护理安全管理质量

第一篇：护理安全管理质量

护理管理及护理质量奖惩办法

为调动护理人员工作积极性、主动性、创造性，规范护理行为，提高护理质量和护理管理水平，促进护理工作可持续发展，特修订《护理管理及护理质量奖惩办法》。

一、仪表仪容、组织纪律

(一)在岗仪表不端庄，不佩戴胸牌，不准时上岗，衣帽不整齐，穿深色袜，衣、裤、裙超露出工作服、工作裤的底边，穿拖鞋上班，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、留长指甲、染指甲等，每次扣10元。

(二)上班吃东西、玩电脑游戏，玩手机，带家属值班，扎堆聊天，看电视及看与专业无关的杂志、书刊等，每次扣50元。

(三)在病房做治疗时，禁止接电话，接一次扣20元。

(四)上班时间离岗、睡觉，每次扣50元，上通夜班科室，不按规定睡觉的一次扣50元，不该上通夜班而私自上通夜班的双方各扣100元。

(五)未经科室护士长同意私自调班，每次扣50元，护士长同意调班每人每月不超过1次，超过一次扣护士长20元。

(六)无故临时请假，致使护士长无法调班，每次扣50元。

(七)带教老师让带教学生单独执行治疗、护理，扣带教老师20元，造成后果的，按相关规定处罚。

(八)周末、节假日提前下班、分段上班，发现一次扣责任人20元。

二、护理质量

(一)体温单眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏填写或绘制遗漏或错误，扣责任人2元/项。

(二)认真执行医嘱，签字及时、准确，已执行未及时签名，发现一处扣责任人10元。

(三)护理记录单眉栏、项目栏各项填写正确，漏填或填写错误，每处扣责任人2元。

(四)严禁提前书写护理记录，每发现一次扣责任人100元。

(五)护理记录单上记录的生命体征与相应体温单上反映的生命体征不一致，一处扣50元。

(六)无执业资格的护士书写的各种记录无上级老师签名，一处扣带教老师50元。

(七)护理文件涂改第一月第一次扣10元，第二次加倍，以此类推;第二月发现同一人第一次扣20元，以此类推;修改方式不正确一处扣10元。

(八)发现生命体征不真实者，每次罚当事人20元，造成后果者，按医院相关规定处罚。

(九)辅助检查、检验因准备或收集标本不准确不及时，每次扣5元，造成后果者按照医院相关规定处罚。

(十)各项表格(交接班本、评估表、统计表等)填写错误(或漏填)一次扣5元，药品登记本登记错误一次扣10元。

(十一)护理文件书写、各类登记本、评估表、统计表等字迹潦草，经两人均无法辨认，扣10元，次月同一人加倍，以此类推。

(十二)凡应做过敏试验的药物未先做试验给药者，扣当事人100元，造成后果的，按照医院相关规定处罚。

(十三)严格按照医嘱给药，合理安排输液顺序，违反者扣20元。

(十四)治疗室药品、物品放置规范，发现过期药品一支扣10元，混放药品一支扣5元。

(十五)保持各管道畅通，标识规范，发现不合要求者，扣10元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

(十六)发生护理不良事件不上报的，一次扣护士长20元;主动上报的不良事件，依据事件发生的原因、造成的后果由护理质量管理委员会讨论决定处罚金额。

(十七)科室的护理管理记录本、优质护理记录本、护士长手册次月10日前;反馈记录单次周前;护理部临时下发的工作未在规定时间内完成的，扣护士长50元。

(十八)护士长手册、各项记录本缺项，一处扣5元。

三、服务质量

(一) 接诊不热情、主动，对入院病人没有详细介绍住院须知，解释不详细造成病人投诉，每次扣5元。

(二)接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣5元。

(三) 对病人没有做好疾病宣教、出院宣教及有关治疗上的宣教(如各种检查前的准备、术前准备及一些用药、治疗的宣教等)，导致影响诊疗及病人投诉的，每次扣50元。

(四) 因服务态度生硬，与患者争吵、顶撞而被病人投诉经核实是服务上的问题，每次扣50元，情节严重者，按医院有关规定处罚。

四、三基培训、理论考试、操作考试

(一)不遵守操作规程，违反护理操作的，每次扣20元。

(二) 医院理论考试不合格(低于60分)扣20元;操作考试不合格者(低于85分)扣20元;补考不合格者扣50元。

(三) 在考试中舞弊者成绩为0，扣当事人50元。

(四)无故不参加医院三基培训的，每次扣50元。

(五)每年三基培训请假不得超过3次，若请假超过三次每次扣当事人50元。

五、护理核心制度

(一)在护理工作中，严格按照护理级别巡视病房，如因患者病情变化未能及时发现而产生的一切后果，一经查实，按医院相关规定处理。

(二)认真落实患者安全管理，对压疮、跌倒/坠床高风险患者未进行评估，每例次扣责任人20元;若因责任心不强、基础护理工作不落实而导致护理并发症，扣责任人100元，若发生上述情况隐瞒不报，扣护士长100元。

(三)医嘱未班班查对，发现一次，扣责任人10元;护士长未按规定参与查对，扣护士长20元，护士长不在时指定人员查对并签名(护士长及指定人员用红笔)。

(四)非抢救时执行口头医嘱一次扣责任人30元。

(五)发错包、发湿包一次扣20元，无菌包标签模糊或无标签的扣30元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

(六)接错手术病人扣100元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

(七)交接病人时未将病人治疗、护理等交接清楚，致使接收科室不清楚病人的情况，一次扣50元，造成后果的，按照医院相关规定处理。

六、基础护理

(一)床单元不整洁扣5元，未每周更换扣10元。

(二)病人胡须长、指甲长，每次扣5元。

(三)危重、术后病人未按规定翻身每次扣5元。

(四)危重、术后病人基础护理不合要求，每次扣责任人10元。

(五)护士长每天核查晨间护理落实情况，护士长不在时指定专人负责，不合格及时整改。若护理部抽查未达到80分，扣科室50元。

七、急救药品、器材

(一)急救药品、器材完好率100%，缺一样扣5元。

(二)药品、器械、一次性物品过期，一样扣10元;设备不能正常使用一样扣10元;因上述原因发生纠纷的，按照医院相关规定处理。

(三)发现急救仪器不能正常使用而不及时报告维修，每次扣50元。

(四)急救药品物品交接班登记本记录不全扣5元，未记录扣10元。

(五)发现抢救车有急救药品、物品过期，每次扣20元。

八、奖励

(一)护理部组织的考试，获前三名者，分别奖励50、40、30元。

(二)满意度调查点名表扬的护士每次奖励10元，每月不超过20元。

(三)基础护理得分百分比≥85%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(四)一级、二级、危重患者护理得分百分比≥85%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(五)护理文件书写得分百分比≥85%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

(六)护理服务质量≥85%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

(七)身份识别与沟通管理≥90%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

(八)抢救车管理得分百分比≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

(九)压疮、跌倒/坠床管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(十)病区环境得分百分比≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

(十一)安全用药管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达

标给予奖励200元/科室。

(十二)输血管理≥95%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

(十三)护理人员行为规范管理≥90%，未达标扣50元/次，全年平均达标给予奖励200元/科室。

(十四)住院病人对护理工作和服务态度满意度、手术患者对手术室护理人员满意度、临床科室对消毒供应室满意度、急诊科护理人员满意度≥95%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

(十五)仪器设备管理≥95%，未达标扣25元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

(十六)消毒供应中心管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(十七)产房护理管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(十八)手术室护理管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(十九)急诊护理管理≥80%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

(二十)护理“三基”考试理论：60分合格;操作：85分合格，未合格者扣50元/次。

(二十一)护士长行政管理≥85%，未达标扣50元/次。 (二十二)全年无护理不良事件报告扣科室200元。

(二十三)护理事故发生例数0，若有发生按医院相关规定处理。 (二十四)可预防压疮发生率0(特殊情况除外)，非难免压疮发生扣200元/例。

(二十五)除按以上奖惩办法外，检查考核结果并与当事人职称晋升、年度考核、评优、评先挂钩。

(二十六)每季度由组长根据护理部年初计划组织检查，年终根据检查次数、检查质量给予参与检查的组长125元/季、成员100元/季奖励。

(二十七)考试考核组每季度组织培训、考试，参与培训者每人每次给予50元奖励。

(二十八)每季度病房护士长优质护理绩效考核合格者，奖励100元，不合格者扣50元。

(二十九)参加市、县卫生行政部门组织的比赛、演讲等活动，按活动方案给予奖励。

(三十)上报一例护理不良事件奖励科室20元。

(三十一)接受上级卫生行政主管部门检查, 科室努力做好迎接检查的各项准备工作，积极迎接检查，并且在检查中获得专家好评的科室及个人，分别奖励科室及个人200元。

第二篇：******医院护理质量和护理安全管理核心制度

目 录

1.分级护理制度

2.护士值班、交接班制度 3.查对制度 4.医嘱执行制度 5.为重患者抢救制度 6.输血安全质量管理制度 7.护理病例讨论制度 8.护理会诊制度 9.护理查房制度 10.病房管理制度 11.护理安全管理制度 12.危急值管理制度

13.重点环节护理安全管理制度 14.护理不良事件安全管理制度 15.消毒隔离制度 16.护理健康指导制度

一、分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四级。护理人员在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

(一)特级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2.重症监护患者;

3.各种复杂或者大手术后的患者; 4.严重创伤或大面积烧伤的患者;

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征; 2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施; 3.根据医嘱，准确测量出入量;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施; 5.保持患者的舒适和功能体位; 6.做到书面、口头、床旁交接班。

(二)一级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者;

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施;

5.提供护理相关的健康指导。

(三)二级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者; 2.生活部分自理的患者。 护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。

(四)三级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者; 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4.提供护理相关的健康指导。

注：护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

二、护士值班、交接班制度

1.护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。

2.交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作、健康宣教及病情观察，并按规定为下班做好工作准备，以减少接班者的忙乱。 3.交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。

4.每日晨8：00集体交班，由夜班护士做病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班(病情、输液、管道、患者体位、皮肤、床单元清洁、干燥等)。

5.晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态，和交班者共同进行床头交接(内容同白班)。

6.交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。

7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。

附：“十不交不接”制度 1.衣帽不整不交不接 2.本班工作未完成不交不接 3.为下班准备工作未做好不交不接 4.输液、输血不通畅不交不接 5.各种引流不通畅不交不接

6.医疗器械及药品数字不符不交不接 7.抢救物品不符不交不接 8.医嘱未查对不交不接

9.危重病员床铺不干燥不交不接 10.治疗室、办公室不整洁不交不接

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，以保证病人安全及护理工作的正常进行。

1.“三查八对”、“一注意”

1.1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。 1.2“八对”：认真严格核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期

1.3“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。

2.医嘱查对制度

2.1处理医嘱，应做到班班查对(即当天开具的医嘱，必须由处理医嘱者、护士长、P班、N班进行查对)，处理医嘱者、查对者均需签全名。 2.2临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。

2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经两人核对，方可弃去。

2.4整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对全体医嘱两次。

3.服药、注射、输液查对制度

3.1服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。

3.2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不可使用。

3.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史;药物过敏者，在床头挂醒目的标记。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.5发药、注射时，患者如提出疑问，应再次及时查对清楚方可执行。

4.抽血交叉配血查对制度

4.1认真核对交叉配血单、患者血型化验单、床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。

4.2抽血时须两名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)核对无误后方可执行。

4.3抽血(交叉配血)前须在试管上贴标签(条形码)，并填上科室、床号、姓名、性别，字迹清晰无误，便于核对。

4.4抽血时，护士不得同时抽取2个以上的配血标本。如对化验单或病人身份有疑问时，应及时与其他当班护士、医生重新核对。

4.5发现化验单、标签有错误时不能直接在化验单和标签上直接修改，应更换化验单及标签重新填写。

6.输血查对制度

6.1护理人员在给患者配血、抽血、验血型时，必须认真核对患者姓名、性别、床号，领血前必须核对并履行签字手续。

6.2到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果;查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。

6.3输血前必须经两人核对无误后方可输入。 6.4输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。 6.5输血完毕，应保留血袋并在24小时内送输血科保存，以备必要时检查。

7.婴儿查对制度

7.1新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检表是否相符，如有错误应立即更改。

7.2沐浴时应检查手、足腕标记和床头卡(包被牌)的姓名、性别是否相符，如有脱落者应立即补上。

7.3出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误后，方可更衣出院。

8.饮食查对制度

8.1每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

8.2发饮食前再次查对饮食单与饮食种类是否相符。 8.3开饭时在病床前再查对1次。 9.手术患者查对

9.1术前准备及接患者时，应查对患者科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)。

9.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。 9.3查无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。 9.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械、缝针等的数目是否与手术前数目相符。

9.5手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检，建立标本登记送检本。

四、医嘱执行制度

1.医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其职责范围内下达。

2.住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

3.医嘱分为长期医嘱(医嘱自开写之日起、有效时间在24小时以上)、临时医嘱(医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并在短时间内执行)、备用医嘱(长期备用医嘱和临时备用医嘱)。

4.新入院、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊、危重患者一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，根据病情变化可以随时开出医嘱。

5.入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分。

6.医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、浓度及给药途径。静脉输注药物的输液速度范围为40～60滴/分，如果输液速度不在此范围，医生应特别注明。

7.特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须严格按医嘱给药。

8.对高危药品，如麻醉药品、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行。

9.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，护士执行后在执行单及医嘱单上签全名及执行时间。

10.医生下达医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码，条码上应注明患者姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目。

11.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

12.患者出院时须开出院医嘱，包括出院带药。 13.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并在医嘱联系本上记录，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。

14.护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 15.需下一班执行的临时医嘱，开具医嘱的医生必须向值班医生和护士交代清楚，并在护士交班本上注明。

16.口头医嘱：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时应复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。抢救结束后由开具医嘱的医生及时补记口头医嘱并说明。

17.护士每日应查对当天全部新开医嘱，夜班查对当班和上一班的医嘱。

五、危重患者抢救制度

1.各病房患者的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。

2.为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放臵，定量储存，定期检查，定期消毒，用后及时补充。

3.各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。

4.参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。患者病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量T、P、R、BP，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。

5.严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处臵准确。

6.危重患者就地抢救，待病情稳定后才能搬动。 7.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、用药种类进行详细交接。药品、安瓿经二人核对后方可丢弃，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。

8.抢救工作进行的同时，做好患者及家属的安排工作，如患者家属不在，及时与患者家属联系或通知医务处、护理部、行政值班。

9.抢救完毕，做好抢救登记和记录，因抢救患者未能及时记录的内容应在抢救结束后6小时内据实补充。及时整理病室、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。

六、输血安全质量管理制度

1.认真执行国家颁布的《输血法》，《认真输血技术规范》，《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等法规。

2.护士应掌握有关输血的法律、法规、规范输血程序，增强法律意识，严格把关，以保护病人、医院、供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。

3.严格无菌操作规程，血型检查、签输血协议书、输血前准备、输血实施、输血的副作用及对策的各个环节，严格按卫生部颁布的《临床输血技术规范》执行。

4.严格执行查对制度，认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，严禁同时采取两名病人的血标本。

5.取回血液尽快输入，不得自行贮血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗管道。连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 7.输血前由两名医护人员仔细核对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签，检查血袋有无破损及渗透，血袋内的血有无溶血、浑浊、凝块及血液颜色是否正常，并携带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，采用符合标准的输血器。准确无误方可输入。

8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察病情变化，一旦出现异常情况，应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。根据输血反应过程填报输血反应报告表报上级部门，妥善保管余血。

9.输血完后，用双层黄色塑料保存血袋，并在24小时内送输血科保存。

七、护理病例讨论制度

1.病区疑难、危重、新手术、大手术前病人或已出院(或死亡)的病人，要进行护理病例讨论。护理病例讨论各护理单元每年至少开展1～2次。

2.护理病例讨论可以在本病房举行，也可以与其他病房联合举行。

3.每次讨论会前，必须做出书面病史摘要，事先发给参加讨论的人员。

4.开会时由病房护士长主持，管床护士报告病人基本情况，大家共同讨论、分析病人现存的有关护理问题，参加人员进行认真讨论，提出具体护理措施。最后，由护士长做出总结。

5.做好护理病例讨论会记录。

八、护理会诊制度

1.本科室不能解决的护理疑难问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的患者，经护士长同意即可向相关科室提出申请。

2.科室护士组长填写会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由，经护士长签字后(特殊情况除外)，送达受邀人员。紧急情况可通过护士长(夜间护士长)电话通知安排。由受邀方护士长安排护士进行护理会诊。

3.全院护理会诊由科护士长提出，经护理部同意，并通知有关科室参加，会诊时由科护士长主持，护理部负责人参加。

4.全院不能解决的护理疑难问题须进行院外会诊，由科室提出，经护理部和医务科同意，并与有关单位联系后进行。

5.护理会诊活动中，请求方及受邀方均应在患者护理记录和《护理会诊记录本》上做好记录，并签全名。

九、护理查房制度

1.护理部组织全院护理业务查房每季度一次;科护士长组织片区业务查房每两月一次;护士长护理业务查房每月一次。

2.护理业务查房前，所查病人的科室或管床护士应做好病人病史摘要，并通知参加查房人员。病史摘要内容应包括病人入院时的评估情况，入院时医疗诊断、护理诊断/问题，入院后所做各项治疗护理措施、效果等，以及目前存在的护理诊断/问题(及需要解决的问题)，参加护理业务查房人员应事先了解病人情况。查房中，应做好记录。查房后，主要查房人应对查房做出总结。

3.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人实际问题，督促检查各项措施的落实，帮助护士业务水平的提高。

4.护理部要有计划参加科室护理业务查房，以了解病区护士业务水平、科室开展护理业务查房的情况及存在的问题，以便指导和研究解决问题。

十、病房管理制度

1.病房管理实行护士长负责制。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会。征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴服务牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产，如药品、物品、设备。并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，防止过期、变质、遗失。如有遗失及时查明原因，按规定处理。

十一、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

3.严格执行各项规章制度，如交接班、查对、消毒隔离、分级护理、不良事件报告等制度和无菌技术操作规程，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4.对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

5.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 5.1毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

5.2病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。 5.3内服药和外用药标签清楚，分别放臵，以免误服。 6.抢救器材做到五定管理：即定物品种类、定位放臵、定量保存、定人管理、定期清洁消毒。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

7.病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

8.做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

10.制订并落实护理人员的职业暴露制度。

11.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

十二、危急值管理制度

定义：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表示患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

1.危急值报告制度

1.1各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

1.2临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照危急值登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。

1.3临床科室护理人员在接到医技科室通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否;另一方面应立即报告医师，采取相应措施。

1.4临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。

1.5医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通 ，并记载于病程记录中。

2.危急值报告流程：

2.1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录。

2.2临床科室接到“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录中记录接收到的危急值检查报告结果和诊治措施等。

2.3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告、谁接收、谁记录”的原则。

十三、重点环节护理安全管理制度

1.加强重点环节管理：患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、管道管理、压疮预防、患者跌倒预防、有创护理操作、医护衔接等。

2.加强重点时段管理：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3.加强重点患者管理：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者。

4.加强重点员工管理：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

5.落实组织管理：护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房具体情况科学安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。

6.落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

7.落实措施：病房针对重点环节，结合病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施保障患者的护理安全。

8.落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

十四、护理不良事件管理制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.严格执行各项查对制度，做到“三查八对”，严格遵守操作规程。

3.各科室建立护理不良事件登记本，记录不良事件发生的原因、经过、后果及整改意见。

4.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，做到有预防措施、处理及时、定性准确。评定标准按贵州省《常见不良事件分类标准》执行。

5.发生护理不良事件后，要及时评估事件性质，造成严重后果的立即向值班医生、科主任、护士长、科护士长、护理部及分管护理院长报告;未造成严重后果的报告病区护士长、科护士长、护理部，时间不得超过24小时。并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

6.发生护理不良事件后，同时对有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。并填写“医疗安全(不良)事件报告”表。当事人应主动写出书面报告，说明事件经过、自己应负的责任及对不良事件的认识。

7.护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。

8.发生护理不良事件的科室或个人不得隐匿，应按规定上报。如有隐匿一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，扣发科室质量管理分及护士长职务津贴。

9.护理部定期对不良事件发生原因进行分析，并提出防范措施，并及时将整改意见反馈到科室，并进行追踪分析，不断改进护理管理工作。

10.进修护士发生重大不良事件后，由医院提交处理意见，转原单位执行。实习生发生不良事件后，追究带教老师责任，同时，视情节轻重，对实习生进行批评教育或退回学校处理。

11.护理不良事件的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

十五、消毒隔离制度

1.认真贯彻执行《卫生部消毒技术规范》。医生护士工作期间穿工作服、戴工作帽，保持清洁，诊疗工作前后按手卫生标准洗手，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

2.凡认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物品者，必须采取防护措施。

3.各类物品按清洁、污染分别放臵，医用垃圾与生活垃圾应加盖分别放臵。

4.治疗室明确区分清洁区、污染区。消毒物品必须有消毒日期，并按消毒时间摆放。

5.治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、无菌器械敷料室、隔离室、传染病房等应有保洁措施及监控手段，定期做好监测工作及登记。

6.氧气湿化瓶、吸引瓶、雾化器、呼吸机管道等每周清洁消毒一次。碘伏、乙醇应密闭保存，容器每周灭菌两次。

7.传染患者入院，按常规隔离。传染患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染患者用过的衣被，应消毒后再清洗。

8.传染病员应在指定的范围活动，不准串病房和外出。到他科诊疗时，应作好隔离消毒工作。出院、转科、转院、死亡后应进行终末消毒。

9.传染病员要按病种、病情、分期、分区隔离治疗。传染科工作护士进入传染区，要穿隔离衣，接触不同病种，应更换隔离衣、洗手，离开污染区，脱去隔离衣。

10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚烧炉内烧毁。

11.静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，启封抽吸的溶酶超过24小时不得使用。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。

12.病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜应一床一巾，用后清洁消毒备用。患者出院、转院、死亡，床单位必须进行终末消毒。

十六、护理健康指导制度

1.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心里状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。

2.各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康指导宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。

3.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。 4.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达90%。

护理健康指导内容：

1.住院病人健康教育内容主要包括：

1.1介绍医院规章制度:如查房时间、病房安全管理制度等。 1.2介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。 1.3相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。 1.4相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2.门诊病人健康教育内容主要包括：

一般指导(修养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、带药等)、专科指导、个体指导。 护理健康指导形式

1.个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭况和生活条件进行具体指导。

2.集体讲解：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。

3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4.座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

第三篇：护理质量管理

护理质量管理制度、方案

目录：

一、护理质量管理小组

二、护理质量管理制度

三、护理安全管理制度

四、护理质量检查管理制度

五、护理质量检查考评制度

六、护理质量管理工作质量标准

七、护理质量控制标准

八、护理质量管理方案

九、护理质量控制方案

十、护理差错事故管理报告制度 十

一、护理缺陷防范措施 十

二、护理质量管理与持续改进

一、护理质量管理小组

1、组织： 组长：常志萍 副组长：刘芝华

组员：王玉静、王洪辉、王甜甜、刘敏、崔玉梅

2、工作任务

(1)护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。

(2)定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。

(3)负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (4)建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

(5)掌握科室治疗、护理等护理质量情况.及时制定措施，不断提高护理质量。

(6)对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (7)定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。

3、工作制度：

(1)经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

(2)对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 (3)根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 (4)每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

(5)小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

二、护理质量管理制度

1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。 3.质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

4.病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。

5.医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次;护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次;检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

6.对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。

三、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

四、护理质量检查管理制度

一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成 组长：刘芝华 副组长：护士长 组员：

四、检查方法

护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职责

1.消毒隔离质控小组组成：„„ 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。

2.急救药品、器械质量检查小组组成：„„ 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.基础护理质量检查小组组成：„„ 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.危重患者护理质量检查小组组成：„„ 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.护理文书质量检查小组：„„ 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

6.技术考核小组组成：„„ 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。

7.病房管理质量检查小组组成：„„ 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

8.整体护理质量检查小组组成： „„ 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序 1.消毒隔离质量检查

(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。 (2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。

(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 2.急救药品器械检查

(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。

(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 (4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 3.基础护理质量检查

(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。 (2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 4.危重患者护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。

(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。

(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科 室。

5.护理文书质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。 (2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。 6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 (2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 7.病房管理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。 (2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 8.整体护理质量检查

(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。

(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。 (3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。 10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格(达标)，凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。 11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

五、护理质量检查考评制度

⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。

⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。 ⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。 ⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。

⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。 ⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。

⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。

六、护理质量管理工作质量标准

一、护理质量管理小组质量标准：

1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。

7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95%。

五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95%。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。 (二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

七、护理质量控制标准

一、护理组织管理

(一)建立规章制度

1.健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。

2.护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。

3.制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准;护理技术操作标准;护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。

4.护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。

(二)护理人力资源管理

1.严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。 2.制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。 3.对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。

4.各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队;护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。

5.健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。 6. 制定各级各类护理人员的规范化培训计划(继续教育、急救、临床技能等)。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。 7. 建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。

(三)护士素质仪表：

1.仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。 2.春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 3.不浓妆上岗，上班不戴耳环(钉)、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指(趾)甲。4.不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。 5.佩带胸牌于工作服左上口袋处。 仪态：

1.精神饱满，仪态端庄。

2.作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3.讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。 4.爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5.站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。 工作行为：

1.严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2.保持良好的护患关系(不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事)。不与病人谈论与工作无关的事情。 3.耐心答询，实行首次接待负责制。

4.不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。 5.上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。 6.工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7.工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 8.严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

9.不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗(如mp3等)。 10.坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

11.护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

(四)护士长工作要求

1.熟知病房各项护理规章制度。 2.运用各项规章制度规范工作行为。

3.有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。

4.按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5.指导疑难、危重病人护理。 6.掌握危重病人的病情。 7.组织危重病人的抢救。

8.晨会提问每周2次，有成绩记录单(本)。 9.组织科内业务学习每月1次，有记录。 10.组织科内护理查房每月1—2次，有记录。 11.对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 12.按周计划质控自查，有详细记录。

13.发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14.有皮肤压力伤防治措施及上报记录。 15.定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 16.按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。 17. 及时完成护士长手册。

三、病人护理质量

(一)专科护理

1、病情掌握

(1)护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。

(2)护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 (3)护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 (4)护士了解病人各项治疗护理措施。

(5)护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。

(6)护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 (7)护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 (8)护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。

(9)根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录(护理记录、出入量记录等)。

(10)严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 (11)完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。

2、护理措施

(1)及时、准确执行医嘱

(2)执行分级护理，解决病人的各种护理需求。

(3)各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。(4)各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。

(5)尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。 (6)按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。 (7)无护理并发症。

(8)病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。

3、专业知识及急救技术 (1)熟练掌握专科理论知识。 (2)护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。 (3)抢救技术操作熟练。 (4)有抢救意识。 (5)熟知抢救药物的作用。

4、护理标识

(1)药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。 (2)分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

(二)基础护理

1、六洁四无

(1)新入院病人当班完成卫生处置(特殊情况24小时内完成)并有记录。

(2)头发清洁无异味，胡须短。 (3)指(趾)甲清洁不过长。 (4)脚清洁无异味。 (5)外阴清洁无异味。

(6)皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。

(7)口腔清洁无异味，口唇无干裂(昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理)。 (8)无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。

(9)无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。

2、床单位

(1)床单位物品齐全，床上用品舒适。

(2)床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。

(3)床头柜清洁、整齐，床底无杂物。

(4)每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 (5)出院病人床单位终末消毒符合要求。

(三)健康教育

1.科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。 2.健康教育内容及形式适合病人康复的需要。

3.入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 4.病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。 5.执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 6.出院指导从病人恢复期开始执行。 7.病人掌握疾病康复知识及技能。

(四)护理服务流程

1、热情接待

(1)护理人员实行“首迎负责制”。

(2)新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。(3)分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友;示范床头灯、呼叫器、床的使用方法;向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。 (4)护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

(5)病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。

(6)护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。

2、耐心讲解

(1)护理人员实行“首问负责制”。

(2)主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 (3)尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

(4)对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。

3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。

4、主动帮助

(1)尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 (2)对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 (3)对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便(如大小便失禁)的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 (4)在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。

5、亲切送出

(1)协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 (2)出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。

6、热线访问

(1)护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 (2)出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。

四、消毒隔离

(一)无菌技术

1.护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2.进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。

3.各种注射执行一人一针一管。 4.静脉注射执行一人一止血带。

5.止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6.进行

2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。

(二)无菌物品

1.专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。

2.灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。 3.各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。 4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

5.无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

6.无菌敷料筒(干纱布等)每天更换并灭菌。 7.持物筒、钳干存放，每班更换一次。

(三)使用含氯消毒剂的浓度要求

1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。

4.对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。

(四)治疗室及换药室

1.分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4.治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5.治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6.所有浸泡物品，均不应超出液面。

7.擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。

8.重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。 9.静脉注射用药抽吸后放入盘布内(存放不得超过2小时)。 10.盘布每日更换并注明启用的日期、时间。

11.碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。 12.皮试液有开封的日期和时间。 13.各种注射药物有开封日期、时间。

14.静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。 15.开启的静脉输入液体及抽出的药液>2小时不得使用。 16.冲药溶酶有开封日期、时间。

17.胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。

(五)一次性物品

1.一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。 2.一次性物品不得重复使用。

3.回收的一次性物品送指定地点集中处理(不得随意处理)。 4.不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。 5.使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。

(六)使用中的医疗物品

1、氧气装置

(1)连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。 (2)专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。

2、吸痰器(1)备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。 (2)使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。 (3)吸痰操作执行一人一次一管。

(4)一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。

(5)重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。 (6)盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。

(7)使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。

3、体温表

(1)体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。

(2)盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。

4、紫外线

(1)紫外线灯每日消毒后有记录。

(2)各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录(凡低于70uw/c㎡应更换灯管)。

(3)紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。

(七)被服及其他用物

1.晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。 2.执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。

3.晨午间护理后，各开窗通风30分钟。

4.执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5.出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。 6.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。

7.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。 8.终末处理后立即铺成备用床。

9.平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁(被血液、体液污染时及时消毒处理)。 10.地面应湿式清扫。

11.拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。

12.地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

14.生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。

(十)消毒隔离监测 1.专人管理。

2.紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录(凡低于70uw/c㎡应更换灯管)。

3.换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。 4.监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。

五、护理文书

(一)体 温 单

1.各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

2.在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间(具体到时、分)，请假者不写时间，竖破折号占两个小格。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4.新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。

5.新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。

6.病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.常规测体温每日2次(6am、2pm)，37.5℃(腋温37.2℃)以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8.凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2℃以下)，在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。

9.降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

10.体温在35℃(含35℃)以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。

11.体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

12.短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“• ”表示，并以红线分别将“○”与“• ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。 13.呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。

14.大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。

15.大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。

16.出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 17.血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。 18.体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

19.体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。

(二)医 嘱 单

1.医嘱单各楣栏项目，填写齐全。 2.书写规范、书面整洁，无涂改。

3.所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。

4.医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。

5.同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。

6.出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。 7.医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。

8.因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。

(三)危重患者护理记录单

1.根据医嘱(危重护理)及时进行记录。 2.日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。

3.记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。 4.楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。

5.每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

6.准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。

7.将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。

8.一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。 9.病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。 10.病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11.出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。 12.护士于签名栏内签全名。

(四)一般患者护理记录单 1.用蓝黑或碳素墨水笔记录。

2.记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。 3.修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。

4.楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。

5.入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。

6.病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 7.特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。

8.一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。 9.护士记录后及时签全名。

(五)手术护理记录单

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。

2.楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。

3.记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。

4.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5.物品的清点：

(1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。 (2)手术中追加器械、敷料应及时记录。

(3)手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (4)手术结束前(关腹、关胸前)器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。

(5)清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。

6.器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。 7.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。

六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理

(一)急救物品

1.科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。 2.急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%;及时检查维修，及时请领报销。 3.护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品(洗胃机)整洁，性能良好，处于备用应急状态。

4.建立帐目，班班交接(交接内容：数量、性能)。交接人员双方签全名。

5.所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。 6.每周集中检查、保养一次，有记录并签名。 7.护士长每周检查一次，有记录并签名。

8.有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。

(二)急救箱

1.科室急救箱管理制度。 2.定点放置，专人管理。

3.急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。 4.有物品及药品放置示意图，标记清楚。 5.急救药品及物品等有备用基数。

6.急救药品放入药品袋(盒)内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。

7.急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。

8.保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。 9.药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。 10.护士长每周检查一次，有记录。

11.科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。

(三)常规器械

1.科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。 2.分类定点放置，专人管理。

3.常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 4.建立帐目，班班交接，交接班者签全名。

5.使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。 6.定期检查、维修并有记录。

7.有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。 8.护士长每周检查一次，有记录。

(四)护理用品

1.基础护理用品配备齐全，性能完好。

2.配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。

(五)药品管理

1.科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。

2.根据药品种类、性质(针剂、内服、外用等)分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。

3.药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

4.凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。 5.药品借用后及时登记并及时补充。 6.麻醉药品及一类精神药品：

(1)麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。

(2)根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。

(3)保留麻醉药品的管理要求：

①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。 ②毒麻药品使用后要保留安瓿。

③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。

七、病房环境及安全管理

(一)病房环境 1.病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。 2.床上、床下、窗台等无杂物。

3.病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。

4.家属及陪探人员管理有序。

5.病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。 6.墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。

7.地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒

8.物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。 9.护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 10.治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。

11.冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。

12.休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。 13.仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。 14.杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。 15.卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。

(二)病房安全管理

1.制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。

2.制定风险管理(压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等)防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

3.制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。

4.严格执行查对制度，做到“三查七对”。 5.儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。

6.儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。 7.加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。 8.药物过敏标示清楚、醒目。

9.发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。

10.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。 11.掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。

12.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

13.护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓 。

八、门 诊

(一)诊室环境

1.诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 2.墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。 3.地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。

4.物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。

5.治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。

(二)服务质量

(1)诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。 (2)保持诊床清洁、整齐，每日更换。

(三)安全管理

1.有科室安全管理制度。 2.提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。 3.有差错事故防范及报告制度。 4.操作中，严格执行查对制度。

5.重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6.一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。

7.诊室内禁止吸烟及任何个人用电。

8.掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。 9.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

10.各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。 11.开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。

八、护理质量管理方案

护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。

一、质量控制标准依据自治区卫生厅的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》，制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，

第四篇：护理管理质量评价

一护理管理质量评价(满意度) 一护理管理质量评价(环境和设备管理)一护理管理质量评价业(务管理) 一护理管理质量评价(人力资源管理) 一 护理管理质量评价(组织管理)

三

护理安全管理质量评价

(跌倒压疮管)

理

三

护

理安全管理质量评价

(

安全用药管理

)

三

护理安全管理质量评价

(

有效沟通)

三

护理安全管理质量评价

(

身份识别)

三

护理安全管理质量评价

(

组织管理)

二

护理服务质量评价

(投诉管理)

二

护理服务质量评价

(患者合法权益)

二

护理服务质量评价

(应急服务)

二

护理服务质量评价

(入住院转诊服务)

二

护理服务质量评价

(行为规范)

五

分级护理质量评价

四

基础护理质量评价

三

护

理安全管理质量评价

(

不良事件管理)

三

护理安全管理质量评价

(

手卫生管理)

九

护理文件书写质量评价

八

技术操作质量评价

七

医院感染管理质量评价

六

急救物品质量评价

第五篇：护理质量管理工作质量标准

一、护理质量管理小组质量标准：

1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。

6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。

7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。

8、完成医院要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95%。

五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95%。

六、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、科室有常见病标准健康教育资料。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90%。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

(二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。

(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准。

7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。