不同时期妊娠合并阑尾炎手术方法的疗效分析

急性阑尾炎 (acute appendicitis) 是妊娠最常见外科疾病。妊娠期阑尾炎临床表现不典型, 增加诊断难, 使孕妇和胎儿的并发症及死亡率大大提高[1]。妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎, 其发病率为非妊娠期的1.5～3.5倍。因此一旦诊断应立即手术治疗。不同时期妊娠, 子宫不同程度增大, 对手术造成一定影响, 正确选择LA还是OA切除阑尾非常重要, 对手术及预后有重要意义。

1 临床资料

选择2007年7月至2010年3月在我院因急性阑尾炎行手术治疗孕妇87例进行回顾性分析。年龄18～38岁。孕2+月～8+月。LA组39例, 其中早期妊娠 (3个月内) 25例, 中期妊娠 (4～6个月内) 14例, 术后病例报告急性单纯性阑尾炎21例;化脓性阑尾炎12例;急性坏疽性阑尾炎6例, 合并穿孔2例。OA组48例, 早期妊娠23例, 中期妊娠12例, 晚期妊娠 (6个月以上) 13例, 术后病例报告急性单纯性阑尾炎23例, 化脓性阑尾炎17例, 急性坏疽性阑尾炎8例。2组病例均无引起胎儿死亡报告。

2 手术方法

2.1 LA组

患者麻醉后, 取脐孔稍上缘弧形切口约10mm, 穿刺针刺入腹腔充气建立气腹, 气腹压力为1.07～133KPa, 气腹建立成功后穿入10mm Trocar, 置入300腹腔镜, 分别经耻骨区左、右下腹壁穿入5mm Trocar置A-T术器械。按右上、左上左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况, 查看有无合并其他脏器疾病, 然后沿纵行结肠带向下于盲肠后外方找到阑尾。分离粘连, 用电凝钩及钛夹处理阑尾系膜到根部, 用一次性圈套器结扎阑尾根部, 距结扎前3mm应用电钩或电剪刀切断阑尾, 残端电灼或用碘酒酒精涂擦。将阑尾置入标本袋内, 由脐上孔取出标本袋。检查阑尾系膜残端有无活动性出血, 阑尾残端处理是否满意, 肠管有无损伤等。经脐部戳孔取出标本, 冲洗腹腔。拨出所有Trocar, 缝合各穿刺孔。术后应用抗生素2～5d, 平均3d。

2.2 OA组

麻醉后, 取右下腹麦氏切口或剖腹探查切口, 常规切除阑尾, 术中注意无菌操作。术后应用抗生素5～7d, 平均6d。

2.3 观察指标

手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、术后止痛药使用、切口感染、胎儿死亡、住院时间。

3 结果

妊娠早期及妊娠中期行LA与OA比较在手术时间与胎儿影响上无明显差异, 无统计学意义 (P>0.05) , 但在术后下床活动时间, 肛门排气时间, 术后止痛药使用, 切口感染, 肠麻痹, 肠粘连及住院时间上显出优势, 2组有统计学意义 (P<0.05, P<0.01) 。详见表1, 在妊娠晚期宜行OA。

4 讨论

随着腹腔镜的普及与技术的日益成熟, 妊娠已不再是腹部手术的禁忌证。在腹腔镜手术中由于术中避免子宫暴露于空气中, 没有对子宫的直接压力, 盆腔干扰小从而减少了对胎儿的刺激。术后孕妇能很快恢复妊娠生理状态。近年来的研究表明对早、中期妊娠妇女选择LA是可行的。但由于高碳酸血症与腹腔压力可能给胎儿造成不确定影响, 如流产、早产或死胎等, 所以在一定程度上制约了妊娠期腹腔镜手术的开展。随着有关腹腔镜对母体及胎儿影响的研究进一步深入, 已逐渐认识到腹腔镜手术是早期明确诊断、损伤小、恢复快的手术方式。Palanivelu[2]等回顾了10年间因妊娠期急性阑尾炎及阑尾穿孔而行LA的患者, 术后均无并发症发生且患者的妊娠结局均较理想, 认为妊娠期腹腔镜治疗阑尾炎对母体及胎儿均是有效而安全的。

本次研究对象LA组相比OA组在早期及中期妊娠显出其优越性: (1) 视野广阔、清晰, 操作空间大, 盆腔暴露充分, 在合并化脓性腹膜炎时, 脓液冲洗容易, 有效防止脓肿的发生, 同时也减少了切口受污染的机会, 从而使切口感染率大大降低。 (2) 对腹壁和肠管损伤小对生理干扰小, 切口疼痛轻微, 使用止痛药较少, 术后能较早下床活动, 恢复肛门排气快, 肠粘连机会减少[3]。 (3) LA切口很小, 可全面观察腹腔, 容易找到阑尾, 特别是对异位阑尾更有优势。 (4) 提高诊断正确率。LA对腹腔器官进行全面探查, 本身就是一种直观的诊断。 (5) LA既可治疗阑尾炎, 又能全面探查盆腔、结肠、小肠, 是OA难以做到的。切口隐蔽且细小[4], 既可减少切口疝的发生, 又避免腹部遗留难看的手术疤痕, 达到美观的效果。 (6) 住院时间短, 患者术后能较早恢复正常的工作和生活。而OA并发症多, 特别是切口感染、残余脓肿、肠粘连、肠梗阻也是其严重并发症。另外, LA杜绝了OA关腹操作中的意外损伤。但值得指出:于晚期妊娠, 由于子宫增大明显对LA操作空间及视野都有影响, 宜行O A。

妊娠合并阑尾炎较常见, 且伴有严重的并发症。若合并阑尾穿孔, 对母体及胎儿都有影响, 及早诊治非常必要。虽然LA不能完全代替OA, 但LA切除阑尾安全, 有效, 具有较低的术后并发症发生率和微创等优点, 在掌握好适应证情况下, 妊娠早、中期合并阑尾炎行LA仍然是值得推广的。上述2组病证均无发现胎儿死亡, 目前看来2者对胎儿影响还没表现明显差异。但可能数据有限影响, 因此想更客观反映2者区别, 应该对更大量病例进行研究。

摘要：目的 观察不同时期妊娠合并阑尾炎行腹腔镜或开腹手术的疗效, 为临床医生选择手术方式提供参考。方法 将87例不同妊娠期合并急性阑尾炎已行手术治疗患者分成2组: (LA) 腹腔镜切除术组39例, (OA) 开腹手术组48例, 并对2组术中及术后的疗效进行观察分析。结果 早期妊娠及中期妊娠行LA与OA比较, 有并发症少及微创等优点。妊娠晚期, 增大子宫影响操作空间及视野, 行LA较困难。结论 不同时期妊娠合并急性阑尾炎, 选择不同的手术方式非常重要, 早期妊娠及中期妊娠以腹腔镜行阑尾切除有较大优势, 晚期妊娠宜行开腹手术治疗。

关键词：妊娠,阑尾炎,腹腔镜,开腹

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:160～161.

[2] Palanivelu C, Rangarajan M, Parthasarathi R.Laparoscopic ap-pendectomy in pregnancy:a case series of seven patients[J].JSLS, 2006, 10 (3) :321～325.

[3] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社, 2002:63.

[4] 声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:41～416.