避免车祸伤误诊的诊治

由于现代交通运输工具的飞速发展, 车祸致伤亦逐年增加。如何减少车祸伤的误漏诊率, 是提高抢救成功率、降低死亡率的一个重要环节。我院2001年5月~2009年共收治车祸致伤病人1329例, 年龄最小3岁, 最大85岁, 平均35岁, 其间接受成批入院病人10起, 最多一次入院30例。最少17例, 平均26例, 处理各类严重复合伤328例, 死亡34例。发生误漏诊87例, 约占致伤人数的3.74%, 占严重复台伤病人数的26.52%。为吸取教训, 提高今后的抢救工作效率, 现结合典型病例就误漏诊原因进行分析。

1 误诊情况

50例中, 男29例.女21例, 年龄13~66岁, 发生于严重复合伤病例中33例, 占70.52%;发生于成批入院病人中16例, 占35.63%。误诊36例, 占本组70.31%。其中腹腔内脏损伤30例。占误诊病例的73.91%;肋骨骨折并发血气胸2例, 膈疝3例, 腹膜后血肿3例, 骨盆骨折4例, 其他6例。漏诊12例, 占本组40.69%。其中硬膜外血肿2例, 锁骨骨折2例, 胸腰椎骨折3例, 肋骨骨折5例, 腹腔实质性脏器破裂3例, 四肢骨折3例。

2 典型病例

(1) 膀胱破裂误诊为胃破裂。某人因车祸致伤后腰痛3h时于2009年9月7日人院。体温37.5℃, 脉搏100次/min, 呼吸35次/min血压12/6k Pa。意识清, 胸, 背、腰及腹部多处挫擦伤, 局部渗血压痛;腹壁呈板状, 压痛及反跳痛, 以脐周为著。少量血尿。入院后快速补液, 留置导尿管, 引出血性尿液约100m L。腹部X线平片示右膈下有游离气体。拟诊: (1) 胃破裂。 (2) 肾挫裂伤。经留置胃管胃肠减压后急行开腹探查手术, 取上腹正中切盯入腹, 术中见腹腔血性渗掖约400m L。肝、睥、胃、肠脏器完好无损, 唯见膀胱前上壁有一约2cm斜行裂口, 导尿管自膀胱裂口进入腹腔。诊断为外伤性膀胱破裂, 行膀胱修补术。术后恢复顺利。

(2) 膈疝延误诊治致死。某男, 53岁, 干部。饱餐后半小时车祸致伤, 伤后腹痛, 于2008年5月8日人院体温38.2℃, 脉搏113次/min, 呼吸35次/min, 血压15/11k Pa。肥胖, 急性痛苦病容。呻吟不止辗转反侧, 并述腹痛。检查:气管居中, 左肺呼吸音稍低, 左镀骨中线第5肋以下叩诊浊音。腹部膨隆, 上腹壁皮肤有挫、擦伤痕, 上腹压痛明显, 腹肌抵抗及反跳痛不明显。胸穿2次阴性, 腹穿3次阴性。考虑腹腔脏器损伤行腹腔灌洗术, 结果阴性。入院后3 h原有症状加剧, 血压下降, 急转上级医院。CT确诊为左膈疝, 急诊手术;术中发现疝入脏器为充满食物的胃和大网膜。终因多器官功能衰竭死于术中。

3 误漏诊原因分析

复合伤的机会较多, 医生对复合伤缺乏经验, 故易误诊或漏诊。其次是当成批伤员入院时, 临床医生需在短时间内作出诊断和处理决策。因忙于抢救, 报难对主要损伤部位判断达到百分之百的准确。因此处理成批伤员入院时, 应紧急组织好强有力的抢救队伍, 统一指挥, 具体部署, 合理安排人力, 切勿顾此失彼。要将一般体征与特异体征有机地结合起来, 迅速做出包括开胸、开腹在内的治疗决策。

(2) 观察不细、判断不准是造成误诊的又一原因。由此发生误诊5例。占误诊病例的7.25%。是其中较为少见而特殊之一。病人入院后先留置尿管, 后进行胸、腹X线片检查, 作留置尿管的操作者忽略了插入深度, 致使导尿管沿膀胱破口进入腹腔。导尿管内端进入腹腔后, 随着呼吸时晡肌上下活动。腹腔压力发生变化, 可使空气通过尿管进入腹腔, 出现膈下游离气体。因此我们认为, 在病人入院后, 如无特殊情况、病情又允许时, 应先进行必要的辅助检查, 后再进行包括留置导尿管在内的各项处理, 以免因医源性假象使辅助检查结果出现偏差。

(3) 因某项捡查 (如胸、腹穿) 无阳性结果, 致迟迟不能作出较为确切的诊断, 丧失了良好的手术时机, 往往导致病人死亡。由此发生死亡6例, 占死亡病例数的17.65%。例2是其中之一。其死亡的另一原因是对膈疝的发生认识不足, 在观察过程中, 未果断地进行剖腹探查, 及时解除致命的心肺受压。

(4) 对于严重的复合伤病人。仅局限于抗休克的处理, 而未积搬寻我引起休克的原因。致使休克长时何未得到纠正, 肾缺血时间过长导致急性肾小管坏死、肾功能衰竭。本组误漏诊病例中, 有7例属于这种类型, 其中3例是漏诊腹睦实质性器官破裂出血所致。如果注意这一点, 当机立断给予开腹探查处理, 有可能避免肾功能衰竭的严重后果。血压低f5.32~7.98k Pa、肾缺血在3h以上时, 肾脏即存器睫性改变。肾块血严重或持续时间超过2h, 则可发生致命的肾小管坏死。因此在处理复合伤并休克时, 不要忽视了及时有效的抢救休克和改善肾血流量, 以保护肾功能这一重要环节。

摘要：由于现代交通运输工具的飞速发展, 车祸所致的车祸致伤亦逐年增加.车祸已构成威胁人类生命的世界四大死亡原因之一, 车祸病员复合伤多见, 伤情严重, 处理相当困难, 一旦误诊或漏诊、后果严重。讨论车祸所致的复合伤诊治, 避免误诊具有积极意义。

关键词：车祸伤,膀胱破裂,膈疝,诊治分析,误诊漏诊

参考文献

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[3] 颜冰, 付杰新, 谢光宇, 等.交通伤致膀胱破裂63例的诊治分析[J].中国现代医生, 2008, 46 (8) :153～154.