城乡医保论文范文

以下是小编精心整理的《城乡医保论文范文(精选3篇)》相关资料，欢迎阅读！摘要：中国已经实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。在实践中，城乡医保整合提高了参保人和医疗资源分配的公平性，包括扩大了覆盖面，实现了统一性，提升了保障度，促进了医疗资源的均等化配置等。

第一篇：城乡医保论文范文

关于城乡医保统筹发展的思考

[摘 要] 为确保医疗保险制度的改革和正常运行，为了实现公民健康保障权利，为了实现内蒙古自治区各民族的平等团结和维护人们的切实利益，本文通过对内蒙古自治区医疗保险改革确实存在的困难进行分析，探索内蒙古自治区医疗保险统筹发展的有效途径，提出了确保内蒙古医疗保险制度健康运行的建议。

[关键词] 内蒙古; 医疗保险; 困难; 改革途径; 立法研究; 思考

基本医疗保险法律制度是落实社会公平原则，实现公民健康保障权的核心法律制度，它关系到国家、地区的稳定和经济发展，也关系全体老百姓的身体健康。2013年以来，内蒙古自治区不断完善社会保险制度，进一步扩大社会保险覆盖面，在进行基本医疗保险制度改革的同时，也积极推动多层次医疗保障体系的建设。社会医疗保险法的实施已经取得了良好的效果，但与党的十八大提出的社会医疗保障要求相比，法律制度构建的步伐仍然缓慢，迫切需要进行立法研究，在全区范围内建立一套科学合理的医疗保险法律制度，快速解决全区老百姓“看病很难，看病很贵”等问题。

1 我区医疗保险制度面临的困难

我区实施医疗保险制度改革已多年，经过《保险法》的全面推动，基本医疗保险制度的框架已经在全区城镇普遍建立起来，基本实现了人数的全覆盖，保障了广大职工的基本医疗需求;新的医疗保险制度得到了广大职工和社会各界的广泛认同和支持，基本医疗保险基金实现了收支平衡，从而保证了基本医疗保险制度的平稳运行。但是，医疗改革是一项宏大而复杂的系统工程，改革任务千头万绪，繁杂的困难仍然存在，在医疗保险制度改革取得一定成就的同时，城乡统筹医疗保险举步艰难，发展缓慢。

1.1 覆盖全区的基本医疗保险制度面临多重困难

跟随全国医疗保险制度改革的步伐，我区在基本保障、广泛覆盖、统账结合3个方面进行了探索。但是受经济发展水平的限制，我区基本医疗保险的缴费水平是有限的，所能提供的仅仅是基本医疗。基本医疗保险统筹基金设置了起付线和封顶线，起付线以下、封顶线以上的医疗费用不在基本医疗保险统筹基金的支付范围内，个人账户用完后也要由个人自己承担医疗费用。因此，基本医疗保險并不能满足所有的医疗服务需求。当发生重大疾病时或参保人家庭困难时，普通公民仍然可能面临无力承担个人自付的医疗费用负担的风险。另外，一些经济条件较好的单位和个人对医疗服务有着更高的需求。基本医疗保险的保障水平与人们对医疗服务的现实需求之间存在着很大的差距。如果同全国发达地区居民相比较，我区的医疗保险覆盖面需要进一步扩大。全区城镇就业人口中还有不少人没有纳入基本医疗保险。另外，非公有制企业的就业人员参加基本医疗保险的比例还不高;虽然出台了灵活就业人员参加医疗保险的政策，但许多灵活就业人员实际无法纳入基本医疗保险制度;部分经营困难的国有企业因缴费能力不足而没有参加基本医疗保险;进城就业的农民工基本上没有参加医疗保险。参保职工的家属、特别是未成年子女没有纳入医疗保险，处于无保障状态;相当一部分城镇贫困人群没有任何医疗保障，目前的医疗保险全覆盖状况与我区老百姓要求还存在很大距离。

1.2 医疗保险基金支出风险加大，参保个人负担过重

当前我区医药卫生体制改革相对滞后，药品价格仍然居高不下，加大了医疗保险基金支付风险，同时增加了参保患者的个人负担。相当一部分低收入者、老小病者、大病患者个人自付的负担比较重。农民在参加新农合后个人医疗费用负担还是较重，个人医疗费用负担过重成为各民族群众关注的一个热点问题。要把城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年300元，总的人均筹资标准达到400元事实上还没有实现;要完成城乡居民参保率100%的目标实际很难实现;要推进按病种、按人头、总额预付等支付方式，探索建立完善医疗救助制度;要探索区内异地就医结算，推进有条件的地区先行试点统筹城乡医保、重特大疾病保障制度，引导商业保险机构参与医疗保险经办服务;要增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医;要建立起既能体现公益性，又有利于提高服务效率的医疗卫生体制机制;要明确基层医疗卫生服务体系在健康管理、常见病、多发病诊疗中发挥主体作用，明确提供基本医疗服务和公共卫生服务的功能，强化医保基本的职责;基层政府要把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，并通过提高基层看病报销比例、加强引导等措施，使基层医院成为老百姓看病就医的首选。总之，从基层推进，解决农村农牧区和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾，加强医疗卫生事业发展的薄弱环节，缓解看病难、看病贵问题。

1.3 医疗保险管理能力不足，机制不健全

我区的医疗保险管理能力明显不足，随着参加医疗保险的人数不断增加，医疗保险经办机构管理人员编制和经费不足，不能满足管理工作量日渐增加的需要;管理人员的管理技术水平不高;缺乏医疗服务管理法律规范;作为医疗保险管理重要技术手段的信息系统建设相对滞后，机器设备不足，由于存在这些不足，医疗保险经办机构在确保医疗保险覆盖面、控制医疗费用、监督医疗服务质量、基层医疗机构人事制度、收入分配、绩效管理等方面显得力不从心，不能满足纷繁复杂的医疗保险管理的实际需要。此外，医疗保险资源分布不合理，费用负担不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施、行业间、城乡间的差别巨大，呼和浩特市等中心城市集中了全区最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济落后的农村牧区医疗设施远远满足不了需要。农村牧区的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村牧区这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，城市医院病床占全区医院床位的大多数，农村牧区只有一少部分，城乡医疗服务设施分布极不平衡;另外我区医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位和社会保障部门进行核算，经常出现医疗费用不堪重负的现象，严重影响我区医疗改革的发展。

1.4 失地农民、流动人口、老龄化等问题挑战现行医疗保险制度

近年来，内蒙古经济建设发展迅猛，我区的城市化、工业化步伐不断加快，大量农业人口、外来人口进入我区城镇就业，越来越多的流动人口进城从事临时就业;在土地征用过程中，大批失地农民转为城镇居民，进入城镇生活和就业;小城镇的非农从业人员在不断增加，这些新进入城镇的就业人口迫切需要医疗保险的保护，他们具有一些不同于城镇居民的特点，如就业不稳定、收入低、过去没有参加过医疗保险、医疗保险需求和意愿都比较低等。

随着我国人口的老龄化，我区老龄人口给医疗保险基金带来越来越大的支付压力，老年人口的医疗费用支出往往是就业人口的数倍。目前，我区的养老保险统筹层次低，调剂功能弱，医疗保险改革重要问题没有根本性突破，退休公务员医疗补助政策实施困难，管理手段落后，老年人权益保障法尚未全面推开，“人口老龄化对社会保障构成很大的支付压力。以2010年为例，养老保险费按90%的收缴率测算，全区基金收支相抵缺口10.1亿元，剔除中央补贴7.1亿元后，净缺口3亿元。” 由于退休人员比重增加，保险基金风险随之增加，保险较大的支付缺口没有较强的筹资办法补充。近年来我区当年参保的老年人花费全区医疗基金的比例在增加。要做收支平衡、略有盈余，难度很大，可能会导致医疗保险资金总量下降。为此，如何化解老龄化对医疗保险支付能力的冲击也是内蒙古医疗保险制度改革面临的一个最大挑战。

2 完善我区城乡医保统筹发展的途径

目前，我区的医疗保险的改革发展还是“进展不快、尚存异议”，许多问题亟待解决，温家宝总理在2013年的《政府工作报告》中说，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。国务院传达的《规划方案》为我们内蒙古地区的医疗保险下一步改革发展指出了明确的方向，我区应当从以下方面完善城乡医保统筹发展的途径。

2.1 依据保险法确实抓好医疗保险的真正“全覆盖”

《社会保险法》概括性地规范了医疗保险关系，规定了医疗保险各方权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和经办机构的职责，确定了医疗保险相关各方的法律责任，为把各类从业人员都纳入医疗保险制度，为逐步实现城镇居民人人享有医疗保健，创造了条件。目前，我们已经把有缴费能力的从业人员纳入医疗保险范围，机关事业单位、企業及其职工大多数都已参加医疗保险，问题是在全覆盖框架下的个体、私营企业等非公有制企业，以及灵活就业人员、外来农民工、失地农民、小城镇从业人员等，制度虽然有规定，但适用不大灵活，实行低标准缴费，只建立了大病或住院保险，仅仅解决了大额医疗费用风险;管理上只允许他们以个人身份参保，提供的服务不全面。对于进城的农民工，要逐步将与用人单位形成劳动关系的农民工纳入医疗保险范围，强制其用人单位为他们缴纳基本医疗保险费，但实际与正式职工不能同等对待;从事灵活就业的农民工则参照城镇户籍的灵活就业人员的办法参加医疗保险，但是费用很小;把失地农民纳入医疗保险的关键是在征地补偿费中拿出一笔专项资金用于缴纳社会保险费，包括医疗保险费有限;小城镇从业人员可参照城镇灵活就业人员、个体工商户的做法，只能先建立大病或住院保险。上述情况说明全区人口的医疗保险的全覆盖只是一个框架，实际相差很远。 因此要明确统筹城乡基本医疗保险，必须建立城乡统筹的医疗保险制度体系和管理体制，国务院明确要求，各个地方要依据《社会保险法》的规定，对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合医保的统筹管理要制定明确的制度，要立足于我区的实际情况，着眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本医疗保障权益的目标，打破参保者的身份界限，通过统一的制度框架和可以选择的保障项目，为城乡基本医疗保险制度的统筹融合创造有利条件。

2.2 加强财政投入，建立社会医疗救助

由于我区农村牧区贫困人群无力参加医疗保险，他们又是最需要医疗保险的救助保护的群体，保护他们的健康是地方政府的重要职能之一，地方政府财政有责任建立社会医疗救助制度，为贫困人群提供最基本的医疗保障。内蒙古各级政府要加强对社会救助制度的财政支持，并通过社会慈善捐助、烟酒等特种税来募集更多的资金，作为社会医疗救助基金。贫困人群的社会医疗救助方式可以多种多样，既可以用社会医疗救助基金为贫困人群支付医疗保险缴费，帮助他们参加医疗保险，也可以用救助基金给贫困人群所发生医疗费用提供一定比例的补贴，也可以把救助基金直接拨给医院，医院在为贫困人群治疗时减免一部分费用。另外.还可以建立专门的救助型医院，贫困人群到救助医院就诊都可以免费或享受一定比例的费用减免。另外，各级财政也要随着贫困老龄人口比重的增加，适当增加对医疗基金的补贴，为化解人口老龄化的压力承担一定责任。当然，除政府责任之外，企业和单位以及退休人员也要承担一定的缴费责任，通过政府、单位和个人三方的共同努力来化解人口老龄化的压力。

2.3 依法完善多层次医疗保障体系建设

基本医疗保险只能提供基本水平的医疗待遇，超过基本医疗的医疗需求以及基本医疗保险之外的疾病风险则需要通过完善多层次医疗保障体系来解决。为解决个人负担过重的问题和满足超出基本医疗之外的更高医疗需求，各级政府要推动有经济能力的企业和单位积极建立各种补充医疗保险，工会组织也可以建立工会领导的工会职工互助保障。针对国家公务员，要尽快建立公务员医疗补助制度。当然，在建设多层次医疗保障体系时，必须统筹考虑基本保险和各类补充保险，保证为个人自付留有一定空间，防止由于过度保障损害对个人的约束机制。参保筹资工作难度大，一方面困难企业缴不起基金，好的企业又不愿按比例缴足基金;另一方面，一些部省属单位要求参加行业保险，不愿参加地方保险。内蒙古要牢牢抓住参保筹资金这个重要环节，明确要求各级各部门领导亲自过问医改工作，狠抓参保筹资率，运用法律的、经济的手段，确保基金征收工作顺利开展，提高、增强基金的抗风险能力，在筹资工作的基础上，制定目标管理责任制度，由各级政府与各主管部门签订筹资目标管理责任状，确保基金筹集工作在目前相当困难的情况下能够月月如期完成任务，首先从中型城市开始，然后逐渐建立统一保障范围、统一缴费标准、统一基金管理的城乡统筹医疗保险法律制度。

2.4 加强医疗保险管理服务，推进医疗保险管理的科学化、规范化

首先，加强医疗保险经办管理。通过规范经办业务流程，简化参保手续，提高经办效率;针对灵活就业人员的特殊性，则要求把服务对象由单位延伸到个人，设置个人服务窗口，方便个人参保。其次，加强基金管理。利用信息管理系统，建立医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，为防范基金风险、提高基金利用效率、控制医疗费用支出、维护基金平衡提供技术支持。第三，强化医疗服务管理。通过完善医疗费用结算办法和加强医疗服务费用和质量的监控，在有效控制医疗费用的同时提高医疗机构所提供的医疗服务的质量。第四，通过实施区域卫生规划，进一步优化卫生资源配置，控制总量，盘活存量，转岗分流，提高效率。同时进一步调整收入结构，实行医药分开核算，分别管理，建立药品配供中心。进一步加强医疗机构内部管理，完善规章制度，提高医疗质量，改善服务态度，推动医改工作在新的层面上不断发展。还要发挥参保单位作用，健全监控管理机制。今后，我区城乡医疗保险要实行集中统一的管理机制，这对方便老百姓就医、减轻单位工作量、提高管理的社会化程度，有积极作用。但是，由于这一管理机制还不尽完善，监控难以到位。对此我们要及时总结经验，制定规章，除对医保基金使用，要加强监督管理，还采取财政专户储存、定期进行审计和职工监督委员会检查监督等措施，确保基金安全使用外，同时对参保单位基金筹集和支出实行目标管理，在筹足基金的基础上，下达当地医疗费使用额度，并规定基金结余可结转下年继续使用，超支则需承担超出部分一定比例的费用，这样，就把医疗费用支出和单位的经济利益挂起钩来，促进单位参与对基金使用的管理和监控，从而加强对基层醫疗保险基金的管理。

2.5 积极推进医疗机构改革，充分发挥医务人员作用

内蒙古地区要充分发挥卫生行政主管部门的职能作用，不断加强对广大医务人员的培训教育，调动医务人员的积极性、主动性，深化医疗机构内部改革，更好发挥医务人员在医改中的作用。首先，合理提高医务人员技术劳务收费标准，调动医务人员的积极性，降低药品收入比重，增加医院业务收入的“含金量”。其次，进一步完善结算支付办法，把“总量控制、定额结算”更好地结合起来，对医疗机构实行有效的制约，使医疗机构的结算更加科学合理。第三，根据医疗保险管理专业性强的特点，为充分发挥卫生部门行业管理的优势，成立医疗保险管理局，隶属卫生局领导，专门负责对医疗机构医疗费用的结算支付和管理工作，规范医疗行为，提高服务质量，减少医患矛盾。要完善内部管理，加快信息化建设，不断提升医疗保险的管理水平和服务努力。第四，要巩固和完善经办管理服务方式。基本医疗保险制度的实践表明，基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，定点医疗机构、定点零售药店和医疗费用结算的管理办法对控制医疗服务行为和医疗费用过快增长发挥了重要的作用，这些成熟的管理办法和政策制度要充分体现在《规则》之中，予以坚持巩固。同时，要根据医疗保险制度发展和医药卫生体制改革的推进，进一步细化和完善。在实践中证明有效的谈判机制、医药价格形成机制、复合式的支付方式等，应在法规中作出明确规定，实现医疗保险依法参与对医药服务提供方的监督，依法保障参保人员的基本权益。要强调以改革完善支付制度，将保障范围和待遇水平有机结合起来，增强“保基本”政策的规范性和约束力，通过完善医疗服务管理机制，控制医疗费用的不合理增长，维护医保基金安全，提高保障绩效。

2.6 推动医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，为医疗保险改革创造良好的外部条件

近年来，我区同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但是，与医疗保险改革较快推进相比，后两项改革明显滞后，从而制约了医疗保险经办机构控制医疗费用、提高医疗服务质量的成效。首先，必须加快医疗机构的体制改革，引入竞争机制;要深化医疗机构内部的人事、分配制度改革，提高医疗机构的运行效率;要增加政府财政对医疗机构的补偿，调整医疗服务的价格，理顺医疗机构的经济补偿结构;当前，药品价格的不合理，已经成为社会、老百姓关注的焦点，要在药品生产流通领域建立有效的法律运行机制，提高药品生产的效率和质量，通过推动药品配送和连锁经营减少药品流通的环节，通过招标采购提升药品购销活动的公开、透明程度，要努力降低药品价格，是我区医疗保险制度稳健运行的保证。其次，完善医疗费用结算支付办法，更好地把制约机制和补偿机制结合起来，对医疗服务代理方实行制约机制，是医疗保险制度改革中的难点和重点，需要探索出既符合医疗保险需要又符合医疗管理规律的科学合理的结算办法，加强医疗保险付费制度的改革，使医疗费用结算支付办法更加趋于完善，与此同时建立健全政府对医疗机构的补偿机制，在逐年增加对卫生事业投入的基础上，将医疗机构在职人员经费补偿不断提高;另外，要深入细致地开展法治宣传工作，把法律教育贯穿于改革的全过程。

3 关于我区医疗保险改革的法律思考

全面实现我区医疗改革的可持续发展，必须加强法律研究工作，统一设计统筹制度，统一思想认识，尽快制定相关的法律政策。

3.1 完善我区医疗保险法律制度，加强医疗保险的立法研究

《社会保险法》的颁布实施，标志着我国医疗保险制度建设步入法制化轨道。但是，我区社会保险制度改革仍处在不断深化的过程中，社会保险体系有待进一步发展和完善。《社会保险法》体现在医疗保险方面，主要以一些授权性、框架性法律条款为主。贯彻落实《社会保险法》，就必须加快制定医疗保险配套法规、规章和办法。首先，研究制定《内蒙古自治区基本医疗保险规则》，是我区当前医疗保险制度建设最为紧迫的任务。使它成为《社会保险法》的配套性法律文件，又是一部单独的法规。《规则》要具有整体性和系统性，各项内容之间要符合内在逻辑，有机融合，全面完整，形成体系。要围绕“保基本”这一核心要义，研究如何坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展水平相适应、保障水平与筹资水平相适应、权利与义务相对应等基本原则。要体现社会保险的强制性和灵活性。根据社会医疗保险实行“广覆盖”的本质要求，进一步明确所有社会成员都应参加医疗保险的基本义务。如公民主动进行社会保险登记的义务、缴纳社会保险费的义务、参与医疗服务监督管理的义务、新农村医疗保险三项筹措资金等法律问题。要明确公共财政对困难人群参保进行补助的责任，保证困难人群同样享有基本医疗保障权益。要统筹考虑各项制度之间的关系，防止“福利依赖症”和“养懒汉”现象的发生。要发挥法律的强制性、公平性作用。其次，在法律的制定过程中，对需要研究解决的问题，一定要坚持先深入基层调查研究，把问题研究深、研究透，分析矛盾产生的原因。要把基层在实践中的成功做法，加以总结提炼，把具有普遍意义的探索创新升华到理论层面，转化为体制性、机制性的政策，再转化为法律法规。要以立法的形式建立合理稳定的筹资机制。合理稳定的筹资机制是医疗保障制度基础、核心、关键的机制。将医疗保险筹资水平的确定和调整与经济发展的相关指标紧密联系起来，对政府、企业(社会)、个人(家庭)各方承担的筹资责任做出明确规定，这是建立合理稳定筹资机制的基础和关键。要特别明确政府筹资责任的机制化，法律化。变“领导决定”为“法律决定”，避免盲目性、随意性。第三，为依法推进公正和谐医疗保险，我们必须求真务实开展学术研究，关于医疗保险制度建设，各地都有不少新的探索、新的经验和新的做法，我们法律工作者要深入下去，“访贤问计”。医疗保险制度改革的实践表明，问题发现在基层，解决问题的方法往往也来自基层。但有些重大问题还没有定论，或存在争论，这就需要有长远的眼光、宽阔的视野和创新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意见和结论，并升华成为理论观点和法律意志。把地方新鲜的、有成效的经验和做法进行分析归纳提升，为《内蒙古医疗保险规则》的研究起草工作提供有益的意见和建议。

3.2 建设保障内蒙古医疗保险可持续发展的法律法规， 确保城乡统筹医疗保险的法律地位不动摇

从内蒙古的实际情况来看， 以往合作医疗的弊病之一， 就是过于强调尊重中央的政策， 地方立法跟不上。应通过立法来保证城乡医疗保障的实施， 通过法律条款来强制城乡人口参加基本医疗。内蒙古城乡医疗保障制度的统一是保障体系完善的重要环节， 地方政府应通过立法具体规定各级政府的职责、管理方式及筹资办法， 而不能仅停留在原来有关部门的条文和规定上。

可持续的基本思想是保持整个制度内部各个环节均衡发展，覆盖面、筹集资金、公平待遇水平等方面都要实现永续发展，要保持居民医疗保险、新型农村合作医疗的统筹发展。目前我区的城乡居民医疗保险制度的法规设置削弱了社会大保险法则下的风险共同承担原则，与可持续发展战略相违背，我们必须走城乡统筹医保之路，统一城乡医疗保险。统筹城乡医疗保险首先涉及的是新型农村合作医疗是否属于医疗保险，以及应当属于什么部门负责等问题，很长时间以来，尽管新农合医保在资金筹备、运行机制、支付待遇等方面都具有了医疗保险的特征，但是与过去计划经济体制下依托集体经济模式建立起来的旧农合有着本质区别，今天，许多相关部门不愿意承认新农合的医疗保险属性，一些地区的领导认为统筹城乡医疗保险就是统筹城乡居民医疗保险，不能充分认识城乡居民医疗保险的本质属性，也不能区分城乡居民医疗保险的主管单位，对于人力与社会保障资源部门、卫生部门的权限划分认识不清，对于卫生部门既管理医院又管新农合医疗保险的制度缺陷认识不足，认为卫生部门既可以管理新农合医疗保险和城乡居民医疗保险，也可以制定相关政策法律，于是我区就出现了一部分地方将城乡居民医疗保险和新农合医疗保险合并，由卫生部门负责管理的现象。可见，要解决统筹医保的思想统一、认识统一问题，就必须建立一套行之有效、可持续发展的法律制度。

3.3 建立和完善城乡统筹的资金监督机制

加强监管， 建立严密的监督机制， 保证专款专用， 防止挪用、滥用、克扣和截留等， 使医疗基金100%用在老百姓身上。医疗统筹资金是由参合人员自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金， 必须按照以收定支、收支平衡、略有结余以及公开、公正的原则进行管理， 做到专款专用， 专户储存。第一， 县、乡两级政府应组建由城乡代表、人大代表、政协委员参加的医疗保险监督委员会， 充分发挥民主监督的功能和作用; 财政、审计、卫生部门应对城乡统筹医疗基金收支和使用情况进行不定期审计， 杜绝新的统筹医疗资金的滥用; 定期向社会公布本地区城乡医疗资金的使用情况， 接受广大群众监督。第二， 城市医疗管理中心要定期向市医疗工作领导小组和市级监督委员会汇报统筹资金的筹集、使用情况， 并通过新闻媒体定期向社会公布， 保证参合人员享有参与权、知情权和监督权。

3.4 建立法定的城乡统筹资金来源渠道，积极探索科学合理的筹资机制

在农牧区的贫困地区， 单纯依靠某一种筹资渠道很难保障合作医疗的可持续发展; 而如果没有城乡合作医疗资金的足额到位， 农牧区合作医疗将失去存在的基础，因此， 要积极探索与当地社会经济发展水平和城乡老百姓经济能力相适应的多渠道合作医疗筹资机制， 同时， 必须凸显政府对合作医疗的公共筹资与管理职能， 规范政府财政筹资的支出与引导作用。这就要求：一方面， 要坚持以县级区域为基础，扩大医疗保障金的规模和增强抵御风险的能力; 要坚持建立城乡家庭医疗保障账户， 提高抵抗疾病风险的能力。另一方面， 要建立面向社会的多元化的医疗卫生投入渠道， 在调整政府健康投资结构与方向的同时， 要建立健全多元化卫生筹资机制体系， 引导社区经济、企业、个人等方面的卫生投入，以充实城乡老百姓健康保障基金，使他们不至于因大病而影响基本生活甚至陷于贫困。因为内蒙古多数地方经济发展水平还不高， 人们整体收入水平普遍低。如果按医疗需求确定筹资标准， 肯定难以做到。

3.5 明確划分统筹城乡医疗保险权限的相关政策法律

目前统筹城乡医保是关系到内蒙古社会保障体系的全局性战略问题，如同其他地方一样，各级卫生部门不愿意放弃对新型农村合作医疗的管理权限，新农合的原卫生主管部门不愿意将业务交给主管医疗保险的人力社会保障部门;有些人对统筹城乡医疗保险采取抵制、反击态度;有的地方卫生部门反对城乡统筹医疗保险，强烈阻挠城乡医疗保险的整合;某些地方卫生部门由于征得当地政府的同意，将城镇居民医疗保险并入新农合，形成由卫生部门主管的城乡医疗保险制度。同时，我区的人力社会保障部门也不愿意接管新农合，这是由于近年来我区的各级人社部门不断增加医疗保险征费的力度，使参加医疗保险的人数猛增;更由于受到财政拨款经费和机构人员编制的限制，各级人力与社会保障部门基层的人员少、任务重、信息管理能力不足，如果将新农合与城镇居民医保工作合并交给人社部门负责统一管理，必将使地方人社部门不堪重负，困难重重。对上述种种矛盾，我区政府应当根据国家的政策，尽快理顺地方性医疗保险法律法规，确保两个部门的权限划分，国务院要尽快出台规范地方的相关法律，以便地方依法调整统筹医疗保险问题，从根本上统一规划我区的城乡医疗保险问题，化解各个部门之间的矛盾，促进内蒙古地区城乡医疗保险统筹工作顺利进行。

综上所述， 内蒙古今后应当重点设计医疗保险保基层、保基本的法律模式，应当着重统筹城乡医疗保险，依法深入进行医疗保障体制改革，这是实现我区基本医疗保险可持续发展基本途径。所以，尽快完善全民性基本医疗保险制度框架，确保各民族同胞的身心健康、生活质量和社会福利水平提高，将社会法律竞争机制引入医疗保险领域，为建设和谐的内蒙古奠定坚实的社会基础。推进医疗保险的法制化建设，将是一个漫长的、艰苦复杂的过程，制定好我区的《医疗保险规则》等配套法规，是这个过程至关重要的一步;我们要把握这一重要的历史机遇，全力以赴，法律和医疗工作者应当以推进医疗保险制度健康发展为己任，坚持求真务实开展学术研究， 根据全区各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将内蒙古公民的医疗保险都纳入统筹范围当中，从而实现全区基本医疗保险制度的可持续发展，实现健康平等和健康公平目标。

主要参考文献

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[4]赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国社会保障出版社，2007.

作者：贾丽

第二篇：从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析

摘要：中国已经实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。在实践中，城乡医保整合提高了参保人和医疗资源分配的公平性，包括扩大了覆盖面，实现了统一性，提升了保障度，促进了医疗资源的均等化配置等。但与此同时，分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题。因此，需要进一步从推进实质公平、均衡医疗资源配置、提高统筹层次等角度，实现从人人参保到人人公平参保，最终实现“公平医保”。

关键词：全民医保;城乡居民医保整合;公平性

文献标识码：A

DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019

尽管中国已经实现了医保制度的“全民覆盖”，但城乡医疗保险制度分割，医疗保障的城乡差距依然存在，在“全民医保”实现后，建立全民“公平医保”成为中国医疗保障制度发展的新目标，而城乡医疗保险制度整合正是达到“公平医保”的基本条件。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求，并对整合政策提出了“六统一”的具体内容，包括统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，覆盖全体城乡居民，城乡共享统一的缴费标准、待遇水平、就医范围等。在国家文件的路线规划下，各省(区、市)陆续对城乡医保制度整合作出规划和部署，出台具体实施方案，当前绝大部分省市已经实施了城乡居民基本医疗保险制度。整合城乡医疗保障制度是为实现“公平医保”迈出的重要一步，但这一制度在公平性方面有哪些功能，在实践中又具有怎样的效果则需要更深入的探讨。本文将首先讨论城乡居民医保制度整合同权利公平、机会公平和规则公平间的作用机理，其次从参保人权益和医疗卫生资源均等化的角度分析城乡居民医保制度整合的实践效果，最后提出以城乡居民医保制度整合为契机，实现从人人参保到人人公平参保的路径措施。

一、机理分析：城乡居民医保制度整合与三个公平

2012年黨的十八大报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”“必须坚持维护社会公平正义。逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。2017年党的十九大报告提出：“中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”十八大报告和十九大报告都重点谈及公平性问题，十八大报告在建设社保体系中将增加公平性放在适应性和可持续性之前，且从权利公平、机会公平和规则公平三个方面细化了公平性的内涵;十九大报告进一步指明不平衡发展是目前中国社会主要矛盾，这说明现今社会仍存在公平性缺失的问题。长期以来，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三足鼎立，尽管实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。因此，推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。

(一)三个公平的内涵

就医保制度而言，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，即法律面前人人平等，人人享有参加医疗保险制度的权利，这是实现公平的基础和前提;机会公平指国民拥有通过权利获得同等利益的可能，真正的机会公平需要向弱者倾斜，即医保制度设计过程中对弱势群体的照顾，这也是实质公平的体现;规则公平指国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，这是实现公平的依据。三个公平有机组合，各司其职，相互促进，互相影响，构成完整的公平体系。

(二)整合城乡居民医保与三个公平的关系

在全民医保从制度上实现了对城乡居民的全覆盖，实现了全体国民参与医疗保险的权利的背景下，中国城乡医疗卫生服务却存在着二元失衡的问题，城乡居民医保整合之前的医疗保险制度也呈现了三维分立的态势.因此医疗服务的城乡差距和医疗保险的制度分割成为了阻碍“全民医保”和“公平医保”的重大问题。城乡居民医保制度整合是缩小这种不公平、促进和实现三个公平的有效途径，是深化医疗保险改革的重要内容。

1.权利公平与制度整合。保障社会公平正义以维护人民利益已成为社会主义制度建设和体制改革的出发点[1]。权利公平从法理上规定了城乡居民都应该拥有免除疾病恐惧和化解疾病风险的权利，这是建立权利公平的应有要义。中国《宪法》第四十五条明确规定了中国公民在患疾病时有获得物质帮助的权利。中国《劳动法》《社会保险法》等法律进一步确定了国民的这种权利。全民医保制度把参加医疗保险的权利赋予了每个国民，但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相同。三项制度的具体设计存在较大差异，也使中国城乡居民在参加医疗保险的水平上参差不齐，如缴费水平、政府补贴数额、门诊与住院的报销范围、起付线、报销比例、封顶线等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医疗保险关系到国民的生命健康的基本权利，这要求国家对待城乡居民的医疗健康需要一视同仁。整合城乡居民的医疗保险制度，使整个医疗保障体系从“三元分割”到“二元并行”，至少弥合了城乡医保制度之间的差距，使城乡居民获得相同内容的医疗保障，实现权利公平。

2.机会公平与制度整合。机会公平即每个人拥有的资源或机会相同。但现实生活中，由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，对应的国民个体通过权利获得权益的机会也是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策给予处于不利地位的弱势群体以照顾。在医疗领域中，机会的公平体现在是否能公平获得医疗资源，即医疗资源分布是否合理、城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同等。现实中城市居民明显比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，且优质医疗资源大都分布在城市。根据《中国统计年鉴》，2014年城市人均卫生费用3 558.31元，农村1412.21元;2016年城乡每千人口床位数8.4张，农村为4.0张;每千人口卫生技术人员数城市是10.8，农村是4.0。这直接导致农村居民健康状况也远逊于城市居民，如新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率农村约是城市的2倍以上。这表明中国城乡居民的就医机会存在明显的不公平现象，这种事实上的不公平只有通过新的制度倾斜才能缩小。重点需要加快农村医疗卫生事业的发展，通过城乡制度整合使医疗资源向农村倾斜，缩小城乡卫生资源差距，增加农村居民享受优质医疗服务的机会。推动医疗资源配置更加均等化以及就医机会更加一致，使农村居民获得和城市居民一样的化解风险的能力，才能实现机会的公平。

3.规则公平与制度整合。规则公平，意味着国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，没有特权的存在。规则公平首先表现在制度设计的统一，统一性和公平性呈正相关。统一性使城乡居民从过去的两个制度合并为一个制度，得到统一制度的保障。通过城乡制度整合，统一了城乡之间的筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等内容。城乡居民可以在相同的范围内选择医疗机构;城乡各级各类医疗机构实行统一的定点资格认定、签署统一的管理服务协议，促使各级医疗机构非歧视性地对待城乡居民;医保目录“就宽不就窄”，医保待遇“就高不就低”，建立统一的城乡居民医保的医疗服务和药品目录，城乡居民享受同等的医疗服务范围;实施统一的费用支付和结算办法，使城乡居民获得同样的保障水平和化解疾病风险的能力。

二、现状评估：从公平性考察城乡居民医保制度整合效果

整合城乡医疗保险制度是多方受益的民生举措，其具体实施效果可以从医保的三方主体，即从参保人、医疗机构和医疗保险管理部门三个方面来分析‘2]。基于此，本文主要从参保人的权益获得和医疗资源配置的视角分析城乡医保制度整合后带来的公平性提升。其中，对参保人的公平性表现在城乡医保整合扩大了覆盖面，实现统一性，提升保障度;对医疗资源分配的公平性表现在城乡医保整合促进医疗资源的均等化配置。

(一)城乡居民医保制度整合与参保人权益获得

1.参保人数持续增加。整合城乡居民医保制度将新农合和城镇居民医保合并实施，能够扩大一个制度内的覆盖面;同时，也缩小了城乡医疗保障的差距，提高了公平性，提升了城乡居民的参保积极性。2017年参加城乡居民基本医疗保险人数为87 359万人，比上年末增加42 499万人①，从参保人数的绝对变化上可以看出城乡居民基本医疗保险的实施为统一的基本医疗保险的扩面作出了突出贡献。从“三险分立”到“两险并存”，整合城乡医疗保障充分扩大了制度的覆盖人数。

2.医疗保险目录扩大。在医疗保险制度整合过程中，各地本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的思路，城乡居民医疗保险目录统一向城镇居民医疗保险目录看齐，医疗保险用药增多、报销范围扩大，从而提高了农村居民的医疗保障水平。过去新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上，目录种类约为700-1 300种，而城镇居民医保目录参照国家基本医疗保险药品目录，约为2 200种，加上各地在此基础上上调的lo%，其目录更宽。2017年以来，人社部、国家医保局加大了对医疗保险药品目录的谈判工作，相继公布了最新的2017版药品目录、纳入了36种临床价值高但价格较贵的药品、降价并纳入了17种抗癌药②，这些措施本身是提高整个医疗保险制度保障能力的重要举措，在城乡整合的背景下，又会使得农村居民与城市居民一起共享改革发展红利，显著增加了城乡居民尤其是农民的医保报销范围。

3.报销比例提高。制度整合实现了城乡居民的“同城同责”“同城同权”“同城同待”，大大提高了城乡居民医疗待遇的公平性。《意见》规定，城乡居民医疗保险整合后，政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。以北京市为例，在新农合和城镇居民医保分别运行时期，新农合由于各县区经济发展水平差异较大，在是否实施门诊统筹、报销范围、起付线、报销比例等的规定上县区之间也存在较大差异。而北京市自2018年起實施统一的城乡居民医疗保险，全市实施门诊统筹(参保人连续参保缴费享受门急诊待遇)，并统一了城乡之间、各区县之间的起付线、封顶线和支付比例。从绝对数值上看，报销比例整体上也比新农合大部分区县的比例有所提高。2015年北京市海淀区、密云区在新农合住院方面的报销规定以及2018年北京市城乡居民的住院报销规定如下表①：

4.统筹层次提高使参保农民选择医院范围更宽。在统筹层次方面，城镇职工医疗保险原则上是以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，新农合一般以县(市)为统筹单位，而《意见》提出城乡居民医疗保险制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励实行省级统筹。一方面，随着统筹层次的提高，参保居民就医范围也相应扩大，并缩小不同地区之间的保障待遇差距，从而提高城乡居民医疗保障待遇的公平性，同时医疗卫生资源统筹配置无疑能够极大地提高医疗资源利用效率[3]。比如，城乡居民医疗保险整合后，由县级统筹提高为市级统筹，居民就医选择范围从县域扩展到地市范围，过去农村居民只能选择在本县医院就医，现在可以在市里医院就医;保障待遇也因统筹地区扩大而有所提高。从各省统筹城乡医保的制度文件看，大部分采取了“将已有的城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围”的做法，从而大大扩宽了城乡居民在就医方面的选择，提高了就医的便利性。

(二)城乡居民医保制度整合与医疗卫生资源均等化

城乡居民医保制度与城乡医疗卫生资源配置是护卫居民健康的两大手段。本文采用实证的分析方法来评估城乡医保制度整合在实际运行过程中是否能促进城乡医疗卫生资源配置均等化，进而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏和新疆生产建设兵团9省、直辖市、自治区已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合，其余地区也在逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度。本文以2016年1月12日为时点，在进行评估时，将已经完成制度整合和正在进行制度整合的两部分地区分开论述，并进行比较分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的实际效果。以下通过数据分析来反映制度整合是否促进卫生资源配置均等化。

医疗保障整合发展有利于缩小城乡医疗保障的差距，促进城乡居民参保积极性，也有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。医疗保障制度整合发展本着待遇“就高不就低”的原则，农村居民医疗保险目录扩大为与城镇居民医疗保险目录一致。同时制度整合后实现了城乡居民“一视同仁”的医疗待遇(报销比例相同)，促进了制度的公平性，进而有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。可见，医疗保障制度整合在城乡之间医疗卫生资源配置均等化方面具有重要的作用。当前，城乡之间二元分割局面较为突出，可以以医疗保障制度整合为契机，加强完善农村地区医疗基础设施建设，提高医疗卫生服务人员素质，不断发展和完善农村医疗服务质量。随着经济发展水平的提高，农村地区居民的医疗服务需求逐渐增加，但是由于以往农村医疗保险目录的局限性和保障待遇水平较低，农村居民参保的积极性受到限制。医疗保障制度整合发展将农村居民的医疗保障水平逐渐与城镇医疗保障水平接轨，这意味着提高了农村居民的医疗待遇，有助于农村居民更加积极地从事生产经营活动，也有助于农村地区经济水平的提高。可见医疗保障制度整合能够显著地改善农村地区的医疗服务建设，能够更加合理高效地保障农村居民的医疗服务需求。

同时，随着农村地区经济发展，医疗卫生资源配置均等化也是必然的发展趋势。首先，医疗保障要想持续发展，就必须要与经济发展水平相适应。而随着科技创新发展和生产力的提高，农村地区经济发展水平增长迅速，以往水平较低的医疗保障逐渐和农村经济发展水平相脱节，农村居民需要更高层次的医疗保障，这种需求迫在眉睫，因此提高农村地区医疗资源配置，加快医疗卫生资源配置均等化是新时代出现的必然要求，此时医疗保障制度整合是适应新时代发展的重要因素之一。其次，在缓解农村地区贫困过程中，“因病致贫”现象较为突出和严重，尤其在大病保障方面，由于农村地区人均收入相对于城镇较低，在面对大病威胁时更加脆弱。通过医疗保障制度整合，加快医疗资源配置均等化，更有利于农村居民摆脱“因病致贫”的困扰，更加有利于农村地区生产力发展，进而有助于农村地区经济水平的提高。

基于此，我们提出以下假设：城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展。

我们采用“每千人口拥有卫生技术人员数”来表示医疗卫生资源配置情况，其中具体分为“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”和“农村每千人口拥有卫生技术人员数”，采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。医疗卫生资源配置状况能够反映出居民获取医疗卫生资源的难易程度，例如在医疗卫生资源配置状况差的地区，居民更难以获取医疗服务，而在医疗卫生资源配置状况好的地区，居民相对获取医疗服务更加方便快捷。“每千人口拥有卫生技术人员数”是指一个地区平均一千个人所配备的卫生技术人员数量，包括执业医师、助理医师、注册护士、药师、技师等，一个地区如果“每千人口拥有卫生技术人员数”为4，那么意味着该地区每一千人里面享有4名卫生技术人员，它能够直接地反映出居民获取医疗服务的难易程度。“每千人口拥有卫生技术人员数”越高.那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越大，居民能够更加便利地获取医疗服务。这种状况往往集中在大城市、发达地区等，因为大城市、发达地区医疗服务发达，尤其在市场经济条件下，大城市、发达地区能够吸引更多的医疗卫生技术人员，其资源配置状况更好。“每千人口拥有卫生技术人员数”越低，那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越小，居民在获取医疗服务方面相对困难，这种情况在小城市、农村或欠发达地区发生较为普遍，其往往缺乏高层次的医疗技术人员，资源配置状况差。因此，采用“每千人口拥有卫生技术人员数”能够有效地反映出该地区医疗卫生资源配置状况。而城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度则采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”之比与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示，其比值越接近于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于1或越小于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。

表2显示的是已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合的9省、直辖市、自治区城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。其中宁夏地區在制度整合完成过程中，缓解医疗卫生资源配置不均问题上最为突出，城乡之间医疗卫生资源配置不均现象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整体下降了0.64。青海和重庆地区也有显著的进步，分别下降了0.047和0.025。而以上海为代表的其他地区(除新疆外)属于经济发达地区，医疗卫生资源配置不均的程度有所加剧。可能的解释是经济发展和城镇化水平的提高，造成这些地区农村人口数量下降较快，城镇人口数量上升迅速，因此政府对于医疗卫生资源的配置相对而言可能更加倾向于城镇。数据反映出城乡医保制度整合对于经济落后地区医疗资源配置均等化的改善更加明显。

为了进一步验证“城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展”假设，我们采用30省、直辖市、自治区(西藏因数据缺乏而在样本中剔除)2010 2016年面板数据，构建计量模型如下：

Alit =ao +ai Duit+a2 GDPit +a3 Crit +a4 Mbit+a5Fait+uit

其中，Alit为医疗卫生资源配置均等化程度;Duit为虚拟变量，代表的是是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合;GDPit为地区生产总值;Crit为城镇化水平;Mbit为地区医疗卫生财政支出;Fait为地区固定资产投资;uit为误差项。

1.被解释变量。我们采用数值1减去“城镇每千人拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比的绝对值作为医疗卫生资源配置均等化程度的替代变量，该数值越接近O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。

2.核心解释变量。我们采用虚拟变量“是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合”来作为核心解释变量，其中“已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为1，“未完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为O，这种划分将已经完成城乡居民基本医疗保险制度和逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区区分开来，更为准确地评估已经完成城乡居民基本医疗保险制度的省、直辖市、自治区比逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区在相关层面的影响，我们关注的核心部分是虚拟变量回归系数的符号和显著性，如果虚拟变量回归系数符号显著为负，那么意味着已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。

3.控制变量。此外影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量还可能有地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资等。一地区生产总值越高，其医疗卫生资源配置均等化程度越强;城镇化水平越高的省份，其医疗卫生资源配置均等化程度可能越低;而地区医疗卫生财政支出越多，很可能会促进医疗卫生资源配置的发展，进而会导致医疗卫生资源配置均等化程度越强;地区固定资产投资越高，同样也可能会促进医疗卫生资源配置的发展，导致医疗卫生资源配置均等化程度越强。因此，我们将可能影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资放入到控制变量中。同时，为了消除异方差的影响，我们对地区生产总值、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资取对数。

表3报告了医疗保障制度整合与城乡之间医疗卫生资源配置均等化回归结果。结果显示，核心解释变量的系数符号为负，且在1%水平上显著，也就是说，在其他条件不變的情况下，已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。这意味着，加快完成城乡居民基本医疗保险制度整合确实有利于促进医疗卫生资源配置均等化。城乡居民基本医疗保险制度的整合在促进医疗卫生资源配置均等化方面具有显著的效果。表3回归结果验证了我们提出的假设。

控制变量方面，城镇化水平的提高对于医疗卫生资源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上显著。这是因为，城镇化水平越高，城镇与乡村之间的差距，尤其是在各种资源配置方面包括医疗卫生资源配置方面，政府决策更加倾向于城镇，进而更容易导致城乡之间医疗卫生资源配置差距扩大，反而不利于城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展，这也是在一些经济发达和城镇化水平较高的地区，如天津和上海，其医疗卫生资源配置均等化程度随着时间推移逐渐降低的重要原因。固定资产投资能够带动城乡之间经济发展水平差距的缩小，使得城乡之间医疗卫生资源配置差距逐步缩小，表中显示固定资产投资有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著。医疗卫生财政支出有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著，表明合理扩大医疗卫生财政支出能够缩小城乡之间医疗卫生资源配置差距。地区生产总值对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化并不显著，我们认为这是因为地区生产总值的增加，既促进了城镇医疗卫生资源配置的发展，又促进了农村地区医疗卫生资源配置的发展，整体上而言，对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化作用有限。

(三)城乡居民医保制度整合仍存在的问题

从公平性角度来判断，现有城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题，主要表现在分档缴费和待遇未体现真正公平。不少地区城乡医疗保险设计多个档次，即低缴费配低待遇，高缴费配高待遇，这种“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施虽然适应城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，但却没有实现真正公平。医疗保险制度整合的重要目标是逐步缩小城乡居民的医疗保险待遇差距，最终达到医疗保险待遇的统一。统筹城乡医疗保险的核心在于公平筹资与平等受益，但这个目标在大多数地区还没有得到实现，例如不少地方采取“一制两档”或“一制三档”的缴费方式，缴费标准与待遇标准相挂钩(表4)。在制度内还分三六九等，实际上不能算是真正的公平。在分档次缴费情况下，经济困难居民通常选择低档次缴费，从而享受低待遇，但是他们在患病时面临的医疗支出与高档次缴费者相同，从而使经济困难群体医疗负担沉重的问题无法解决。因此分档次缴费应当作为一种过渡性举措，随着城乡居民收入水平和当地财政水平的普遍提高，应统一待遇标准。各地应逐渐实现根据病情需要提供统一待遇，在高收入者与低收入者、患病者与健康者之间合理分散风险。

三、完善路径：从人人参保到人人公平参保

公平是医疗保障乃至整个社会保障的核心价值。当前，在一个拥有近14亿人口的中国大陆，已经普遍实现了程度不同的人人享有社会保障[4]。在此背景下，中国医疗保障制度的发展也经历了从无到有、从少数人到覆盖全民、从分割到整合的发展过程。尤其是新医改实施10年来，中国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，中国医疗保障已进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。

但在实际中受限于统筹层次较低、地区间经济发展水平和医疗卫生资源配置差异性大等客观因素的制约，制度的碎片化需要进一步整合，保障的公平性有待加强。一方面，固于城乡二元经济以及长期以来城市与农村医疗保障制度双轨并行的制度惯性，加之以县、市为起点的统筹层次，中国医疗保险制度长期以“二元三维”为主要特征，多种制度类型并行。当前，虽然对城乡居民医保进行了整合，但整合过程中又出现了一个制度内多档的缴费与待遇规定，由此形成了另一种形式的制度分割。即当前存在的多种整合模式导致基本医保制度“再碎片化”持续[5]。而低统筹层次除了使基金风险池较小外，也带来了地区之间医疗保险制度碎片化的问题。另一方面，在卫生资源城乡、地区间分布不均衡的客观制约下，卫生资源配置的不均等与医保制度的碎片化共同引发了中国居民的健康不平等。

因此，在全民医保的背景下，在健康中国改善健康公平的发展目标下，医疗保障制度需要加快在覆盖人群、统筹层次和异地转移等方面的整合进程，保障城乡之间、地区之间国民的健康公平成为未来医保发展的主要方向。

首先，从形式公平到实质公平，减少医疗保险的“逆向补贴”。城乡居民医疗保险制度整合过程中，为强调居民的可接受程度和可行性，具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均，特别是中西部落后地区，多采取“一制两档”或“一制多档”模式。多数分设两档或多档的地区中，允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区体现不同群体经济收入差距，实行差别缴费，如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。这种“一体多元”的制度设计，其特点是一个制度、多种缴费，多种保障水平，尽管比整合前两个分立的制度在医保目录、医院选择、报销比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差异。目前有两种模式，在待遇公平性方面有比较好的制度安排。一是以上海市为代表的发达地区的城乡居民医保制度，根据居民医疗需要进行分担。上海市城乡居民医保缴费和待遇政策是根据年龄(医疗需要)来分档的，而不是根据参保人收入分档的。从表5可见，上海市城乡居民医保筹资根据年龄分档，个人缴费是年龄越高缴费越低，而财政补贴年龄越高补贴越高，充分考虑了参保居民的医疗需要，即老年人收入低而看病频繁，医疗支出更大。在待遇设计上，也是向医疗需要更大的老年人和婴幼儿、中小学生倾斜，且上海市取消了门诊和住院的封顶线，更加提高了城乡居民的保障水平(表6)。

第二种模式是以东莞市为代表的“三险合一”制度。部分地区在城乡居民医保整合后实行统一的缴费和待遇政策;或者根据不同群体的收入确定差别化的缴费档次与政府补贴机制，但最终的保障待遇是一样的，应该说这才是更全面的、更彻底的、更公平的制度整合，也应该是今后中国医疗保障制度整合发展的统一模式。如在东莞市，不管是外来打工者、农民、居民、职工、机关干部等都适用一个制度，即社会医疗保险来覆盖，尽管缴费分为职工和居民，但医保待遇统一(表7-8)③。这种根据参保人收入能力缴费，但待遇无差别的制度安排极大地提高了公平性。

其次，均衡医疗资源配置，提高医疗服务可及性。在区域尤其是城乡之间医疗资源配置不均衡的背景下，经济发达地区、城市居民更容易作出就医的选择，也更便于获得医疗保险的待遇补偿，由此出现低收入补贴高收入的“逆向补贴”现象。因此，需要加强农村地区医疗资源配置，缩小城乡医疗服务差距，以均等和可及的卫生资源促进医保制度保障公平性效用的发挥[6]。医疗服务的公平可及是保证医疗保险公平享有的重要条件。城乡居民医保制度整合只是提高了农村居民医疗保障的公平性，但如果没有医疗服务的公平性，公平的医保制度也难以发挥其保障效用[2]。

再次，提高统筹层次，逐步实现医保省级统筹，缓解醫保基金不平衡分布问题。《社会保险法》对除养老保险以外的社会保险制度提出社会保险基金逐步实行省级统筹的目标要求。在城镇职工医疗保险制度建立之初，提出了以县级统筹为起步，逐步实现市级统筹的目标;城乡居民医疗保险的合并以市级统筹为目标，鼓励有条件的地方向省级统筹过渡，但各地的政策方案大多仍旧以市级统筹为目标。当前，在城镇职工医疗保险实现市级统筹，城乡居民医疗保险向市级统筹迈进的背景下，需要将医疗保险制度的省级统筹作为下一步优化完善的方向。当前，由于基金统筹层次较低，医疗保险基金不能提供更健全的医疗保险服务，参保人的医疗需求不能得到满足，与社会化大生产的客观需求产生矛盾[7]。例如，在一个省域范围内，以三甲医院为代表的高水平医疗资源多集中在省会城市或省内经济水平较高的城市，而医疗费用花费较大的重特大疾病又大多需要在高技术水平医院得到诊治，由此医保的低统筹层次在一定程度上限制了居民获取更高水平的医疗服务的需求。因此，需要在规范就医秩序的分级诊疗制度配套下，提高医保的统筹层次，在省域范围内缓解医疗资源和医保基金不均衡分布的问题，提高医疗保险制度保障的公平性程度。

总之，从“人人参保到人人公平参保”是医保制度转型的最主要特征和最重要标志。提升公平性，首先是完成城乡居民医保制度整合;进而在制度内部，在筹资、待遇、经办管理、就医方式等各方面全面实现城乡居民医保制度的统一。从更广泛的意义来说，提升公平性，还要按照《“健康中国2030”规划纲要》的要求，“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”，以“三医联动”为抓手，从医疗、医药、医保三个方面为国民提供更高水平的医疗服务与医疗保障。

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[6]仇雨临，王昭茜.城乡居民基本医疗保险制度整合发展评析[J].中国医疗保险.2018(2)：16 - 20.

[7]齐刚.城乡居民医疗保险体系的构建——以河北省保定市为例[J].河北大学学报(哲学社会科学版)，2012(3)：120-123.

作者：仇雨临　张鹏飞

第三篇：辽宁省城乡医保制度整合问题研究

摘 要：随着我国经济社会的快速发展，“城镇居民基本医疗保险制度”与“新型农村合作医疗制度”城乡差异的负面作用开始凸显，重复参保、重复投入、待遇不够等问题越来越严峻。在总结城镇居民医保和新型农村合作医疗运行情况以及在各地区探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。文章立足于辽宁省城乡医疗保险体系的发展现状，在借鉴各地统筹城乡医疗保险的理论模式和实践探索后，提出了辽宁省医疗保险制度统筹城乡改革的政策建议，力图使辽宁省城乡医疗保险合理整合以进入全面推进的新阶段。

关键词：城乡医疗;医疗保险;制度整合

一、研究现状

从中共十八大对“城乡医保制度整合”的进一步阐述，到十八届三中全会上的强调，使得“城乡医疗保险制度的整合问题” 逐渐成为当前理论和实践的热点。纵观国内外研究，专家学者的成果主要集中在以下几个方面：一是从二元医保格局切入，分析并探索城乡居民基本医疗保险一体化的路线，为城乡医疗保险制度的整合提供理论基础和前提;二是对城乡医疗保险现有制度的衔接问题进行可行性研究，目的是在于为城乡医疗保险制度整合过程提供顺利过渡的保障，(例如，有学者提出由于城镇居民医保和新农合医保的医保待遇、管理水平等方面相似，可以先进行合并，而后再与城镇职工医疗保险接合);三是对城乡医保制度整合过程中的差距和障碍进行研究，目的是缩小城乡医保的差距，实现社会公平。例如，有学者认为不同的医疗保障制度的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异，统一规范收支水平和医疗费用支付政策是前提。

二、辽宁省基本医疗保险制度整合发展现状与问题

自“统筹城乡医疗保险制度”首次提出至今，辽宁省不但颁布了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，而且还以大连市为试点地区，首先完成了城镇基本医疗保险的市级统筹;辽宁省在城乡基本医疗保险方面有了一定的政策和实践基础。但是，辽宁省在城乡医疗保险整合实践中还是存在着：城乡医疗卫生服务的费用负担问题、城乡医疗保险筹资方式及标准的界定、参保者獲得医疗服务的公平性等问题。合理解决这些问题才能实现辽宁省城乡医疗保险制度整合。

(一)如何确保参保对象的普惠性和公平性

辽宁省基本医疗保险体系已经初步实现“制度全覆盖”，但是参保对象与其设计初衷有所偏离，主要表现在两个方面：一是地区差异。辽宁省三大经济区域(辽中地区、辽宁沿海经济带和辽西北)的基本公共服务存在较大差异。辽宁沿海经济带的大连市作为试点地区，已于2011年完成了城镇基本医疗保险的市级统筹，覆盖辽宁省8市的沈阳经济区的提高基本医疗保障层次正在规划，尚未覆盖全省。二是身份的歧视性。基本医疗保险的受益程度理应倾向于低收入的农民或非正规就业人员等弱势群体，但在现实中却呈现出逆化趋势，甚至一些弱势群体被排除在外。因此，如何消除地区差异，以及如何更好地为弱势群体服务是辽宁省基本医疗保险整合过程中必须解决的关键问题。

(二)如何权衡基本医疗保险整合内容

辽宁省城乡医疗保险体系二元经济社会结构制度特征比较明显，要实现统筹城乡发展，就必须在筹资、支付、管理和服务等方面使城乡统筹衔接。2013年辽宁省财政支出状况显示，城镇职工基本医疗保险的基金收入有326.8亿元，城镇居民医疗保险的基金收入有21.5亿元，而新型农村合作医疗保险筹资总额为6.9亿元，可以说城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗远不及城镇职工基本医疗险的收入[1]。辽宁省在今后的整合过程中应从筹资、支付、管理和服务方面入手建立全省统一的基本医疗保障体系，具体解决各制度间的衔接问题，争取实现在户籍、居住地以及职业变化时，参保者的医疗保险关系可以顺利转化、转移和接续。

三、辽宁省基本医疗保险整合的有效路径

根据全省不同地区的基本情况，尽快制定出应用于实施初级阶段的医保统筹标准，是实现基本医疗保险整合的有效途径。在制度实施的初级阶段，建立多档次的筹资机制，参保档次的选择由参保居民结合经济实力和意愿来决定。可以先建立统一的居民医疗保险信息平台，整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的管理资源;然后再尝试与城镇职工基本医疗险进行信息系统融合;最后再实现城乡医疗保险信息库的联网和信息共享。另外，为适应劳动力在城乡间、行业间和职业间的流动，必须建立各项医保制度之间转移接续机制。

首先实现基本医疗保险整合的城乡统筹必须立足于公平性和普惠性：一是把尚未纳入基本医疗保险体系内的弱势群体逐步纳入进来，并加大对弱势群体的财政支持力度，以逐步改变城乡二元经济结构。二是消除身份歧视，基本医疗保险适当地向弱势群体倾斜。同时注意城乡相关体制之间的衔接。

其次建立筹资、支付、管理和服务全省统一的基本医疗保障体系。现行的城居险、城职险、新农合三项城乡医疗保险制度虽然在制度形态上各有不同，但制度推进的规律是一致的。三项制度以化解和分担居民健康风险为起点，通过机制设计，投入运作，最后达到保障居民健康的共同目标。

最后建立科学合理的统筹标准和衔接机制。制定辽宁省科学合理的统筹标准，并建立相应的衔接机制，将标准化的实施情况作为基本医疗保险整合过程的重要指标。透明化居民医疗保险信息平台，增强基本医疗保障的可获得性，创造公众监督、投诉的环境，广泛听取社会公众的建议和意见。

(作者单位：沈阳师范大学)

参考文献：

[1] 中国卫生统计年鉴[M].2013.

[2] 顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，(51).

[3] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，(58).

[4] 任苒.辽宁基本医疗保障全省统筹的发展框架与思路[J].中国卫生经济，2012，(1).

作者：李朋朋