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第一篇：医保体系论文范文
夯筑可持续的中国医保体系
社会医疗保险有效且可持续运行需达到两方面的基本要求。一方面，能有效减轻疾病造成的经济负担;另一方面，能保持医保基金的长期平衡。
中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度(简称“城职保”)，2003年推出的新型农村医疗保险制度(简称“新农合”)和2007年推出的城镇居民医疗保险制度(简称“城居保”)。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。
近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。
现行医保体系的问题
1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。
由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。
中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。
从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%;医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。
2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足;另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍(图1)。中国社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。
各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。
国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。
3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。
中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。
4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病(表1)。
在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。
医疗保险与医疗费用增长
现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。
大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国CT 的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。
采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险(包括公费医疗、城职保、城居保和新农合)时的四周医疗费用可以看到(图2和图3)，城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。
完善社会医疗保险制度的建议
1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。
科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制;另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。
2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。
大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的——正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。
3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。
在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。
4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。
2016年7月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求以医疗服务体系改革为重点，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。其中，包括大力推进公立医院改革;建立合理的人事薪酬制度;探索药品流动和定价模式;完善医疗服务信息和监管系统等重点改革环节。
(作者单位为复旦大学经济学院)
作者：封进
第二篇：医保信用体系建设为何重要
推动建立医保信用体系，对于优化医疗保险基金的使用和监管具有重要意义。
迄今为止，世界上尚未有任何一个国家建立了尽善尽美的医疗体系，这是因为，医疗制度牵涉到多方利益主体，包括且不限于医院、医生、医药、保险、患者和监管机构，而且各方之间存在信息不对称和激励不相容的情况，这使得医疗市场具有很强的特殊性。在复杂的医疗体系中，医疗保险环节通常是协调各方利益、抑制各方投机的纽带，医保资源的使用是否公平和有效往往决定着医疗体系的质量，而医保信用体系建设却是中国医保基金管理的缺失一环。因此，推动建立医保信用体系，对于优化医疗保险基金的使用和监管具有重要意义。
一、医保基金作为支付方必须要有市场约束力
医疗市场具有特殊性。从供给侧看，医疗服务的消费和生产不可分割，同一医疗方案对不同个体效果迥异，治疗效果有时还依赖于患者与医生之间的互动和信任。从需求侧看，患者难以在多个机构间比较医药价格高低、评价医疗服务质量，也无法进行讨价还价。这意味着，价格信号体系在医疗市场往往是失效的。就患者而言，往往认为价格越高效果越好，于是，医疗市场的需求方作为付费人，却失去了与供给方进行博弈的动力和手段，诱发了医疗支出的不断上涨，带来了医保资金使用的低效和浪费。
医疗保险，尤其是由公共医疗保险作为主要支付方，则可以大大克服单个患者作为需求方的弱势地位。由于参保人数众多，基金管理者不仅可以汇总购买资金，还可以汇总医疗产品和服务的相关信息。公共医疗保险作为需求方代理人，具有动力和能力监督约束医院等供给方的行为，并以集体购买的形式增强与药品企业的讨价还价能力。
公共医疗保险资金运用的效率如何，首先要看医保基金支出方的市场约束能力如何。具体表现为，是否能对医院的医疗服务进行评价和奖惩，对药厂及药品流通企业是否有足够价格谈判能力。事实上，在国家医疗保障局成立之前，我国的公共医保基金曾一度退化为医院机构的筹资基金，并没有发挥医保基金的市场约束力。
我国的公共医保业务长期以来由人力与社会资源部门内设的医保中心具体负责经办，医保中心的工作人员并没有职权与公立医院博弈，更没有业务能力监督管理公立医院的日常运行。根据一些学者(朱恒鹏等)的研究，一些地区将医疗保险经办部门直接划到财政部门统一管理，也没有带来任何不妥，这表明医保基金在实际上是被当做财政资金进行配置。配置的依据主要是医院的行政等级和规模，与其具体价格、质量及服务过程并没有太多相关性。尤其是新农合成立之后，人社部和前卫计委关于资金管理权限归属的分歧则进一步分散了医保资金的市场约束力。
当然，将医保资金按照规模和行政层级配置具有一定合理性，但是这种配置医保资金的方式在市场约束力上就大打折扣了。作为国务院机构改革的一部分，国家医保局设立的目的之一，就是真正赋予国家医保局以基金管理人的角色和能力，使其作为资金支付方，能够对医疗市场的供给方形成有效市场约束。
二、医保信用体系是医保资金配置的良好标尺
国家医保局成立的目的之一，就是统一之前分散的医保资金池子和医保基金管理权限，明确其资金支付方的地位，在制度上赋予其市场约束能力。将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三大社会医疗保险归并一个机构管理，也就可以探索统一的医保资源分配、使用标准。随着全民医保体制的建立，医保支付日益成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，各级医保局因此成为医疗机构、医药企业最关注的政府职能部门。
那么接下来的问题便是，医保资金到底应该如何配置，才能对供给方形成合理的约束、良性的激励。这里实际上牵涉到医保资金的分配标准问题，以及医保基金的有效监管问题。虽然关于医保基金的管理和分配标准，在顶层设计上仍处于讨论阶段，但是在医疗保险领域建立起诚信体系，已经进入国家医保局的工作视野。
国家医保局成立后不久，基金监管司便出具了“关于征求两个文件意见的通知”便函，该便函下发到各省、自治区、直辖市及新疆建设兵团医疗保障局，目的是听取各地医疗保障局对《医疗保障基金监管条例》(征求意见稿)和《关于做好2019年基本医疗保障基金监管工作的通知》(征求意见稿)的反馈。
其中，前者的主要目的是建立法律依据，对医疗保障基金的使用严格监管，任命各地医保局为监管主体，对定点医疗机构、定点药店、医师药师和参保人员的权利义务进行明确规定，对各主体的医保使用违规行为明确法律责任。该条例第16条明确提出诚信管理的目标，指定医疗保障行政部门需要负责医疗保障领域的信用管理工作。后者则从具体目标上明确了2019年医保基金监管的重点工作任务，出具了“2019年基金监管重点任务量化表”。其中，推进“诚信体系建设”“探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系”“探索医保监管诚信体系建设路径”和“探索建立医保黑名单制度”是重点内容。
2019年2月，国家医保局正式下发《关于做好2019年基本医疗保障基金监管工作的通知》。根据该通知的精神，2019年3月11日国家医保局发布《国家医疗保障局基金监管司关于推荐医保基金监管“两试点一示范”地区的通知》，提出利用2年时间，在创新监管方式试点、诚信体系建设试点、智能监控示范三项工作中取得重大突破，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，为推动全国医疗保障基金监管工作取得突破奠定了基础。
从理论根源上来说，医保资金的低效利用和浪费来源于各个利益主体之间的信息不对称以及由此产生的道德风险行为。一方面，医疗保险在减轻人们医疗支出压力的同时，也在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性，使得过度检查、过度医疗、过度用药成为普遍现象。另一方面，为获取更多的医保资金和医疗资源，医保机构和患者可以形成某种“利益联盟”，通过欺骗手段套取医保资金、浪费医疗资源。
简言之，如果没有好的机制设计，不诚信、无信用的现象在医疗领域会广泛存在，最终带来看病难、看病贵，以及医疗资源分配不公平的社会痼疾。所谓医保信用体系建设，就是明确医疗市场各参与方的信用准则，并据此制定出以信用评价为核心的指标体系，将医保资金的分配与该指标体系的评价挂钩，也就是将医保信用状况作为医保资金的分配标尺之一，甚至是主要标准。尤其是，通过信用状况而非规模状况来评价并监督医疗机构的行为，可以鼓励医疗机构在降成本、提質量、重服务方面进行良性竞争。
三、医保信用体系建设有助于提高医保资金的使用效率
总体而言，我国医保支出运行尚为平稳，但局部地区的医保支出压力已经显现。以城镇职工基本医疗保险基金为例，曾一度出现支出增长速度高于收入增长速度的情况，至2016年已有6个省(地区)的统筹基金可支付月数不足6个月。
良好的医保体系是完善社会治理的重要一环，也是重要的民生工程，但我国医保支出将面临着更多的困难和压力：一是老龄化社会加速到来，二是医疗卫生支出随着预期寿命的提高在不断上涨，三是医疗体制本身的复杂性带来了医保支出的刚性上涨。
除了医保支出总体压力增大之外，我国社会医保支出结构也存在着一定程度的失衡，医疗保险金池子里多数资金被小病占据。根据CHARLS(中国健康养老追蹤调查)的微观数据推算，医保池子里用于门诊的报销占到56%，用于住院报销的比重只有44%。这个估算结果意味着当前医保支出结构本末倒置：小病无需保却保得好，大病急需保却无法保。医保支出结构的调整也将是未来医保体系改善的
方向。
老龄化社会的加速和预期寿命的提高是经济社会发展、人口结构动态调整的必然，医保体系只能想办法适应这一宏观背景，医疗体制构建和医保基金管理模式则是可以发挥主观能动性的领域。美国医疗卫生支出GDP占比已经将近20%，是全球医疗卫生支出负担最高的国家。根据马丁·费尔德斯坦等学者对美国医疗支出状况的研究发现，美国商业医疗保险获得了过当的政策支持，这使得医保机构、医院和患者三者之间同时向上推高医疗支出。可以说，美国医疗市场奉行的是一套价格标准，医保资金流向了价格更高的医疗供
给方。
对于医疗领域而言，守信本身就意味着对于医疗成本的约束。首先，医保信用建设要对以骗保等形式浪费医保资金的主体，以黑名单等形式进行惩戒，2018年仅青岛市就追回医保欺诈资金1700万元。更重要的是，同样医疗效果水平下，应让价格更低的医疗服务和药品成为市场竞争的胜出方。医保信用指标的构建中，需要将按病种付费、总额预付等成本约束机制的执行情况纳入其中，鼓励医保资金流向浪费最少的主体，而非价格最高、规模最大的主体，这对于应对长期医保支出压力尤为重要。我国医保管理体系应当充分吸取美国教训，形成适合我国现行医疗市场状况的医保基金管理模式。
另外一方面，医保信用体系建设也有助于优化调整医保支出结构。比如，医保信用评价指标中可以设立子指标，鼓励医保资源和医疗资源向重大疾病集中。实际上，保险的本质就是应对不确定性，而感冒发烧等日常疾病在一段时间内总会发生，也不会带来灾难性的医疗支出压力，并非是保险机制的作用领域。
总之，只要医保信用体系的指标设计合理，就可以充分引导各方参与人的行为方向，使医保资金的配置更合理和公正，使医疗卫生支出在既定医疗目标下尽可能提高使用效率。
四、推动落实医保信用体系建设的三个层次
当前而言，推动落实医保信用体系建设有三个层次和抓手。
首先是积极推动医疗机构第三方认证。在我国医疗健康领域，行业诚信建设以及监督管理的工作目前仍主要由政府部门来承担，但政府层面的监管也存在一定滞后和空白。政府卫生监管部门每年核查机构的基本资质，但对医疗机构的日常业务缺乏有效监测和约束。同时，医疗机构的合理诉求有时也被管理机构忽略。
同时，我国还没有形成标准化的、具有市场公信力的医疗机构认证组织和体系，JCI等国外医疗认证组织垄断了这一市场。从硬件来说，我国许多市级医院已经达到国际上的高标准，但就软实力而言，我国医疗机构评价标准的话语权完全缺失。市场上已有一些第三方机构具备了参与医疗机构认证的积累和基础。
推动医保信用体系的第二个层次是尽快形成医保信用评价指标。在对医疗机构认证的基础上，可以再将药品生产流通企业、患者、医保支出方等其他利益相关方的诉求和激励考虑进来，进一步形成医保信用体系的评价标准。由于医保体系牵涉到医院、医生、药品生产流通主体、患者等多个主体，医保信用评价体系必须协调各方的诉求和利益，力求做到最大的公正和公平，能够被各方接受和认可。
2018年末，国家医疗保障局基金监管司正式确定湖北省为首批“医疗保障诚信体系建设”试点单位。中国诚信研究院作为独立第三方信用服务机构，以信用评价体系建设为抓手，积极参与湖北省医疗保障诚信体系建设试点工作，获得国家和湖北省相关领导的认可，并于2019年2月签署“湖北省医疗保险信用评价试点战略合作协议”。目前，试点工作正在开展。
第三个层次，在对医疗机构进行独立认证、制定出各方认可的医保信用的基础上，再进一步通过对医保信用评价体系的应用，推动医保基金的监管方式创新，比如医保信用报告备案制度，参照医保信用评价管理医保协议、设置医保资金配置准入，等等。
总之，加快推进医疗领域的诚信体系建设，已经成为优化我国医疗制度的共识之一，而医保信用体系建设是其中的核心环节，对该体系的不断探索也是积极建设诚信中国的一部分。
(张英杰为中国诚信研究院院长，张林为中国诚信研究院高级研究员)
责任编辑：王卓
作者：张英杰 张林
第三篇：广东省农民工医保体系建设浅析
[摘 要]文章简单介绍了农民工医疗保险概念，通过调查发现广东省农民工医保体系存在制度结构不足、资金使用效率低下、统筹水平整体偏低以及个体参保意愿不足等问题，分析其原因，并提出对应建设措施。
[关键词]广东省;农民工;医保体系;问题分析
引言
农民工是指具有农村户籍身份却在城镇工作、生活的打工者，常年在城市工作获取收入。[1]医保体系是一个国家或地区按照保险原则为保障居民健康权利提供医疗保障产品和服务的制度集合。[2]农民工医保体系则是保障农民工健康权利的医疗保险制度集合，覆盖农民工从患病就诊到康复预防的保障行为全过程。广东省作为农民工流入大省，建设农民医保体系有利于该地区减轻民工负担，维护社会稳定和促进区域经济发展。
一、广东省农民工医保体系存在问题
(一)保险制度结构有待完善
广东省现行医保体系存在结构性不足，主要表现为异地办理手续麻烦，还受到城乡二元户籍限制。在广东现行医保规定下，外出农民工异地就医，按照政策回当地社保所报账，不仅需要医院住院就诊整套资料，还需要身份证复印件盖医院的章，外地打工单位开具的证明或异地就医证明等材料，特别外伤病人还需要复印病历。在任何一个环节中，都有可能被拒绝提供，特别是打工单位处于自身单位利益的考虑，这些无疑给患者报账时带来程序上的麻烦。同时还实行以身份为区分标准的二元社会保险体系，由于农民工的特殊身份，使得他们在农村医疗保险体系及城市医疗保险体系之间游离。他们既享受不到城市提供的各种医疗保险，新型农村合作医疗又不能为其提供有效的医疗保险。使得农民工成为医疗保险体系中的一个盲点，城乡二元户籍制度导致农民工一方面被农村合作医疗所忽视，另一方面又被城镇居民合作医疗保险体系屏蔽，存在覆盖盲点。
(二)医保资金使用效率低下
从缴费主体看，农民工医疗实行用人单位缴费为主，个人不缴费或少缴费。资金筹集渠道单一，虽然农民工个人不缴费减轻了农民工的负担，但费用仅仅由用人单位来负担，不仅会增加企业的负担，还导致农民工廉价的劳动力成本优势消弱，造成其就业困难。据羊城晚报报道，广东医保基金结余超1200亿元，远远超过国家规定的结余标准。一方面是百姓看病难、报销难;另一方面是医保资金过度结余，相当一部分没有合理投入使用，而是任其在银行闲置。部分用人单位规避责任。按照经济学“理性人”的理论，用人单位为追求利益的最大化，不会为一个短期或者流动性大的雇员办理医疗保险，缴纳相关保险费用，他们更看重雇佣农民工带来的即期效益。单位为农民工办理医疗保险后，单位就要承担相应责任，而没有为农民工办理医疗保险的单位，在农民工出现意外情况时，以解雇或支付少量赔付金解决，这已成为近年来劳资纠纷频发的主要形式之一。即使为农民工参保，选择的目标也是能够长期工作并为企业带来长期利益的群众，大部分从事短期工作的农民工往往被人为忽略。
(三)医保整体统筹水平偏低
尽管目前建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。但农民工医疗保险缺失制度依然存在，政策之间不统一，各地基数、费率不同，标准各异，农民工医保关系很难进行对接转移，导致大量农民工退保，附加在户籍制度上的医疗保险制度及相关的社会效益分配格局的壁垒依然牢固。标准不一的医疗保险壁垒和繁琐的转移手续都导致农民工医疗保险转移接续不具备实践操作性。对政府而言，要为政策的统一付出高额的转制成本，影响农民工正常享受医疗保险。
(四)个体缺乏参加医保意识
农民工多数从事高危行业，但大部分以青壮年为主且年龄小，身体素质一般都很好，患病的机率也不高，因此他们并不会考虑太多疾病方面的风险，自觉年轻力壮，不会生什么大病，并且更关心工资收入水平，不愿意缴纳相关费用，认为没有必要参加医疗保险制度。以广州为例，截止2013年10月底，广州市职工医保参保人数为530万人，其中96万为退休人员，剩余430多万为在职职工。2000年到2012年广州流动人口每年增长43万。外出农民工大多处于青壮年时期且流动性较强，农民工为获取更高收入进入城市务工，就业的不稳定性需要其在城乡之间不停的流动。以至于农民工不会过多考虑到自身会发生疾病的风险，觉得自己年轻力壮，抵抗力强，没必要去参加医疗保险，更不愿意缴纳相关的医疗保险费用，他们宁愿把这些钱存起来且放进银行。大多数农民工文化程度较低，以初中以下文化程度为主，广州市的这一比例达到61%。而广东省的则高达74%。
二、广东省农民工医保体系问题原因
(一)体系设计缺乏协调性
政府设计医保制度时缺乏整体协调性。新农合与农民工特殊身份有冲突，且筹资方式一般采取上门收费的方法，时间不确定，政策不精细，对于在外工作的农民工有很大的不便。一方面农民工待遇水平低且个人账户金额少，综合报销比例低，使得农民工患病后的费用承担期望与实际能够获取的待遇相差较大;另一个方面目前的医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提的，而农民工与用人单位签订劳动合同的比例较小，且大都以非正规就业者为主。由于我国社会和经济体制固有的“二元结构”，[3]使得我国城乡二元经济结构的长期存在在此基础上形成二元社会保险体系，二元户籍制度形成的城乡分割，二元经济结构导致城乡社会保险关系的差别，使得城市职工的医疗保险得到了适当补偿，城镇企事业单位职工的医疗保险由国家和企业共同承担，而农民工在为城市创造巨大的社会效益和经济效益同时，其工作以及工作以外的生活、消费等诸方面遭受不公平的待遇，其劳动保护权益、医疗保险权益等社会保障权益均无保障。
(二)政策宣传力度不足
政策宣传力度不足是导致农民工参保意愿偏低的重要原因。医疗市场及医保制度存在很多专业术语，导致明显的信息不对称，农民工如果不能全面清楚了解医保体系，不仅参加医保意愿不足，甚至还会质疑政策本身。想参加医保不知道相关条件和流程导致不能参加，多数农民工对医疗保险的使用不太清楚，现行医保宣传要么不够主动积极，流于形式走过场;要么宣传选择性太强，过于突出医保的正面作用，忽视唤起农民工风险意识以及缺乏对具体的医保办理条件流程的详细讲解。并且政策宣传主要由相关行政管理机构作出，与居民日常医疗服务联系最紧密的医保定点医疗机构缺乏有效参与，只是简单摆放一些宣传资料，缺乏主动积极有效的沟通，东莞一项调查显示[4]50%左右的受访居民不安于目前定点医疗机构在宣传解释相关医保政策方面的作用，那么农民工受经济文化资源限制则满意度很可能更低。
(三)未能合理考虑农民工需求
医保体系设置没有切实了解农民工实际状况，对这一特定群体没有针对性考虑。第一方面“低保率、保大病、保当期”不适合当前农民工的医疗保险需求。没有相关国家财政补贴的低费率，势必造成医疗保险待遇水平较低，从而不能满足农民工医疗保险需求;第二方面“用人单位缴费”，一方面导致企业为降低成本，想方设法去规避农民工医疗保险缴费;另一方面，地方政府为发展经济，对监督辖内税收缴纳主体的是否为农民工参保并不十分作为，导致落实农民工医疗保险执行力度不足;第三方面农民工医疗保险制度兼容性差。由于农民工具有跨地区、跨模式的高度流动性，一来农民工自身的文化水平并不高，医疗保险意识薄弱，况且缴纳医疗保险金会导致其现金收入减少，二来如果向企业要求为其购买保险又怕会失去工作。
(四)工资收入偏低制约参保能力
多数的农民工都处于在一个劳动条件差，合同签约率低，劳动时间长，劳动强度大的环境中，且他们经常拿不到加班补贴，享受不到带薪休假等。而且他们的收入水平都偏低，除去日常生活费用，可支配余额极为有限，还有许多农民工要把收入的大部分钱寄回老家去，供养自己的孩子读书和家里老人的生活费用和消费需求。在这样的情况下，大多数农民工都不愿意再掏钱去买或去参加医疗保险的。根据广东省人力资源资源和社会保障厅监测，目前全省人力资源市场供求结构，仍然存在比较突出的结构性矛盾。以用工需求旺盛的东莞市为例，大部分招聘岗位的薪酬待遇和生产条件与求职者的期望值不相适应，市场反映“招工难”的企业招聘月收入约为普工2000元到2500元，技工2500元到3500元，与多数求职者的预期相比普遍低500元左右。农民工连心理预期收入水平都得不到合理满足，就更不会用工资结余主动参与医疗保险。
三、广东省农民工医保体系建设措施
(一)加大农民工医保专项宣传
政府首先必须让农民工懂得医疗知识，知道医疗保险对个人和社会的益处;政府还要加大社区的工作力度，充分利用广告、画廊、广播、电视、等媒体进行广泛宣传，并安排专人深入建筑工地、企业生产车间等，利用农民工休息时间发宣传资料，讲解有关问题，解决农民工各种对医疗保险问题的疑惑，针对农民工思想实际做好宣传动员工作，让农民工深切感受到医疗保险为他们的健康所带来的保障。而且通过宣传活动，在全社会形成一种参保氛围，推动农民工医疗保险工作的深入开展。
(二)合理设计农民工医保制度
针对农民工就业特征及医疗特点建立针对性的医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险;对流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其他条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，也可同时参加大额医疗救助;对回乡务农的农民工，应参加城乡居民合作医疗保险;个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，参加统筹地区基本医疗保险。虽然目前各地医保基本实现信息化、网络化管理，但没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移借口。要实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移，必须要建立统一的医疗保险信息系统。
(三)提升法律援助水平
将农民工纳入法律援助对象范围，建立和完善针对农民工医保法律援助制度，加强法律援助宣传，增强农民工的维权意识。加快农民工医疗保险的立法进程，根据农民工身份和职业的特殊性，制定有针对性的法律法规，规定医疗保障的参保方式，资金筹集，账户管理等，明确经办机构、监督机构、管理者、参保者及规定各方的法律责任等，确定农民工在医保关系中的责、权、利。加大农民工权益的执法力度，依法查处用人单位损害农民工利益的违法行为。健全农民工维权投诉制度，改进劳动争议和仲裁工作。对农民工申诉的劳动争议案件，应简化程序，及时处理。加强农民工医疗保险政策和法规的研究，从农民工的角度出发，制定和完善符合农民工实际参保政策和法规。给农民工更多的福利和关注，为农民工提供强有力的政策和法律保证。
(四)强化农民工医保监督
规范用人单位与农民工的劳动关系，保障农民工社会保障权益的前提。所有用人单位和劳动者之间必须依法签订劳动合同，并接受政府相关部门的监督。打破城乡差别，整合城镇居民医疗基本医疗保险和新型农村合作医疗，有条件的地区将城镇居民医保与新农合两项制度并轨，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。完善职工基本医疗保险制度，鼓励农民工积极参保、连续参保。依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，允许灵活就业农民工参加当地城镇居民基本医疗保险。建立健全劳动保障监察机制、信息系统和农民工投诉举报中心，公开投诉电话，认真受理农民工举报投诉，对侵犯农民工医保利益的行为依法严厉查处。强化企业缴费责任，扩大农民工参加城镇职工工伤保险、医疗保险。
[参考文献]
[1]杨艳，陈立坤，唐荣.农民工医疗保障问题探讨[J].北京市计划劳动管理干部学院学报，2005(3)：23.
[2]赵晓霞等.我国农村非农产业群体社会保障问题研究[J].农村经济，2003(11)：65-67.
[3]王岚，赫宝祺.农民工进入城镇社会保障体系的障碍和路径分析[J].中共长春市市委党校学报，2006(4)：52-54.
[4]朱友梅，刘子森.和谐社会的人文关系——对农民工健康保障的关注调查[J].甘肃联合大学学报(社会科学版)，2009(01)：52-57.
[作者简介]汪亮(1982—)，男，湖北武汉人，广东海洋大学寸金学院经济管理系教师，管理学硕士，硕士研究生学历，研究方向：公共组织与人力资源管理。
作者：汪亮