癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的临床分析与治疗

乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术 (颈清术) 中少见而严重的并发症, 发生率为1%～2%[1]。我院在1998年7月至2009年7月间共行甲状腺癌颈清术685例, 其中并发术后乳糜瘘13例, 发生率1.89%, 与文献报道相似。本文结合临床病例, 对甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因、临床表现及预防和处理进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在1998年7月至2009年7月间共行甲状腺癌颈清术685例, 其中并发术后乳糜瘘13例。其中男性6例、女性7例;年龄29～62岁, 平均年龄 (38.6±5.8) 岁。其中左侧发生9例、右侧发生4例;甲状腺乳头状腺癌10例、滤泡状腺癌3例;其中1例无淋巴结转移, 12例患者出现颈淋巴结转移, 其中9例淋巴结转移较严重;1例术中见淋巴管明显扩张增粗。4例行根治术式, 9例行改良颈清术。5例为甲状腺瘤局切后再手术治疗。本组患者术前均未行放射治疗。

1.2 治疗方法

颈乳糜瘘治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗又可分为单纯局部压迫和持续负压引流加局部压迫, 多适用于乳糜液日丢失量在500mL以内者。手术治疗方法为拆开颈部缝线、寻找瘘口, 给予贯穿缝扎[2], 多适用于乳糜液日丢失量在500mL以上或经保守治疗1周后无效者。

2 结果

共行甲状腺癌颈清术685例, 其中并发术后乳糜瘘13例, 发生率1.89%, 与文献报道相似。本组乳糜瘘13例均为术后早期出现, 引流量均小于500mL。治疗上遵循堵漏、引流等原则[3], 患者卧床休息, 及时拔除负压引流管, 将乳糜液放出或挤干净放置橡皮片引流。术腔内注入200mL的50%葡萄糖液, 锁骨上区加压包扎等。每日更换敷料, 保持敷料清洁。经保守治疗后, 11例患者治愈。2例患者性2次手术结扎乳糜管。本组患者无1例发生切口感染或其它严重并发症。患者术后平均住院时间为11d。术后随访, 半年内无全部生存。

3 讨论

乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术 (颈清术) 中少见而严重的并发症, 可因蛋白质、水电解质丢失, 血容量减少, 甚至低血容量休克致死。1875年Cheever氏首先报道术中因切除左颈胸导管或右颈淋巴管导致乳糜瘘, 其发生率为1%～2%[4], 本组发生率为1.89%, 与文献报道相似[5]。本文报道了13例甲状腺癌颈淋巴清除术乳糜瘘, 探讨分析甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因、临床表现及预防和处理。

3.1 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生原因

3.1.1 胸导管的解剖变异与乳糜瘘发生的关系乳糜瘘多发生在左侧, 胸导管和右淋巴导管的解剖等特点可造成术中损伤[6]

3.1.2 颈部淋巴转移与乳糜瘘发生的关系

甲状腺癌颈淋巴转移以颈深淋巴群的颈内静脉中、下群, 气管旁和纵隔淋巴转移率最高, 淋巴管常可见明显扩张。本组3例淋巴管在脂肪组织中管壁迂曲, 缝扎欠牢固。

3.1.3 局部疤痕和异物反应与乳糜瘘发生的关系

本组中5例患者在颈部淋巴结清扫术前曾行甲状腺部分切除手术, 因病理结果证实为甲状腺癌而行二期颈部淋巴结清扫术。术后的局部疤痕、水肿使颈部解剖结构模糊, 增加了乳糜瘘发生的可能[7]。另外, 行放疗者可因局部组织纤维化血供差而影响创口得愈合, 增加乳糜瘘的发生。

3.1.4 饮食与淋巴流量的关系:胸导管是将蛋白质进入静脉的

主要管道。正常成年人在安静时由淋巴管流入血循环的淋巴液为120mL/h, 其中100mL经胸导管、20mL经右颈淋巴管进入血循环。正常人成年人每天进入血循环的淋巴量为2～4L, 淋巴流量可因多种因素而变化。大量进食脂肪类食物后, 胸导管内淋巴流量可达每小时200mL以上。本组1例患者是在进食牛奶后产生大量乳糜引发乳糜瘘。

3.1.5 其它因素与乳糜瘘发生的关系

肥胖、颈部淋巴结清扫术的术式等因素都与乳糜瘘的发生有关。

3.2 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的临床表现与处理

颈部淋巴结清扫术创面较大, 术后常有淋巴及血性液体渗出。术后常规放置2根负压引流管, 术后24h引流出血性液量约为100mL, 48h后引流液减少后可拔除引流管。如术后渗液较多, 且颜色由血性变为粉红色或黄色混浊液甚至乳白色, 应考虑乳糜瘘的发生。发生乳糜瘘时如引流通畅, 需延长置引流管时间予以充分引流, 使创面局限包裹愈合。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。Henriette等报道11例乳糜瘘患者, 均给予保守治疗, 痊愈9例[8]。本组13例均在术后第2～3d出现乳糜瘘, 每天引流量在100mL以上, 1例严重者每天引流量在2000～3000mL。

3.3 甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的预防

乳糜瘘的预防主要是要求外科医师熟悉颈部解剖, 操作仔细、轻柔, 避免过度牵拉和粗暴电凝;手术操作应细致, 在颈静脉夹角处应避免锐性分离。甲状腺及甲状旁腺的处理是甲状腺癌同期双侧颈部淋巴结清扫术的手术难点, 就甲状腺癌而言, 切除甲状腺组织越多越好, 最好是甲状腺全切, 因为残留的腺体仍有较高复发率, 或再发癌灶或多中心灶[9]。手术时必须强调在处理颈内静脉下段和锁骨上区应使用蚊式血管钳钳夹, 必要时用细线结扎。对发现的纤细管状物应逐钳结扎, 手术中发现乳糜瘘口应尽可能结扎, 因淋巴管走行难以辨认, 缝扎时目标不肯定而且较细针眼亦可能造成淋巴液外漏, 如必须缝扎建议连同周围组织一并缝扎[10]。甲状腺癌手术标本去除后仔细检查有无局部淋巴渗液, 术终嘱病人屏气加压检查, 创面彻底止血。术后应充分引流, 减少并发症发生。术后适当补液, 补充蛋白质、电解质。术后常规禁食, 2d后进食清淡流质。

摘要：目的探讨分析甲状腺癌颈淋巴清扫术后并发乳糜瘘的临床诊断与治疗方法。方法对我院在1998年7月至2009年7月间行甲状腺癌颈清术并发术后乳糜瘘13例患者临床资料进行回顾性分析。结果甲状腺癌颈清术后并发术后乳糜瘘发生率为1.89%, 多发生在右侧, 全部患者经治疗后治愈。结论乳糜瘘多发生在右侧与解剖因素有关。手术者对解剖的熟悉程度和手术操作的仔细操作是预防乳糜瘘发生的关键。乳糜瘘的处理以保守治疗为主。

关键词：甲状腺癌,颈淋巴清扫术,乳糜瘘

参考文献

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[4] 李正江, 康平章.颈廓清术后乳糜疾的治疗及预防[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33 (4) ∶23.

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[7] 李峰, 顾乃敏.甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的探讨[J].中国基层医药, 2002, 9 (8) ∶764.

[8] Henriette HW, Alfonsus JMB, Peter FB, et al.Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection[J].Head Neck, 1996, 18:347～351.

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[10] 赵铭, 刘善廷.颈淋巴结清扫术后乳糜瘘的预防及处理[J].肿瘤研究与临床, 2006, 18 (3) ∶171～172.