乳腺癌内分泌治疗的临床应用现状与适应证

现从内分泌治疗乳腺癌的临床现状、基础研究与展望作一综述, 现述如下。

1 乳腺癌临床主要内分泌药物的应用

乳腺癌中大约有1/3的患者是雌激素依赖性的, 患者体内雌激素水平的降低会导致肿瘤的退缩, 因此降低体内雌激素水平成为乳腺癌治疗的一种有价值的途径。乳腺癌现代内分泌治疗主要是药物治疗, 常用药物有抗雌激素类、孕激素类、芳香化酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物[1]。

三苯氧胺 (TAM, 他莫昔芬) 是目前最常用的抗雌激素类药物, 它与雌二醇竞争受体, 降低癌细胞活性, 使癌细胞停滞于G0PG1期。TAM用于乳腺癌内分泌治疗, 其效果取决于患者激素受体状况。ER阳性患者有效率50%~60%;ER阴性患者有效率5%~8%;ER、PR均阳性者有效率达70%。国际癌症组织建议TAM最佳应用时间为5年, 术后口服TAM5年, 可使ER阳性乳腺癌患者5年复发率和死亡率分别相对减少47%和26%。不良反应主要有面部潮热、闭经、阴道分泌物增多、轻度恶心等, 长期应用可增加子宫内膜癌发生的危险性。三苯氧胺的衍生物托瑞米芬 (TOR) 是一种“纯”抗雌激素样药物, 适用于绝经后乳腺癌患者。通过对463例晚期乳腺癌的观察, 总有效率、中位疾病进展时间 (TTP) 与TAM相似。TOR对TAM耐药的乳腺癌有效, 剂量加到120mgPd, 有效率为11.8%。奈氧啶为合成的非甾体抗雌激素剂, 大剂量时可显示弱雌激素样作用。作用机制与TOR一样, 用于局限性转移性乳腺癌, 受体阳性病例较阴性病例疗效好。部分患者有水钠潴留、皮肤干燥、脱发等不良反应。

孕激素主要有甲地孕酮 (MA) 、甲孕酮 (MPA) , 可通过抑制雌激素合成或干扰雌激素作用影响肿瘤生长, 亦可直接抑制乳腺癌细胞增殖。临床主要用于进行性复发性乳腺癌的二线治疗。用TAM治疗复发转移乳腺癌失败后改用MPA, 有效率仍约26%。MPA用于晚期绝经后乳腺癌, 有效率58%, 中位缓解期8.1月, 对软组织转移的有效率为35%, 骨转移为31%, 内脏转移为25%。孕激素疗效与激素受体的关系比其他内分泌药物弱, ER、PR均阳性者有效率可达50%, 而ER阴性者的有效率也有20%~30%。对骨转移患者, 其疗效及止痛效果优于TAM。长期应用可出现阴道流血、水钠潴留、过度肥胖、柯兴氏综合征、血糖升高等。

芳香化酶抑制剂主要有:阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。与MA比较, 阿那曲唑治疗组死亡率比MA低22%, 生存期延长, 而子宫内膜增厚发病率较TAM组低, 子宫内膜癌、阴道出血和阴道分泌物增多的发生率明显低于TAM。与TAM比较, 来曲唑使TTP延长57%。同时在治疗的前2年, 来曲唑能显著减少死亡风险。在安全性和耐受性方面, 来曲唑与TAM相似。依西美坦与TAM比较, 作为一线治疗其有效率分别为42%和16%, 临床获益率分别为58%和31%, TTP分别为8.9个月和5.2个月。依西美坦与MA治疗TAM失败的患者, 有效率分别为15.0%和12.4%, TTP分别为20.3周和16.6周。依西美坦片与来曲唑比较, 对绝经后晚期乳腺癌的疗效、雌二醇 (E2) 抑制率无显著差异, 无严重不良反应。促性腺激素释放激素类似物戈舍瑞林 (Goserelin) 高效、不良反应小, 是一种合成的强效十肽促性腺激素释放激素 (GRH) 类似物, 作用比天然激素强40~200倍。主要用于绝经前及围绝经期晚期乳腺癌患者, 其有效率为36.4%, 中位有效时间44周, 与传统的卵巢去势及TAM治疗的疗效相似。

2 治疗的适应证

(1) 无论是绝经前或绝经后, 三苯氧胺是首选内分泌治疗药物, 因为它既经济, 效果又好, 用药期限一般为5年。5年后, 如果为绝经者可再序贯应用芳香化酶抑制剂2~5年, 效果更佳。 (2) 对绝经后家庭经济状况较好者, 建议首选芳香化酶抑制剂, 至少应用2~5年。 (3) 绝经前高危患者, 如经济情况允许, 可首先选择“双德”疗法 (即诺雷德和瑞宁得联合应用) , 效果较三苯氧胺为佳。 (4) 应用三苯氧胺或其他内分泌药物期间, 肿瘤复发或转移, 或疾病进展, 可改用另一种类型的内分泌治疗药物。 (5) 孕激素类药物作为二线药物, 主要用于晚期乳腺癌且其他内分泌药物治疗失败者, 特别适用于有恶病质者。 (6) 内分泌疗法一般在放、化疗结束后序贯用药, 通常不采取与放、化疗联合用药。 (7) 某些老年复发、转移性乳腺癌, 可考虑单独使用内分泌治疗[2]。

3 展望

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌最重要的治疗手段, 内分泌治疗的应用大大提高了乳腺癌患者的治愈率。与化疗相比, 乳癌内分泌治疗有独特的优点[3]:只要患者选择得当, 疗效不比化疗差;毒副反应较轻、较少, 有利于巩固治疗;治疗期患者的生活质量提高。随着新的乳癌内分泌药物不断研制出来, 如选择性雌激素受体调节剂和新的芳香化酶抑制剂。乳癌腺的治疗一定会向更有效、更安全和个体化的方向发展。

摘要：乳腺癌是危及现代女性的恶性肿瘤之一, 临床发病率仅次于宫颈癌。早发现、诊断与治疗, 手术与术后辅以综合治疗可有效提高生存率。乳腺癌的内分泌治疗, 无论是作为乳癌术后预防复发转移的辅助治疗, 还是复发转移后的解救治疗都有十分重要的地位。尤其是近年来, 内分泌治疗在乳腺癌的治疗领域取得了一系列的重要进展。

关键词：乳腺癌,临床应用现状,适应证

参考文献

[1] 刘贤铭.乳腺癌内分泌治疗的研究现状及临床应用评价[J].中国医院用药评价与分析, 2005, 5 (5) :274～276.

[2] 沈坤炜, 陈灿铭, 沈镇宙.乳腺癌辅助内分泌治疗的现状和展望[J].中华肿瘤杂志, 2003, 25 (6) :6121.

[3] 张嘉庆, 王殊.乳腺癌的内分泌治疗[J].实用临床医药杂志, 2003, 7 (2) :1151.