35例胃肠道间质瘤临床病理观察及免疫组化分析

胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST) , 是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤, 是由梭形细胞和/或上皮样组织构成, 过去由于病理技术的限制, 常常被诊断为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神经鞘瘤, 近年来, 随着免疫组化、电镜和分子生物学技术的发展, 人们对该肿瘤有了新的认识, 现已证实该肿瘤是一类来自胃肠道的间叶性肿瘤。我们对35例GIST进行观察分析, 探讨其临床病理特征和免疫组化特点, 以提高对GIST的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2000年1月至2009年10月经手术切除, 病理检查及免疫组化确诊的GIST35例, 其中男性19例, 女性16例, 男女之比为1.2:1, 年龄25~77岁, 平均年龄51岁, 发生部位, 胃18例 (51%) , 小肠8例 (23%) , 大肠3例 (9%) , 食管1例 (3%) , 肠系膜3例 (9%) , 大网膜2例 (6%) 。其中2例有肝脏转移, 均无淋巴结转移。

1.2 临床表现

主要以腹部包块、腹部胀痛不适、消化道出血为主, 其中腹痛不适28例, 腹部包块18例, 肠梗阻2例, 贫血6例, 消瘦5例, 无症状4例, 为体检发现。辅助检查:B超发现肿瘤24例, CT发现肿瘤19例, 纤维胃镜检查发现肿瘤15例, 消化道钡餐、钡剂灌肠发现肿瘤11例, 结肠镜检查发现肿瘤9例。

1.3 方法

所有标本均经4%甲醛固定, 常规脱水, 石蜡包埋切片, HE染色, 镜检。免疫组化染色采用SP二步法检测, 染色步骤按说明书进行, DAB显色, 抗体选用CD117、CD34、Vimentin、SMA、Desmin、S-100, 均为福建迈新生物技术公司产品 (即用型) , 以PBS代替一抗做阴性对照, 自身切片内的肌层平滑肌、神经、血管和已知阳性片做阳性对照, 肿瘤细胞胞质或胞膜呈棕黄色, 背景清晰者为阳性, 其余为阴性。

1.4 诊断标准

根据柳萍[1]的诊断标准进行诊断, CD117阳性者, 或者CD117阴性而CD34阳性者, 且伴有平滑肌和神经双向分化或无分化者则诊断为胃肠道间质瘤。

1.5 GIST良恶性依据

按柳萍[1]和Emory[2]的标准, 将胃肠道间质瘤分为良性, 交界性及恶性。恶性指标有: (1) 肿瘤具有浸润性; (2) 肿瘤出现远处脏器的转移。交界性指标有: (1) 胃间质瘤直径>5.5cm, 肠间质瘤>4cm; (2) 胃间质瘤核分裂象>5个/50HPF, 肠间质瘤核分裂象≥1个/50HPF; (3) 肿瘤出现坏死; (4) 肿瘤细胞有明显异型性; (5) 肿瘤细胞生长活跃, 排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时, 则为恶性胃肠间质瘤;仅有一项潜在恶性指标时, 则为交界性胃肠间质瘤;没有上述指标时, 则为良性。

2 结果

2.1 病理检查

2.1.1 肉眼大体情况

多为孤立性肿块, 大小不等, 直径0.5~37cm, 最小的0.5cm×0.5cm×0.4cm, 最大的37cm×35cm×30cm, 一般境界清楚, 病变位于肌壁间、浆膜下及粘膜下层, 位于粘膜下层者可出现粘膜表面溃疡, 良性者体积多较小, 切面灰白, 实性, 质韧, 有的呈编织状, 可伴有出血及囊性变, 一般不见坏死, 恶性者切面常灰红色, 鱼肉样, 质脆, 多有出血、坏死, 交界性者表现介于两者之间, 少部分肿瘤可出现粘液样、玻璃样变性。

2.1.2 镜下特点

GIST组织形态多样, 主要由梭形细胞和上皮样细胞组成, 以梭形细胞为主。根据2种细胞成分的比例, 将间质瘤分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型3种类型。梭形细胞呈长或短梭形, 细胞核细长, 两端钝圆, 似正常平滑肌细胞或两端尖细似神经纤维细胞, 有的可见核仁及核周空泡, 梭形细胞排列成交叉束状、漩涡状、栅栏状。上皮样细胞呈圆形、多边形, 胞浆丰富、透明, 嗜伊红色, 有的核偏于一侧, 呈印戒样, 有时可见瘤巨细胞, 上皮样细胞多排列成片块状、巢状。细胞密集程度, 核分裂的多少与肿瘤的良、恶性密切相关, 良性者细胞不密集, 异型性小, 核分裂象罕见, 无出血、坏死;恶性者则细胞密集, 异型性大, 可见较多核分裂象, 5~60个/50HPF;交界性者细胞稍密集, 异型性介于良、恶性之间, 核分裂象0~3个/50HPF。

2.2 免疫组化检测结果

CD117阳性34例, 阳性率97%;CD34阳性29例, 阳性率83%;Vimentin阳性35例, 阳性率100%;SMA阳性13例, 阳性率37%;desmin阳性1例, 阳性率3%;S-100阳性9例, 阳性率26%, 其中1例CD117阴性, 但CD34弥漫强阳性, SMA、S-100阴性。

3 讨论

胃肠道间质瘤的概念最早于1983年由Mazur[3]根据肿瘤的分化特征提出, 过去由于病理技术的限制, 常被误认为是一种平滑肌源性或神经源性肿瘤, 而被诊断为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤。近年来, 随着新的病理学技术的开展和应用, 研究表明GIST可能起源于胃肠间质的Cajal cell, 具有多向分化特征, 可以向平滑肌、神经分化或不定向分化, 是一种具有恶性潜能的胃肠道肿瘤, 具有独特的免疫表型。

GIST主要好发于中老年人, 无明显性别、种族和地域差异, 约占所有胃肠道肿瘤的1%, GIST主要好发于胃, 占60%~70%, 其次为小肠, 占20%~30%, 结肠或直肠5%, 食管<5%, 少数GIST可原发于网膜、肠系膜、腹膜后、胆囊及膀胱等处[4]。本组病例中, 大部分发生在胃, 占51%, 小肠占23%, 发生在肠系膜3例, 大网膜2例, 与文献报道一致。

3.1 诊断

早期可无临床症状, 随着肿块增大, 粘膜糜烂、溃疡、出血, 相应出现上腹不适、腹痛、腹胀, 肿块, 黑便, 贫血等症状。术前难以诊断, B超、CT、纤维胃镜、肠镜以及胃钡餐、钡灌肠可以辅助诊断发现肿瘤。本组35例中, 除4例无症状为体检发现外, 其余均为以上方法辅助发现肿瘤。术后病理检查和免疫组化是确诊的最可靠手段。CD117在GIST中特异性高表达, 阳性率几乎可达100%[5], CD34在GIST中阳性率达70~80%, CD117、CD34可联合应用于诊断GIST及其鉴别诊断。Vimentin虽然阳性表达率高, 但由于是正常间叶及其肿瘤的共同标志, 缺乏特异性。表达为CD117阳性和/或CD34阳性, 但对CD117和CD34表达均阴性者, 再结合SMA和S-100均表达阴性, 排除平滑肌瘤和神经源性肿瘤时, 也可诊断为胃肠道间质瘤[6~8]。本组35例, 34例CD117阳性, 阳性率97%, 与文献符合;1例阴性, 但CD34弥漫强阳性能, SMA、S-100阴性, 也诊断为胃肠道间质瘤。除CD117、CD34阳性外, 部分病例SMA、S-100阳性, 提示肿瘤有向平滑肌或神经的不完全单向分化或向平滑肌及神经的不完全双向分化;部分病例SMA、S-100阴性提示肿瘤未分化。

3.2 鉴别诊断

GIST需与以下肿瘤进行鉴别[9~10]: (1) 平滑肌瘤:细胞长梭形, 束状、编织状排列, 杆状核, 两端钝圆, 细胞及结构不具有多形性, SMA, Desmin弥漫强阳性, CD117, CD34阴性; (2) 神经鞘瘤:胃肠道神经鞘瘤很少见, 无包膜, 细胞细长梭形, 核两端尖, 呈波浪状, 5-100弥漫强阳性, 而CD117、CD34阴性; (3) 颗粒细胞瘤:CD117、CD34、CK、Desmin、Actin阴性, S-100阳性, CEA可能阳性, PAS染色可显示胞浆颗粒; (4) 血管球瘤:HMB45、Actin阳性, CD117、CD34阴性; (5) 胃肠自主神经瘤:形态学与免疫表型等同, 只有电镜观察可以识别该类肿瘤, 它具有神经元型分化, 形成突触样末端, 而没有雪旺细胞分化特征, 学者们认为自主神经瘤来自肠壁间神经丛; (6) 血管周上皮样细胞瘤:HMB45、CD117阳性, 而GIST中HMB45阴性; (7) 间皮瘤:免疫组化CK、HNBE-1, ca1retinin阳性, CD117、CD34阴性; (8) 孤立性纤维性肿瘤:肿瘤细胞长梭形, 间质内多少不一的胶原纤维, 无特殊的组织构型, 肿瘤细胞CD34阳性, 但CD117阴性。

3.3 治疗与预后

GIST是一种具有潜在恶性的肿瘤, 目前良恶性的诊断标准还未能统一, 没有一种方案能够确切地诊断GIST的良恶性, 认为与肿瘤的大小、境界、细胞是否丰富、核分裂的多少、肿瘤的坏死、浸润及转移等密切相关。核分裂象>5/50HPF、肿瘤坏死、细胞密集是重要的恶性指征[11]。本组23例恶性者, 核分裂象均>5/50HPF, 都有明显坏死, 肿瘤细胞密集、丰富。手术切除是目前治疗最有效的手段。多数学者认为, GIST很少发生淋巴结转移, 可以不作淋巴结清扫。本组35例无1例淋巴结转移。低度恶性者手术以局部切除为主, 高度恶性者切缘应为5~10cm, 或更多;对有邻近脏器浸润者, 可考虑行多脏器联合切除术[12]。完整的局部手术切除是最有效的治疗手段, 术中快速冰冻切片对肿瘤性质的初步判断和切除范围具有重要的指导作用。对复发和转移的GIST应再次手术切除病灶。GIST对放疗和化疗不敏感。近年来, 应用格列卫 (甲磺酸伊马替尼, Gleevec) 治疗不能手术、复发和/或转移性GIST, 效果良好。国外使用格列卫治疗GIST, 治疗后1年缓解率81%, 有40%获部分缓解, 有41%病情稳定[13]。国内廖世兵等[14]报道, 用格列卫治疗36例GIST, 有效率为50%, 疾病控制率85.7%。张文等[15]用格列卫治疗60例GIST, 有效率达59.3%, 中位疗效持续时间接近2年, 中位至疾病进展时间为18个月, 不良反应均可耐受, 疗效颇佳。格列卫是一种酪氨酸激酶抑制剂, 通过抑制酪氨酸激酶活性来阻断与细胞生长有关的信号传导通路, 从而抑制GIST的生长。但格列卫目前价格昂贵, 不能广泛应用。

摘要：目的探讨胃肠道间质瘤的临床病理及免疫组化特点。方法回顾性观察35例胃肠道间质瘤HE染色切片, 复习临床病理资料, 用免疫组化SP法检测CD117、CD34、Vimentin、SMA、Desmin及S-1006种抗体的表达情况。结果本组GIST均为成年人, 年龄25～77岁, 平均年龄51岁, 其中男性19例, 女性16例。发病部位:胃18例 (51%) , 小肠8例 (23%) , 大肠3例 (9%) , 食管1例 (3%) , 肠系膜3例 (9%) 大网膜2例 (6%) 。临床症状以腹部包块、腹部胀痛不适、消化道出血为主。大体上, 肿瘤常有出血、坏死、囊性变等继发改变。肿瘤镜下主要由梭形和上皮细胞组成, 呈交叉束状、漩涡状、栅栏状、片块状、巢状等多种排列。CD117、CD34、Vimentin、SMA、Desmin及S-100阳性率分别为:97%、83%、100%、37%、3%、26%。良性7例, 交界性5例, 恶性23例。结论间质瘤多发生于中老年人, 胃肠道是其好发部位, 细胞形态多变, 排列结构多样。CD117、CD34是其特异和敏感抗体, 在间质瘤的诊断和鉴别诊断中起重要作用, 核分裂象>5/50HPF、肿瘤坏死、细胞密集是重要的恶性指征。

关键词：胃肠道间质瘤,临床病理,免疫组化,CD117,CD34

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