狼疮性肾炎130例临床和病理分析

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一种多系统受累的自身免疫性疾病, 肾脏是最常受累的器官之一, 且狼疮性肾炎 (1upus nephritis, LN) 是决定SLE预后的三大影响因素之一[1]。肾穿刺活检病理检查是确诊狼疮性肾炎、判断狼疮活动性并指导治疗、判断预后的重要依据, 不同的病理类型治疗方案不同, 其预后亦迥然不同。本研究中通过分析2006~2009年在我院做肾穿刺活检的SLE患者的临床表现、肾脏病理与实验室指标的特点及相互关系, 以进一步提高对LN的认识, 指导治疗, 改善预后, 提高系统性红斑狼疮患者的生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年2月至2009年6月我院收治的有较完整病历资料的SLE患者128例。所有病例均符合1997年美国风湿学会修订的SLE诊断标准[2]符合其中4条以上。患者在住院期间均行经皮肾穿刺病理活检。128例中, 男8例, 女120例, 男女例数之比为1:15, 男性患者平均发病年龄较女性患者偏大 (P<0.05) 。发病年龄平均 (35.3~13.9) 岁, SLE病程平均13.7个月;男9例 (占15%) , 发病年龄平均 (26.7±6.6) 岁, SLE病程平均10.3个月。狼疮性肾炎的临床表现多样, 最常见为肾炎综合征62例 (48.4%) , 其次为肾病综合征54例 (42.2%) , 慢性肾衰3例 (2.34%) 和急进性肾炎9例 (7.03%) 。

1.2 实验室及病理检查

监测血、尿常规, 肝、肾功能, 24h尿蛋白定量、尿红细胞形态、血浆白蛋白、免疫球蛋白、血清补体C3、C4, 血清抗核抗体 (ANA) 及抗-ds DNA抗体、抗-Sm抗体、抗核糖蛋白 (RNP) 等;采用彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术, 组织分别作光镜及免疫荧光检查, 部分患者行电镜检查。参照2004年国际肾脏病一病理协会 (ISN/RPS) 有关LN病理分型方案分型, 并分别进行活动性指数 (AI) 、慢性指数 (CI) 、肾小管间质 (TIL) 病变及SLE活动指数 (SLEDAI) 评分判断SLE疾病活动性[3]。

1.3 统计分析

计量资料以均数±标准差表示。组间计数资料比较采用方差分析和卡方检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为统计学有显著差异。

2 结果

(1) 128例患者中, 以Ⅳ型最多, 62例占48.44%;其次是V型和II型, 分别为21例、12例, 占16.41%和9.38%, III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见, 分别为13例、8例、7例, 占10.16%, 6.25%和5.47%。各类型LN的临床表现本组资料中肾炎综合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型为主。肾病综合征型以Ⅳ、V、Ⅳ+V、Ⅲ+V型为主。Ⅳ、Ⅳ+V型LN肾功能不全发生率高。有4例患者因单纯肾脏病变人院, 行肾活检后病理结果显示为Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅳ+V型LN样改变, 其后均确诊为LN, 其中2例第一次住院期间诊断为原发性肾小球肾炎, 排除了狼疮性肾炎, 因肾炎未愈, 再次住院活检确诊为狼疮性肾炎。

(2) 免疫荧光表现免疫荧光示Ig A阳性率83.5%, Ig G阳性率92.4%, Ig M阳性率78.5%, C1q阳性率85.7%, C3阳性率87.6%。“满堂量”比例64%。

(3) 光镜表现毛细血管内增生、纤维素样坏死/细V型;肾小球白细胞浸润评分, Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅳ+V型胞核碎裂和AI评分, Ⅲ型、Ⅳ型显著高于显著高于V型;CI评分, Ⅳ型和Ⅳ+V型显著高于Ⅱ型和V型, IV型评分要显著高Ⅲ型;Ⅳ+V型评分要显著高于Ⅲ型和V型;肾小球胞浸润和肾小管萎缩评分, Ⅳ型显著高于Ⅱ型;细胞性硬化 (节段/全球) 、纤维性新月体和间质纤维化评分, 新月体评分, Ⅲ型、IV+V型显著高于Ⅱ和V, 各型间无统计学差异;Ⅳ型和Ⅳ+V型在各项评分均型;透明血栓/白金耳分, l V型显著高于Ⅱ、Ⅲ型和差异无显著性。

(4) 电镜表现各型狼疮性肾炎的肾小球内均可见多少不等的电子致密物沉积。Ⅱ型电子致密物以系膜区沉积为主。Ⅲ型和Ⅳ型可见大块高密度电子致密物在内皮下和系膜区沉积。V型以上皮下和少量系膜区电子致密物沉积为主。IV+V型的沉积部位复杂, 表现为系膜区、内皮下、上皮下和基底膜内多部位沉积。内皮下电子致密物沉积上皮下电子致密物沉积。

3 讨论

狼疮性肾炎 (lupus nephritis) 是目前导致我国继发性肾损害的首要原因。据统计, SLE患者70%临床有明显的肾损害, 表现有蛋白尿、血尿, 严重者可并发肾功能损害, 本研究中, 所有SLE患者均有不同程度的肾脏病理改变。128例患者中, 以Ⅳ型最多, 62例占48.44%;其次是V型和II型, 分别为21例、12例, 占16.41%和9.38%, III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见, 分别为13例、8例、7例, 占10.16%, 6.25%和5.47%。这与以往的文献报道基本一致[4], 未见I型和Ⅵ型病例, 这可能与肾活检的选择对象有关, I型病例肾脏损伤轻微, Ⅵ型病例肾脏已进入硬化期, 所以均非肾活检的适应病例。

狼疮性肾炎的病理改变与临床表现具有一定的联系。本研究示Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎;III型多表现为肾炎综合征;V型和Ⅳ+V型多表现为肾病综合征;Ⅳ型多表现为肾炎综合征和肾病综合征, 少数可表现为急进性肾炎, 并伴有高血压和肾功能减退。因此根据临床表现有时可以推测病理类型。需要注意的是, 由于各型狼疮性肾炎之间的临床表现仍可见重叠现象, 仅凭临床表现并不能准确预测肾脏的病理改变, 而且狼疮性肾炎不仅累及肾小球且累及小管、间质、血管而表现出不同的活动度, 因此必须强调肾活检的重要性。肾穿刺活检病理检查是确诊狼疮性肾炎、判断狼疮活动性并指导治疗、判断预后的重要依据, 不同的病理类型治疗方案不同, 其预后亦迥然不同。黎磊石院士指出:病理类型不同, 治疗方案不同, 预后不仅与肾脏病理相关, 与药物副作用亦相关[5]。比如在免疫抑制剂的选择上V型适合应用环孢霉素A, IV型适合应用吗替麦考酚酯, 同时要重视免疫抑制剂的副作用, 这与预后相关。即使临床表现无其他系统活动表现, 血清免疫学指标无明显异常, 诊断为为慢性肾衰的患者, 肾脏病理活检仍有活动性病变, 通过免疫抑制剂治疗, 肾功能明显改善, 提示寻找原发病并活检的重要性。本文结果显示:Ⅳ型和Ⅳ+V型的AI和CI评分要高于其他类型, 故对于此类患者免疫抑制剂需加强。狼疮性肾炎的转型较常见, 转型率约32.2%, 这是很多狼疮性肾炎复发后变得难治, 考虑与肾脏病转型有关, 但本资料中缺乏重复肾活检资料。另外, 狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎均可表现为光镜不典型膜性肾病, 免疫荧光满堂亮, 故需结合临床及乙肝五项鉴别。

男性患者发病不典型, 但临床肾损害可高达74.23%[6]本组资料中2例第一次住院期间诊断为原发性肾小球肾炎, 排除了狼疮性肾炎, 因肾炎未愈, 再次住院活检确诊为狼疮性肾炎。文献报道系统性红斑狼疮男女发病率为1:7~9[7]而本资料中男女比例1:15, 提示可能男性漏诊, 我国系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损伤发生率不如西方人高, 但内脏、关节、血管的损害似乎更为突出。因此完全沿用国际上通用的ACR (American College of Rheumatologe) 制定的系统性红斑狼疮诊断标准并不完全适合, 某些皮肤粘膜症状不突出的病例完全有漏诊的可能, 故临床上更应该强调根据临床表现、肾活检病理、实验室检查作出综合性的诊断。

由于狼疮性肾炎是一种长期慢性的自身免疫性疾病, 具有多种自身性抗原, 诱发出多种自身性抗体, 因此所形成的免疫复合物的性状不单一。参与的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgM, 通过经典途径激活补体也是其特点, 所以IgA、IgG、IgM、C1q和C3均可高强度的沉积于系膜区和毛细血管壁, 称“满堂亮”现象。本研究发现免疫荧光示Ig A阳性率83.5%, IgG阳性率92.4%, IgM阳性率78.5%, C1q阳性率85.7%, C3阳性率87.6%。“满堂量”比例64%。满堂亮是狼疮性肾炎的典型表现, 但并非全部病例均为满堂亮, 个别病例可只伴有一种甚至不伴免疫球蛋白和补体沉积。本组病例中1例免疫荧光以Ig A沉积为主, 1例以IgG为主, 2例免疫荧光全阴性。其原因可能有以下几点: (1) 患者在肾活检前已使用激素或免疫抑制剂治疗, 狼疮全身活动得到控制的同时, 肾脏病变也渐减轻; (2) SLE患者合并抗中性粒细胞胞浆抗体阳性, 这类病例的肾脏病理可以以血管炎改变为突出表现; (3) 细胞免疫在该类病例的肾脏发病机制中可能占主导地位。因此这类患者的肾穿免疫荧光固然不典型, 但不代表其肾脏病变与狼疮无关, 可能是一类特殊类型的狼疮性肾炎, 具有特殊发病机制, 导致肾脏病理呈不典型改变。不同类型狼疮性肾炎免疫荧光沉积部位的特点, 本研究专门对此进行了观察, 发现:Ⅱ型荧光沉积部位以Ms为主, V型和Ⅳ+V型荧光沉积部位以GCW为主, Ⅲ型和Ⅳ型荧光沉积部位以GCW+Ms为主。这一点可通过电镜改变进一步得到证实, 并与报道一致[8]。因此, 我们认为:免疫荧光的沉积部位可以作为狼疮性肾炎病理分型诊断的重要参考指标 (尽管狼疮性肾炎的病理分型标准是以光镜改变为主) 。尤其免疫荧光的沉积部位分别以Ms或GCW为主时, 更是高度提示为Ⅱ型或V型狼疮性肾炎 (80%的Ⅱ型LN以Ms沉积为主, 79.2%的V型LN以GCW沉积为主) 。这在光镜标本肾小球数目较少或无肾小球时显得尤为有用。因此在临床工作中将免疫荧光沉积部位和光镜改变相互结合, 可以提高狼疮性肾炎病理分型诊断的准确性。

摘要：目的 探讨不同类型狼疮性肾炎患者的临床和病理特点。方法 回顾性分析狼疮性肾炎患者128例病例资料, 在B超下行肾活检, 进行病理分型。标本分别做直接免疫荧光、光镜和电镜检查, 并对患者的临床表现进行分析。结果 128例患者中, 以Ⅳ型最多62例占48.44%;其次是V型和II型, 分别为21例、12例, 占16.41%和9.38%, III型、III+V型和Ⅳ+V型相对少见, 分别为13例、8例、7例, 占10.16%、6.25%和5.47%。Ⅱ型多表现为隐匿性肾炎;Ⅲ型多表现为肾炎综合征;IV型和V型多表现为肾病综合征。Ⅱ型荧光沉积部位以系膜区 (Ms) 为主, V型和Ⅳ+V型荧光沉积部位以肾小球毛细血管壁 (GCW) 为主, Ⅲ型和Ⅳ型荧光沉积部位以 (GCW+MS) 为主。Ⅳ型和Ⅳ型的AI和CI评分要高于其他类型。结论 不同类型狼疮性肾炎的临床表现和病理检查均有一定的特点, 这对于狼疮性肾炎的分型诊断临床治疗和预后判断具有指导意义。

关键词：系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,肾活检,病理分型

参考文献

[1] 蒋明, DAVID YU, 林孝义, 等.风湿病学[M].北京:华夏出版社, 2004:737～770.

[2] 顾越英.系统性红斑狼疮诊治指南 (草案) [J].中华风湿病学杂志, 2003, 7 (8) :508～513.

[3] Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematesus revisited[J].J Am Soc Nephrol, 2004, 15 (2) :241～250.

[4] 胡伟新, 刘春蓓, 孙海鸥, 等.1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2006 (5) :401～409.

[5] 黎磊石, 刘志红.狼疮肾炎治疗的前景[J].中华肾脏病杂志, 2004, 20 (1) :3～4.

[6] 谢红付, 师振予, 施为, 等.男性系统性红斑狼疮74例临床分析[J].临床皮肤科杂志, 2003, 32 (2) :135～137.

[7] 叶任高.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:892～898.

[8] 张明辉, 刘艳辉, 骆新兰, 等.狼疮性肾炎144例临床和病理分析[J].广东医学, 2009, 3 (30) :453～454.