小剂量尿激酶治疗具有溶栓相对禁忌证的肺栓塞患者的临床观察

肺动脉血栓栓塞症, 简称肺栓塞 (PE) 是猝死的常见病因, 在我国, PE的发病率逐年升高。溶栓是PE治疗的主要措施之一。但对溶栓治疗具有相对禁忌证, 特别是病情危重并伴有多器官功能障碍的患者, 常规剂量药物溶栓治疗, 其出血风险更大。我们采用小剂量尿激酶加肝素对39例具有溶栓相对禁忌证的PTE患者进行治疗, 取得良好疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2006年12月到2009年11月入住重症内科 (MICU) 、具有溶栓相对禁忌证的PE患者39例, 其中男28例, 女11例, 平均年龄 (63.7±11.6) 岁, 病程1~13d不等。诊断标准参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案) 》[1]16例经肺动脉CTA确诊为PTE, 其余23例因病情危重, 无法行肺动脉CTA检查, 但根据指南标准高度疑诊。其中2周内大手术史13例, 10d内胃肠道出血史11例, 血小板减少5例, 严重肾功能障碍5例, 心肺复苏后2例, 2个月内有缺血性脑卒中2例, 中期妊娠1例。均有不同程度的血流动力学障碍。

1.2 方法

根据上述诊断标准尽快做出诊断后, 每日1次, 尽快将尿激酶50万IU溶解于50m L生理盐水中, 2h内用微量泵从颈内或锁骨下深静脉输注完毕, 溶栓后2h查血APTT, 当APTT值小于2倍正常值时, 给予普通肝素静脉内微量泵泵入, 每4~6小时监测1次APTT, 并根据APTT值调整肝素用量, 将APTT控制于正常值的1.5~2.5倍间。根据病情改善情况, 连续溶栓3~7d不等。溶栓疗程结束后, 予低分子肝素钙5000单位, 每日2次皮下注射, 之后过度到华法林口服, 将INR控制于2~3间。比较溶栓前后患者的呼吸、心率、血气分析、中心静脉压 (CVP) 的变化。

1.3 统计学处理

数据以均数±标准差 (x-±s) 表示, 溶栓前后自身对照资料用配对T检验, 统计学处理采用SPSS 16.0 for Windows统计软件包完成。

2 结果

2.1 有3例患者因持续、严重低氧血症分别于入院后4h、5h、13h

死亡, 另有3例因原发病 (脓毒血症、多器官功能衰竭) 死亡, 其余33例存活患者呼吸困难、气促、咯血、心悸均获改善。在存活的患者中, 有8例患者于溶栓加抗凝治疗1d后, 呼吸困难即明显改善, 溶栓加抗凝第3天治疗结束后, 其余25例患者呼吸困难亦有不同程度改善。溶栓加抗凝治疗7d后, 所有存活患者呼吸困难、气促、咯血等症状均明显改善, 其临床观察指标明显好转 (见表1) 。有9例患者疗效显著, 于溶栓加抗凝第3天后即结束溶栓, 其余24例溶栓时间均达1周。

2.2 不良反应

在存活的33例患者中, 不良反应轻微, 主要表现为粪便OB阳性, 气管插管患者吸痰时气道内少量出血, 经加强制酸保护胃黏膜、改善吸痰方式及加用维生素K1治疗后, 出血改善。未见有手术切口、伤口、颅内出血、呕血等严重不良反应。

3 讨论

PE是一种高病死率的疾病, 约11%的PE患者在发病1h内死亡, 其余的仅29%可得到明确诊断、死亡率为8%, 而得不到明确诊断的病人, 其死亡率高达30%[2]。溶栓治疗是次大面积以上并具有血流动力学障碍的PE患者主要的治疗方法。溶栓治疗的并发症主要为出血, 故溶栓前应全面评价有无溶栓治疗的禁忌证。其绝对禁忌证为活动性出血、近期的自发性颅内出血。相对禁忌证为:2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史;2个月内有缺血性脑卒中;10d内胃肠道出血;15d内严重外伤;1个月内神经外科或眼科手术史;控制不好的严重高血压 (收缩压>180mm Hg舒张压>110mm Hg) ;近期心肺复苏史;血小板<100000/mm3;妊娠细菌性心内膜炎;糖尿病出血性视网膜病变;严重肝肾功能障碍出血性疾病。

国内、外学者研究表明, 溶栓治疗能改善PE患者的血流动力学, 维持心输出量, 其疗效高[3~4]。基于溶栓治疗对PE患者具有较好的治疗效果, 如果大面积PE危及生命时, 绝对禁忌证也可看作相对禁忌证[5]。PE可选用尿激酶 (UK) , 或重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 以及链激酶 (SK) 溶栓治疗。UK溶栓治疗PE是较常用的治疗方法, 其传统治疗剂量为:负荷量4400IU/kg, iv, 10min, 随后2200IU/ (kg·h) , 持续12h, 或20000IU/kg持续静滴2h, 溶栓结束后每2~4小时测定APTT或PT1次, 当其水平低于正常值2倍时, 重新开始规范的肝素治疗。这种溶栓方法常易并发大出血, 2002年Thabut等[6]对9个随机试验461例病人的Meta分析显示, 溶栓大出血发生率高达13.7%。

本文的这39例患者, 由于存在严重基础疾病和 (或) 多器官功能障碍综合征、高龄 (1例妊娠除外) 等, 出现肺栓塞后病情危重, 且存在溶栓相对禁忌证。为了取得较好疗效及减少大出血并发症的发生, 我们一经诊断后, 尽快给予每日1次50万IU小剂量尿激酶颈内或锁骨下深静脉2h溶栓, 并联合规范的肝素治疗, 根据病情连续溶栓3~7d不等, 取得了较好的治疗效果, 且未发现有大出血的并发症。本文中所使用的小剂量尿激酶加肝素治疗急性肺栓塞的方法, 至少有以下优点: (1) 从颈内或锁骨下深静脉给药, 尿激酶经右心房、右心室后直接到达肺动脉, 避免因外周静脉给药而在周围循环稀释损耗。 (2) 尽可能地回避了大剂量尿激酶溶栓所致的大出血并发症的风险。 (3) 根据病情需要, 可多次重复溶栓。如7d溶栓效果不理想, 病情许可时甚至可延长溶栓致7d以上。 (4) 高度怀疑肺栓塞, 因病情重无法进一步检查明确, 且常规溶栓出血并发症风险大的患者, 可用该法诊断性溶栓治疗。 (5) 溶栓期间使用肝素抗凝, 而不使用低分子肝素, 因此一旦出现较严重出血并发症时, 可用鱼精蛋白对进入体内的肝素进行中和, 大大减少了抗凝剂副作用的危害。因此, 对于那些基础疾病多、病情重、出血并发症风险大、有溶栓相对禁忌证的肺栓塞患者来说, 该方法溶栓值得尝试。

摘要：目的探讨小剂量尿激酶溶栓治疗对具有溶栓相对禁忌证的急性肺栓塞患者的疗效及安全性。方法将具有溶栓相对禁忌证、病情危重的39例肺栓塞患者, 每日1次用小剂量尿激酶 (50万IU) 2h溶栓治疗, 连用3～7d。同时监测血凝, 每次于溶后2h根据APTT值开始肝素抗凝。观察其疗效及并发症。结果溶栓过程中均未见有大出血。39例中, 死亡6例 (3例死于顽固性低氧血症, 3例死于原发病) , 其余33例患者症状明显改善。结论具有溶栓相对禁忌证的肺栓塞患者, 用小剂量尿激酶溶栓治疗, 具有良好的临床疗效及安全性。

关键词：肺栓塞,尿激酶,溶栓治疗,肝素

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2001, 24 (5) :259～264.

[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社, 2005:1752～1753.

[3] Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of uroki-nase in acute pulmonary embolism:a rendomized controlled multicenter trial[J].J Am Coll Cardiol, 1992, 20:24～30.

[4] 刘双, 张维君, 梁瑛, 等.29例急性肺栓塞临床观察及治疗研究[J].中华心血管杂志, 1999, 27 (1) :39～41.

[5] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社, 2005:1754.

[6] Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism:A meta-analysis[J].J Am coll Cardial, 2002, 40 (9) :1660～1667.