胃和小肠间质瘤16例的治疗体会

由于病理学尤其是组织免疫化学的进展, 胃肠间质瘤 (gastrointestional stromal tumor;GIST) 的概念得到了确立, 临床上发现该疾患的病例越来越多。但是, 小肠间质瘤较少见, 其病理类型比较多, 缺乏特异性症状及检查手段, 早期诊断较困难。然而, 由于分子靶向治疗技术的进步, 其预后也得到了进一步的改善。本文通过对我院2003年10月至2009年10月住院病人病理诊断明确的胃肠间质瘤16例诊治经过的回顾性分析和总结, 希望能提高对胃肠间质瘤的认识, 以达到对该病早期诊断和及时治疗的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例GIST患者均经手术病理检查证实。男性13例, 女性3例;年龄44～67岁, 平均52岁。病变部位:胃8例, 其中胃底6例、胃体2例;十二指肠4例, 其中十二指肠降部1例、十二指肠水平部3例;空回肠4例, 其中1例空回肠各有一个肿瘤。其中肿块>5cm, 有3例。

1.2 临床表现

首发症状:中上腹疼痛不适及纳差8例、胃肠道出血2例、腹部肿块2例、不全性肠梗阻2例、贫血2例。其中有1例出现肠穿孔并腹膜炎, 有1例肝转移。

1.3 术前诊断

胃镜检查10例, 表现为肿块6例, 息肉2例。CT检查10例, 8例提示实质性占位。全胃肠道造影8例, 6例可见狭窄、受压。有2例多次胃肠镜、胃肠道造影、B超、CT、MRI检查, 并经多家医院检查未发现病灶, 1例出现肠穿孔并腹膜炎而另1例出现大出血, 剖腹探查才拟诊为GIST。

1.4 病理检查

所有病例均采用SP免疫组化法检测CD34、CD117。

1.5 治疗方法

本组16例均行手术治疗。除1例因肿瘤广泛转移固定仅行剖腹探查外, 行十二指肠壁肿块切除3例, 空肠部分切除4例;胃楔型切除8例。1例有条件交界性GIST者, 术后服格林卫。

2 结果

本组无围手术期死亡病例, 切除淋巴结未见转移, 均为反应性增生。本组死亡3例, 其中1例为十二指肠肿瘤广泛腹腔转移固定, 另1例为空肠间质瘤肝转移, 1例为出现肠穿孔并腹膜炎。

3 讨论

3.1 肿瘤起源

1983年, Mazur和Clark运用电镜和免疫组织化学重新评估胃间叶源性肿瘤的组织发生, 从而提出GIST的概念, 此后, 各国学者GIST进行了深入研究, 但直至近年发现该肿瘤存在c-kit基因的突变及其蛋白表达[1], 才有了突破性进展。目前普遍接受的GIST的诊断概念是胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴性肿瘤, 由梭形及上皮样细胞组成, 且表达CD117蛋白。国外文献报道, 胃肠道间质瘤发病率约1～2/10万, 发病中位年龄在55～65岁之间, 40岁以前发病很少, 儿童患此病更为罕见。男性较多, 或男女性发病相等。性质上以良性为主, 恶性仅占20%～30%。最常发生于胃 (60%～70%) , 其次是小肠 (20%～30%) , 结肠和直肠仅占5%, 食管则小于5%, 偶有发生在网膜和肠系膜[2]。

3.2 诊断

GIST的临床表现缺乏特异性, 故依赖临床表现诊断困难。消化道造影可显示GIST的病变部位、形态、范围, 能很好地观察黏膜有无中断、破坏、龛影, 并能动态观察消化道蠕动的变化, 但对于肿瘤内部情况以及腔外改变的判断受到一定的限制。CT检查速度快, 密度分辨率高, 能直接显示肿瘤发生的部位、生长方式、瘤灶的大小、形态、有无分叶、密度、均匀性、强化程度、边界、轮廓, 胃肠道壁是否增厚、增厚的程度, 临近结构有无侵犯以及周围腹膜、淋巴结和其他器官转移, 是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和估价预后的主要方法。MRI对于肿块坏死囊变区、黏液样变性区、出血区的显示更为敏感和准确, 有助于肿块良恶性的判别;MRI能够多方向成像, 多种成像序列联合应用, 更好地显示肿块与周围结构的关系, 特别是瘤体较大, 或肿瘤以蒂与胃肠道壁相连时, 对肿瘤定位优势更明显。免疫组织化学仍是诊断GIST的金标准[3]。本组无一例术前确诊。

只要具备下述一项指征即提示恶性:术中播散和转移;肌层、黏膜或周围组织浸润;脉管浸润或瘤栓形成;肿瘤性坏死;核分裂≥10个/50HPF;瘤细胞围绕血管呈簇状排列;细胞密集且明显异型。提示交界性或潜在恶性的指征为:肿瘤与周围组织粘连;肿瘤体积≥5cm;细胞丰富;核分裂5～9个/50HPF;周缘无正常组织。肿瘤体积小 (小于2cm) , 境界清楚, 细胞欠丰富, 核分裂象不易找见, 往往在其他肿瘤或疾患中偶尔发现者, 则为良性[4]。本组良性12例、交界性1例、恶性3例。

3.3 治疗

3.3.1 胃肠道间质瘤

胃间质瘤占所有胃肠道间质瘤的60%～70%, 手术切除是最好的治疗方法, 手术的关键在于切除是否完全, 术中确保肿瘤完整切除 (enbloc resection) 及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义[5]。胃间质瘤对于肿块≤5cm且距胃贲门或幽门一定距离者可行胃楔形切除, 但切缘距瘤体应在3cm以上, 以保证切缘阴性, 不能肯定者可取切缘行冰冻病理切片;肿瘤>5cm及肿物距胃贲门或幽门<3cm者, 以行近端或远端胃大部切除为好[6]。文献报告胃周围淋巴结转移率为1.7%～6%[5], 不需常规作胃周淋巴结清扫。本组胃间质瘤8例, 肿块≤5cm且距胃贲门或幽门有一定距离均行胃楔形切除, 切缘距瘤体在3cm以上。术后至今未复发转移。

3.3.2 小肠间质瘤

小肠间质瘤占所有GIST20%～30%。小肠间质瘤包括十二指肠、空肠、回肠处。由于小肠间质瘤恶性程度高, 所以首次切除至关重要。另外小肠间质瘤要较胃间质瘤更易破溃, 手术进腹后常有多发及自行破溃现象或包膜不完整, 并不像胃黏膜包裹完整。因此对于小肠间质瘤需要采取不同的治疗手段。十二指肠间质瘤占十二指肠病变的90%, 十二指肠间质瘤可以位于腔内, 较小, 也可以较大甚至超过10cm, 十二指肠头、降、水平部均可存在, 较小的肿瘤可行腔内切除, 缝合后无狭窄即可, 与胃体、胰头处粘连浸润要行uhipple手术。空肠间质瘤占小肠的40%～50%, 位于空肠上段肿瘤相对较小, 一般有切除余地, 行端端吻合即可。空肠中段及末段也可存在, 尤以空肠上段为多, 肠管切除长度有时受限, 为了吻合无张力切除应尽量达到10cm, 回肠游离度大肿瘤长得较大, 活动度较大, 常来回活动。因此回肠间质瘤最易出血、坏死, 因此容易产生多发肿瘤, 注意小肠恶性程度高, 要多切除肠管, 所属淋巴结不宜扩大清扫, 术后因淋巴转移复发的病例并不多见。10%～15%的病例出现淋巴结转移, 要酌情掌握所属淋巴结清扫范围[7]。本组1例因肿瘤广泛转移固定仅行剖腹探查外, 行十二指肠壁肿块切除3例, 空肠部分切除4例。

3.4 预后

复发、转移病例的单纯外科治疗效果较差。目前伊马替尼的应用使得越来越多的病例选择接受药物治疗。外科手术的地位变成整个治疗过程中附属的局部手段。目前外科手术在复发转移患者中的效果难以肯定[8]。1例有条件十二指肠交界性GIST者, 术后服格林卫1年。本组死亡3例, 其中1例为十二指肠肿瘤广泛腹腔转移固定, 另1例为空肠间质瘤肝转移, 1例为出现肠穿孔并腹膜炎。我们的体会肿瘤的大小、转移是GIST恶性的重要指标。小肠间质瘤恶性程度高, 比胃肠道间质瘤预后差。

摘要：目的总结胃肠间质瘤 (GIST) 患者的诊断和治疗经验。方法回顾性分析2003年10月至2009年10月手术治疗GIST16例的临床资料。结果GIST常以腹痛、胃肠道出血、腹部肿块及肠梗阻为首发症状。全组良性12例、交界性1例、恶性3例, 良性及交界性患者均无复发, 无围手术期死亡, 全组术后均未行放、化疗, 术后6～26个月死亡3例。结论对于有腹痛、胃肠道出血、腹部肿块及肠梗阻的患者, 可选择胃肠镜、全胃肠道造影、B超、CT、MRI检查, 必要时剖腹探查。GIST好发于中老年人, 部位以胃及小肠最多见。肿瘤的大小、转移是GIST恶性的重要指标, 确诊有赖于病理形态学检查与免疫组化的结合。完整的局部手术切除是最有效的治疗手段。

关键词：胃肠间质瘤,诊断,治疗

参考文献

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[2] Miettinen M, Monihan J, Sarlomo-Rikala M, et al.Gastrointestinalstromal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omentumand mesentery:clinicopathologic and immunohistochemical study of26cases[J].AmJ Surg Pathol, 1999, 23:1109～1118.

[3] 张晓鹏, 孙应实.胃肠道间质瘤的影像学评价[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (8) :574～578.

[4] 侯英勇, 朱雄增.对胃肠道间质瘤的再认识[J].中华病理学杂志, 2004, 33 (1) :3～5.

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[7] 师英强, 杜春燕.胃肠间质瘤的外科治疗问题[J].肿瘤研究与临床, 2006, 18 (8) :518～520.

[8] 师英强.胃肠问质瘤靶向与近代外科治疗中的若干问[J].中华普通外科学文献:电子版, 2008, 2 (4) :320～321.