地患肢不负重活动。随访时间为12～36个月，经观察本级病例全部愈合。愈合时间为8～12个月。平均为9个月。2例出现退钉，1例出现股骨头坏死。

讨 论

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一，尤以老年女性较多。股骨颈骨折是一种临床上较常见的骨折，以骨质疏松的老年人居多，其骨折后的不愈合及并发股骨头坏死仍是临床上一大难题，其骨折不愈合发生率及股骨头坏死发生率仍可达10%及10%～25%。

病因：股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。

按骨折两端的关系分为：外展型、中间型、内收型。

按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型、基底型。

股骨颈骨折的几种治疗方法：①外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或穿抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。②内固定：目前有条件的医院在电视X线机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X线机设备，亦可采用开放复位内固定。③内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，可于内固定同时植骨。④截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。⑤人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。临床应用均取得较好的效果。

股骨头坏死是股骨颈骨折内固定术后的主要并发症之一，股骨头的血供破坏是造成股骨头坏死的主要因素。由于股骨头血供的特殊性，骨折后阻断了股骨头的大部分血供，而发生股骨头坏死。

我们应用空心钉治疗股骨颈骨折46例，全部达骨性愈合，其中2例出现退钉，1例出现股骨头坏死。疗效满意，空心钉治疗股骨颈骨折的优点在于：①手术器械设计合理，通过导向器准确定位，使三枚空心螺钉平行、呈三角形拧入，骨折面应力均匀一致，有效地控制了骨折的成角和旋转移位，有利于骨折的愈合。②当3枚空心钉拧紧时，骨折面可获得足够的加压和稳定。③当术后骨折端因吸收而存在间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动使间隙消失，继续保持骨折端接触。④由于空心钉固定牢靠，患者术后疼痛症状明显减轻，可早期行患肢功能练习，减少骨折并发症的发生。此外空心钉内固定还有操作简单，手术损伤小、出血少等优点。特别是对于年老体弱及并发心脑肺肾等多种内科疾病患者。对于高龄患者及患有其他明显影响身体健康疾病的患者,在患者住院后应及时对患者的健康状况、对手术的耐受性进行全面地评估,以决定病人能否进行手术,必要时请相关专科医生会诊,及时控制有关病情,术中应严密监护,确保安全。笔者体会在复位中,头下型及颈中型的骨折颈骨折,有时可见骨的远折端向上移位及远折端的下角嵌插在近折端的断面内,形成股骨头向内旋转,颈干角变小,复位有时较困难,

股骨颈骨折易发生骨折不愈合(15%)和股骨头缺血坏死(20%～23%)两个较为严重的并发症,并发症的发生与骨折类型、复位程度、内固定质量、年龄等因素有关,其中以骨折的类型对预后的影响最大^［1］,在治疗中我们应做到尽量解剖复位,在本组中有GardenⅣ型5例,由于骨折移位大在复位时较困难,术后愈合较慢,因此对GardenⅣ型及头下型患者建议不采用此种方法。内固定物的质量也是影响预后的重要因素,在选用内固定物时应首先考虑其对局部血运的干扰、对骨折稳定性的维持等因素,空心加压螺钉自身体积小,故对股骨颈血运干扰小,而且其内固定的稳定性较其他内固定物强,有研究表明其术后股骨头坏死率较低。

股骨颈骨折以早期手术为妥,尽可能在24小时内完成手术。不能早手术者,应及时作患肢牵引,减轻囊内压力,为恢复血供,促进骨愈合,提供较好的内环境。

股骨颈骨折手术治疗进展 篇7

1 股骨颈骨折病因及分类

导致股骨颈骨折的因素是多方面的, 其中骨质是一重要原因, 女性骨折又多于男性, 多由于女性绝经后骨质疏松, 且女性的运动量较少。骨质疏松造成骨骼强度下降, 同时老年人骨小梁变细, 数量变少, 使得股骨颈的生物力学结构薄弱甚至破坏。另外, 老年人多伴有基础疾病, 如高血压、糖尿病、心血管疾病, 这些都可导致老年人发生晕厥而跌倒, 造成骨折。

股骨颈骨折分类方法有: (1) 按骨折部位分为头下型、经颈型和基底型; (2) Garden分型可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型; (3) 按骨折段之间的关系可以分为外展型、中间型和内收型; (4) AO分型可分为B1、B2、B3型。现临床中常用的为前面两种。

2 股骨颈骨折治疗方法

股骨颈骨折的治疗方法主要分为两大类:保守治疗和手术治疗。目前普遍的观点是保守治疗只适用于移位不明显或有多系统并发症的高危和存在手术禁忌证的患者。手术方式大体可分为3类: (1) 闭合复位内固定; (2) 骨瓣移植加切开复位内固定; (3) 人工髋关节置换术。

股骨颈骨折治疗方法以20世纪为转折点, 之前主要是各种非手术治疗, 容易发生骨不愈合及股骨头坏死, 发生率分别为48%和34%[4]。自20世纪起, 麻醉学及材料的创新和生物力学的不断发展形成了股骨颈骨折治疗发展史上三大里程碑, 包括1904年Wliitman外展石膏、1925年Smith-petersen三刃钉内固定术和50年代开始的髋关节置换术[5,6]。随着科学技术的发展和人们对自然界的认识程度的加深, 股骨颈骨折的治疗也由非手术过渡到手术治疗, 手术方式大致经过了闭合复位内固定——切开复位内固定——关节置换, 同时认识和实践不仅密切联系, 而且不断往返, 因此随着微创外科的发展, 现医生更多地倾向于闭合复位内固定或者小切口的切开内固定及小切口关节置换。

3 股骨颈骨折手术治疗演变

3.1 股骨颈骨折内固定手术

股骨颈骨折内固定手术方法治疗要点有:良好的复位质量、骨折端的加压固定和稳定的内固定方法。良好的复位质量是确保手术效果的先决条件, 直接影响了术后股骨头的血运及骨性愈合质量。如术中复位效果差, 则骨折断端的接触面积小, 重新建立的血管生长受阻或减少, 直接影响了股骨头的血液供应。复位方法包括了闭合复位和切开复位, 对于无粉碎性骨折的患者, 应首先考虑闭合复位方法, 在闭合复位失败的情况下考虑切开复位, 对于需要植骨的患者, 要进行切开复位内固定手术。

3.2 闭合复位内固定

3.2.1 闭合复位方法

闭合复位常用的有Mc Elvenny法、Wellmerling法和Leadbener氏法。

3.2.2 内固定治疗

股骨颈骨折内固定的治疗可以追溯到100多年前, Langeback于1850年首次报道了内固定的治疗, 1875年Koening、1897年Nicalayren、1916年Hey Groves先后采用不同的内固定治疗方法, 但皆受到技术与材料的限制, 难以得到令人满意的效果[7]。自从Smith-petersen于1930年将三翼钉用于内固定治疗, 明显提高了骨折治愈率, 达到70%以上, 但由于股骨颈受力和血供的特殊性, 仍存在14%不愈合率和20%~40%的股骨头坏死率[8]。

3.2.3 内固定材料的选择

1974年Tronzo[9]报道了76种已应用的内固定材料。主要有以1925年SmihtPetersen三刃钉为代表的单钉类, 1935年Knowles为代表的多针类以及1957年Chanrley螺纹钉板、1981年Pugh滑动钉板为代表的加压固定装置三大类型。三翼钉作为股骨颈骨折内固定手术的代表性材料曾被应用多年, 但其本身存在许多问题不能满足内固定原则要求, 因此在国际上已废用。1981年有学者提出废除三翼钉。现今常用材料有多针、加压空心螺钉、空心钉、DHS钢板等[10]。

3.2.3. 1 多针

最早的多针内固定是由四根平行的尾部螺纹钉组成, 1934年Moore首次报道该方法。多针固定的优点主要是可与骨组织结构共同构成桁架构型, 在局麻下经皮操作, 从而减少出血、手术死亡及感染的危险。其缺点: (1) 可贯穿关节; (2) 使用多钉, 使钻孔处骨的强度下降, 易造成继发骨折。多针主要适用于无移位的年轻股骨颈骨折患者。

3.2.3. 2 加压空心螺钉

Lippmenen及之后Putic等粗螺纹钉板是最早的加压内固定材料, 目前常用的有AO加压空心螺钉[11]。加压空心螺纹钉内固定目前在国际上已成为股骨颈骨折内固定的首选术式[12]。积水潭医院危杰等[13]对212例股骨颈骨折患者研究得出用AO空心螺钉加压内固定, 患者骨折愈合率为95.8%, 与国内外多数报道近似。

3.2.3. 3 DHS钢板

为存在股骨颈后外侧粉碎骨折, 靠骨折端支持的患者提供可靠的支持。DHS钢板属于滑动螺钉加侧方钢板的一类, 即动力髋系列, 该钢板的特点是动静加压, 并具有动力带的作用, 对骨折端产生压力, 使患者在早期功能锻炼时始终保持骨折断端的接触, 利于骨性愈合。但是此内固定方法抗旋转的能力差, 因此在使用DHS钢板时往往联合使用加压螺钉进行内固定手术以防止旋转。王文聪等[14]利用DHS钢板内固定加缝匠肌髂骨块移植的方法治疗股骨颈骨折48例, 得到功能优良率为89.58%。

3.3 骨瓣移植加切开复位内固定

20世纪80年代, 带血管蒂的骨瓣或骨块移植伴随着显微外科的发展而加以利用[15]。发生移位的头下型、头颈型股骨颈骨折, 存在骨不连或股骨头坏死风险者, 或陈旧骨折不愈合者, 均可采用切开复位内固定加骨瓣移植术。骨瓣移植多采用带血管蒂的骨瓣和肌蒂骨瓣, 如带血管蒂的髂骨瓣、股方肌蒂骨瓣治疗股骨颈骨折。理论上来讲, 植骨术能够弥补骨折术后血运导致的不愈合及股骨头缺血坏死的现象, 但实际临床中仍存在不少问题, 应客观分析疾病, 揭露根本, 认识到任何疾病都由二类基本变化组成, 一类是病因作用所引起各器官生理活动的障碍, 另一类变化是机体抵抗病因所引起破坏的反应。

3.3.1 带血管蒂的骨瓣

多采用的是带旋髂深血管蒂髂骨瓣, 因为该血管的解剖位置固定, 变异少;同时血管蒂较长, 易于转位, 管径较粗, 血运丰富, 可以很好的支撑股骨头的血运需要, 有效降低了股骨头坏死的几率。但是该手术方法的复杂程度高, 学习周期长, 并且创伤大, 术后卧床时间长, 且要根据术后骨折断端骨痂生长情况考虑负重时机, 一般在6个月以上, 不利于早期康复锻炼。

3.3.2 肌蒂骨瓣

现采用较多的是股方肌蒂骨瓣, 该方法最早在1962年由Judet采用治疗股骨颈骨折。股方肌的血供丰富, 血液主要来源于臀上和/或臀下动脉、旋股内侧动脉, 血供多源性, 且多个血管吻合, 形成血管网系统。股方肌骨瓣有肌蒂和血管蒂的双重血液供应, 术中注意不要扭转和压迫股方肌。

3.4 人工髋关节置换

人工髋关节置换包括半髋和全髋置换, 其中半髋置换有单极人工股骨头置换和双极人工股骨头置换两种。全髋置换有全髋骨水泥型和全髋生物型置换。人工髋关节置换术属于创伤性较大的手术, 由于股骨颈骨折患者多为老年人, 常常合并多种内科疾病, 身体情况不允许大的手术创伤, 因此采用小切口的人工髋关节置换是理想选择。小切口多在10 cm以内甚至更小, 对患者创伤小, 利于恢复。陈静等[16]对56例股骨颈骨折老年患者采用小切口髋关节置换者进行疗效研究, 同时结合围手术期优质护理, 患者手术切口平均7.8 cm, 手术时间平均65 cm, 术中出血量平均260 m L, 平均住院日16 d, 随访术后1年的Harris的评分为94分, 无并发症, 治疗效果满意。

3.4.1 髋关节置换的发展

1950年初人工股骨头的问世为股骨颈骨折治疗揭开了新的篇章。Pokkanen将该方法作为首选[17]。目前常用的半髋置换材料有陶瓷头、金属球头;骨水泥柄、非骨水泥柄 (PLUS-TS) 。常用的全髋关节置换材料在此基础增加髋臼系统。

3.4.2 髋关节置换优缺点

相对于内固定手术, 人工髋关节置换具有可明显缩短住院时间、术后可早期下床活动、早期关节功能锻炼等优点, 目前已成为治疗移位型股骨颈骨折的一种理想的手术方法。朱裕昌等[18]对87例80岁以上股骨颈骨折患者行人工关节置换术, 通过Harris髋关节评分总优良率为96.6%。

但其主要缺点为:关节置换术存在15~20年后进行二次翻修的可能[18,19]。且该手术的难度较大、手术时间长, 术中出现神经、血管损伤, 术后出现感染等并发症较内固定手术明显升高。

4 术式最优化选择

现今股骨颈骨折术式多样, 术式的选择与股骨颈骨折患者的术前身心状况、合并症治疗情况、术后髋关节功能恢复及生活质量联系密切。结合最优化原则和骨折治疗的原则来看, 手术治疗应选择复位最好、固定最牢靠、软组织损伤最小、恢复最快且最经济的方案。但在临床工作中, 会面临一系列的矛盾, 由于情况的多样性和复杂性, 使医师在选择治疗方案时, 需权衡多方面的因素。而国内外学者对于治疗老年股骨颈骨折都有各自的观点, 并有其根据和客观价值。

近年来随着内固定材料的进步, 对于手术方法有更多地选择性。有学者提出DHS钢板加带有阔筋膜张肌的髂骨瓣治疗股骨颈骨折, 术后功能优良率为88.8%, 但是在游离肌蒂时长度要充分。

5 总结

股骨颈骨折的治疗进展 篇8

1 病因

国外常将年龄在18~55岁无骨质疏松且骨骼发育成熟的人群称之为青壮年[3],但国内至今尚无统一标准。青壮年股骨颈骨折主要致伤因素为高能量损伤,比如交通事故伤、高处坠落伤等,而导致骨折不愈合及坏死的主要因素与骨折复位的质量及手术时间密切相关[2]。此外,新兵入伍时训练强度过大也会导致股骨颈骨折的发生。

2 诊断

青壮年患者多有明显的外伤史或高强度运动史,症状多为髋部疼痛、腹股沟韧带中点压痛及大转子明显的叩击痛,髋关节活动障碍、屈髋屈膝被动体位、下肢外旋畸形,而确诊依赖于髋部X线检查及CT、MRI检查以防止漏诊部分不明显的骨折。有报道称单光子发射断层扫描CT能早期发现隐匿性疲劳性骨折[4],同时也有报道称股骨干骨折合并股骨颈骨折约占9%,但初诊漏诊率却达到50%[5]。

3 分型

青壮年股骨颈骨折多为高能量剪切力所伤,骨折块移位更倾向于垂直方向移位、骨折后稳定性较差且以基底型骨折常见[3]。常用的分型方法有Garden分型和Pauwells分型。根据损伤机制,大部分学者认为青壮年股骨颈骨折更倾向于Pauwells分型,该分型可以提示致伤能量的大小、骨折的应力传导方向且有助于预测维持复位的难度[6]。PauwellsⅠ型骨折的骨折线与水平线夹角小于30°,Ⅱ型的骨折线与水平线夹角30°~50°,Ⅲ型的骨折线与水平线夹角大于50°。其中I型最稳定,Ⅲ型最不稳定在青壮年也最多见,其致伤能量最大,内植物固定骨折端后发现内植物承受的垂直剪切力最大,容易导致内植物折断、骨折延迟愈合、骨畸形愈合、骨折不愈合、股骨头缺血坏死等后果[6]。

4 治疗

青壮年髋关节功能要求高,活动量大,术后功能重建十分重要,为此除恢复肢体负重功能外,还需早期解剖复位及坚强的内固定,使得骨折一期愈合,防止股骨头缺血坏死。但最佳手术时间、采用闭合复位还是切开复位、是否行关节囊切开减压术等对日后功能重建的影响至今尚存争议[6]。有动物实验和临床研究证实,股骨颈骨折后早期(6~8 h内)手术能够减少股骨头坏死及晚期塌陷的风险[7]。现在大多数学者强调早期甚至急诊复位固定,以尽早重建和恢复股骨头血运。Davidowitch等[6]建议如果致伤能量大且骨折移位明显,则应尽早手术复位固定(最好安排在12 h内手术或者至少安排在次日第一台手术)。

4.1 复位

复位分闭合复位和切开复位两种。有研究表明,Garden I级解剖复位可使骨折断端对位对线良好,已破坏的血运得以重建,骨质得以爬行替代,利于骨折愈合和减少骨坏死的发生[8]。骨折复位不良的患者骨折不愈合率达到67%[9],但是对于采用闭合复位还是切开复位的效果,至今尚无定论。

4.2 关节囊内减压

有数据显示关节囊内正常压力为0~20 mm Hg[10],血管内正常压力为40~80 mm Hg[11]。基本细动脉压力比如肌肉细动脉耐受的关节囊内压力为80 mm Hg[12],骨折后关节囊内积血超过20 m L时,囊内压力显著增高,当达到平均动脉压的3/4(约58 mm Hg)时股骨头血供就会丧失,认为囊内压升高是造成无移位性骨折患者股骨头坏死的病因[13,14]。Holmberg等[11]对9例非移位性股骨颈骨折后骨坏死患者行关节囊内压力测试,发现所有的关节囊内压力均超过80 mm Hg。考虑手术时切开关节囊减压风险小、操作简便、时间短,对预防股骨头坏死可能更有意义,因此建议常规使用[6]。

4.3 血运重建

青壮年股骨颈骨折致伤能量大,骨折移位明显、血运受损严重,对移位明显的骨折,有2/3的股骨头处于缺血状态[9],尽管早期手术复位内固定,但骨折延迟愈合、不愈合及缺血坏死率仍较高。目前重建血运的方法很多,但是疗效仍存在一定的争议。在骨折两断端复位固定时联合带血管蒂骨瓣或者肌骨瓣移植一期重建股骨头血供,可以明显改善局部血供、加速骨质爬行替代、促进骨折愈合,又可填充粉碎骨折所形成的骨缺损,增加稳定性。带旋髂动脉分支和带旋股外侧血管升支的骨瓣植入骨折部位有利于骨折愈合,缩短骨质爬行替代的时间[15];同时临床多应用缝匠肌、股方肌、臀中肌、股直肌、阔筋膜张肌等肌骨瓣移植,其解剖位置相对恒定,整个手术只需在一个术野下操作,较带血管蒂骨瓣移植而言肌骨瓣移植手术成功率相对较高,也不必担心术后血管栓塞的问题,但远期同样存在部分肌肉纤维化和血供中止的风险[16]。

4.4 内固定

4.4.1 AO空心加压螺钉

空心螺钉可以降低骨内压,利于股骨头血运重建,且3枚空心钉呈倒品字形固定具有较高的抗剪抗弯抗旋转作用[17]。空心拉力螺钉产生动力加压和轴向压力,保证骨折断端接触和坚强固定,有利于血管生成和骨质爬行替代。3枚空心钉每枚都有其特殊的力学作用,远端螺钉位于压力骨小梁区,有抗压应力作用且钉体与股骨干纵轴呈30°方向,紧贴股骨矩置入,与髋关节负重力线平行;另外一枚螺钉位于张力侧骨小梁内,有抗张应力作用;中间螺钉位于松质骨内,有抗旋转作用。无论正或倒三角置入,如果保证每枚螺钉置入最佳位置且构成的三角形外三角大于内三角,则能起到良好的内固定作用[17]。但有研究证实,3枚AO空心螺钉固定PauwellsⅢ型骨折由于生物性能差所导致的内固定失败率非常高,因此不推荐使用于此类型骨折[18]。而对于入钉深度,当螺钉尖端达到关节面下0.5~1cm处的软骨下骨质区域时,骨质量相对较高,能够增强螺钉的把持力,但小于0.5 cm时易发生螺钉切出。有文献报道,螺钉尖端应固定于股骨头软骨下0.7 cm才能避免在X线中显示空心钉并未切出,而实际上螺钉已经切出[19]。

4.4.2 动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)系统

DHS在滑动式固定钉板系统中应用较多,由于主钉在套筒内滑动,可保持骨折端接触加压以促进骨折愈合。同时螺钉与钢板共同起到支撑作用,对维持颈干角更有利于骨折解剖复位、促进骨折愈合,但生物力学检测发现DHS抗旋转性能较差,压力侧过度压缩反应和张力侧过度分离移位趋势增加复位固定失败的风险[20]。因此,对于此类骨折可以采用DHS联合1枚松质骨防旋螺钉固定骨折端,效果可能较单一螺钉固定更好,且解剖复位后可优先考虑使用钉板内固定系统[18]。对于PauwellsⅢ型骨折、基底部骨折以及合并股骨干上端骨折可优先考虑采用DHS加1枚松质骨防旋螺钉内固定治疗。

4.4.3改良髓内钉

由于DHS抗旋转性能较差,因此有人设计改良髓内钉内固定股骨颈骨折,其固定可以较好的使压力侧骨折嵌插反应,张力侧良好的抗分离反应,是较为良好的内固定物[20]。但是手术创伤大,有引起骨折再次移位的风险,故多应用于股骨颈骨折合并股骨干骨折。

4.4.4 空心钉锁定板系统

由厦门大博颖精医疗器械有限公司生产的空心钉锁定板系统是在原来3枚空心钉倒品字形固定股骨颈骨折的基础上,将3枚空心钉尾端与1锁定板相互锁定并与股骨大转子相贴服,然后在锁定板下端增加1枚尾钉与股骨近端固定,一定程度上增加了对骨折的固定,尤其对PauwellsⅢ型骨折常规3枚AO空心钉无法牢固固定时可作为一种可供选择的内固定方法。

4.4.5 中空植骨式动力髋螺钉系统

由课题组最新设计而成的中空植骨式动力髋螺钉,在常规DHS基础上改进而成。主钉中空结构,其侧壁上存在扇叶状窗口,在保证生物力学可靠的同时,使股骨颈关节囊内压髓内压得以显著降低,减轻骨髓水肿和排除坏死组织,解除供应股骨头营养动脉痉挛,明显的增加静脉回流和新生血管形成,在窗口内植骨、干细胞、生长因子等优化骨折局部微环境而促进骨折愈合,主钉上方加1枚防旋钉使固定更牢靠。

4.4.6 关节置换术

股骨粗隆间骨折的治疗进展 篇9

1保守治疗

中医牵引疗法是一种古老而实用的方法, 在目前仍是一种简单有效的方法[1]。牵引治疗适用于稳定性骨折, 该方法最大限度地保护骨折部位周围的血运, 保证骨折的较好复位, 相对稳定, 有利于快速生长。但长期卧床的并发症, 如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等是面临的难题, 文献报道[2], 由并发症而导致的死亡率达34.6%。有报道认为[3], 应用牵引配合功能锻炼方法治疗股骨粗隆间骨折有许多优点:方法简单易行;对患者生理干扰小, 牵引状态下允许患者功能锻炼;骨折愈合快, 且易被患者接受;不破坏患部血运, 从而保证骨愈合的最基本条件;牵引可调整颈干角及前倾角, 骨折接触面大, 可有效地达到功能及解剖复位, 避免创伤反应, 且不存在再次取内固定之创伤。

2手术治疗

2.1 切开复位内固定术

切开复位内固定术适用于成年人各种类型的骨折, 其优点可以保证断端的准确复位和坚强内固定, 患者可以早期下地活动, 减少并发症的发生。其缺点是创伤大, 断端出血多, 不适合伴有复杂内科病变患者。

2.2 麦氏鹅头钉 (Mclanghin钉)

此钉是将三翼钉与侧钢板之间用1枚螺丝钉固定。这种钉板间的连接结构大大降低该部位的机械强度, 生物力学和临床的研究结果都证明这种内固定不能早期负重。

2.3 子母加压钉或多条加压钉[4]

子母钉或尾部易折钉价格低, 经皮穿针手术损伤小, 在顺粗隆粉碎性骨折时如加用钢丝捆绑固定, 同样可以达到内固定的效果[5,6]。梁翔认为空心加压螺纹钉内固定手术创伤小, 出血少, 可闭合穿针, 操作简单, 费用低, 但强度不足, 易松动, 病人不能早期下床活动, 固定效果不够确切。

2.4 Ender钉

从股骨内髁上2cm处穿过骨折部位的髓腔直达股骨头。优点是该钉具有力学优势, 内固定物的弯曲力矩减小, 失血少, 手术时间短。缺点是固定力量不够, 髋内翻发生率高, 远端钉尾常致膝部疼痛, 已逐步弃用。

2.5 Gamma钉[7]

其特点是钉固定于髓腔内, 靠近负重力线, 力矩短, 能有效传递负荷。两枚拉力防旋螺钉位于股骨头颈内, 两钉与主钉结构符合杠杆原理, 股骨距的压力几乎为零, 抗压、抗拉及控制旋转能力好, 防止髋内翻及短缩畸形, 可大大降低并发症的发生。并发症主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉切出、钉尾附近的股骨干骨折, 这些并发症的发生与手术技术有关, 与Gamma钉本身的过于坚硬、外翻角度过大、与股骨近端的解剖结构不完全相符以及钉尾过粗等也可能有关。

2.6 加压动力髋螺钉 (DHS)

临床实践证实其疗效明显优于单纯内固定术。但由于固定器的钢板位于负重线外侧, 内侧皮质骨的任何缺损会导致螺钉切割股骨头、钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出, 使内固定失效, 影响日后功能恢复。文献报道[8,9], DHS治疗的失败率可高达24%～56%。故对于大粗隆分离骨片者, 以拉力螺钉固定;对于小转子及内侧股骨矩骨折者, 术中应复位并以拉力螺钉固定, 以恢复骨折的稳定性。强力的内固定, 可有效预防髋内翻和术后内固定失败[10]。

2.7 股骨近端髓内钉内固定 (PFN)

它对Gamma钉进行了力学改造, 增加了髋螺钉, 具有平衡、稳定、防旋转的功能。王邦荣、周龙等[11,12]采用PFN治疗股骨粗隆间骨折收到了很好疗效。PFN作为髓内固定方法, 其手术适应证更为广泛。PFN较好地克服了Gamma钉的缺点。PFN的钉体较Gamma钉细长, 近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细, 这些改进可有效地减少拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中, 增加骨断端的压力, 因此有效地减少骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症。同时, 较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓, 可减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生[13,14,15]。卢华定等[16]应用PFN钉治疗股骨粗隆周围骨折48例, 取得满意疗效。

2.8 对股骨粗隆间骨折患者应用动力髋螺钉 (DHS) 、Gamma钉、PFN钉内固定的评价

张经纬[17]等认为属于髓内固定系统的Gamma钉和PFN术后功能评分提高, 分别为 (6.6±2.8) 分和 (6.9±3.3) 分, 手术时间平均节省19%, 术中失血减少38%, 术后引流量减少37%。但Gamma钉组的并发症为16.3%, 明显高于PFN组的7.2%。

2.9 外固定器

具有不需长时间麻醉、失血少、住院日短、可随时调整骨折对位等优点, 无器械失效、骨不连和深部感染等缺陷。在并发症、髋内翻畸形、死亡率、术后功能、下地行走时间等方面均无差异, 可用于高龄不能忍受长时间手术和麻醉者。有报道[18]称上述治疗有5%～10%针孔感染率, 虽无1例骨髓炎发生, 但对老年人亦非常危险, 使用时要引起高度重视。

2.10 单边外固定器外固定

体外固定架属微创术式。因为进入股骨头内的两根针是非平行的, 可有效阻止针头向关节内穿通。股骨干的固定针眼其阔筋膜已预先分离, 故不防碍术后屈膝运动, 避免膝关节僵硬。体外固定架治疗股骨粗隆间骨折的优点是:手术操作简便, 创伤小, 时间短, 出血少, 对患者的全身情况影响小, 手术及麻醉相对安全[19,20]。缺点是:稳定性不够, 针孔和针道容易感染和天冷时穿裤不便, 这是外固定不可掩饰的。

2.11 人工髋关节置换术

该手术具有功能恢复快, 住院时间大大缩短, 二次手术、血栓性静脉炎、肺栓塞、褥疮及肺炎的发病率明显降低等优点。临床实践表明, 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例, 只要身体情况可以耐受, 可以将人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择[21]。

3展望

股骨粗隆间血运丰富, 骨不连机会很少, 治疗重点主要是预防髋内翻和肢体的外旋畸形。近年有提倡手术治疗的倾向[22], 因手术内固定明显减轻骨折引起的疼痛, 能早期起床活动, 避免与减少长期卧床的并发症, 肢体功能恢复较好。有报道统计病残率和病死率在手术组与非手术组中并无明显差别[23], 病死率主要与患者入院时身体状况及精神状况有关, 与治疗方式无绝对关系, 手术后能否下地与病死无关[24], 传统的牵引疗法创伤小, 方式简单, 费用低, 尤其适用于不能耐受手术、粉碎性骨折及骨质疏松严重者, 但牵引治疗易发生内科并发症、患肢关节功能障碍和髋内翻等畸形, 应密切观察治疗过程中外展和外旋的变化, 定期摄床边X线片, 可明显减少畸形愈合率。针对粗隆间骨折多发生于高年龄组的特点, 机体代偿应激性差, 不能耐受创伤较大的手术, 临床上应当提倡首先选择微创或无创伤治疗[25]。在上述治疗的同时, 可以配合应用中医药治疗, 减少并发症发生, 促进骨折愈合, 缩短治疗时间, 不应过分夸大手术治疗的优越性。

股骨粗隆间骨折的手术治疗进展 篇10

1外固定支架治疗

外固定支架治疗介于手术治疗与非手术治疗间, 方法操作简单、手术时间短、固定效果可靠、手术创伤小, 较好地解决了高龄患者因自身疾病不能耐受手术的问题, 又减少了卧床时间, 从而减少并发症, 减少粗隆间骨折的病死率。但外固定支架易于产生针道感染, 并发脓毒性关节炎。外固定支架由于创伤小、费用低等特点, 较适用于基层医院, 特别是高龄患者。蒋光明等[2]通过临床认为动力髋 (DHS) 与外固定支架2种治疗方法无明显区别。有学者比较滑动髋螺钉与其他髓外钉板结构内固定物及外固定器治疗囊外髋部骨折的效果, 发现外固定器手术创伤小、恢复快, 效果与滑动髋螺钉相似[3,4]。时欣等[5]使用外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折56例, 4例术后6个月死于基础内科病, 其余全部骨折愈合, 平均愈合时间为12周。最后一次随访时患者髋关节功能情况 (创伤性髋关节评分系统) :优28例、良22例、差6例。

2 DHS治疗

DHS加压滑动鹅头钉又称Richarets钉, 早在1950年Richarets即开始设计并使用髋部螺丝钉系统, 以后逐渐完善, 形成现代的加压螺丝钉。目前, 该钉在国内外得到了普遍的重视和应用, 而且取得了比较好的疗效。大多数学者认为, DHS因其克服了侧钢板易发生钢板断裂、钉与钢板脱开造成骨折不连或髋内翻畸形的缺点, 是目前治疗股骨粗隆间骨折最理想的内固定物[6,7]。DHS是由粗螺纹拉力钉, 套筒钢板, 加压螺丝钉构成, 允许骨折断端间的滑动, 且随着滑动骨断面, 尤其是内侧骨皮质将处于更加紧密接触, 而接近正常位置避免了髋内翻发生, 降低了DHS的张力, 有利于骨折的愈合, 继而降低DHS负荷。DHS抗旋转力比较弱, 失败率约为5%, 术后穿矫正鞋, 或在有条件时在髋螺钉的上方经下转子向股骨头颈部平行拧入一松质骨螺钉, 加强抗旋转能力[8]。由于DHS的滑动加压特性, 对骨质疏松的患者, 易导致股骨颈的压缩变形及螺钉穿透股骨头进入关节。骨质疏松同样会出现螺钉的松动、髋内翻畸形、股骨头切割等并发症。蔡迎锋等[9]认为股骨小粗隆缺损是造成治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的重要原因。陈小雷等[10]应用DHS治疗股骨粗隆间骨折57例。骨折类型按AO分型, A1型术后优良率为100.0%, 未出现髋内翻;A2型术后优良率为92.3%, 髋内翻发生率为11.5%;A3型术后优良率为40.0%, 髋内翻发生率为60.0%。骨质疏松按Singh分级, 6级术后优良率为100.0%, 未发生髋内翻;5级术后优良率为94.7%, 髋内翻发生率为5.3%;4级术后优良率为60.0%, 髋内翻发生率为60.0%;3级1例骨折未愈合, 手术失败。因此对严重骨质疏松者, 不建议使用DHS, A3型骨折不是DHS的适应证。为减少不稳定粗隆间骨折的失败率出现了Medoff钢板 (MSP) 及转子稳定钢板 (TSP) 。由于MSP可允许双轴加压, 不仅可用于不稳定粗隆间骨折的治疗, 而且对于反转子间骨折或粗隆下骨折同样适用。目前已证实, 对于不稳定粗隆间骨折, MSP与DHS相比具有更低的内固定失败率, 但同时股骨缩短明显增加。TSP通过进一步固定大粗隆, 固定骨折近端, 延长DHS力臂, 减少不稳定粗隆间骨折的失败率。

3动力髁螺钉 (DCS)

AO初始的设计是将95° DCS用于股骨远端的髁间骨折, 但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。因DCS固定时滑动螺钉入点较高, 只要大粗隆上方骨质完整, 在骨折近端增加数枚螺钉固定, 增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力, 滑动螺钉通过大粗隆、头颈部有效固定, 从而完成整体固定, 降低了术后并发症的发生。通过临床应用证实DCS在反粗隆骨折治疗上具有独特的优越性。对首次行DHS内固定失效、骨折不愈合的患者, DCS螺钉可作为其翻修术的一种方法。

4关节置换

手术治疗粗隆间骨折, 不可避免地出现一些并发症, 如髋内翻、股骨头切割、股骨干骨折、骨折不愈合等, 尤其对于高龄、粉碎骨折、骨质疏松的患者。有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中, 内固定的失败率高达16%。近年来许多学者应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折, 取得较满意疗效。应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折, 由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用, 人工股骨头置换不涉及骨愈合, 术后患肢一般不缩短, 患侧髋关节功能恢复快, 卧床时间减少, 能提供早期的关节活动及负重, 便于患者早期下床, 有利于早期康复锻炼。进行人工股骨头置换的适应人群又被概括为高龄、严重的不稳定粉碎骨折和严重的骨质疏松患者[11,12,13]。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证, 粗隆间血运丰富, 很少发生不愈合和股骨头坏死, 经恰当治疗很易愈合, 很少引起髋关节功能障碍, 而且人工关节置换有许多并发症, 这些并发症甚至是灾难性的。因此认为, 即使是严重粉碎的骨折, 通过内固定或牵引至少也可达到粉碎骨块与股骨骨干间的连接, 为后期关节置换术创造条件[14]。因此, 股骨粗隆间骨折是否行人工假体置换术国内外存在争议。

总之, 治疗股骨粗隆间骨折的方式很多种, 各有其优点, 也存在着不足。临床骨科医师要根据骨折分型及患者年龄、身体状况、骨质条件, 并结合医师自身手术熟悉程度, 在满足患者要求基础上, 选择合适的治疗方式。相信随着时代的不断进步, 会有更先进的治疗方案诞生, 进一步提高股骨粗隆间骨折的治疗效果。