今天小编为大家推荐《医保监管论文范文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！随着社会经济的发展，国民人均收入的提高，全民参保意识的增强，医疗保险制度成为社会保险体系的重要组成部分。因此，本文主要探究在全民医保时代的大环境下，如何把握核心问题，统筹协调做好医保基金监管工作，以期为提高我国医保基金监管提供有效参考价值。
第一篇：医保监管论文范文
基于大数据的医保智能监管探析
[摘 要] 在现代医疗领域，医保是关乎民生的重大政策，而该政策能够做到真正惠及于民，需要各个医疗机构做好相关管理并承担起更加关键的责任。当下我国为了规范医疗相关的服务和管理行为，同时为了保证享有医保的人员的合法权益，在医保管理领域引进了现代化的大数据智能监管系统。文章重点针对基于大数据的医保智能监管系统的研究，来提出加强现代医保管理的相关对策。
[关键词] 大数据;医保智能监管;医保管理
医保政策实施以来，为了保证参保人员的相关权益，医保中心等相关监督部门采取了抽查等措施来防止医疗机构和医疗人员出现违规的情况。而在现代信息化技术和智能化技术不断发展的情况下，医保中心适时引进了电脑智能审核系统，利用大数据来对各个地区的医保信息和政策实施情况进行监督。而面对这种新技术，如何进行深度优化以及实践应用成为了相关部门需要研究的事情。下面以江苏省无锡市医保中心利用大数据及智能技术加强医保管理为例，深入进行分析探索。
1 医保监管工作面臨的问题
在大数据及智能技术引进之前，我国医疗保险监管普遍存在着以下问题。
1.1 信息量巨大处理难度大
在医保监管当中，监督的主要对象就是每日医疗机构的医师所开出的处方单等，涉及医疗费用报销的医疗行为，那么很显然任何大大小小的医疗机构每日的开单量以及处理的相关医保事务数据量非常大。依靠传统的人工审核是无法更好更细致地分析每一笔医保单是否存在违规现象的。
1.2 医疗机构错误的经营理念产生的问题
当代部分医疗机构以及部分的医疗人员在经营理念和从业理念方面产生了偏差，以增加业绩以及收入为目的的他们很容易在为病人诊治的时候存在过量开药的行为，同时针对在患者使用医保权益方面，也会在开具处方单的时候区别对待。滥用医保、滥用职权成为传统医保监管工作中遇到的一个非常棘手的问题。
2 医保管理智能平台的主要组成部分
面对监管信息量巨大以及违规行为多发的问题，现代信息化技术和智能监管技术具备很好的技术适配度，无锡市医保监管机构通过搭建医保智能管理平台的方式来进行智能化监管，该平台的主要组成部分包括以下几点。
2.1 进销存管理系统
在医保消费的主要场所——定点药店当中，建立统一化的进销存管理系统，要求每一个纳入医保消费点的药店或医疗机构，都必须通过该系统进行日常的经营。[1]通过该系统，药店的每一笔进货、销售以及药品库存数据都会被上传等待随时被调取稽核。通过该系统强大的数据储存和分类功能，能够让每一款纳入医保体系的药品在某个药店的医保消费当中有完整的进销链，能够针对某定点药店某单个药品密集医保消费或者高频消费的情况，再具体了解实际情况是否存在过量超量开药的情况。如此可以非常有效地打击药店胡乱刷医保卡、销售非医保报销产品以及药品回流的行为。
2.2 24小时全程监控系统
无锡市在安装统一的医保进销存管理系统的同时，也签订了关于医疗机构和定点药店的实时监控系统，利用24小时不间断的高清摄像头对这些区域进行监控，监督的重点是现场医保消费和结算的情况。有利于医保管理人员能够随时保持对这些地区医保违规情况的监控，同时在出现相关问题的时候也有利于调查取证。同时，借助大数据的医保智能监管可以加强对营养品、辅助产品、高价药品使用情况的跟踪监控。
2.3 智能监控系统
针对医保监控过量开药和不合理医疗行为的情况，更加先进的智能监控系统技术被应用到的医保监控平台上。具体的表现为，首先在智能系统当中导入当代的医学知识库，形成医疗行为和多种病症医疗处方的大数据库。然后通过设定合适的阈值的方式来直接审查每一条进入系统的报销条目，这样的方式直接取代了人工，实现了实时对几乎所有的医疗报销条目进行合规性检测。[2]
该系统针对违规医疗的情况有非常强的把控效果，比如2018年7月无锡市某医院某患者在诊断的时候确诊的是急性咽喉炎，但是医疗保险报销条目却显示做了胃镜检查，首先该检查对急性咽喉炎病症没有医学诊断联系，其次该检查甚至会加重该病情。通过智能监控系统检查出来的这一不正常行为，有理由怀疑该医疗机构的该次诊断行为有违规或者医疗方式不合理的情况。无锡市为多名医保医师配了医保编码，只要医师违反了规定的用药规则，就会被智能审核系统检测到，并将责任落实到人。同时，无锡市还为医保参保人员建立了医保档案，医保局可以通过个人医保档案对参保人员购药、就诊情况进行实时监测，把监控网络延伸到所有定点零售药店，避免出现欺诈行为。
3 医疗智能监管系统“大数据化”的对策
江苏省无锡市早在2014年就开启了医保监管的“大数据”时代和“智能化”时代，对各医保医生、病区端实现了智能监管。具体说来，江苏省无锡市医保中心成立以来，围绕如何提升医疗保险治理体系和如何实现治理能力现代化为工作理念，建立了如下工作思路：把智能监控作为工作开展手段，深入挖掘数据，注重成果落地。无锡市市医保智能监控体系可以简单概括为“1248”，具体说来：①医保监控数据中心。②监控规则，基于宏观、微观两个维度制定各项监控规则。③监控对象，在线监控包括两定机构、医保经办机构、医保医师、参保人。④基础数据库，包括药品、耗材、诊疗项目、疾病代码、医保服务医师、医用设备、医用信息机构等。
无锡市的智能监控系统在初期的应用方面展现出不错的效果，而众所周知该系统生效很大程度上是基于对多种数据的收集、记录和分析，那么随着医疗保险范围的扩大和数据量的提升，以及医保监管内容的扩大和程度的加深，医疗智能监管系统升级的重点就在于实现“大数据化”的相关对策了。对此，无锡市的做法非常值得参考。
3.1 多方合作整合数据库
无锡市通过医保中心的核心信息平台，整合了涉及医疗保险的多种数据，其中包括且不限于参保人士的个人信息、医保刷卡消费信息、疾病诊断和用药信息、医疗检查、就诊时间次数等，这些数据的整体吸纳并进行分类管理，形成了医保监管中心的一个大数据库。无论是医保监管部门还是相关管理机构，都能够根据自己的需求和权限随时调取所需的数据信息。[3]
比如定点药店的检查机构，可以实时调取某药店的参保者就医和购买药品的数据，进而评估其是否有过量开药、超量售药等情况。甚至能够细查到药品未纳入医保结算、诊断和药品不对应以及用户信息性别不符等情况。
值得学习的是，根据无锡市的下一步计划，基于大数据系统建设医保数据生态是后续的重要工作。具体吸纳和规划的数据对象包括医保参保人员的个人健康数据、病历数据等。
3.2 数据的精准调取和预警机制
在无锡市之前的大数据智能监控系统当中，虽然能够做到对可疑和非正常数据的排查，但是基于技术的不成熟以及数据库的不稳定，容易出现准确度不高的问题。针对这种情况，该系统下一步的研究重点就是，针对数据库以及智能监控系统的数据分析规则进行细化，将监督的非正常数据阈值细化到每一个药品、每一种疾病乃至每一个年龄段就诊者。同时这些监控机制需要互通配合，基于现代化医学诊断中存在的整体科学体系和药品互斥、联系体系，建立分散独立又互有联系的数据排查体系，从而避免了传统单一的数据对比和分析的设定。特别是在未来，针对大数据的长期监控，有利于建立一个关于单人、单机构以及区域性的某病症、某药品的长期数据，让数据信息监控的类型更丰富，涉及面更完善。系统在对无锡市某家医疗机构的医保服務行为智能监控时，对参保人员每笔医保基金支出进行动态监测，并通过规则进行预警。
3.3 建立违规行为预警体系和长期监管机制
此体系为无锡市乃至全国各地医保监管领域进一步研究的重点。
一方面，其通过建立和联合多种监督平台实现长期性的监督，特别是对医保违规行为的“网警”督查机制，可以实现人工和大数据系统的无缝对接和智能交互，在系统自动审查识别违规行为的同时，利用人工行为进行警示、干预甚至处罚，具备更好的管理效果和效益。[4]
另一方面，利用医保管理智能大数据平台所建立的生态机制，能够在预防违规行为方面产生一定的功效。比如通过更加高精度的智能数据分析体系和电子监控系统结合，在医疗人员或机构发生违规行为之前或之中，及时发出预警，让违规行为造成损失之前就被中止。从长期来看，通过智能数据的分析，监控一个医疗机构或一个医疗人员的经营行医生涯，形成生涯数据，以时间线来智能分析相关数据的合理化发展曲线，出现异常的时候分析其原因或者进行预警通知。这些都是我国整体的医保监管系统的智能化和大数据化产业当中，通过努力初见成效，并且有良好发展潜力的大趋势。
4 结 论
医保的合规性管理关乎每一个医保参保人员的合法权益，同时也是支持我国医保事业真正做到惠及于民的关键。而在多个产业信息化、大数据化以及智能化的大环境下，这些新兴技术与医保管理相结合是大势所趋。通过文章提到的无锡市的医保监管工作的处理措施以及智能监控系统的开发，可以了解到基于大数据而开发运营的医保智能监管系统有很好的应用效果，并且随着大数据体系的不断扩大深化和完善，这种系统将成为我国医保监管工作的得力助手。
参考文献：
[1]张海波，周民伟，刘晓辉， 等.单病种分值付费管理下的医保智能监管系统的构建[J].中国数字医学，2019，14(1)：77-79.
[2]蒋虞.智能化医保监管在医院医保工作中的应用[J].心理医生，2018，24(35)：323-324.
[3]李常印.完善医保智能监控实现医保精确监管[J].劳动保障世界，2018(22)：66-67.
[4]梁慧珍.智能监管医保异地就医的趋势研究[J].饮食保健，2018，5(17)：274-275.
[作者简介]任佳(1981—)，女，汉族，江苏无锡人，医院医保工作负责人，中级，本科学士学位，研究方向：财务会计。
作者：任佳
第二篇：新形势下医保基金监管策略
随着社会经济的发展，国民人均收入的提高，全民参保意识的增强，医疗保险制度成为社会保险体系的重要组成部分。因此，本文主要探究在全民医保时代的大环境下，如何把握核心问题，统筹协调做好医保基金监管工作，以期为提高我国医保基金监管提供有效参考价值。
新形势下，随着国家对医保政策的全面普及，各级地方医保机构积极构建并全面覆盖基本医疗保险制度，重视并提高医保基金的监管力度，以全心全意为人民服务为服务宗旨，为广大人民群众解决看病难、看病贵的普遍社会问题，但是在实际运用过程中还有部分问题需要解决。
一、目前医疗基金监管现状
随着国民人均收入的不断提升及国家对医疗保险益处的大力宣传，越来越多的国民开始意识到医疗保险的重要性，并积极加入医疗保险建设发展之中。各定点医疗机构与定点零售药店为了保证就医群众的需求，在数量、规模与参保人数上都呈俱增趋势。另外，随着我国对医保服务范围的不断扩大，对于医保监管的服务要求自然也与日俱增，但对应专业的医保基金监管人员较少，极度不平衡的状态也给医保基金监管工作带来前所未有的巨大压力，致使工作难度跨越式升级。
二、加强医保基金监管的意义
(一)解决医保基金支出增长过快的问题
根据当前我国医保基金的现状来看虽然近几年来医保基金结存数量在不断增加，但医疗支出增长速度也很快，医疗费用的增长速度要超过医保基金结存增速，这意味着我国医保基金的长期运营能力没有进步。特别是随着老龄化速度日益加快，在未来庞大的老年人口群体的医疗需求将持续增长，这就意味着医保的支出数额将会越来越多。因此，必须对医保基金的监管模式进行改革创新，探索一条更适合目前医保基金发展的道路，来有效地管控医保基金的过多支出的势头，只有这样才得以确保医保基金的可持续发展。例如，通过改革医保基金监管模式，控制医保总额、提高对重点医疗费用的监管等一些方式，来帮助处理医保基金快速增长的问题。
(二)解决医保基金存在的骗保套现问题
当前，医保基金的运营中存在着骗保套现的现象，许多医疗机构和个别工作人员将医保基金当成自己谋取暴力的工具，利用不实的信息来骗取医保基金，这严重扩大了医保基金流失情况。我国医保基金监管方在这方面虽然做了一些努力，但还是没有有效地遏制住这种行为的发生，这正是因为监管模式本身就存在缺陷，以致于各种骗保事情不断发生，一些医疗机构与患者合谋，套取医疗基金，导致损失了大量医保基金。对于发生这样的情况，改革创新医保基金监管模式势在必行，有效地遏制医保基金管理的缺陷问题，保障好医保基金的安全，将医保基金用到真正该用的地方，是实现医保基金的作用的最大化手段。
(三)有助于提升医保基金的使用效率
改革医保基金监管模式对提高医保基金使用效率具有重要意义，目前我国医保基金的使用效率并不高，有许多浪费的现象。例如，有些人因为有了医疗保险，小病大补，有些医院给病人胡乱开检查单子、乱开药、开一些昂贵却患者不需要的药等，这些都属于医保基金的浪费现象。因此，从这些方面来讲，医保基金监管制度的改革创新是非常有必要的。而解决这些问题关键在于加强医保基金监管，将医保资金进行最大限度地使用，创新医疗保险资金监管模式，关键是要对所述问题有约束、有制衡，使医保基金得到更好的使用。
三、目前医疗基金监管存在的问题
(一) 医保基金监管法律体系不完善
依法治国，依法办事一直都是我国坚定不移地治国理念，并已然渗透到广大人民生活中的方方面面，以具体的法律条例规范着国民的日常行为举止。同样，对于医保基金的监管我们也需要运用科学合理的规章制度，以确保医保基金能真正做到取之于民而用于民，解决广大人民群众的实际医疗保障问题。但是，由于之前国家对于医保基金监管相关的法律条例办法不健全、不完善，导致社会对于医保基金的监管无迹可循、无法可依，当遇到棘手或者不合理的情况时，只能依靠现有的《社会保险法》处理相关问题，法律运用效果收效甚微，未能达到医保基金监管预期的约束效果。
(二)信息化技术监管水平落后
随着新时代，各种新媒体信息技术的不断发展，各级医保监管机构开始逐渐意识到新媒体信息技术的便捷性，纷纷将其运用在医保基金监管之中。但是在这个运用过程之中却存在一些不可忽视的问题：一方面，是监控网络覆盖面较低，没有布设到医保基金使用的各个环节，出现监管漏洞，让不法分子有机可乘;另一方面，全国各地医保基金分别使用不同的监管系统，导致时常出现医保上传数据不完整、信息系统兼容性较差等问题，不利于医保基金监管的统筹管理;另外，医保信息监管系统对于信息技术的建设与维护方面还不太稳定，监管过程中对于医保基金的征收和支出信息不公开、不透明，导致监督管理工作难以发挥出真正实效。
(三)医疗保险报销意识不正确
由于少量人民在医疗保险报销意识有不正确的认识，导致欺诈骗保行为出现。虽然自我国各级医保局成立以来，已在严厉打击此类欺诈骗保行为，但某些个人，乃至企业依然试图寻找法律漏洞、想要依靠投机取巧的小把戏来牟取医保基金的赔偿。笔者认为其手段主要体现在以下三个方面：一方面，存在虚记、多记及造假虚假病历等行为，在部分定点医疗机构及定点零售药店存在医保基金套现等行为;另一方面，由于各省市州医疗保险信息、诊疗信息的封闭性，没有实现实时共享，形成异地就医信息差，导致部分不法分子通过黑中介、黑机构私自买卖病历假资料，想要通过异地就医信息差来骗取医保基金赔偿;最后，个别参保人通过重复住院或门诊报销凭证，来骗取医保基金补偿。我国基本医疗保险形式多样，各个医疗保险分属于不同管理地区，且目前尚未在全國实现统筹管理。因此，出现同一个人在不同地区出现重复参保及报销行为，并给医疗保险基金造成不同程度上的损失。
(四)医保服务体系监管不规范
就目前情况而言，国家医药管理制度的不完善，导致医保服务体系中存在过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等情况。另外，部分医疗机构对于药品目录和诊疗目录的不规范使用，存在有套收、多收、乱收费的现象出现，甚至有些医疗机构还将外伤与交通事故伤害的项目纳入医保报销范畴，试图获得医保基金补偿，造成恶意欺诈骗保行为。
(五)基金监督管理队伍专业化待提高
随着全民医保人数的递增，各定点医疗机构与定点零售药店的数量剧增，使得医保基金监管的工作难度逐渐加大，监管工作缺乏足够的人员来实施监管进程。原有监管队伍人才结构单一，缺少综合性人才，整体素质不高，专业性不强，责任心不够等方面的突出问题，无法适应新形势下日俱增益的医保基金监管工作要求，很大程度上难以做到医保基金监管的全面覆盖，导致在实际工作中碰到复杂多变的综合型问题时，无法快速有效地进行解决。
(六)加强基金监管队伍建设
由于我国每一种医保基金监管模式，监管队伍的建设都是必不可少的一个环节，当前我国医保基金监管队伍建设相对滞后，尚未建立一支较为专业的队伍，体现在于医保基金监管人员业务能力不够专业，不能很好的胜任监管工作，完成监管任务。其原因在于对监管队伍建设不够重视，在监管人员的招聘、培训、考核等方面都存在缺陷和问题，这导致医保基金监管人员在工作中面对问题时没有足够的能力去解决。如此，加大对监管队伍的建设，有利于更好的实现医保基金监管。
(七)医保基金监管手段需创新
在现有的医保基金监管方式中，有一个非常突出的问题就是监管手段单一且监管的效率低下。基于目前的医保基金监管手段来看，其主要汇聚在预算掌控、总基金的控制、抽查随机监督、举报投诉再受理等一些手段来进行监管，这些手段从实施地效果来看并没有达到预期的效果。其原因主要就是在监管方面存在一些漏洞和缺陷，导致监管效率不理想，不能做到对各种新情况进行有效监管。
四、增强医保基金监管策略
(一)规范并完善医保基金监管法律体系
针对我国关于医保基金监管法律法规较少的问题，笔者认为国家有关部门应积极进行市场调研取证，并对市场相关数据进行及时的归纳和总结，分析出目前我国医保基金监管在法律意识、条例等方面中的不足之处，再结合国内外优秀监管法律体系，针对性地制定可行、可操作的医保基金监管法律法规。另外，还可结合监管人员在医保基金监管中的实际工作，制定出有法可依、有法必依的法律条例，避免再有不法分子规避条款、投机取巧，骗取医保基金利益的现象出现。
(二)完善并加大医保基金监管信息化建设
考虑到不同地区在信息监管系统建设标准上的不统一、不共享、不及时，导致医保数据汇总出现数值不符、信息差漏等问题。并且传统的人工监管及事后监管工作方式无法满足新时期对医保基金监管的工作需求。因此，笔者尝试提出以下解决办法。首先，国家医保局必要建立统一标准的医保基金信息监管系统，并与时俱进结合新时代互联网技术的不断发展而发展，保证全国医保基金信息资源的统一与实时共享;其次，建立医保智能化信息监管系统及费用审核平台，通过对事前、事中、事后的全程动态监管，运用新时期的信息技术将患者的医院、病历、处方及用药等医保数据进行电子化处理，形成实时数据传输和资源共享，做到真正的公平、公正、公开透明医保基金监管，有效规避恶意欺诈、骗取医保基金的不良行为;最后，国家和地方有关部门应科学合理使用微信、微博公众号等网络平台，扩大相关的医疗保险知识宣传，严厉打击欺诈骗保行为出现，为每一位参保人树立正确的医疗保险报销意识，并积极参与到医保基金监管工作监督之中，在社会营造和谐医保环境。
(三)规范医疗服务监管体系
通过系统化和规范化的医保基金监管模式，可以有效地提升医疗服务体系工作质量。首先，我们要精简工作流程和机构，将一些工作过程中不必要的医保监管流程、人员、机构及部门进行必要的撤销与裁减，确保医疗保险报销、监管等工作效率得到有效提高，并极大降低医保基金监管机构的运营成本，规避给全体参保人员造成不必要的参保资金流失;其次，明确规划各监管主体的工作职责，落实到具体个人，避免出现因职能交叉而出现的互相推诿责任的现象发生，导致医保基金监管工作无从追责、无从查究，降低了医保基金监管工作效率;最后，为避免出现医保基金监管有关部门因职能交叉形成各自为政、闭门造车的不良工作现象，笔者认为各地区的医保监管部门之间要加强沟通交流与协作，构建科学、合理、有效的医保基金监管体系。
(四)强化“两定”考核体系
目前定点医疗机构和定点零售药店因其自身定点资格具有终身性，且不会被随意替换的情况，导致某些定点医疗机构及零售药店一旦获取到定点资格，就会想方设法地从各种渠道谋取医保基金利益，出现资金套现、欺诈骗保等不良社会问题。因此，为了有效规避此类事件再发生，笔者认为医保基金监管部门应设置定期审查定点医疗机构和定点零售药店的定点资格，严格遵守优胜劣汰市场原则，不定期进行机构、药店实地匿名走访，确保“两定”机构纯洁性，无资金套现、欺诈骗保等不规范行为出现;另外，我们要进一步完善医保服务协议，将定点医疗机构及零售药店的用药管理及信息系统列入考核内容，并定期根据“两定”机构的考核结果评判其是否依然具有定点资格，对于不符合要求的“两定”机构，要及时取消定点资格，规避“两定”机构在医疗过程中对医保参保人员实施过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等不良行为再次出现。
(五)提升监管人员专业素质
医保基金监管工作要想做到有效落到实处，需要具体问题具体分析，合理增加监管人员数量，具化工作流程，提高医疗基金监管队伍综合素质，做到线上线下医保基金监管工作全覆盖;其次，定期组织并开展对监管人员专业性的实操培训，应对形势多变的医保监管工作。另外，组建一支具备专业医学背景、专业法律知识、专业临床工作经验的监管队伍，全面深入掌握医保动态，扩大医保政策宣传力度，有效沟通与协作，发现问题，解决问题，助力国家相关政策落实实施。
(六)加强医保基金监管队伍建设
建设一支能力突出的监管队伍，是保证医保基金监管队伍的有效运营的前提，是实现医保基金监管队伍建设的重要举措。从医保资金监管队伍建设出发，主要是包括以下几个方面：首先，要选专业的人，让专业的人做专业的事，提升监管员工在岗位上的能力。其次，要做好考核工作，加强对医保基金监管人员的考核和监督，规范他们的行为，增强他们的责任意识，确保履行他们的监管职责，全面提升监管水平。最后，对医保基金监管的工作人员进行长期有效的培训，加强工作人员的业务能力。
(七)创新医保基金监管手段
由于以前的医保基金监管手段已不适应于当今社会的发展，所以改革创新势在必行。医保基金监管机构和监管工作人员需要在监管手段方面需求探索创新，通过借鉴不同区域的医保基金监管手段来丰富创新本地区的监管手段，结合本地区的实际情况来引进一些行之有效监管手段。改革医疗基金监管手段，重点在于从被动监管和事后监管转换为主动监管和事前监管，从而大大地提高监管效率。例如，向医疗机构推出按病类来包揽医疗费用的模式，减少医疗机构对患者进行过度医疗。
(八)加强监管在全局中的地位
医保基金监管人员有必要加强自身的责任意识，将监管放在整个医保基金的主心干位置，无论在人员配置还是资源分配上，都需要衡量匹配度。可以以工作小组的方式，来调整医保基金监管工作的层级，减少在工作执行中的阻碍，构建科学的工作体系，以便实现监管工作的效率，进而提高监管地位，提升综合工作效率。对自身有明确的认识是监管工作人员要必备的能力，找准自身的长处，提高工作效率也是一项工作职责。在开展醫保基金监管实践中，监管人员要通过管理机制的变革，让医保基金的监管更具科学性、规范性，灵活性，从而提高医保基金监管在整个工作体系中的地位。
五、结语
综上所述，为保障国家医保制度可持续发展，在实际运用基金监管工作中，规范并完善医保基金监管法律体系，完善医保基金监管信息化程度，规范医疗服务监管体系，强化“两定”机构考核体系，加强对基金监管人员规范化的培训，构建专业化医保基金监管队伍。为深入贯彻实施医保基金监管的各项工作任务，把老百姓的每一分救命钱用到实处，真正做到取之于民，用之于民，为全面构建新形势下的医保基金监管贡献自己的一份力量。
(作者单位：湖南省郴州市第一人民医院)
作者：王小燕
第三篇：全民医保时代医疗保险基金监管分析
摘 要：医疗保险基金是医疗保险制度正常运转的基础，合理使用医保基金并保证基金收支平衡是保证医疗保险制度可持续发展的前提条件。然而，在运行过程中医保基金的骗取、挪用以及贪污现象频繁发生，严重影响着医保基金的使用效率和医保制度的公信力。因此，强化医保基金监管、构建合理的监管体系成为深化医疗保险制度改革的重要内容。笔者将从医保基金监管的社会价值入手，全面分析目前医保基金监管存在的问题，并对医保基金监管提出对策建议，以期对构建适合我国国情的医保基金监管体系有所助益。
关键词：医疗保险制度;医疗保险基金;医保基金监管
随着社会保障体系的发展，受益群体不断扩大、参保人数逐年增加，而医保基金数额巨大、影响面极广，其运转成效直接关系着医疗保障制度改革的成效和广大群众的切身利益，体现出了前所未有的艰巨性和复杂性。因此，必须加快医保基金监管工作的推进和深化，保证医保基金能安全、合理、有效的使用，从而提高基金的配置效率，保证患者享受到最优质的医疗服务，提升社会保障水平。
一、医疗保险基金监管的社会价值
医疗保险基金是国家为了给社会成员提供基本医疗保障通过立法强制性向单位和个人征缴保险费等方式筹集起来的用于支付被保险人医疗费用的专项资金[1]。
在经济高速发展、人口老龄化不断加剧、医疗技术水平不断进步的背景下，人民对于获得高质量医疗服务的诉求日益强烈。在这样的社会环境下，不断完善现有的医保基金运行制度，构建合理的医疗保险监管体系，不仅有助于提高基金配置效率，增强基金可持续性，而且有利于提高医疗服务质量，促进社会公平、维护社会秩序的稳定，最终提升人民满意度和幸福感，为构建和谐社会添砖加瓦。
二、医疗保险基金面临的风险分析
(一)基金收支不平衡带来的风险
我国医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则运行，但是在实际过程中对结余资金的多少是一个比较笼统的概念，就造成了相应基金的统筹区域内的不均衡性，出现大量沉淀或基金负结余等现象。目前，还未建立起统筹地区之间的基金调节机制，医保基金如果长期亏损将会难以保证医疗费用的给付。如果医保基金出现大量结余则表明医保基金的配置结构不合理，无法为参保人提供最优质、高效的保障。
(二)道德风险和欺诈以及服务滥用现象
在医保基金的监管过程中，由于监管不到位、相关政策法规不健全以及各个利益主体之间的利益博弈导致大量的骗保行为产生，医生乱开处方现象、住院者挂床现象、患者冒名顶替现象、销售非药品现象、盗刷医保卡现象以及在患者就医过程中过度就医等现象都大量存在，騙取了大量的医保基金，医保基金监管过程中在不断查处这些违法行为的同时，各种骗保现象又以新的形式改头换面后存在，在医疗服务市场上大行其道。一系列不合理就医行为给医保基金的监管工作带来了极大的挑战。
三、医疗保险基金监管中存在的问题
(一)医保基金监管的相关法律法规缺失，制度保障不到位
首先，医保基金监管的法律不仅是监管过程和监管行为的依据，更是各个主体的行为规范。但目前我国并没有专门针对医保基金监管的单行条例，相关的法律法规也颇为欠缺，对于医保基金监管工作的规定都分散于各个“决定”“办法”之中。其次，一直以来我国的医保基金监管附属于社会保险监管体系之内，《社会保险法》对于人社部门、财政部门、审计部门的职责未做全面具体的划分，由于医保基金规模日益庞大，监管工作日益复杂，涉及方方面面的关系需要协调，但《社会保险法》对于监管工作的具体细节尚未进行详细规定与安排。
(二)行政监督机构职能交叉，尚未形成独立的监管机构
首先，医保基金的监管涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多个职能部门，各部门负责监管的具体内容有所不同，多部门负责监管工作有利于分权制衡。但是在实际的工作中各部门各司其事，缺乏有效的沟通配合，各个部门对于医保基金进行多角度监管，行政职能存在交叉，多头管理现象严重，所以在监管过程中出现了严重的推诿扯皮现象，合理的监管体系难以构建，各部门之间难以形成监管合力，监管效果差强人意。其次，医保经办机构的人手不足，在目前的监管队伍中高素质人才极为短缺，导致监管工作不到位，监管效率不高。
(三)医保智能监控信息化建设不到位，评价反馈机制未能有效确立
目前我国尚未建立全国统一的医保智能监控信息化系统，由各统筹地区自行研发。在研发过程中，信息系统平台接口标准不一，同时由于各统筹地区选择的开发商不同以及完成数据编程上的差异，导致信息系统的兼容性较差[2]。目前的医保智能监控信息化建设还停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。其次，在监管过程中，由于信息公开机制不完善，导致社会监督难以发挥应有的作用，同时针对各方投诉尚未建立起完善的评价反馈机制，反馈机制的构建还停留在较为形式化的层面，无法客观反映医疗服务中各个主体的行为。
(四)医疗机构逐利倾向严重，医患共谋难以杜绝
医疗机构作为逐利的经济实体，在提供医疗服务的过程中追求经济利益的最大化，医务人员是医院逐利行为的重要参与者，由于目前尚未建立起医师信用评价体系，实现医师积分管理与日常监控的一体化，同时部分医师法律意识淡漠、思想道德品质不高，在利益面前无法恪守职业道德，致使医务人员在提供医疗服务的过程中不断出现违规现象，而患者在就医过程中总是希望得到较好的医疗服务，享受最优质的医疗资源，所以医患之间存在着某种程度上的可以“互利共赢”的关系[3]，于是出现了一系列医患合谋套取医保基金的现象，屡禁不止的骗保行为在扰乱医疗服务市场正常秩序的同时也严重威胁着医保基金的安全。
四、完善医保基金监管的对策建议
(一)完善相关法律法规建设，建设完善的法律监督体系
首先，立法先行是医疗保险制度的一项基本原则，这一原则除法治社会和市场经济的客观要求外，亦是医疗保险制度自身的需要[4]，因此在医保基金监管过程中国家权力机关和其他相关部门要完善立法，建立医保基金监管的专门法律，从顶层设计的角度，明晰监管主体、监管客体及其职责权限，并对监管目的、监管方式、监管内容进行明确规定。其次，各个地方要根据监管过程中的实际问题针对具体情况进行补充规定。这样，从中央到地方就建立起了专门的法律法规来规范医保基金的监管行为，改变以往法律法规过于“分散化”的现象。
(二)设立独立的医保基金监管机构，完善内部监管
为更好地实现医保基金的监管工作，创新医保基金内部监管体制，成立独立的医保基金监管机构，如医保基金监督管理中心，来具体负责医保基金监管的各项工作。首先，该监管中心负责通过信息系统对于两定机构传输的数据进行审核监督，发现问题提交给稽核部门进行审查，必要时进行实地考察，出现违规行为及时上报。其次，负责对两定机构的日常监管，定时或不定时地检查两定机构的医疗服务行为，保证医保基金的有效运行，保证两定机构能时刻提供质量较高的医疗服务。
(三)全面深化医保智能监控系统建设，提高医保基金监管信息化水平
为响应国家政策要求，相关部门需要借助于信息化手段，进行医保智能监控系統的建设。建立精细化的监控体系，高效高质地监控对象的行为过程;建立持续化的评价体系，全面掌握和跟踪对象的长期表现;建立智能化的决策体系，科学分析以准确预测。同时在该系统中还要建立起医保基金预警机制，严密监控基金动向，发现问题及时预警。
(四)引入市场竞争机制，做好监管过程的沟通协调工作
首先，在医保基金的监管过程中引入市场机制，借助市场的力量来对医保基金进行监管，可以提高医保基金监管的效率和质量，提高两定机构医疗服务质量。政府负责监督，把具体的监管工作外包出去，政府更好地发挥监督者的角色，强化基金的管理。其次，由于医保基金监管涉及多个部门，所以政府要在此过程中做好沟通协调工作，协调各方利益关系，保证各个部门能各司其职，密切配合，从而形成监管合力。
(五)加强队伍建设，提升监管工作的专业化水平
首先，加强监管队伍建设，提升监管人员的综合素质和专业水平。在医保基金监管工作推进过程中，经办人员的素质起到越来越重要的作用。在监管机构和监管部门中，要充分运用人才选拔机制，选拔出通晓税务、审计、财政、医保等知识的专业人才，在工作中也要对经办人员不断举行专业知识的培训，让其在积累工作经验的基础上不断掌握领域内先进的知识，不断提高其业务水准和综合素质。这样才有利于加快工作进度，让监管工作更好地开展下去。其次，要提升工作人员的服务意识、服务水平和服务质量，保证其能兢兢业业地投身于监管工作中，保证能够高效地完成工作目标。
(六)全面推进协议管理，加强对两定机构的监督
在对两定机构管理的过程中要严格按照协议管理的内容进行监管，同时不断细化协议内容，实行网络动态监控和现场检查相配合的监管方式，全方位地对两定机构的服务、医保基金的流向进行监控，发现两定机构违反协议内容要进行惩罚，取消其定点机构的资格，情节更严重者要上交司法部门。其次，要严格贯彻医师积分制度，建立医师信用体系，对其在提供医疗服务过程中出现的违规行为要视情节轻重做相应的扣分处理，累计达到一定数值后，取消其医师资格。通过这种方式来对两定机构和医务人员进行管理和监督，促使其提供优质的医疗服务，杜绝骗保现象的出现。
强化医保基金监管工作是医疗保险制度顺利实施的基础，是完善社会保障制度的重要工作，同时也是保障公民权益的重要途径。医保基金运转成败关系到医疗保险事业的前途以及社会公众的切身利益，因此，对基金严密监控是社会现实的必然选择同时也符合公众的利益诉求，所以我们在看到医保基金监管存在问题的同时，也要看到希望，政府相关部门要提高重视，不断强化医保基金监管工作，为医保基金的正常运转保驾护航。
参考文献：
[1]张世诚，林嘉，社会保险立法研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2011.
[2]李志成，李建梅.医保监管形成防范打击并举体系[J].中国医疗保险，2012(3).
[3]马军生，李若山，李永伟.完善我国医疗保险基金监管体系的思考[J].中国卫生经济，2005，24(10)：52.
[4]张左己.领导干部社会保障知识读本[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2002.
作者：连嘉琪