保乳术之于乳腺癌治疗的临床意义及其他

2022-09-11

乳腺癌外科治疗从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治术, 逐渐向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。乳腺癌外科手术的演变, 经历了根治术、扩大根治术、改良根治术到至今的改良根治和保乳手术共存形式。

1 保乳手术的背景及可行性

随着对乳腺癌生物学特性的深入研究, 人们逐渐认识到乳腺癌并非是一种局限性的疾病, 而是一种全身性疾病, 早期即可有血运转移。手术范围的扩大并不能使其生存率得到提高, 反而生存质量下降。其外科治疗方法亦经历了从根治术到扩大根治术, 再回到改良根治术的演变。1924年Keynes采用乳腺肿块切除并行镭针插植术治疗早期乳腺癌, 完成了第1例乳腺癌保乳手术。1954年Mustakallio报道乳腺癌行肿瘤切除, 术后放射治疗的成功, 使乳腺癌保乳手术引起共识[1]。美国早期乳腺癌试验协作组 (EBC TCG) 对28405例患者进行Meta分析, 显示根治术及保乳术患者10年的局部复发率分别为6.2%和5.9%, 两者无明显统计学差异。更有意义的是2002年公布的两项随访长达20年的随机试验, Fisher等[2]再分析NSABP B6的结果, 发现保乳术和根治术两组患者的无病生存率和远处转移率、总生存率无明显差别。而Veronesi等[3]在意大利米兰的试验中发现保乳组和根治组患者的局部复发率是8.8%和2.3% (P<0.01) , 而对侧乳腺癌发生率、远处转移率、第二原发肿瘤发生率均无显著差异, 各种原因病死率分别为4 1.7%和41.2% (P=1.07) , 乳腺癌所致病死率分别为26.1%和24.3% (P=0.8) 。正因为2组具有相同的远期生存率, 因此, 对早期乳腺癌患者行保乳治疗是可行的, 也是更好的选择。

2 保乳术的临床意义

对于不幸罹患乳腺癌, 又不得不施行乳腺切除术的女性来说, 乳房却是她们心中无可奈何的痛。目前, 乳腺癌的发病率高居女性恶性肿瘤的第2位, 乳腺癌患者不在少数。既要保留住女性自信象征的乳房, 又要确实地切除肿瘤, 减少转移和复发, 这个问题是乳腺外科医生一直在思考和探索的。近年发展起来的保乳术, 很好地解决了部分病人的这个问题, 因而受到越来越多医生和患者的青睐。

保乳术治疗乳腺癌具有以下明显优点: (1) 保留大部分乳房可以提高生活质量, 改善患侧上肢功能, 减少手术合并症; (2) 可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率; (3) 保留乳房治疗后, 患侧乳腺内的复发率与“传统”手术基本持平; (4) 保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后, 还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。

过去, 无论是乳腺癌治疗的经典术式, 还是扩大根治术和改良根治术, 在治疗乳腺癌的同时, 都是以切除乳房为沉重代价的。此外, 大范围的乳房切除及腋下淋巴结清扫, 不可避免地带来了较多的手术并发症, 常见的有:术后疤痕组织形成, 限制了上肢活动的范围;上肢的淋巴回流循环障碍, 导致上肢肿胀;由于手术切口较长及皮下广泛游离, 导致术后皮下积液或皮肤坏死等。保乳手术则具有创伤小、痛苦小的特点, 它在保留乳房外形完整性的同时, 又兼顾了术后的功能恢复, 配合术后综合治疗, 疗效可以和乳癌根治术相媲美。

3 保乳手术的效果和前景

保乳手术不仅为了美观, 还可保留患者患侧上肢功能, 解除心理压力。但保乳术后一个重要问题就是局部复发, 所以实施保乳手术时应充分考虑局部复发的危险因素。一旦出现局部复发, 应积极争取补救措施, 如再次手术、局部放疗、全身辅助治疗等。在我国, 由于医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识, 同时担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差, 使得保乳术在中国的应用较少。我国在目前和未来相当长的一段时期内, 乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主, 但随着早期诊断技术的发展, 保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。保乳术、前哨淋巴结活检的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。

摘要:乳腺癌的保乳手术在欧美等发达国家是治疗乳腺癌的常规方法 , 并越来越受到更多患者的青睐, 已成为治疗早期乳腺癌的首选方案。近年来, 随着保乳术在乳腺癌治疗中地位的提高, 对乳腺癌保乳术的研究更为广泛和深入, 在新辅助治疗的支持下, 保乳术的应用范围进一步扩大。

关键词:乳腺癌,外科治疗,保乳手术,进展

参考文献

[1] 宣立学, 张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (10) :589~591.

[2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty year followup of a ran-domized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med, 2002, 347 (16) :1233~1241.

[3] Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al.Twenty year follow up of a randomized study comparing breasta2conserving surgery with radi-cal mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med, 2002, 347 (16) :1227~1232.