今天小编为大家推荐《医保制度论文范文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布。“新医改方案”提出了一些新的战略构想，为中国医疗卫生事业的改革与发展指出了新的方向。
第一篇：医保制度论文范文
浅谈新医保制度下对医院医保财务管理的冲击和影响
摘要：目的 探讨新医保制度下对医院医保财务管理的影响。方法 分析目前新医保制度下医院财务管理存在的问题。结果 医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。结论 提高对医保的认识，不断加强医保财务人员综合素质和业务水平，完善和加强医保财务预算和控制管理，使医保财务管理更科学性和合理性，为医院加强医保管理提供准确的、科学的统计资料，促进医院医保工作顺利开展。
关键词：新医保制度 医保财务管理 合理实行预算和控制 冲击 影响
医疗保险是我国一项保障人民群众基本医疗需求，维护公民健康和社会和平的重要社会保障制度。随着我国政府和社会对医保的重视，其逐渐缓解了人们“看病难、看病贵”的问题。国家也指出：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度将基本建立，届时人人享有基本医疗卫生服务[1]。但随着新医改政策的落实和实施，对医保住院及门诊患者治疗的定额医疗、单病种项目增加和报销比例等都提出了新的核算标准，也对医院的医保财务工作提出了新的考验。医保财务作为医院财务管理的重要组织部分，如何完善医保财务预算，控制财务支出，保障基本医疗对医院发展起着重要作用。本文就新医改形势下对医院财务管理存在的问题和措施进行分析，使医保财务发挥更广更大的作用。
1 新医保对财务管理的影响
新医保政策实施以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等成为医院就诊的主要人群，不仅推动了医疗卫生体制改革的深化，也为医院带来巨大收益。但同时也为医保财务带来很大的工作量[2]。医院医保财务人员要对参保患者进行住院明细，检查用药收费，病种及项目是否为医保范畴进行审核，从患者的医保卡号、姓名、诊断、入出院时间到整个治疗、用药、检查过程进行分析、检查、核算，做成报表交与社保，完成与社保结算后，还要对拨款内容和报表进行对照，并对当月病种再次进行统计，与医院支付的报销费用进行对照，从而反映出医院在医保运行中的盈利和亏损情况，为医院加强医保管理和社保调整决策提供准确的、科学的统计资料[3]。医保财务管理的有效与否直接影响到医院的正常运行和利益，为医院医保工作的顺利实施提供重要保障。
2 新医保制度下影响财务管理的因素
2.1 财务人员观念陈旧，对医保政策掌握不足
目前，我国大部分实行医保的医院多为公立医院，以体现福利为主，投入不计成本，产出不计效益[4]。医院财务管理观念陈旧，再加上医生道德观、价值观的改变，只盲目追求经济效益最大化。而财务人员对医保政策掌握不足，只每天忙于算账、记账，而忽略了对医保基金运行过程的分析、管理、预算和控制，将自己陈旧的财务理论运用到医保财务管理工作中，影响医保制度的运行和开展。
2.2 医保制度不健全，对财务人员在医保预算审核不全面
医保财务人员对医保政策了解少之又少，对医保预算管理不重视，认为医保管理有医保部门进行核算，而忽略了作为医保财务人员的职能。对医保预算审核不严格，造成其预算严重偏离事实，使每年的医保预算超过总控预算，无法为医院提供完整的财务指标，造成大量资金流失。
2.3 财务人员对财务控制能力差
医院财务人员总习惯于遵照事业单位标准进行预算，把大量的工作用于记账、报账，只通过财务处理反映出医院医保的收支情况，而很少通过财务预算和控制对医院的医保活动进行细致分析，使医院医保财务管理不能发挥保障基本医疗的作用，使医院一直处于非正常运营，导致医院财务不必要的浪费和流失，也阻碍了医院管理者决策的科学性和及时性[5]，影响医疗保险制度良性发展。
2.4 医保基金的有限性与医院结算方式不对等
社保和医院结算方式不对等。医院对参保人基本实现了及时完成结算的医保政策，两者之间的结算过程是成功的。但在与社保结算时在其将不同缴费基数、参保人群分配偿付比例、单病种、疑难病及卫材拨付款等使结算方式更加细化、完善，却为医院财务的具体核算和操作带来繁琐。
3 提高对医保政策的认识，完善医保财务预算和控制
3.1 更新财务人员对医保的认识，强化医保财务内部控制
提高医保财务人员对医保的认识，更新新医保政策和内容，定期组织财务人员进行培训，使医保财务人员对医保政策进行了解和钻研，提高财务人员全面业务管理素质，在完善医院的业务流程及控制目标同时，对医院医保资金使用进行分析、审核，并结合资金的成本、收益、投入和产出，对医保财务做出准确的核算及预算[6]，保证医院医疗活动的正确实施。
3.2 提高财务人员综合素质，加强医保财务预算审核
作为医保定点医院的财务部门，要认真评价医保为医院带来的长远效益。医院的医保财务人员要根据医保政策的变化不断加强自身学习，加强上报医保发生费用的预算和管理能力，及时规范核对医保回款情况，分析医疗活动中合理治疗产生的费用，对医院医保财务信息和管理进行相关分析研究，对医保的预算、审核、执行、控制等方面加强合理应用，调整不合理的支出结构[7]。并对医保垫付基金和社保回款基金比例情况进行分析，对医院就医患者实行医保医疗，为医院正常运行提供保证。
3.3 明确医保财务核算内容，合理实行预算和控制
明确医保财务核算内容，细化会计核算明细科目，对医院医保各个账款交往业务都通过账户记录显示，并在每月未对在门诊、住院产生的医保费用进行核算、报表统计，核算时应利用本钱核算对各个环节进行评估和控制，经医保财务指标对其预算进行量化[8]，将月发生的申报额与医院和社保部门进行核实核对，记入明细账和总账中，并将审批下来的费用明细和扣款明细进行清算、确认，合理平衡内外部结余和预算控制，使医院医保财务工作更具有科学性、监督性，促进医院医保工作的顺利开展。
参考文献
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[2] 孙永生，刘玉娥.加强医院医保资金财务管理浅析[J].商品与质量，2011(S3)：172.
[3] 王建国，张冰，殷宇.浅谈如何避免定点医院医保财务风险[J].劳动保障世界(理论版)，2011(8)：23-24.
[4] 刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平[J].经济研究导刊，2012(36)：90-91.
[5] 代亚杰.浅谈医院财务管理[J]，经济研究导刊，2012(10)：104-105.
[6] 吴海兰，张蘅，刘荷薇.完善结算体系对医保基金管理的作用[J].中国医疗保险，2011(1)：332.
[7] 冯林林.浅谈医疗保险制度下的医院财务管理[J].中国管理信息化，2011(8)：20-21.
[8] 孙萍.增强医疗保险体制监督，确保医院财务办理有序发展[J].经济分析导刊，2010(36)：109-110.
作者：张立艳
第二篇：全民医保的制度建设
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布。“新医改方案”提出了一些新的战略构想，为中国医疗卫生事业的改革与发展指出了新的方向。但同时，由于医疗卫生体制改革具有复杂性，在一些老问题尚未得到有效解决的同时还会产生一些新的问题，因此新医改必将面临一系列全新的挑战。如何应对这些挑战，有待中央和地方政府对新医改的各个环节给出更加具有操作性的配套实施方案。新医改究竟如何落实，并且会产生哪些影响，在很大程度上取决于各省级政府在2009年下半年即将发布的地方新医改实施方案。
中央版“新医改方案”以及未来三年的重点实施方案，明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，亦即走向全民医保，这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。值得一提的是，“走向全民医保”这个提法并没有写进新医改方案，而且长期以来也很少出现在政府文件以及政府官员的讲话之中。但是，这样的情形最近发生了变化。2009年4月23日，全国医疗保险工作座谈会在长春召开。国家人力资源与社会保障部副部长胡晓义出席会议并发表了题为“走向全民医保”的讲话。
基本医疗保障体系覆盖全体城乡居民，这是以往的医保体系所不具备的特征。在2003年之前，中國原有的医保体系主要限于城镇地区，由公费医疗和城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)组成。公费医疗的覆盖面越来越窄，而城镇职工医保的覆盖面愈来愈广。这一变化趋势直至今天都尚未结束，例如北京从2009年6月开始探索逐步将公费医疗体系并入城镇职工医保体系。值得注意的是，尽管现在成为基本医疗保障体系的主干之一，但城镇职工医保的建立，一开始是为国企改革服务，为经济体制改革服务。这是一种比较狭窄的思维。至少在2000年之前，社会发展在中国公共政策的谱系中并没有独立的地位，而是从属于、依附于经济发展的内在要求。
自2003年以来，这种经济主导型的发展观慢慢被打破了。“促民生”成为中国政府新的施政纲领;社会保障体系的建设，成为“促民生”的核心。由此，中国的发展有了双轨道，社会发展与经济发展并驾齐驱。不少人对此不以为然，认为“促民生”是纯粹的消费，是搞“福利国家”，是挤压市场，是忽视效率。其实，“促民生”与“保增长”完全是相辅相成的。发达国家的民众和政府并非总是财力雄厚，但其内需强劲，经济发展可持续性强，根本原因就在于其社会保障体系发达。市场体系与社会保障体系的二元发展是西方发达国家健康可持续发展的秘密，这正是二十世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼(Karl Polanyi)《大转型：我们时代的政治与经济起源》一书带给我们的启示。
众所周知，医疗保障体系是社会保障体系的一个重要组成部分。因此，“新医改方案”所明确的全民医保原则，不仅是促进新医改的新原则，也是推进整个社会经济发展的新原则，具有伟大的战略意义。正是在这一点上，“新医改方案”具有超越医疗卫生体制改革的深远意涵，这是很多评论者所忽略的。
事实上，全民医保已经不仅仅是纸上的方案，而是正在变成现实。通向全民医保的轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并且适时更新换代。同时，我们还要把全民医保列车的服务品质提高。具体而言，全民医保的如下六个领域需要进行积极的探索：
1.医保覆盖面要拓展：在未来的三年实现覆盖90%以上的城乡民众，并且在有条件的地方推进城乡医疗保障体系的一体化。
2.筹资水平要提高：只有筹来足够的钱，方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。
3.保障水平要提高：医保基金的钱要尽量花出去，因此其合理结余率的探索至关重要。
4.医保定位要厘清：医保机构是参保者的经纪人，同服务提供者(包括医疗机构和药店)展开谈判，代表参保者的利益，集团购买医药服务。为参保者支付基本药物的费用，是其中重要的组成部分。
5.付费机制要改善：作为团购者，医保机构可以在多元的付费方式中进行选择，从而引导服务提供者为参保者提供性价比高的服务。
6.医保机构要发展：医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革，推进医保经办事业的发展，任重道远。
令人鼓舞的是，所有这一切都载入了“新医改方案”。本报告将就这些方面的若干制度建设问题进行探讨，旨在通过对现状的描述，多元改革思路的分析，为全民医保的制度建设提供一些参考意见。
一、拓展基本医疗保障体系覆盖面
“新医改方案”已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。我国还有公费医疗体系，还有人参加了各种商业医疗保险。因此，只要基本医疗保障体系的人口覆盖率达到90%，全民医疗保险的目标就可以实现了。
那么，现有三大公立医疗保险的覆盖率到底是多少?中国距离全民医保究竟还有多远?全民医保的目标在三年内能否实现呢?
到2007年，城镇职工医保已经经历了15年的发展历程。这一公立医疗保险以工作人群以及离退休者为目标覆盖人群。在其发展的初期，其目标覆盖人群是有单位的工作人群和离退休者，之后逐渐扩大到自雇人群。自2000年以来，城镇职工医保的覆盖率逐年稳步提高。到2007年底，参保者人数达到1.8亿，覆盖率为51.1%。来自人力资源与社会保障部的初步统计数字显示，到2008年，城镇职工医保的参保者人数已经达到2.0亿。由此可见，城镇职工医保的覆盖面有了很大的拓展。尽管如此，城镇职工医保覆盖面的拓展工作还有很大的空间，主要扩面对象应该是民营企业与外资企业的雇员以及城镇灵活就业人员。在未来的三年内，以其目标覆盖人群为基数，城镇职工医保的覆盖率达到90%，是大可预期的，但也是一项艰巨的工作。
城镇居民医保是一项新的公立医疗保险项目，自2007年下半年开始启动试点。到2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到了1.17亿。
随着城镇职工医保的巩固和城镇居民医保的启动，城镇基本医疗保障体系的参保人数逐年增加，覆盖率逐年提高。到2008年底，城镇基本医疗保障体系在城镇居民中的覆盖率已经达到了52.2%。值得注意的是，在城镇地区，还有大约4%的居民(包括行政部门职工和一些离退休者)依然享受公费医疗，另有一些居民参加了各种各样的商业医疗保险，两者相加估计占城镇人口的10%左右。因此，城镇地区居民的基本医疗保障覆盖率，在2008年第一次突破了60%的大关。如果以非农业户籍人口(要比城镇居民人口数少)作为基数，那么城镇基本医疗保障的覆盖率在2007年已经超过了50%。
然而，城镇基本医疗保险在不同地区的发展很不平衡。根据2007年的数据，北京、上海、甘肃、吉林和江苏的城镇基本医疗保险覆盖率名列前五名，覆盖率都超过50%。覆盖率在30%以下的省份有：广西、西藏、重庆、河北、福建、河南、湖南、山东。值得注意的是，覆盖率最低的这些省份并不都是经济发展水平最低的地区。对于这些地区来说，尽快推进城镇基本医疗保险覆盖率的提高，有很大的空间。
到2007年底，新农合参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7%，农村居民人口的99.8%。如果以农村居民人口为基数，那么中国可以宣布，农村的全民医保已经在2007年就实现了。另据2008年的全国统计公报，到2008年底，全国参加新农合人口达到8.1亿，已经超过了农村居民人口总数，开始逼近农业户籍人口总数。
同样，新农合在不同地区的发展依然是不均衡的。依照2007年的数字，新农合在新疆和黑龙江两省的覆盖率比较低。如果以农村居民为基数，新农合覆盖率低于90%的省份还包括吉林和上海。上海的情形较特殊，其农村居民人数超过了农业户籍人口数，这说明有一部分拥有非农业户籍的人口也住在农村地区，他们也许已经参加了城镇基本医疗保险。因此，新农合要在未来三年实现覆盖90%以上的农村居民，难度不大。
综上所述，在三年内实现全民医保的新医改目标，在农村地区似乎并不困难。推进全民医保的难点和关键在于城镇地区。随着城市化的不断推进，城镇居民人口在未来的三年一定会突破6亿，有可能在2011年达到7亿。2007年，城镇地区的就业人口为2.9亿，未来有可能会在3.5-4.0亿之间。因此，分别面向就业人口和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境，而城镇职工医保则必须要解决民营企业逃避雇主社会保险缴费责任的问题。要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要各级政府付出极其艰苦的努力。如果中央政府和党的组织部门将基本医疗保障体系覆盖率作为地方政府官员政绩考核的重要指标之一，基本医疗保障体系覆盖率的拓展将得到保障。
二、提高基本医疗保障体系筹资水平与保障水平
除了拓展覆盖面之外，健全基本医疗保障体系的另一个重要方面是提高筹资水平与保障水平。因此，走向全民医保所面临的重要挑战之一就是提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。
目前，我国基本医疗保障体系由三项公立医疗保险(即城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗)加上城乡医疗救助组成。在城镇地区，除了三项公立医疗保险之外，公费医疗依然存在，受益者为一部分行政事业单位的正式职工(主要是公务员)。从长远来看，公费医疗体制是改革前医疗卫生事业的遗产，其残存具有过渡性，在未来完全并入城镇职工医保只是一个时间的问题。在新医改的政府文件中，公费医疗体系并没有被列入基本医疗保障体系，其主要考量或许就是其过渡性。但是，在今天，公費医疗的支出额还是比较大的，因此在分析基本医疗保障体系筹资水平和保障水平时，我们将公费医疗纳入一并加以分析。
在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2007年底，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成。应该说，基本医疗保障体系在卫生筹资体系中的作用还有待加强。随着新医改走向全民医保的步伐加快，尤其是城镇职工医保覆盖面的拓展以及城镇居民医保和新农合政府补贴水平的提高，城乡基本医疗保障体系的筹资水平有望进一步提高，其占卫生总费用的比重也会大幅度提高。
除了总筹资水平不高的问题之外，基本医疗保障体系的筹资水平在城乡之间有很大的差异。在城镇地区，基本医疗保障体系筹资总额占城镇地区卫生总费用的比重，在2007年达到了30.1%。与此相对照，新农合筹资总额占农村地区卫生总费用的比重，在2007年仅为16.7%。显而易见，农村地区基本医疗保障体系筹资水平是非常低的。要想在农村真正解决“看病贵”的问题，新农合的筹资水平必须大幅度提高。除了政府补贴水平的提高之外，农民参保者的缴费水平也应该相应提高。
在过去的几年内，随着城镇职工医保基金和新农合基金支出水平的不断提高，以及城镇居民医保的起步，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2007年也不足三分之一。这就是说，参保者看病治病时仅有三分之一弱的医药费用由基本医疗保障体系来支付。这个比例至少要变成三分之二，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用。
换言之，对于城乡医疗保障体系的广大参保者来说，看病治病时医药费用的自付比重还是很高的。一般的估计是，城镇职工医保的保障水平相对较高，参保者的自付比大约在30%;新农合最低，大约在60-70%;城镇居民医保介于中间，大约在50%左右。各类医疗保险保障水平的差异，归根结底还是筹资水平的差异所导致的。基本医疗保障体系中的三项公立医疗保险，发展时间不一，筹资模式不一，筹资水平不一，保障水平也不一。
城镇职工医保的筹资水平和支出水平相对都较高，在2007年分别达到人均1230.1元和862.1元。相比之下，城镇居民医保的人均筹资水平仅为107.5元，人均支付水平就更加可怜了，仅仅为25.3元，这都远远低于城镇居民的人均医疗保健支出水平。由此可见，城镇居民医保的筹资水平和保障水平都是很低的。考虑到这一公立医疗保险在2007年只不过处于试点阶段，这样低的筹资水平和保障水平并不奇怪。2007年，新农合的筹资水平和保障水平就更低了，分别为58.9元和47.5元。
总而言之，由于筹资水平比较低，无论是城镇居民医保还是新农合，其参保者在看病治病时依然要自付很高比例的医药费用。因此，这两项公立医疗保险都存在着医疗保障严重不足的情况，并没有真正实现医疗保险分散参保者医药费用风险的功能。与此同时，由于参保者的自付比重过高，这两项公立医疗保险对于医疗机构的购买力有限，无法有效地形成第三方购买机制，从而不能约束医疗机构为参保者提供合理的医疗和用药服务。
针对这些问题，新医改方案明确了公共财政“补需方”的新原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。
具体而言，针对城镇居民医保和农村新型合作医疗，政府补贴水平将自2010起从2008年的每人最低80元提高到120元。目前，新农合的民众最低参保标准年每人20元，估计要提高到40元，因此未来每人最低筹资水平将达到160元。城镇居民医保的民众参保费在100-300元不等，如果政府最低补贴水平达到120元，那么每人最低筹资估计可达400元。
如此一来，城镇居民医保和新农合的筹资水平有望大幅度提高。自2010年起，在全民医保的情形下，基本医疗保障体系的最低筹资水平估计可达到5900亿元。此外，我国尚有一部分民众依然享受公费医疗。尽管公费医疗的改革已经起步，其方向是部分纳入城镇职工医保，但是其基金筹资水平只会提高，不会减少，估计在未来，每年400亿元恐怕是最为保守的估计。
因此，根据上述估算，基本医疗保障体系的筹资水平至少为5900亿元，而公费医疗体系的筹资水平至少为400亿元。这两笔医疗保障筹资，最为保守的估计，至少将达到6300亿元，其中的大部分最终将流向各类医疗机构，用于参保者的看病治病。
在2007年，中国所有医疗机构的“业务收入”为7016亿元。在这些收入中，大约三分之一来自基本医疗保障体系，其余三分之二的一小部分可能来自工伤保险、生育保险和商业医疗保险，而大部分来自民众的自费。
新医改方案实施之后，从2010年开始，全国的城乡基本医疗保障机构有望每年筹资大约6300亿元。如果从宽来计，哪怕其中的80%用在参保者身上(另外20%用于风险防范)，那么每年医保机构至少可为医疗机构支付5040亿元。假定我们以2007年所有医疗机构7016亿元的“业务收入”为基准，那么基本医疗保障体系每年至少5040亿元的支出，可以支付民众医药费用的71.8%。因此，这笔来自医疗保障体系的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。也就是说，全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重将大幅度降低，估计可降到30%。对于这30%的自付，可以通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。
这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政，即合理控制医保基金的结余水平。同时，积极发展商业健康保险，以覆盖民众的医药自费支出，也是非常重要的。
三、合理控制城乡公立医疗保险的基金结余水平
公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。因此，医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。然而，目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。
同樣是公立医疗保险，不同部门对有关基金的信息披露情况却不一样。人保部在《中国劳动统计年鉴》公布了城镇职工医保和城镇居民医保全国和分省的基金收入、基金支出和累计结余。但是，对于这几项基本信息的披露，卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》是有选择性的，仅仅披露了全国和分省的基金收入和全国的基金支出，却没有披露分省的基金支出，更没有任何累计结余的信息。
本报告根据2007年的统计数据对全国以及各省城乡医保基金的结余情况进行了分析。
就全国而言，新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。但可喜的是，在过去的若干年内，新农合基金当年结余率逐年下降，2004年是40.3%，到2008年已经下降到了15.6%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%的指标。然而，由于过去有不少结余，因此如果要实现当年结余额不得超过累计结余额的25%这一指标，新农合的支出水平还必须有所提高。由于《中国卫生统计年鉴》中公布的新农合统计数据具有选择性，尤其是在分省数据方面，只公布了基金收入但不公布基金支出，因此我们无法考察各省新农合基金结余的情况。信息公开是一个政府走向服务型政府的重要一环，也是促进公共管理变革的重要手段。《中国卫生统计年鉴》信息披露的不完整，令人遗憾。
2007年，城镇居民医保基金收入为43.0亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。有一半省份当年没有支出，唯有广东的当年结余率低于15%。值得注意的是，有若干省份的当年结余额居然超过了累计结余额。不知道这是统计工作出了问题，还是医保付费的实际工作出了问题。由于城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，因此在基金结余控制上出现一些混乱在所难免。2008年，城镇居民医保基金的结余水平大幅度下降，为39.9%。尽管如此，其结余率依然相当高，不仅高于新农合的基金结余率，而且也高于城镇职工医保的基金结余率。总而言之，城镇居民医保基金结余的控制，还有很大的改善空间。
历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率普遍较高。到2007年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达2476.9亿元。这是一笔巨款。当年，城镇职工医保基金的支出仅为1561.8亿元，也就是平均每月支出130.2亿元。依照这一支出水平，哪怕暂缓城镇职工医保的缴费，这一保险基金累计结余下来的2476.9亿元巨款可以支付19个月。(有些医保基金结余过高的地方，在金融危机的形势下，已经让企业暂行停止缴纳医保费一段时期。)
2007年，全国城镇职工医保基金的当年结余占当年收入的比重为29.9%，当年结余占累计结余的比重为27.2%。在2007年城镇职工医保当年结余率最高的省份中，江西、浙江和西藏名列三甲。这一比重超过40%的还有福建、广东和广西，而低于20%的仅有海南和上海，其中上海的结余率为11.5%。
城镇职工医保基金中有个人账户和统筹基金。2007年，统筹基金和个人账户的当年结余率分别为34.8%和22.6%，统筹基金占据了当年结余的七成，而个人账户只占据了三成。把城镇职工医保基金结余过多主要归因于个人账户这种制度设计，缺乏数据支撑。
城镇职工医保基金结余率较高，有很多原因。其中的一个原因属于合理因素，即离退休者无需缴费，因此随着老龄化的进展，城镇职工医保基金有必要保持稍高的结余，以应对日后越来越多老龄参保者的医疗保障需要。但是，我们发现，城镇职工医保的负担比，即职工参保者与离退休者参保者人数之比，在过去的五年内稳定下来了。而且，基金结余率最高的省份，也不是负担最严重的省份。因此，不少地区城镇职工医保基金的结余较高，主要还是当地医保管理理念偏差的问题。
公立医疗保险基金的钱，取之于民，应该用之于民。大量的医保基金沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。这是新医改的新亮点之一。“新医改近期实施方案”对新农合基金结余率的控制目标，给予了明确的规定，即一般不得超过当年收入15%，不得超过累计结余的25%。这是一项完全必要而且效果显著的措施，利国利民。这样的规定已经在农村地区推行两年了，效果是良好的。在农村，广大的参保者因此而获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高。
城镇居民基本医疗保险也是自愿性的公立医疗保险。其参保率(或者说覆盖率)的高低，在很大程度上取决于这项制度是否能为参保者带来实惠。因此，为了增强其吸引力，为了这项制度的可持续性发展，建议财政部、人保部和卫生部联合下发文件，仿照对新农合的措施，对城镇居民医保基金的结余率进行管制。
要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。其一是破产、关闭与困难企业离退休人员的缴费问题;其二是个人帐户的制度安排，造成很多年轻的、身体健康的参保者医保个人账户中的钱花不出去;其三是离退休参保者免于缴费的游戏规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对离退休参保者老齡化在未来所带来的支付压力增加。
就第一个问题，新医改方案已经明确提出，要在三年内通过公共财政，彻底解决破产、关闭、困难的国有企业离退休者参加城镇职工医保的历史遗留问题。2009年6月，人力资源和社会保障部、财政部、国资委、监察部四部门联合下发了《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》(人社部发[2009]52号)，明确了有关政策。根据《中国财经报》2009年6月4日的报道，中央财政2009年一次性安排429亿元，用于支持地方彻底解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工等城镇人口的医保问题。这是新医改方案实施以来中央财政最大的一笔单项医改投入，也是我国医疗保障制度建立以来最大的一笔一次性投入，彰显了党和政府从根本上解决这一历史遗留问题的决心。
就上述第二个问题，即个人账户所带来的结余过多问题，可以通过多种方式来缓解。陕西西安、江苏盐城和广东的一些地方规定，城镇职工医保参加者可以使用个人帐户中的钱为其直系亲属缴纳参加城镇居民医保的保费。这是一项具有深远意义的积极措施，一方面可以减少个人账户中的资金闲置现象，另一方面可以极大地推进城镇居民医保的拓展。此外，江苏泰州规定，个人账户中的钱可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分。这些都是有益的尝试，值得总结经验，加以推广。另外，如果有关部门允许参保者使用个人账户中资金参加各种补充性医疗保险(或健康保险)，那么商业健康保险的发展将更加迅速。当然，个人账户制度是否有必要存在，是否有可能在若干年内逐步加以取消，这些都值得积极探索。
真正难以解决的问题在于上述第三点，即城镇职工医保离退休参保者免于缴费的游戏规则。从短期甚至中期来看，可行的解决办法是，设定一个合理的结余率，其水平比新农合和城镇居民医保的结余率要高。当然，长期来看，根本的解决之道是修改游戏规则，要求离退休者缴纳参保费，而离退休者的参保费可以通过养老保险基金支付。实际上，这是全世界常见的做法。此外，离退休者缴纳保费，还可以顺带缓解他们异地获取医疗保险待遇的问题。不论离退休者移居何处，均可在当地依照当地缴费水平参保，享受当地的职工基本医疗保险待遇。如果他们从平均医药费用较低的地区移居到医药费用较高的地区，例如从贵州移居到北京，那么他们的参保费可由其养老保险金支付一部分，由他们或其亲属自付一部分。
为了实现新医改方案提出的改革目标，我们有必要专门组织力量，对各地城乡医保基金适当结余率的问题展开深入的研究。
四、关注基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接
基本医疗保障体系与基本药物制度的关系，是新医改面临的一项新挑战。作为药品供应保障体系的支柱，国家基本药物制度的重建已经成为新医改的一项重要工作。但是，基本药物制度的正常运作需要建立在其他制度的基石之上，其中的一个基础性制度就是基本医疗保障体系。“新医改方案”第七条明确：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”这意味着，在全民医保的大背景下，医保机构将成为基本药物的主要付费者，而对于广大参保者来说，基本药物的自付比以及自付额将会很低。
因此，基本药物制度与基本医疗保障制度的衔接至关重要。然而，问题在于，无论是“新医改方案”本身，还是未来三年的实施方案，以及基本药物制度的配套实施方案，对于两大制度之间的关联，并没有给出清晰的描绘，在一系列重要的关节点上留下了广阔的模糊空间。譬如说，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系?基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别?医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色?在购销环节(尤其是“集中招标采购”)上，基本药物与医保用药有何区别?就医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互替代还是互为补充的关系?
首先，在公众眼里，在大众媒体上，甚至在不少决策者的心目中，都存在着一个错误的印象，即基本药物等于廉价药。值得关注的是，一味强调基本药物的廉价性，对于维护公众的健康是不利的。基本药物不是廉价药，但其价格具有可负担性，这实际上就是医疗保障体系是否覆盖或支付药品费用，以及覆盖或支付的程度问题。要确保基本药物的可及性以及合理利用，关键在于谁来埋单，而不在于其出厂价格或零售价格是否便宜。只有将药费开支的大部分纳入医保，哪怕某些基本药物的价格不那么低廉，对于老百姓来说也是可承受的。
因此，在我国，对于基本药物制度的健全，基本医疗保障体系是十分重要的。基本医疗保障体系的主要功能是为基本医疗服务付账，而基本医疗服务又离不开基本药物，因此参保者在基本药物上的大部分开支应该由基本医疗保障体系付账，这是非常顺理成章的事情。况且，医保机构还能运用多元的付费模式，扮演好用药服务的团购者角色，促使定点医疗机构合理使用基本药物。医保机构是基本药物的主要付费者，这一点恐怕是基本药物制度的基石。对这一点的重要性缺乏认识或认识不足，或者没有将这一认识渗透到基本药物制度建设的各项环节之中，将会极大地影响基本药物制度的建立和完善。
新医改的方向之一就是走向全民医保，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，为基本医疗服务筹资。基本医疗服务自然应该广泛而大量地使用基本药物，因此“新医改方案”明确提出要将基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药物报销目录。在推进全民医保的背景下，广大参保者对基本药物的可及性理应不成问题。
其次，既然医保机构扮演基本药物付费者的角色，那么医保机构理应在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订过程中扮演一定的角色。然而，城乡医保机构究竟如何扮演了这一角色，目前的制度安排并不清楚。基本药物目录中的药，必须是城乡医保机构有能力支付的药;否则，即便从临床医学和药学的角度来看再“基本”的药物，也不能成为“基本药物”。目前，基本药物遴选过程中的很多争论，集中在医学、药学的领域，表面上看起来很“科学”，但在很大程度上模糊了制度设计的焦点，即忽视了医保机构的角色。
基本药物目录的制定必须是科学的、公开的、透明的;而且目录必须定期更新。基本药物遴选程序的科学、透明性，并不仅仅在于以公正的程序筛选合适的医学和药学专家进行面对面的讨论。在各种评选、遴选过程中，专家们的讨论常常变成冗长的扯皮，最终无法形成共识。专家之间存在分歧是再正常不过的事情，而科学的程序(例如特尔斐法在很多情况下就比专家们的面对面讨论更加有效)应该有助于在分歧展现的过程凸显“重叠共识”，并且逐步缩小分歧的范围。在这一过程中，共识点和分歧点的公开透明会更加有助于共识的凝聚。
国家基本药物目录应该是一个最低水平的目录，其目的是确立基本药物的最低保障制度。基本药物的“低保”制度，对于基本医疗保障体系的所有参保者来说，都是高度可及的。在这个意义上，国家基本药物目录较短，是合理的。但是，在相当一部分地区，具体执行中的基本药物制度应该是有弹性的，由地方政府在国家基本药物目录的基础上增加药品的种类。需要强调的是，这并不意味着各个地方政府有必要编订各自地方的基本药物目录。各地需要进行的，只不过是在基本医疗保障体系的用药目录中进行更新调整。说到底，基本药物目录要真正发挥作用，最终还是要转化为基本医疗保障体系的药品目录。
对于全国的城镇地区来说，城镇基本医疗保险甲类用药目录，实际上就是基本药物目录。当然，这一目录是在2004年编订的，有必要尽快依照类似于上述的科学程序加以更新。新农合用药目录，就是农村地区的基本药物目录。城乡医保用药目录的更新，也应该依照科学、客观、公正、透明的程序定期进行，其原则与上述基本药物目录的编订原则应该一致。
第三，基本药物的使用环节至关重要，医保机构同样可以在其中发挥重要作用。既然基本药物是治疗“常见病、多发病”的“安全有效”的药物，那么在临床上尽可能多地使用基本药物，必然是合理使用药物的一种体现。但一个不容忽视的话题是，即使医生们从医学、药学的专业角度认可了这一点，可他们却面临着不恰当的经济激励，基本药物的使用出现了严重扭曲现象。关键在于，中国公立医院中“以药养医”扭曲了医生们的处方行为。原有的基本药物制度在中国形同废纸，最为根本的原因在于公立医院普遍不愿意为患者推荐相对物美价廉的基本药物，而是推荐价格相对较高的药物。价格较高的药，有些是原基本药物目录中的药，有些不是。
“以药养医”是中国医疗体制中的一个毒瘤，它根源于政府的两项不当管制：其一，政府对医疗服务实施严格的低价管制，医生们被迫从职业行医者转型成为职业卖药者;其二，政府对于公立医疗机构的药品出售设置了利润率管制，即通称的“药品加成政策”，目前设定的最高加成率为15%。如此一來，在其他条件大体相同的情况下，公立医院自然倾向于采购价格偏贵的药品。药品进价越高、售药越多，医疗机构收入越多。除此之外，按项目付费为主的医保支付模式，也对“以药养医”起到了推波助澜的作用。在这样的制度环境中，基本药物制度自然是名存实亡。
要解决这一问题，正确的思路是推动政府管制的改革，即解除某些不当管制、维持另一些适当的管制。这里需要澄清的是，本报告所主张的是“重新管制”(reregulation)，而不是简单的“解除管制”(deregulation)。具体而言，根治“以药养医”的有效改革措施有三：(1)取消药品出售利润率(即药品加成)管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府设置药品最高零售限价;(2)解除对医疗服务的价格管制;(3)推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费。
需要强调的是，在医治“以药养医”的顽症时，医保付费改革最为关键。目前普遍流行的医保付费方式(也就是医保结算方式)是按项目付费，而这一付费方式容易导致供方诱导过度消费，包括药品的不合理使用。医保的付费方式是影响医疗机构行为的有利杠杆，因此推动医保付费改革，是根除公立医疗机构“以药养医”的治本之道。基本药物主要是在普通门诊中使用，因此基本医疗保障体系向门诊统筹延伸，也就是基本医疗保障体系为基本药物埋单(但有一定自付)，并且采用按人头付费等改革措施，就能促进医疗机构合理使用基本药物。
然而，“新医改方案”对根除“以药养医”的治标治本之道均没有加以明确，而是倾向于采用行政化的方式来“规范”(其实是“强制”)公立医院对基本药物的使用，但是如何加以实施，并不明确。之所以要采用行政规范手段，还是因为在现有的体制下公立医院没有足够的动力使用相对物美价廉的基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。强制手段的实施必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，而这类举措几乎在任何领域都从来没有产生应有的效果，反而会带来无穷无尽的新问题，尤其是会为掌握考核大权的相关人士开辟“寻租”的空间。俗话讲，这样的游戏规则害人不浅，终会造成“潜规则”盛行。
第四，基本药物的供应保障如果纳入现行的药品集中招标体制，依然不能解决已有的问题。需要特别指出的是，药品集中招标并不是药品集中采购。各地组织或者指定招标中介机构，实际上是“只招标、不采购”，只是对市场上流通的药品进行二次筛选，为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。由于公立医院在基本医疗服务的市场具有很大的垄断性，因此其在药品消费终端占据了大约70%的份额，大多数医药企业为了进入这一门槛，在各地的药品招标环节上投入大量人力物力。而且，不少地方的药品招标并不公开透明，人为创造了大量“寻租空间”，医药企业的“公共费用”也扶摇直上。所有这些，都无形中增加药品的成本(即经济学中所谓的“交易成本”)，而这些成本最终都会转嫁到患者及其付费者医保机构。
在药品招标的程序完结后，具体的药品采购者依然是公立医院。在中标的药品种类及其中标价之下，公立医院才是具体采购量和采购价的真正决定者。由于“以药养医”，公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类，而低价中标的药品种类采购量相对偏低。“低价标”最终大多会“流标”。
药品集中招标，无论具体的花样如何，绝对不可能改变公立医院作为药品消费终端的“以药养医”行为。反而，药品集中招标本身的乱象，使得“以药养医”的局面雪上加霜。集中招标成为医药行业的二次市场准入门槛，而把守这一大门的垄断性机构、官员和专家无疑面对着很多寻租的机会和诱惑。集中招标造成的结果是医药生产企业不满意、医药流通企业不满意、医疗机构不满意、老百姓不满意，甚至政府机构也不满意，但是居然没有人宣布它“基本不成功”。
因此，要建立健全药品供应保障体系，其中非常重要的一项工作是对现行的药品集中招标采购制度进行深入的研究，并提出切实可行的改革思路。众所周知，在世界各国，集中招标采购都是降低药品价格的重要措施。但要使集中招标采购达到其应有的目的，必须改变现行制度中“只招标、不采购”的荒谬现象，让药品集中招标采购回归本性。
在药品集中招标采购的改革上，我们还有两条道路可以选择。其一是市场化集中采购;其二是医保机构实行基本药物的集中采购。究竟采取何种采购模式，完全可以由医保机构和医疗机构，因地制宜，自行协商解决。即便公共集中采购模式是必不可少的，也要遵循公平、公开、公正的操作程序，体现公共筹资、民主决策、依法管理的公共服务管理的理念。
总之，在中国，基本药物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新认识重新医保机构在基本药物制度中的重要角色。医保机构在基本药物制度中的重要角色，可以概括为如下几点：(一)公立医保机构是基本药物的主要付费者。(二)在基本药物的遴选上，各地城乡医保基金的预算约束是重要的限制因素。(三)国家基本药物目录的编订，只能基于筹资水平相对较低的新农合的预算约束，因此，全国性的基本药物目录只能扮演基本药物最低保障的功能。在城镇地区，现有城镇职工医保和城镇居民医保的甲类药品目录，在适当调整更新的情况下，本质上将行使各地基本药物目录的功能。(四)就医疗机构对基本药物的合理使用上，医保机构探索新的市场性付费机制，远比卫生行政部门采用行政性强制规范措施，更具有根本性。与此同时，政府在药品价格管制上进行改革，即取消药品加成管制、维持药品最高零售限价管制，将有助于促使医疗机构关注药品的性价比。(五)在改变医疗机构采购、使用(或销售)药品的激励机制的前提下，推进市场化药品集中招标采购制度的形成，而医保机构可以在这一制度架构中扮演团购者的角色。
五、推进医疗保险经办机构的治理变革
随着基本医疗保障体系覆盖面的拓展，医保筹资水平的提高，医保基金结余水平的合理控制，城乡参保者看病治病时医药费用的大部分将由医保经办机构来支付。在这样的情形下，全民医保新制度建设的重要一环，是明确医保经办机构的角色定位，即扮演参保者的经纪人，代表参保者的利益，集团购买医疗服务和用药服务。
然而，在现行高度行政化的公立医疗保险体系中，医保經办机构是否具有足够的动力，以最具有成本-效益性的方式开展购买医药服务的业务，尚属疑问。医保经办机构购买医药服务的水平，在很大程度上制约着医疗机构的行为;换言之，参保者能否享受到合理的医药服务，在很大程度上取决于医保经办机构的付费。因此，推动医保经办机构的治理变革，从而促进医疗保障服务水平的提高，已经成为新医改的一项新改革原则。“新医改方案”第九条提出：“健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。”可以说，医疗保险经办机构的治理变革是新医改中全新的内容。
首先需要说明的是，本报告所讨论的医保经办服务，主要是指医疗保险购买医药服务的部分，而不是医保筹资的部分。筹资工作的改善，对于全民医保的推进是非常重要的，但依然是不够的。本报告的焦点不在于此，而是放在医疗保障服务的付费环节。本报告所论及的医疗保障服务，是指医保经办机构如何运用专业化的手段，代表参保者的利益，为参保者购买合理的医药服务。在某种意义上，付费环节比筹资环节更加重要，因为付费环节的服务水平有所提高可以有效地推动筹资工作的开展。对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务;如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然愿意参见医疗保险。
付费方式的改革是医疗体制改革中最为根本、最为重要的一个环节。实际上，遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医疗保障机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比(亦即性价比)。付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题出在医保机构的付费环节。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着我国新医改是否成功的关键。
然而，医保付费不同于其他服务的付費，而是一个专业。对于医药服务，传统的付费方式包括工资制和按项目付费。两者的共同特点是服务提供者(即医疗机构)对于费用控制缺乏积极性;换言之，医药费用的风险主要由付费者来承担。在我国，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。在医疗保险覆盖面不广的情形下，民众看病治病时的自付只能是按项目付费。即便不少民众参加了医疗保险，但是很多医保经办机构采取按项目付费的方式与医疗机构进行费用结算。可以说，中国医疗体制的很多弊端，根子在于缺乏医疗服务的第三方购买，或者第三方购买的方式不当。
在世界各国，医疗体制的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的工资制和按项目付费。除了“新医改方案”列举的几种付费方式(即按人头付费、按病种付费、总额预付制)之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按时间收费(主要用于住院，按照住院天数收费)、按次数收费(主要用于门诊，按门诊人次数收费)。不同的付费方式，有不同的好处和坏处，适用于不同类型的医药服务。但在许多国家，对于普通门诊服务，一般采用按人头付费+按项目付费+工资制的组合方式，其中按人头付费为主;对于住院服务，一般以按病种付费(DRGs)为主，辅之以总额预付制、按时间收费和按次数收费等。
医保付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合。具体如何组合，要取决于各地的医疗服务内容和价格，这是由各地的医保经办机构和医疗机构进行谈判的结果，绝不可能由上级政府实施一刀切。在任何国家，付费方式的完善都是医保经办机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长的时间才能实现博弈的均衡，不可能在短期内一蹴而就。很显然，如此专业的博弈，需要专业人士的参与。除此之外，各种付费方式的运作也需要专业化。例如，如果采用按人头付费或总额预付制，需要医保经办机构对于医药费用的变化实施不间断的监控，这需要医保经办人员不仅具有统计学的知识和技能，而且还要对医疗服务有所了解，因为费用的监控有必要依照病种或者医疗服务的科目来实施。
医保经办(亦即医保付费)是一种专业化的公共服务。然而，在我国，医保经办服务的专业化显然处于发展不足的阶段。首先，医保经办本身并不是一项专门的职业，也没有职业等级的评定。其次，医保经办人员的专业培训并没有制度化，大学教育中缺乏有关的专业，有关医疗保险的教育散落在高等学校中的保险专业和社会保障专业，但教育培训内容五花八门、支离破碎。第三，医保经办机构具有垄断性。在各统筹地区，医保经办机构都是唯一的;大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化，医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争，医保经办机构是否具有足够的动力来推动服务的专业化，也成为一个很大的问题。
为了解决这些问题，推进医保经办机构的专业化和法人化势在必行。具体的改革路径建议如下：(一)推进专业化：这是当务之急，应该尽快提上政府的议事日程;(二)推进竞争化：如果医保统筹层次从县区提高到市一级，那么原本区县一级设立的医保经办机构可以继续保留，相互竞争，跨区县为参保者服务;(三)推进法人化：医保经办机构没有必要成为政府行政机构的一部分，而应该转型为公共服务机构，走上独立法人的道路。
总而言之，医保经办如何走向专业化、竞争化、法人化，医保经办机构如何同医疗机构进行谈判，医保经办机构自身如何实现良好的治理，这些都是中国新医改面临的新挑战，亟待各地积极探索。
从长远来看，医疗保障服务走向有管理的竞争，是发展的方向。但是，从医疗体制改革的国际经验来看，这一过程很可能是漫长的、艰巨的、困难的。在这一进程之中，各地的改革试点必将出现多样化的局面。有些地方很可能在相当一段时期内维持医疗保障服务垄断化的局面，也就是由一家医保经办机构承担付费者的角色;有些地方则会出现多个付费者同时存在并相互竞争的局面。在国际上，前一种模式就是所谓的“单一付费者体制”(the single-payer system)，而后一种模式就是所谓的“多元付费者体制”(the multiple-payer system)。
鉴于中国基本医疗保障体系的现状，欧洲实行社会医疗保险制国家的医保改革经验值得我们借鉴。改革的主要内容包括：
第一，参保费收集者(collector)与医保付费者(payer)分开：用中国人熟悉的政策术语来说，就是医疗保险实行“收支两条线”，而医保经办机构实际上主要扮演着医保付费者的角色。
第二，医保经办机构之间的合理竞争：医保收费者采取按人头付费的方式，并考虑到风险调整的因素(例如老年人的风险因子高)，在医保付费者(即医保经办机构)当中进行资金配置;如此一来，医保经办机构之间就会出现竞争，它们的服务越好，吸引的参保者越多，其获得的医保经费就越多。
第三，医保经办机构与医药服务提供者建立谈判机制：尽管在社会医疗保险制度下，政府一般通过法律或行政命令的方式对参保者的最低给付结构和水平予以规定，但是在具体的医疗保障服务提供中，医保经办机构(也就是“付费者”)需要同医药服务提供者就服务的内容和质量水平进行谈判。针对某些医药服务(一般是非医院服务)，有时要展开集体谈判。当然，谈判的组织机制以及谈判的结果是多种多样的。
第四，定点医疗机构制度：实行社会医疗保险制的国家大多不设立“守门人制度”，但是却都设立医保定点医疗机构制度。同医保经办机构签约的医疗机构就成为定点服务机构，参保者享有较为充分的选择权。为了控制参保者的道德风险，这些国家大多引入了各种自付机制，让参保者分摊一定的医药费用。参保者到非定点医疗机构寻求醫药服务，医保的支付比会下降。
第五，强有力的政府监管和组织：政府对于社会医疗保险的运作发挥监管和组织的作用。社会医疗保险的游戏规则，尤其是缴费水平、给付结构和水平、强制性参保的范围、保费资金的配置规则，均由政府制定并且严格实施，政府同时参与医保经办机构理事会的组织，并且在医保经办机构与医疗服务机构之间的谈判中扮演组织者的角色。
但是，由于中国医疗保障体系的发展时间较短，因此在借鉴发达国家的改革经验是应该特别注意到我国的国情，有必要采取“三步走”的改革战略。
第一步是推动专业化。中国的医疗保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国改革前的情形相类似，中国的城乡医保机构是多元的、但具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构分立，但在各自的管辖地域内独此一家。然而，与德国相比，中国医保经办机构的专业化水平较低，因此走向“有管理的竞争”，第一步应该是推进城乡医保经办人员的专业化。很显然，在专业化水平尚未提高的情形下，贸然采用德国的改革经验，首先推动医保经办机构的竞争以及民众参保的自由选择权，很有可能会导致竞争恶质化。
在推进专业化的过程中，中国的医保经办机构在很长一段时期内依然具有垄断性。也就是说，在一定地域范围之内(地域范围依据统筹层次而定)，依然是“单一付费者体制”。即便是城乡分开，对于城乡居民来说，也都有各自单一的付费者。在这样的体制下，借鉴英国和瑞典“内部市场制”一些具体做法，具有高度的可行性，同时也是我国医保经办机构走向专业化的必经之路。首先，各地医保经办机构可以根据筹资水平、卫生费用统计以及以往多年的发病率，确定出普通门诊统筹基金的额度。其次，医保经办机构汇同卫生部门以及医疗机构协会，通过谈判，确立普通门诊的人头费(以及不同类别人群的加权因子)。第三，所有参保者可以自由选择其门诊首诊机构(即“健康守门人”)，而医保经办机构根据门诊机构吸引了多少参保者进行首诊注册，以按人头付费的方式支付普通门诊的费用。第四，对于非普通门诊型医疗服务，医保经办机构通过与医疗机构协会的谈判，确立多元付费方式的组合，向医疗机构支付参保者的大部分医药费用。
第二步是促进医保经办机构之间的竞争。随着专业化水平的提高，多元付费方式的组合将普遍取代目前盛行的按项目付费。在此基础上，可以推动参保者自由选择医保经办机构。医保统筹层次的提高是参保者自由选择医保经办机构的前提。在现行区县级统筹的制度下，医保基金风险分摊的池子本来就很小了，如果贸然推进参保者自由选择医保经办机构，风险分摊的池子就更小了，这不仅是危险的，而且也是不可能的。
第三步是推进医保经办机构的法人化。原来区县级的公立医保经办机构进一步转型成为独立的公共服务机构。在必要的情况下，可以引入商业医疗保险公司，同这些公立医保经办机构展开竞争。
除了推进公立医疗保险走向“有管理的竞争”之外，医保经办机构治理变革的另一个方向，是在商业健康保险大发展的基础上，推进公私合作伙伴关系(public-private partnership)。在发达国家，医疗保障(或医疗筹资)体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民营医疗保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。“新医改方案”明确了走向全民医保的战略目标，即在2011-12年左右建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。基本医疗保障体系由四根支柱支撑：即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助。这四根支柱都是公立的。但是，医疗保障体系不可能也不应该由公立医疗保险所垄断。为此，“新医改方案”第六条特别提出：“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”
我国的商业保险业务一般分为两大部分，即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一部分，而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看，健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。在过去的十年内，我国商业健康保险还是取得了一定的发展。此外，商业保险公司还积极参与了基本医疗保障基金的第三方管理，并在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险。
由于我国基本医疗保障体系的保障水平还较低，绝对无法满足城乡民众对于多样化医药服务的需求，在某些情况下甚至无法满足对某些基本医药服务的需求，因此商业健康保险理应获得较大的发展，扮演对基本医疗保障制度的补充作用。世界各国通行的各种商业健康保险模式，都可以在中国找到发展的空间。
但是，不容忽视的是，目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，商业健康保险这个行业整体上还处于发展的初级阶段。专业性商业健康保险公司不仅数量少得可怜(仅有4家)，而且其规模和市场份额都不大。商业健康保险在中国医疗筹资体系中的地位很弱。在1999年，商业健康保险的赔付支出占卫生总费用的比重可谓微乎其微，仅为0.3%。到2006年，这一比重上升到了1.3%，但还是属于微不足道的范围。因此，尽管商业健康保险在过去的近十年内取得了一定的发展，但是依然处在发展不足的阶段，尚未在中国的医疗筹资体制扮演其应该扮演的补充性角色。总体来说，虽然商业健康保险的“潜在市场很广阔”，民众的潜在需求十分强劲，但这种“潜在的需求”并没有转化为“现实的需求”。
商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，尽管已经起步，但是也处在相当初期的发展阶段。商业健康保险第三方管理在新农合和城镇居民医保中的人口覆盖率仅为4.0%和0.7%，基金覆盖率仅为8.3%和0.1%。针对这一点，“新医改方案”第六条特别提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”
因此，“新医改方案”已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，明确为推进医疗保障体系完善的重要方向。值得注意的是，2009年5月27日，中国保险监督管理委员会发布了规范指导性文件：《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(保监发〔2009〕71号)，希望各商业保险公司“进一步丰富健康保险产品体系”，“大力发展基本医疗保障补充保险”，“积极参与基本医疗保障经办管理服务”，“积极探索参与医疗服务体系建设”(包括“探索投资医疗机构”)。
可以预计，医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，在未来的若干年内，将取得实质性的发展。各地政府的积极探索，是至关重要的。在近期内具体的发展领域如下：
第一，公立医疗保险基金的第三方管理。目前，这项业务在新农合中已经有了很好的起步，但是在城镇地区基本上还没有迈开步伐，主要是城镇职工医保的第三方管理尚未开展起来。总体来说，商业保险公司对于这项业务具有很高的积极性，但是很多地方的公立医疗保险经办机构则缺乏这样的积极性，而是倾向于自己进行管理。随着新医改在各地的实施步伐加快，这种局面或许会有所改观。
第二，大病统筹的再保险。目前，很多地方的公立医疗保险设立了大病统筹或称大病医疗互助，用来为发病率较小、但医药费用很高的参保者部分支付大额医药费用。在很多地方，公立医保经办机构直接开展大病理赔服务，结果不堪重负。其实，如果公立医疗保险向商业保险公司招标，进行大病再保险，亦即将大病统筹基金的全部或者部分当成保费，向商业保险公司再次投保，为参保者提供大病医疗保障。值得注意的是，大病再保险的公私合作伙伴关系已经在少数地区起步了。
第三，补充性医疗保险。由于我国基本医疗保障体系的保障水平不高，参保者的自付比重预计在相当一段长的时期内将会居高不下，因此理论上商业健康保险发展各种补充性医疗保险的空间很大。
目前，补充性医疗保险的业务在中国相当不发达。造成这种格局的原因很多，其中的一个原因在于商业健康保险在普通医疗保险的付费服务方面同样处于专业化发展不足的阶段。中国商业健康保险的境况，依然处在初期发展阶段，即商业健康保险公司把竞争的焦点放在参保者身上，要么想方设法规避风险大的参保者，要么殚精竭虑控制参保者的道德风险(moral hazard)。
实际上，在较高的发展阶段，商业健康保险的竞争重点应该放在控制医疗服务提供者的行为上，即采用多元付费方式的组合，促使医疗服务提供者为参保者提供合理的医药服务。毕竟，对于参保者来说，只有获得了合理的医药服务，医疗保险的吸引力才会提高，商业健康保险才会有源源不断的内在发展动力。
鉴于目前的发展阶段，在补充性医疗保险在开展公私合作伙伴关系的短期前景不容乐观。毕竟，无论是公立医疗保险经办机构，还是商业保险公司，在控制医疗机构的专业水平上，都亟待大幅度提高。在此之后，一個良好的“有管理的竞争”局面，有望在医疗保险领域形成。这是全民医保改革的方向。
第三篇：全面医保制度建设的相关问题探讨
摘 要 我国医保制度改革陷入困境的同时也引起了广泛的关注，如何构建全面化的医疗保险制度已经成为医保体制改革的基础。如今，全面医保制度的建设过程中正面临着诸多问题，鉴于此，本文重点就全面医疗保险制度建设过程中所面临的相关问题进行了探讨。
关键词 全面 医保制度 建设 相关问题
如今，全面医保制度建设已经掀起了世界范围内的医改浪潮。对于我国全面医保制度建设而言，其重点问题主要包括如下方面：如何构建一个同我国国情相适应的全面医疗筹资体系，进而实现筹资水平的不断提高;如何统筹城乡医疗保险的保障水平;如何有效控制基金的结余水平;如何缓解医保改革过程中出现的不公平现象等等。
一、全面医疗筹资体系的构建
总体而言，在建立我国全面医疗保险制度的过程中，必须首先考虑的问题即如何构建一套有效的全面医疗筹资体系，以实现全面医疗保险制度开展过程中筹资问题的有效解决。通常而言，实现全面医疗筹资体系的构建过程中必须对政府、相关企业以及个人责任进行科学划分，可供考虑的思路主要包括如下三种：
一是要能够在短期内实现我国财政预算的大幅增加，进而实现财政支付能力的不断提高，从而实现医疗保险制度的全面建立。但是，应当注意的是，此种思路无论从哪个角度来看都很难做到，不现实，也不具有可行性，对于我国这个发展中大国而言也缺乏足够的经济社会基础。
二是在今后若干年之内实现政府对医疗保障制度投资力度及其覆盖面积的逐步增大，确保政府以常态的增长程度来实现财政预算的不断增加，以实现广大人民群众逐步增长的物质及健康方面的需求，进而逐步实现城乡乃至全面统一医疗保险制度的建立。
三是在坚持第二种思路的同时，还要注重我国制度同制度整合与创新步伐的不断加快，尤其要注意制度的运作机制创新步伐的不断加快，在保证额外以及新型资源无增的情况下，通过对政府组织结构进行调整，以及不断进行制度的创新等方式来实现资源利用效率的不断提高，以我国国情出发，充分利用人口大国以及我国社会保险大数的法则，以及诸如风险分担机制等其他情况，对如今所存在的医疗保险资源存量进行盘活，并以医疗保险制度的全面建设，以及我国相关政策框架设计制的度创新来实现医疗筹资问题的有效解决。
相较而言，第二种和第三种筹资思路更现实，也更具可行性。尤其是第三种筹资思路，更为科学合理，其优势即实现了医疗保险筹资模式同创新医疗保障制度，以及全面医保制度建设过程的有效衔接，并实现了制度变迁的循序渐进。
二、统筹城乡医疗保险的保障水平
对于三年内逐步实现全民医保建设的新医改而言，其目标在新农合覆盖程度相当高的农村而言似乎更容易实现，但是对于城镇地区而言就相对较为困难了，因此，对于如何统筹城乡医疗保险的保障水平而言，城镇地区是难点和关键点。对于我国城镇地区的基本医疗保险制度而言，不同地区城镇医疗保险的发展程度大不相同，发展程度相当不平衡，而其城镇医保覆盖程度的高低同当地地区经济的发展水平的关系并不是很大。政府及其相关组织部门如果能将医保体系的覆盖程度作为对不同地区各个政府官员进行政绩考核的指标时，我国城镇医保体系的覆盖程度的不断扩大便指日可待。
全面医保制度进行建设的过程中所面临的另一个重要问题，即如何有效统筹城乡医疗保险的保障水平，同时提高城乡各公立医疗保险的保障水平，缩小城乡医疗保险保障水平之间的差距。此外，对于新农合而言，必须大幅提高其医保筹资能力，这不仅需要政府不断提高对其的补贴水平之外，还需相应地提高广大农民参保人员的缴费水平。对于基本医保体系保障水平较低这方面而言，主要还是由于筹资能力低而造成的，因而导致城乡地区基本医保体系的支付能力相当低。若我国城乡基本医保机构能够把每年所筹到资金的90%使用于城乡参保人员身上，也仅仅只能够实现30%百姓的自付，然而，此部分还需在商业保险公司的参与下实现多种补充及增补型医疗保险的发展，以实现风险的进一步分摊。
三、有效控制基金的结余水平
在全面医保制度的建立过程中，医疗保险基金结余水平相对较高也是其中一个相当重要的问题，其难点多集中在城镇职工的医疗保险方面。通常而言，这方面的问题主要是由三个制度因素所导致的：一方面是破产及困难企业或公司等离退休者存在不少缴费方面的问题;另一方面是个人账户方面所存在的问题;第三方面即城镇离退休职工参保人员存在不少免缴费规则。为了切实解决此三方面的问题，短期而言最为可行的方案即为城镇离退休职工的医疗保险进行一个结余率的合理设定，当然，其水平必定比新农合以及城镇居民参保人员医疗保险的结余率要高。
此外，全面医保制度还面临着不少新挑战，如基本医保体系同药物制度之间的关系。在全面医保制度不断发展的过程中，医疗保险机构势必为支付基本药物的主要单位，因而其必须对遴选基本药物及其目录编订工作进行参与。通常而言，使用基本药物环节出现问题，其最为重要的原因即以药养医制度的不合理性。
四、缓解医保改革过程中出现的不公平现象
在全面医保制度的发展过程中，如何缓解医保改革过程中出现的不平等现象，实现所有公民基本医疗服务水平的普遍提高，进而实现全面医疗保险制度的实现。为了进一步深化医保体制的改革，尤其要先解决其改革过程中所出现的不平等现象，以及基本医保覆盖程度较小等问题，这是尊重全体公民基本权利及其社会权利，满足其追求美好生活的基本需求，因此必须遵循全面性和普及性等原则，而非选择性及剩余性等原则，进而建立一个全面有效的医保及全面福利制度体系，全面性及普及性原则可以确保全面医保制度建立过程中公平目标的实现。
结语：
综上所述，全面医保制度的建立过程中仍存在相当多的挑战，需要政府和有关部门采取有效的措施予以解决，只有这样方可建立一套科学有效的全面医保制度，对构建和谐社会做出贡献。
参考文献：
[1]施劲华.全民医保制度构建与发展的创新模式—“全民免费医疗模式”.商业时代.2012(11)：104-105.
[2]范迪军.医保改革的德国经验.行政管理改革.2012(4)：27-30.
作者：范红珍