心脏病术后乳糜胸护理论文

【摘要】目的总结124例10kg以下婴幼儿先心病的术后监护经验。下面是小编精心推荐的《心脏病术后乳糜胸护理论文(精选3篇)》，希望对大家有所帮助。

心脏病术后乳糜胸护理论文 篇1：

动脉导管未闭围术期护理

摘 要 目的：探讨并总结动脉导管未闭患者的护理体会。方法：分析40例动脉导管未闭患者的护理方法及效果。结果：通过加强术前护理、术后控制血压预防并发症的发生，患者均顺利出院。结论：认为通过加强围术期护理可以预防减少并发症的发生、使术后的危险大大降低。

关键词 动脉导管未闭 围术期 护理

动脉导管未闭是主动脉和肺动脉间的先天异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。通常导管粗5～15mm，长3～10mm，外形呈管型、漏斗型和窗型。其发病率21%在先天性心脏病中居第2位，在儿童病例中占首位。以女性多见最适当的手术年龄是学龄前［1］，患儿年龄小，增加了护理的难度通过不断的探索实践现将护理体会总结如下。

临床资料

2010年1～10月采用非体外循环下的手术方法，治疗40例肺动脉高压患儿，效果满意。其中男15例，女25例。年龄1～12岁，均未输血，术后1周出院，效果满意。

治疗效果：术后血压升高26例，体温升高15例，经降压、镇痛应用激素等治疗，做好患者的心理护理，均顺利出院。

术前护理

术前常规指导患儿做深呼吸及有效咳诉、方法如下。指导患儿做深呼吸运动，2次/日，每次10分钟。在深呼吸后张口并使声门开放用力向外喷射气体，同时连续小声咳嗽，将痰液运动到喉部，再用力咳出。给予必要的呼吸道准备，加强超声雾化，预防肺部感染。对于肺高压的患者，遵医嘱给予低流量氧气吸入，改善患儿缺氧症状。

心理护理：患儿年龄偏小，增加了护理的难度，入院后应有意识地多与患儿接触，多给患儿拥抱，抚摸以增进彼此间的亲和力，减少其陌生感使之能较好的配合手术，消除其恐惧心理。向家属介绍疾病的相关知识，取得患儿及家属的信任。

术后护理

术后血液动力学改变，引起循环功能失调；体循环血容量增加；导管离断后，内脏血液的重新分配；术后疼痛反射、紧张烦躁兴奋以及术后输液量过多等因素，都可导致血压升高。术后短期内24小时极易并发高血压反应。如果高血压得不到控制有效控制，将可能出现高血压脑病、视力损害、左心衰竭及肾脏损害。正确使用降压药物，对预防和控制术后高血压起着重要作用。当血压偏高时，可给予硝普钠泵入，一般开始用1～5μg/(kg·分)开始泵入，并根据血压情况逐渐调整药物用量［2］，保持血压稳定以防血压忽高忽低的波动。拔管后病人可口服卡托普利，逐渐减少硝普钠用量。重度肺动脉高压患者可持续给予镇静剂，防止患儿出现肺高压危象。

患者左向右分流大，下半身血容量相对较少，周围血管量高阻抗状态。当导管结扎后，下半身血容量增加，致血管痉挛，血压增高。术后左向右分流消失。体循环血容量增加。故输液速度不可过快。若血压持续升高，致脑动脉痉挛，导致脑组织缺血缺氧。血管壁通透性增加，发生脑水肿出血等。因此应注意观察患者的精神状态，有无头痛、烦躁、呕吐。

及早发现喉返神经损伤和膈神经损伤。拔除气管插管后，嘱患者发声。若有声音嘶哑，饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可用激素地塞米松治疗3天。同时应用维生素B12、谷维素等营养神经药物。应特别注意防止饮水时误吸，诱发肺内感染。

术后不输血和血浆等胶体制品。该手术一般失血不多而且导管闭合后循环血量增加，所以术后早期常有暂时性血压升高，为防止输入胶体后血容量增大，血压进一步上升。无特殊情况术后一般不输血或血浆。

乳糜胸的观察：若术后损伤胸导管，术后2～3天可出现乳糜胸。应禁食补充葡萄糖溶液，引流液减少后可逐渐给予低脂肪高蛋白饮食。若保守治疗无效，应手术结扎胸导管。

康复指导：动脉导管未闭，一般采用左侧后外切口，切口较长，在侧背后，患儿术后左臂不敢活动，疼痛，走路斜着身体，左肩低右肩高，家长应鼓励患儿多活动左臂，走路时姿势要端正，逐渐增加活动量，术后3个月内不宜过度劳累，按时服药，定期复查。

参考文献

1 徐宏耀,吴信.心脏外科监护［M］.北京:人民军医出版社,2001:4-23.

2 贾奎,胡振东.心脏外科监护［M］.北京:人民军医出版社,2001:20-21.

作者：胡冬梅

心脏病术后乳糜胸护理论文 篇2：

低体重先心病直视术后监护体会

【摘要】 目的 总结124例10 kg以下婴幼儿先心病的术后监护经验。方法 124例10 kg以下的先心病低体重婴幼儿（≤2.3岁）心脏畸形矫治术后均送入ICU，根据其病理生理特点，严密做好循环系统、呼吸系统、重要脏器等监护，有效使用血管活性药物，强调个体化的液体管理，维持内环境稳定，全面评估病情，对出现的心律失常、低心排综合征、急性肾功能衰竭、毛细血管渗漏综合征等，查明原因，及时有效地处理。结果 手术成功率高，监护效果满意。除3例死亡外，余121例均治愈出院。结论 低体重婴幼儿有其独特的病理生理特点，进行个体化的管理，加强各系统的监护，将有利于患儿安全渡过围手术期，是提高手术成功率和治愈率的关键。

【关键词】 低体重先心病； 婴幼儿； 术后监护

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.038

由于先天性心脏病诊治技术的进步，低体重婴幼儿手术逐渐增多。严密的术后监护和治疗是降低术后并发症和病死率，提高手术成功率和治愈率的关键。笔者所在科自2010年8月～2011年10月对124例低体重婴幼儿施行手术治疗，术后经精心监护，取得了较好的效果。

1 临床资料

本组124例，其中男67例，女57例，年龄3个月～2.3岁，体重5～10 kg，平均7.75 kg。简单病种76例，包括动脉导管未闭、房间隔缺损（其中64%伴动脉导管及卵圆孔未闭）、室间隔缺损（其中30.7%伴卵圆孔未闭，19%伴动脉导管未闭，15%伴右室流出道狭窄）、主动脉缩窄、心内膜垫缺损；复杂病种48例，包括法洛四联症（其中12%伴动脉导管未闭，31%伴卵圆孔未闭）、右室双腔心同时伴房室间隔缺损、部分型或完全型肺静脉畸形引流。合并肺动脉高压73例（58.9%）。除1例动脉导管未闭在非体外循环下手术外，其余均在体外循环下行心内直视手术矫治心脏畸形。

2 结果

本组124例，痊愈121例，死亡3例（2.41%），死亡原因：严重低心排2例，低心排合并肾衰1例。术后并发症包括：顽固性恶性心律失常1例；低心排13例；呼吸功能不全3例；急性肾功能衰竭4例；毛细血管渗漏综合症2例；乳糜胸1例。

3 讨论

3.1 术后监护

3.1.1 循环系统的监护 （1）持续心电监护，观察心电图的频率、节律和波形，心率维持于100～160次/min。同时严密观察四肢皮肤有无花斑或发绀，是否湿冷，以了解循环状况。术后动态监测有创BP和中心静脉压（CVP），血压控制情况与患儿基础血压相对照，标准为达到尿量正常，肢端干燥、温暖。本组左向右分流的患儿CVP维持在6～12 mm H2O；紫绀型先心病患儿CVP维持在10～14 mm H2O；双向格林术后患儿CVP维持在20～25 mm H2O。当血压下降时，不要急于增加血管活性药物用量，首先应结合CVP，鉴别是容量负荷不足，还是心肌收缩无力、心功能不全。在本组血压下降，心率增快的15例患儿中，11例BP和CVP低，考虑血容量不足，加快扩容，血压上升，心率降至正常。4例出现扩容后BP无变化，CVP升高，考虑心功能不全所致，联合用药后效果理想。对低体重婴幼儿要根据实际病情严格控制好扩容速度，一般10 kg以下患儿，每小时液体入量控制在4 ml/（kg•h），但这并不适用于所有患儿，对术后引流液多者，要精确测量每小时引流液的量，按照每小时出多少补多少原则，扩容过程中严密观察肝脏的大小、CVP的变化，及时发现右心功能不全或容量负荷过重。本组2例患儿血压过高，给予硝酸甘油0.25～2 μg/(kg•min)控制，效果不理想时给予硝普钠0.2 μg/(kg•min)，每5～10 min增加0.1～0.2 μg/(kg•min)，直至有效，血容量不足时慎用硝普钠，用药期间严密关注血压变化，根据血压及时调整泵入速度。密切观察有无房性或室性期前收缩、房室传导阻滞、室上性心动过速及交界性异位心动过速等心律失常，如有异常，立即处理。本组1例法洛四联症患儿进ICU后即出现顽固性恶性心律失常，对药物反应差，立即行床旁开胸，开胸后心率（律）好转，考虑与心肌细胞水肿、胸壁压迫有关，延迟关胸24 h后行关胸术，关胸后病情平稳，患儿顺利拔管脱机。（2）低心排是婴幼儿心脏术后常见的并发症，也是先心病术后死亡的主要原因之一^［1］。主要临床表现有心动过速、血压低、少尿或无尿、中心性高热、末梢湿冷、酸中毒、反应低下或躁动等表现。本组13例低心排患儿，采取的措施是预防低氧血症、纠正酸中毒、维持电解质平衡，在补充血容量的基础上，联合应用多巴胺3～10 μg/(kg•min)、米力农0.25～0.75 μg/(kg•min)、肾上腺素0.01～0.2 μg/(kg•min)、去甲肾上腺素0.01～0.4 μg/(kg•min)、10%葡萄糖酸钙或氯化钙2～3 ml/h，对改善心功能、纠正低心排效果良好。（3）个体化的液体管理：术后早期严格控制输液量及速度，保证出入量负平衡,待心功能好转后再逐步放宽对液体的限制。根据Hb、Hct、BP、CVP、胶体渗透压、胸腔引流液量、出血及凝血功能状态、尿量及眼睑、甲床颜色选择不同胶体液。根据血流动力学改变、出量、肝脏大小、全身浮肿情况及时调整输液量及速度，术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准^［2］。术后24 h，总液体入量限制在正常所需量的50%，24 h后，机械通气者总液体入量为正常所需量的80%，婴幼儿不显性失水较多，应充分估计。为精确控制每小时的入量，所有液体均使用微量输液泵输入，要求输液泵摆放整齐，注射器上标明各种药物名称、剂量、配制方法、时间，延长管上以红色标签注明各药物名称，以便抢救时及时辨认。对血压波动大的患儿，采用泵换泵的方法更换血管活性药物，此方法可有效避免更换药物时的循环波动。（4）观察尿量及性质：尿量是反映术后心排出量和外周灌注的最敏感的指标。本组病例均测量每小时尿量，维持尿量在2 ml/（kg•h）。出现少尿时，不要急于利尿，本组出现尿量少的10例患儿中，3例在血压升高的情况下尿量增加；7例考虑液体限制过严，入量不够所致，经液体复苏后尿量增加。手术后2～4 h，患儿可因手术应激导致高血糖反应而出现渗透性利尿，12～18 h后随着血糖水平的下降，尿量将减少至1 ml/（kg•h）以下，此阶段为了减轻心脏负担，促进心功能的恢复，需要给予小剂量呋塞米0.3～0.5 mg/（kg•次）间断利尿或持续泵入呋塞米0.1～0.4 mg/（kg•h）（持续泵入可保证尿液的稳定排出，最大限度减少循环波动），尿量增加时要严密监测血钾变化，及时补充，避免诱发心律失常。同时应注意观察尿液颜色、有无混浊沉淀。血红蛋白尿一般术后18～36 h消失^［3］，如时间长，可遵医嘱利尿、碱化尿液，防止损害肾功能。（5）体温的维护：婴幼儿术后应置入复温平台，常规监测肛温，体温＜36 ℃时，加强保暖，体温升至37 ℃，即可头部垫自制的手套水袋降温（一次性医用橡胶手套内灌满水，放入冰箱冷藏备用），体温＞37.5 ℃应头部予以纱布冷敷，背部放置冰垫，当体温＞39 ℃时，可温水擦浴、鼻饲药物或使用降温毯，在降温的同时，要加强四肢末梢的保暖，避免寒战。积极控制中枢性高热，可有效避免快速性心律失常的发生。本组大多数患儿体温＞39 ℃时HR升至160～180次/min，当体温控制在36.5 ℃～37.0 ℃时，HR可控制在110～130次/min。

3.1.2 呼吸系统的监护

3.1.2.1 呼吸机参数的设置 选择合适的呼吸机，选用小管径的呼吸机连接管。多采用压力型通气方式，提倡低潮气量高频通气，以减少呼吸机所致的肺损伤，吸气峰压要根据肺的阻力和顺应性调整，初始预设压力可稍高，一般为18 cm H2O，随着术后患儿肺顺应性改善而逐步下调。F为25～35次/min；FiO2为70%～80%；Ti∶E为1∶1.5～1∶2；PEEP为3～4 cm H2O，双向格林手术禁用；自主吸气触发灵敏度为-2 cm H2O。呼吸机参数的设置根据血气结果、肺部听诊、胸片情况随时调整。对于中、重度肺动脉高压（PH）患儿，除镇静、肌松、过度通气外，可选用前列地尔治疗，必要时吸入一氧化氮。机械通气时应注意观察患儿的一般情况（如面色、唇色、甲床颜色、经皮血氧饱和度SpO2等）及血流动力学检测指标，这是最直接、简便而且有效的监护手段。本组有2例患儿出现痰阻，首先表现为心率增快、血压下降、SpO2下降、双肺听诊有痰鸣音，及时体疗吸痰后循环平稳。

3.1.2.2 镇静 辅助通气期间，给以镇静和肌肉松弛药，有利于气体交换和全身状况改善（常用芬太尼+维库溴铵）。

3.1.2.3 湿化、拍背、吸痰 小儿气管插管口径较小，为避免分泌物干燥阻塞管道，采用MR810、MR850湿化器，吸入气体可持续加湿加温到35 ℃，相对湿度100%。强调正确的胸部物理治疗（定时翻身拍背），提倡适时吸痰，吸痰前后应短时间供纯氧或皮囊供氧，吸痰过程中注意无菌操作。

3.1.2.4 床旁胸部X线摄片 患儿入ICU后即拍床旁胸片，本组3例呼吸功能不全的患儿，机械通气时间为5～13 d，每天均拍床旁胸片，检查气管插管、胃管、胸腔引流管及静脉插管的位置；胸腔有无积液或气胸；是否存在肺不张、肺水肿、肺部炎性病变；观察心脏大小，有无心包积液。

3.1.2.5 留置胃管 婴幼儿腹式呼吸是呼吸的重要形式，腹胀会影响呼吸功能，而且婴幼儿胃呈水平位，胃内容物返流几率高，吞咽反射不良，易造成误吸^［3］。所以，辅助呼吸期间，常规留置胃管，其作用有：（1）持续胃肠减压，解除或减轻腹胀,避免影响呼吸；（2）观察胃液的颜色、量、性状，及时发现消化道应激性溃疡；（3）药物治疗；（4）对于24 h不脱机的患儿，给予早期胃肠内营养支持。胃管在拔除气管插管时一并拔除。

3.1.2.6 正确选定拔管时机 拔管前停用镇静肌松药，判断意识是否清醒、肌力是否足够，解除胃肠道的胀气，静脉应用小剂量的激素（如地塞米松3～5 mg或甲强龙10～20 mg）及二羟丙茶碱0.0625 g，预防喉头水肿、气道痉挛。停机过程中，机械通气模式不变，呼吸频率每隔5～10 min递减4～6次，频率为6～8次/min后查血气,对于较为烦躁的患儿可在频率为10次时改皮囊供氧后查血气，若血气结果满意，血流动力学平稳，可在充分吸痰后拔除气管插管，改面罩雾化供氧，配制雾化液（灭菌注射用水20 ml+异丙托溴胺500 μg+布地奈德混悬液1 mg）。若出现喉头水肿、气道痉挛，除上述药物外，加肾上腺素1 mg雾化吸入，同时保持患儿安静。拔管后注意胸部物理治疗（翻身和双侧卧位拍背，以利于痰液向大气道引流），并协助患儿咳嗽，对咳嗽较差的患儿，可经鼻咽吸痰，防止痰液滞留而阻塞呼吸道。

3.1.3 引流管的监护 术后妥善固定引流管，经常挤压，保持通畅，观察引流液量、颜色、温度、有无血凝块。引流液多，未见血凝块，应测ACT，时间延长考虑肝素中和不足，可以给鱼精蛋白中和。紫绀型先心病患儿的引流液会稍多。密切观察有无心包压塞征象。若每小时胸液＞4 ml/kg，连续3 h，除密切观察、及时补充血容量外，必要时开胸探查。做好乳糜胸的观察，若胸液由淡红色转为黄色或乳白色且伴浑浊，应警惕是否出现乳糜胸，行胸腔积液乳糜检查可确诊。本组1例出现乳糜胸，经持续胸腔闭式引流、输血、输蛋白、肠外营养、高蛋白高热量低脂饮食等保守治疗后自愈。

3.1.4 重要脏器功能的监护

3.1.4.1 神经系统 麻醉未清醒前观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，肌张力有无减弱或增强。明确清醒后才能镇静，镇静过程中除观察上述表现外，还需注意有无抽搐。

3.1.4.2 肾脏 低体重婴幼儿急性肾功能衰竭（ARF）最常见的病因是肾灌注量减少，主要原因是低血压和低心排。对此类有ARF迹象的患儿，早期行腹膜透析（PD）治疗，对有效地纠正水电解质和酸碱平衡失调，排出血液中的氮质和代谢废物，控制液体的平衡及术后患儿的生存起着重要的作用^［4］。本组4例术后进监护室出现低心排，导致少尿＜1 ml/（kg•h），大量利尿剂治疗无效，同时伴有血钾进行性上升、水肿并有腹水形成、酸中毒、尿素氮升高，为争取生存率，床旁置腹膜透析管。采用低容量持续透析技术，根据患儿钠或水分清除情况，决定增加留腹时间还是增加交换次数，患儿水肿严重时，选用4.25%的腹透液，腹腔内仅保留30 min，增加交换次数，使超滤效果更加显著。透析过程中注意监测血糖，加强静脉高营养支持（补充血浆或蛋白）。经透析后，3例患儿肾功能恢复，循环稳定，顺利拔除气管插管，1例死亡。

3.1.4.3 消化系统 低体重婴幼儿的生理特点决定了术后不但要重视循环、呼吸系统的监护，消化系统的监护也不容忽视。术后早期进行胃肠内营养支持，可以预防应激性溃疡的发生，避免肠黏膜的萎缩和由此引起的细菌移位，促进组织修复。鼻饲液的选择：6个月以内的患儿首选母乳，除此之外鼻饲配方奶。开始时量要少，逐渐增加，间隔4～6 h，注意有无腹胀，随时听诊肠鸣音。每次鼻饲前抽出胃内残存物，观察胃排空情况、有无奶块，同时注意大便性状、有无奶瓣，对消化不良、胃排空延迟者，除调整鼻饲量及间隔时间外，再辅以药物，助消化，缓解腹胀。拍背体疗、吸痰应在鼻饲前进行。如果出现胃肠道出血，应禁止肠内营养。

3.1.5 其他方面

3.1.5.1 维持内环境稳定 术后应定时检测动脉血气。根据监护经验，低体重婴幼儿易发生血糖过低，采用10%葡萄糖配置所有药液，可有效防止术后低血糖的发生；保持血钾3.5～4.0 mmol/L、血清镁0.75～1.0 mmol/L，可有效预防快速性心动过速；保持血离子钙为1.14～1.3 mmol/L，对维护婴幼儿正常心肌收缩功能，维持正常血压尤为重要。

3.1.5.2 毛细血管渗漏综合征（CLS） 对低龄低体重、深低温、体外循环时间过长的患儿，要警惕出现渗漏，其发生可能与炎性介质释放而致使毛细血管内皮损伤有关。本组1例7个月、5 kg、室间隔缺损伴卵圆孔未闭的患儿，1例1.4岁、8 kg、法洛四联症的患儿，术后早期即出现全身严重水肿、肺间质水肿、腹水、低蛋白血症、血压不稳定，输入大量胶体来维持血压等一系列症状，诊断为CLS。处理：应用激素，严密监测血浆蛋白，在急性渗出期输大量胶体维持有效循环血量，保证各脏器灌注，恢复期为防止大量液体回渗加重肺水肿，应给予积极的利尿治疗，氧分压不理想时可采用较高的吸入氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间。经上述处理后，患儿痊愈。

由于低体重婴幼儿存在不同程度的营养不良，免疫功能低下，组织器官功能尚不成熟，对创伤的耐受力差，术后病情变化快而复杂。所以，要护理好低体重先心病患儿，首先要用心思考患儿目前主要问题是什么，潜在危险是什么，医护紧密合作，采取个体化、有预见性的措施；其次要规范低体重先心病术后监护常规，使监护水平整体上升。

参 考 文 献

［1］ 邱武英，王鹏飞.低体重危重先心病直视手术后的监护和治疗［J］.中原医刊，2006，7（33）：13.

［2］ 徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2007.

［3］ 吴桂真，吴庆珠，李爱军，等.低体重先天性心脏病婴幼儿术后监护体会［J］.国际护理学杂志，2007，2（26）：2.

［4］ Dittrich S，Dahnert I.Peritoneal dialysis after infant open heart surgery:observation in 27 patients［J］.Ann Thoracic Surg,1999,68:160-163.

（收稿日期:2011-12-09）

（本文编辑：李静）

作者：陆丽丽

心脏病术后乳糜胸护理论文 篇3：

超低体重儿心包积液/填塞、动脉导管开胸闭合术1例并文献复习

[摘要] 報道1例胎龄27周超低体重儿心包积液/填塞、动脉导管开胸闭合术的临床表现、辅助检查、原因分析和治疗转归，并复习相关文献。本例超低体重儿在生后第1天行脐静脉置管，第9天出现心率增快、肝脏增大、呼吸机参数明显上调，胸X线片示心胸比值0.8，心脏彩超示：心包腔内大量积液、动脉导管未闭（3.2 mm），立即拔除脐静脉导管，B超定位下心包穿刺抽液，心包积液消失。经内科治疗，动脉导管未缩小，心力衰竭难以纠正、多次撤机失败，出生后第36天手术结扎动脉导管，术后心力衰竭纠正，顺利撤机，体重增长良好，正常出院。脐静脉置管后新生儿临床上突然病情恶化，出现呼吸困难、发绀、心率增快、肝脏增大，应考虑心包积液/填塞可能，及时予B超确诊并拔出脐静脉导管、心包穿刺抽液减压，降低死亡风险。内科治疗失败的超低体重儿动脉导管未闭，因血管细，从血管介入手术难度极大，可行开胸结扎动脉导管，有利于心力衰竭的纠正及顺利撤机、体重增长、尽早出院。

[关键词] 超低体重儿;心包积液;心包填塞;动脉导管闭合术

One case and literature review of pericardial effusion/tamponade， arterial duct open and closed operation in ultra-low birth weight infant

JIANG Qijuan   LI Chunliang

Department of Neonatology， Guilin People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin   541002， China

[

[Key words] Ultra-low birth weight infant; Pericardial effusion; Pericardial tamponade; Arterial duct closure

近年来随着围产医学不断进步，超低体重儿的救治成功率逐年增加。超低体重儿血管壁薄、细且脆弱，穿刺十分困难，建立有效、稳固的静脉通路，有助于提高超低体重儿的救治成功率。脐静脉置管（Umbilical venous catheter，UVC）操作简单易行，可留置时间长，适用于临床输液、输血及采血、监测中心静脉压等，在早产儿救治中被临床广泛使用。但临床中UVC存在导管移位、脱出及感染、空氣/血栓栓塞、腹胀、脐出血、坏死性小肠结肠炎等并发症风险[1]，近年来新生儿继发性心包积液偶有报道[2-3]，脐静脉置管导致超低体重儿心包积液/填塞，合并动脉导管开放较少见。超低体重儿各个器官的发育极不成熟，并发症多，动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus，PDA）发生率高达40%～60%[4-5]。动脉导管的持续性分流可导致肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、呼吸机依赖、慢性肺病等严重并发症风险。超低体重儿生后持续的动脉导管开放，内科保守治疗无效，应尽早行外科手术治疗[6]。现对我院1例超低体重儿UVC导致心包积液/填塞合并动脉导管未闭，并出现肺淤血、顽固心衰、肺动脉高压、呼吸机依赖患儿救治情况进行报道。

1 病例资料

患儿女，G1P1，胎龄27周，因母“宫颈机能不全”难免早产经阴道娩出，体重0.960 kg，羊水、脐带、胎盘未见异常，Apgar评分1 min评6分，经复苏5 min及10 min均评9分，精神、反应差，极早早产儿外貌，前囟平软，双肺呼吸音弱，心率正常，心前区无杂音，腹查体未见异常。出生因“早产儿伴呼吸困难27 min”在气管插管人工正压通气下转入新生儿科。入科后结合胸片、心脏彩超等检查考虑“新生儿呼吸窘迫综合征、早产超低体重儿、新生儿窒息、动脉导管未闭（2.12 mm）”予有创呼吸机辅助通气下（FiO2∶25%）、肺表面活性物质、促动脉导管闭合（乙酰氨基酚）等治疗，生后约2 h行UVC（美国Utah Medical Products公司3.5 Fr型脐导管，按UVC标准[7]置管），置管深度公式预计7.94 cm，实际导管深度8.0 cm，X线片定位示导管前端平T7水平，置管后回血好，予常规输注静脉营养液，病情相对稳定。出生后第9天患儿出现反应差，皮肤发绀，经皮测血氧饱和度85%，心率增快至180～190次/min，肝脏增大（右肋下3.5 cm）、质韧，需改高频振荡呼吸支持、FiO2∶55%、强心、利尿等治疗，急查胸部X片示：两肺炎性表现、两侧胸腔积液、心影增大（心胸比值0.8，图1）、脐静脉置管前端平T7右上缘水平;心脏彩超提示：心包腔内大量积液（最厚处8 mm，图2）、动脉导管未闭（3.2 mm）。立即拔除脐静脉导管并留置管端培养，并行床旁B超定位心包穿刺（图3），抽出20 mL乳糜样液体（图4）并送检常规及培养：脓球11～15/HP、红细胞 ++/HP、随机葡萄糖6.59 mmol/L、总蛋白10.4 g/L、白蛋白0.2 g/L、球蛋白10.2 g/L、白球比0.02、腺苷脱氨酶3.3 U/L、乳酸脱氢酶60 U/L、氯98 mmol/L，心包穿刺液涂片染色未见细菌、真菌、抗酸杆菌。心包穿刺后半小时患儿心率下降至160～170次/min，肝脏较前回缩（右肋下3.0 cm），呼吸机参数可下调，出生后第10天复查心脏彩超未见心包积液、动脉导管未闭（3.0 mm）。继续呼吸支持、抗心衰维持循环稳定、抗感染治疗并行口服第2个疗程对乙酰氨基酚促动脉导管闭合治疗，出生后第14天肺部炎症好转，自主呼吸好转，心率150～160次/min，肝脏右肋下3.0 cm，质地稍韧，血气分析正常，但予撤有创呼吸机改无创呼吸机NIPPV模式治疗7 h，患儿呼吸困难加重并皮肤发绀，经皮测血氧饱和度80%～85%，心率180～190次/min，再次行有创呼吸机治疗，呼吸困难好转，肤色转红润;复查心脏彩超提示：动脉导管未闭（3.2 mm），左心增大，继续限液、强心、利尿治疗。之后于出生后第21、32天再次撤有创呼吸机均失败，心脏彩超监测动脉导管大小2.8～3.1 mm、左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流。因内科治疗患儿动脉导管无缩小，出现难治性心力衰竭、呼吸机依赖、氧依赖、体重不增，于出生后第36天行开胸动脉导管闭合术（图5），术后心力衰竭纠正，出生后43 d（术后第7天）能顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗，出生后54 d撤无创呼吸机，生后88 d奶量达550 mL/d、体重2.5 kg，予正常出院。

心包穿刺减压术及动脉导管开胸闭合术均经患儿家属签字同意及医院医学伦理文员会批准后（编号：2020050731、2020060343）进行。

2 讨论

UVC简单易行，能迅速建立静脉通路，被国际新生儿复苏指南推荐在危重新生儿救治中使用[8]，但UVC导管过深可出现心律失常，心包积液/填塞等，其中导管尖端异位是导致心包积液/填塞的主要原因。临床中新生儿UVC后突然病情恶化，出现发绀、呼吸困难、心率增快、肝脏增大等，应考虑心包积液/填塞，立即心脏彩超检查，明确心包积液/填塞需及时拔除导管，并行心包穿刺抽液减压，可降低死亡风险[9]。从本例临床表现、处理看，符合相关文献报道。

UVC的辅助引导方法有两种：一种是盲插X线定位，另一种是超声引导。由于该患儿病情重，入科后需快速建立静脉通路实施抢救，采用的是盲插X线定位法，插管的实际数值与理论数值误差仅0.06 cm，但对于超低体重儿UVC而言，极小偏差都有可能产生严重不良后果。超声定位可动态监测导管插入位置、有无返折等情况，做到精准化导航。因此，在对新生儿尤其是超低体重儿实时UVC时，提倡使用超声引导，可提高置管的成功率，减少并发症。

动脉导管是维持胎儿体循环的必备通道，出生后10～15 h内大部分患儿可呈功能性关闭，之后形成动脉韧带。PDA是常见先天性心脏病之一，发病率及导管自然闭合率与胎龄、出生体重呈负相关[10-11]。早产儿PDA发生的危险因素有：宫内缺氧、脐带绕颈、羊水过少及产前应用硫酸镁、糖皮质激素和胎龄、出生体重、生后动脉导管直径大小、Apgar评分、感染、使用肺表面活性物质、早期液体入量、基因、环境因素等[12-13]。本例胎龄27周，出生体重960 g，属极早早产超低体重儿，母产前使用地塞米松，出生时有窒息、生后合并严重感染，且有心包积液/填塞，存在多种PDA开放的高危因素，因此动脉导管难以自然闭合。动脉导管持续开放可加重早产儿呼吸窘迫，并出现心力衰竭、肺出血、慢性肺病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病等并发症，并可不断促进各疾病发展[14]。增加使用肺泡表面活性物质的机率，延迟机械通气的时间，延長平均住院时间，增加住院花费，同时早产儿的后遗症发病率增高。导管直径小、无血流动力学影响的PDA，临床中可采取动态观察，导管较大、血流动力学影响的PDA，需临床早期干预促导管闭合治疗[15]。目前早产儿PDA的干预治疗有对症治疗、药物治疗和手术治疗[16]。手术治疗用于有吲哚美辛禁忌者或PDA在多疗程药物治疗失败的患儿及出现低血压、循环衰竭、撤离呼吸机困难、超声心动图提示动脉导管直径>3 mm且左向右分流者应考虑手术结扎治疗[15，17]。目前超低体重儿因血管细，从血管介入手术难度极大，只能开胸结扎动脉导管。Fonseca等[18]研究证实，超早产儿日龄<21 d手术结扎动脉导管后插管时间及住院时间将缩短，不良反应发生率更低。本例极早早产超低体重儿，出生第2天动脉导管2.12 mm，经两次对乙酰氨基酚促进动脉导管闭合治疗，监测动脉导管反增大（2.8～3.1 mm），且心脏彩超提示左心扩大、二尖瓣轻度返流、大动脉水平左向右分流，临床上有顽固性心力衰竭、撤机困难、氧依赖、体重不增，已达外科手术指征。生后第36天经手术结扎动脉导管治疗，术后心脏彩超提示已无左心扩大，大动脉水平未见残余分流，心力衰竭较快纠正，术后第7天顺利拔除气管导管改无创呼吸机治疗、停氧，体重增长。因此，对于符合手术治疗指征的超低体重儿，尽早手术结扎动脉导管，有利于纠正患儿心力衰竭，尽早拔管撤离呼吸机。

新生儿发生心包积液/填塞临床上不多见，在超低体重儿中出现心包积液/填塞合并动脉导管未闭，需手术治疗的尤为罕见。本例救治中UVC并发心包积液/填塞，病情危重，能第一时间发现并处理，挽救患儿的生命，与医院良好多科协作相关;而动脉导管持续开放，且较入院时增大，考虑与UVC并发心包积液/填塞关系极为密切。本例过度依赖于药物促动脉导管闭合不能及时外科介入结扎动脉导管，是诊疗中的不足及遗憾。

[参考文献]

[1] 王晴晴，杨雨怡，朴梅花，等.脐静脉置管在新生儿中的应用[J].中国小儿急救医学，2021，28（2）：141-144.

[2] 李雪琪，向希盈，董世霄，等.新生儿继发性乳糜性心包积液一例[J].中华新生儿科杂志，2020，35（3）：227-228.

[3] 朱东喆，胡晓明，李莉，等.新生儿深静脉置管并发心包积液的病例报道及文献回顾[J].空军医学杂志，2020， 36（2）：141-144.

[4] Sathhanadam S，Whiting S，Cunningcham J，et al.Practice variation in the management of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants in the United States：Survey results among cardiologists and neonatologists[J].Congenit Heart Dis，2019，14（1）：6-14.

[5] Borras-Novell C，Riverola A，Aldecoa V，et al.Clinical outcomes after more conservatve management of patent ductus arteriosus in preterm infants[J].J Pediatr（RioJ），2018，S0021-7557（18）：30 819-30 822.

[6] Weisz DE，Giesinger RE.Surgical management of a patent ductus arteriosus：Is this still an option[J].Semin Fetal Neonatal Med，2018，23（4）：255-266.

[7] 蔡玉桃，郭晓萍，刘会.新生儿脐静脉导管留置方法的安全性研究[J].护理研究，2020，34  （11）：2009-2011.

[8] Wen J，Yu Q，Chen H，et al.Peripherally inserted central venous catheter-assoc-iated complications exert negative effects on body weight gain in neonatal intensive care units[J].Asia Pac J Clin Nutr，2017，26（1）：1-5.

[9] 李媛，康华，张姣，等.新生儿脐静脉置管/经外周静脉穿刺中心静脉置管相关性心包积液/心脏填塞的临床分析[J].中华新生儿科杂志，2019，34（6）：408-412.

[10] 陈笑征，杜忠东.早产儿动脉导管未闭的诊断及治疗[J].中国医刊，2018，53（4）：365-369.

[11] Younes B.Noveluse of the medtronic microvascular plug for PDA closure in preterm infants[J].Catheter Cardiovasc Interv，2017，89（6）：114-119.

[12] 杨玉兰，杨琳，苏锦珍，等.早产儿动脉导管未闭的危险因素及对其早期心功能的影响[J].中华实用儿科临床杂志，2019（6）：425-429.

[13] 孙玄，陈玲，周建华，等.早产儿动脉导管未闭的危险因素及相关并发症分析[J].中国生育健康杂志，2021，32（2）：153-156.

[14] 宋艺凡，李娟.动脉导管未闭对超低出生体质量儿脏器功能的影响[J].临床儿科杂志，2020，38（3）：236-240.

[15] 赵颖，田秀英，边希云，等.早产儿动脉导管未闭的治疗进展[J].天津医药，2021，49（1）：103-107.

[16] 郑军，王晓鹏，刘鸽.早产儿动脉导管未闭防治的新观点[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（2）：89-93.

[17] 周可王，文生，李东玉.极低出生体重儿动脉导管未闭外科手术治疗及围术期监测研究[J].国际儿科学杂志，2020，47（8）：594-596.

[18] Fonseca E，Georgiev SG，Gorenflo M，et al.Patent ductus arteriosus in preterm infants：Benefits of early surgical closure[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22（4）：391-396.

（收稿日期：2021-04-22）

作者：蒋启娟 李春亮