医保资金论文范文

评职称或毕业的时候，都会遇到论文的烦恼，为此精选了《医保资金论文范文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!摘要：近年来，随着医疗改革的不断深化，我国逐步构建起一个全民医保体系，使得接受医疗服务的主体由个体付费患者向医疗保险患者转变，这对于医院而言机遇与挑战并存。而为了维护全体医保患者的利益，以及使医保患者享受到更为优质、便捷的服务，医院需做好医保资金管理工作。

第一篇：医保资金论文范文

做细做实医保资金管理预防调查

2011年6月，江苏省盐城市盐都区人民检察院收到群众举报反映某医保定点医院与医保中心工作人员串通一气，利用患者医保卡以空挂住院的形式套取医保基金。该院反渎局迅速组织调查，经初查相关人员的行为尚未达到立案查办的程度。虽然不成案，但该院并未就此结束工作，而是由预防科跟进，对医保资金管理积极展开预防调查。

一、综合运用各种调查手段，确保调查结果不走样

在此次调查活动中，盐都区院深入实际，灵活采用各种调查研究方法，全面开展预防调查，力求调查情况全面、真实。

一是采取会议调查。为了解全区医保资金总量、管理制度、分配方案，该院事先拟好会议议题，召集熟悉医保资金统筹、支付流程等环节的人员进行个别座谈、集体座谈，让他们畅所欲言，全面介绍医保政策、医保资金使用、支付、管理等制度情况、对现行制度及执行情况提出自己的看法。

二是采取走访调查。为了实地掌握有关医保定点药品经营单位、医保定点医疗机构(以下简称“双定”单位)对医保政策的执行、医保资金的支付等情况和就医群众对医保政策的认识、看法和想法，该院采取走访调查的办法，共走访了10家“双定”单位和30名不同病种的住院病人、门诊病人，重点走访了群众反映比较强烈的2家民营医院，从而掌握到医保资金管理、使用的实际情况和病人的呼声、要求。

三是采取发函调查。为更全面掌握参保人员对现行医保资金管理体系的意见和建议，该院精心设计了预防调查函，内容包括被调查人三年来的医疗费用、已经报销的费用、报销的程序、医保制度的缺陷、合理建议等，选择不同年龄结构的参保人员发放，征集参保人员对医保资金管理的意见，共发放调查函240份。通过发放调查函，共征集到群众意见和建议53条，在此基础上进行梳理分析，使预防调查结果更具真实性。

二、找准行业管理薄弱环节，确保检察建议不虚空

一是找准问题症结。结合预防调查掌握的第一手资料，结合广大群众的反映和意见，对医保管理部门有关医保资金的管理制度、操作流程进行认真分析，查找管理漏洞，提出预防建议。通过系统梳理、仔细分析，发现现行医保资金管理的问题主要集中在以下几个方面：部分参保人员反映医疗保障偏低，看病报销不及时，影响了群众的切身利益;部分“双定”单位，特别是民营企业为了片面追求最大利润，往往采取过度医疗、诱导住院、以药换物、以药换药等方法套取医保资金;医保资金管理部门对“双定”单位医保总量的控制、结算缺乏科学的统一标准;医保中心对“双定”单位的资格审查不严、日常考核走过场等。

二是准确提出建议。针对医保中心管理上存在的问题和薄弱环节，该院在认真学习研究各级政府有关医保的政策文件，吃透精神实质的基础上，虚心向医保领域的专家、学者咨询请教，向区医保中心提出了具有针对性、实用性的预防建议：及时宣传、落实国家医保政策，提高群众知情度，根据盐都实际和群众要求，研究调整医保政策，提高参保人员医疗保障待遇;加大稽查力度，改变稽查方式，突出稽查重点，强化处罚措施，严厉打击非法套取医保资金的有关单位和个人;对“双定”单位按照合理分配、及时结算的原则，结合服务内容、服务能力、服务质量，实行结分制，确定医保资金控制量和结算额;完善“双定”单位的资格审查、考核程序，对审查、考核情况进行公示，提高选择“双定”单位的透明度，自觉接受参保群众的监督。

三是及时跟进查处。对调查中群众反映的职务犯罪线索，及时移送反贪部门，经过缜密初查，对在“双定”单位确定、医保资金管理中搞权钱交易的区人社局医保中心主任周某、医保中心医疗管理科科长夏某以受贿罪立案查处，有效遏制了医保资金管理中的腐败行为。

三、全程跟踪督促落实，确保成果转化不打折

为了使此项预防建议切实转化为防范措施，该院主动跟踪督促、参与政策研究、帮助建章立制。

一是跟踪督促。将检察建议落实责任进行分解：分管检察长到区人社局通报检察建议的背景、调查的过程和结果，引起局党组的重视;调查人员主动与区医保中心沟通说明调查的细节、调查中获取的信息，全程跟踪建议的落实。及时向区委、区政府汇报调查结果，得到了区领导的重视和支持，区政府专门成立了由检察、财政、审计、卫生、人社等多个部门组成的医保政策调整调研协调小组，对完善医保政策、创新医保资金管理机制进行研究和协调。

二是帮助整改。从惠及民生出发，调整、优化了医保政策，将以前部分不在医保范围的医疗费用、材料费用、生育费用纳入医保基金支付范围;对门诊费用较高的患者，个人账户资金用完后，每年可额外报销1000元，提高了支付标准;执行国家规定的新版药品目录，扩大了医疗保险药品目录范围等。从完善监管制度出发，认真梳理了73项医保操作流程，排查流程中的风险点，相继出台了《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》、《盐都区医疗保险定点管理稽查办法》等多项制度，修订了医保业务操作流程等两项制度，完善了医保资金的初核、复核、审批相互制约机制。从加大监管力度出发，集中开展打击套取医保资金专项稽查行动，取消了两家不符合定点条件的医院定点资格，责令三家违规经营单位的医保定点医院限期整改，查处了七起借用他人医保卡就医和空挂住院等违规情况;建立了医保资金稽查机制，采取日常检查与突击检查相结合、普遍检查与重点检查相结合的方法，提高对“双定”单位巡查频率，公布违规举报电话和电子信箱，加强社会监督;制定了医保资金控制、结算方案，适时实行公开、征求意见、公布结果、接受监督，让医保资金管理在阳光下运行。

三是放大效果。区检察院通过预防调查帮助建章立制、推进社会管理创新的做法得到了区委领导的充分肯定。区直部门纷纷与区检察院联系，主动邀请检察机关派员上门协助修章立制，该院已先后参与交通、建设、教育等12个部门管理制度的修订工作，有力地推动了社会管理创新。区医保中心创新医保资金使用管理机制的做法也取得了明显成效，在年底的群众满意度测评中跃升到96%;医保资金管理的防控做法也得到了市人社局的充分肯定，经过充分调研，以《盐都区医疗保险内部控制制度》、《盐都区医疗保险服务责任医师管理暂行办法》为蓝本，制定出台了《盐城市医疗保险内部控制制度》、《盐城市医疗保险服务责任医师管理暂行办法》，在全市推广执行。

第二篇：新医保背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策研究

摘 要：近年来，随着医疗改革的不断深化，我国逐步构建起一个全民医保体系，使得接受医疗服务的主体由个体付费患者向医疗保险患者转变，这对于医院而言机遇与挑战并存。而为了维护全体医保患者的利益，以及使医保患者享受到更为优质、便捷的服务，医院需做好医保资金管理工作。对新医保背景下医院医保资金管理中存在的问题进行探讨，并提出针对性的解决对策，以期促使医保资金管理水平更上一个台阶。

关键词：新医保背景;医保资金管理;存在问题;解决对策

引言

国家新医保制度的贯彻对于提升医疗卫生服务水平，以及解决“看病贵，看不起病”问题具有重要意义。随着医疗保险制度的不断推进，参与医疗保险的人数愈来愈多，这无形中给医院医保资金管理提出了更大的挑战。打造高质量的医院医保资金管理体系，对于提高医院市场竞争力以及提升患者忠诚度具有积极作用[1]。本文深入探讨新医保背景下医院医保资金管理中存在的问题，并结合医院实际情况，提出切实有效的改进对策。

一、医院医保资金管理的作用及意义

医保资金是指医院由患者医疗费用、医保机构补偿以及新农合医疗补偿等方式所获取的货币，为医院实现扩大再生产、提升医疗服务价值的主要依据。医保资金主要由两部分构成，一是医保患者采取各种结算方式支付的那一部分费用;二是医院为参保患者事先垫付，由医保及新农合经办机构依照相关政策所拨付的资金[2]。医院医保资金管理是指为达到防控医保资金风险、提高医保资金安全性及利用率这一目的所开展的一系列管理工作。而高质量完成医院医保资金管理工作，一方面可提升医保资金的流动性，确保医院有充足的资金来维持有效运营，另一方面可促使医保资金得到合理利用，继而有助于减少成本，并实现效益最大化。

二、新医保背景下医院医保资金管理中存在的问题

1.医院医保财务人员综合素质较低。医院医保财务人员在资金管理活动中起到至关重要的作用。但医保财务人员整体素质不尽如人意，具体表现在两个方面：一是专业人员配备率低，缺少中高级职称人才。此外，近50%以上的医保财务人员来自会计学专业，在开展医保资金管理工作时，往往将重点放在医保患者费用结算和核查上，无法适应现下医院发展的管理要求。二是缺少系统化的培训，医保财务人员对医保政策不了解或认识不足，政策意识有待提高，在进行医保资金管理时，单纯对整体业务进行记账，而缺少对医保资金运营过程的分析、监管、控制[3]。

2.医保收费监管审核不严。受市场经济的影响，很多医院在运营过程中常有无正当理由开具高价药、收取回扣等情况发生。这些均与医保政策推行的初衷相违背，不利于医疗事业的良性发展。出现此类情况的原因主要为缺乏相应的监管机制，各科室运行过程以主治医师为中心，根据其出具的诊疗单确定检查项目、所用药品、住院天数等，基本不会对诊疗单进行核查，从而给弄虚作假行为提供了可乘之机，此举严重违反医务人员职业操作，且社会影响极为恶劣。

3.医院信息系统建设不完备。信息系统建设水平直接影响医疗质量以及患者满意度，但就目前医院实际情况而言，存在信息系统建设不完备的问题，导致医保办无法对医疗就诊行为进行实时监控。部分医保患者应该享受的医保待遇无法及时享受，部分应该按时结算报销的收费项目未能及时上传至医保机构信息中心，从而容易招致患者对医疗的不满情绪，甚至会使医院和患者间产生医疗纠纷[4]。此外，也将加重医保财务人员的工作负担。

三、提高医院医保资金管理水平的对策

1.提高医保财务人员的综合素质。提升医保财务人员专业素质是确保医保资金管理工作顺利进行的前提。通过实践可知，医院定期开展系统性的培训工作，有助于提高医保财务人员综合业务能力及素养。同时，利用培训，能逐步提高其政治觉悟、服务意识以及对医保相关法律法规的理解力和执行力，并使其掌握财务管理所必需的计算机相关技能，确保其在进行医保费用核算时准确对医保扣款及回款账目进行核查，以保证每笔收入合法合规[5]。

2.强化医保收费监管审核。当前有很多医院为参保患者违规开具高价药以及私下收取回扣等，以达到牟取非法利益的目的。为遏制这一情况发生，医院应在内部设立医保收费监管审核机构，严格审核医保患者诊疗单，及时指出其不合理、不合规之处并要求立即进行修改，对于情节严重者给予一定的惩处措施，以保证主治医师开具的诊疗单合理合法[6]。

3.加大医院医保信息系统建设力度。医院医保信息系统建设是一项需要长期为之坚持的工作，医院应在努力改善软硬件设施的基础上对信息系统建设做出整体规划，明确此项建设的目标、结构、实施计划。医院财务部应做好支出预算的编制工作，编制时应基于信息系统维护升级的要求对信息化建设预算资金进行合理分配，以确保医保信息系统平稳运行，并实现和医保机构信息中心的有效、快速对接，从而满足患者在医院按时结算报销的需要[7]。

结语

新医保背景下医院医保制度的推行，可在一定程度上减轻患者家庭的经济负担，且有助于促进医疗事业的稳步发展。但在医院医保资金管理中普遍存在医保财务人员综合素质较低、医保收费监管审核不严、信息系统建设不完备等共性问题。基于此，后期可采取多项针对性的解决对策，如提高医保财务人员综合素质，强化医保收费监管审核，加大医院医保信息系统建设力度等，以提高医保资金管理工作质量，从而促使医疗事业良性发展。

参考文獻：

[1] 蒋立钰.新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究[J].中国卫生产业，2017，(9)：139-140.

[2] 吴雪枫，周典.新医改背景下某三甲医院实施基本医疗保险管理中存在的问题与对策[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2016，(2)：60-62.

[3] 杨菲，于明霞，杨林楠，等.新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘，2017，(66)：133-135.

[4] 田萍.新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策[J].中国集体经济，2018，(21)：39-40.

[5] 白莎.医疗保险基金管理存在的问题及解决措施[J].现代营销，2018，(12)：181.

[6] 何媛媛，何玲玲.浅谈新形势下加强医院医保管理的实践与体会[J].经营管理者，2016，(33)：163.

[7] 龚亚娜.多种支付制度下医院医保资金账务管理模式探讨[J].纳税，2018，(32)：33.

作者：王来珍

第三篇：加强医保资金管理 提高医院财务管理水平

【摘 要】在我国大力推行医疗事业改革的关键时期，医保体系逐渐完善。但是从我国现阶段医保资金管理现状来说，尚存在一些问题，在一定程度上阻碍了我国医疗保险事业的发展。本文首先对现阶段我国医保资金管理中存在不足进行分析，然后提出加强医保资金管理的有效对策，望有关人员参考。

【关键词】医疗保险;资金管理;财务管理

新时期，人民的生活水平逐渐提升，人们的健康意识也不断增强，医疗保险已经跟人们生活联系起来。在医院运营模式发生变化的同时，医保资金管理的难度也不断增强，创新医保资金管理模式才能满足新时期医疗事业的发展。基于此，加强对医保资金管理提高财务管理水平具有十分现实的意义。

一、现阶段医保资金管理中存在的不足

1.医保资金管理队伍建设不足

目前，医院财务管理人员没有经过系统的医保培训，其工作主要是机械的业务核算，没能真正的了解医保政策及医保结算方式，对相关的制度、医保考核指标等理解不透彻。在医学技术发达的新时期，医院中各种新的医疗机械、药品等层出不穷，医保目录库也逐渐扩大，这对医保资金管理人员提出了更高的要求。然而大部分的医保资金管理人员缺少专业性的医疗知识，在应用现代化信息技术方面也存在较大的问题，无疑给医保资金管理工作造成较大的困扰。

2.医保资金预算管理不够科学

从医院财务报表中可以看出，大多数医院每年都能够超额完成医院的总控预算，然而在将医保费控制在医院考核指标范围方面还存在一定的不足之处，医保资金缺少科学的预算管理。很多医院的财务管理人员不熟悉国家医保政策，没有正确的认识到医保财务预算的重要性，将医保财务管理与医院临床科室财务管理混淆，在预算编制上太过混乱，不够科学，后期也没有实行有效的实时监督，导致实际与预算存在偏差。

3.医保资金核算不够全面

一些医院预算会计工作往往依照事业单位的标准执行，通过差额预算拨款补助的形式，根本没有全成本核算的意识，也没有相关的知识。由于现阶段采取不完全成本核算方式，不能将会计核算当作医疗费用的核算基础，在核算医保受益对象的分配费用以及成本过会层中没有考虑到成本核算与会计核算的一致性，导致医保资金成本核算目的无法实现。

4.缺乏完善的医保资金内控制度

医保资金管理不仅需要具备完善的预算、核算，更需要有完善的内部控制制度，但现阶段医院医保资金尚未形成完善的内部控制制度，对重大财务事项也没有完善的会议审批制度，在决策方面存在较大的随意性。由于医保资金付款审核审批不够健全，在监督上也较为松散，有时甚至会出现违纪行为，导致医保资金流失，给国家带来不必要的损失。

二、加强医保资金管理的有效对策

1.加强医院医保资金管理队伍建设

现阶段，我国医疗保险制度逐渐完善，但与西方发达国家相比，仍然处于探索阶段，不断出台的新政策也给医院医保资金管理人员提出了更高的要求。医保管理部门需要引导财务人员认真的学习医保政策，提升自我的业务素质以及政治觉悟等，严格的按照相关的政策制度执行。作为医院医保资金管理人员，不仅需要了解相关的政策，掌握资金管理的方法，还需要对医疗知识有一定的了解，以便在医保费用核算过程中，能够保证医保拨款情况核对的有效性，对医疗活动费用使用情况实施监督。

2.强化医保资金预算的科学化管理

在实施医保资金预算管理过程中，作为医院医保财务管理人员，需要从全局的角度出发，将财务预算的编制、执行、核算、考评等当作是一个完整的系统，对每一个系统环节都需要进行严格的控制，同时医院各个临床科室之间需要全面重视医保资金预算管理工作，有效控制医保资金经营活动，各个部门需要将其实际资金情况等反映出来，合理的编制预算，然后根据预算编制对不合理的支出结构实施调整，对医疗资源合理配置，为医保事业健康发展打下坚实的基础。

3.推行医保资金全成本核算

医保财务部门需要利用全成本核算的方式，核算医保项目，对医疗服务的成本实施准确的测算，提高医疗服务成本测算的准确度。医院开展全成本核算应实施统一管理，规范核算标准，明确费用控制责任人，将医院经济活动各环节全部纳入核算范围，最后形成诊次成本、病种成本和医疗项目成本等。医院全成本核算应实行权责发生制原则，确保院科两级全成本核算结果保持一致、医疗全成本核算数据与医院会计核算数据保持一致。财务人员应对成本核算的各个环节和具体流程进行考核、评估，将医疗服务管理和经济管理结合起来，通过财务指标对医疗服务效果进行量化，为政府部门进行价格调整、制定医保定额提供科学依据。

4.健全医院医保财务内部控制与管理

医保资金管理工作必须依靠健全的内部审计制度，必须建立在相关制度下。目前，医院需要采用计算机控制管理，对医保相关费用的审核、申报等工作环节进行确认，执行实施监督与管理，保证财务核算工作的可靠性。这样还能够节约人力资源成本，保证财务核算过程中出现不必要的问题。同时在医保覆盖范围日益扩大的今天，大大增加了医保工作量，财务人员需要更加细心，建立相应的责任制度，将工作责任落实到个人。

三、总结

通过上述分析可知，随着我国经济社会的发展，人们的生活水平日益提升，人们对医疗保险事业也更加的关注。但是，现阶段我国医疗保险资金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影响了医院财务管理的整体质量。因此，必须壮大医院医保资金管理队伍，提高医保资金管理水平，同时建立健全的医保资金管理内部控制制度，确保医保工作顺利实施，为我国医疗卫生事业健康发展做出贡献。

参考文献：

[1]刘晓芳.加强医保资金管理提高意愿财务管理水平[J].经济研究导刊.2012，20(1)：52-53.

[2]林建树.改进医保结算方式，提高医保财务管理水平[J].北方经济.2012，25(11)：55-58.

[3]孙永胜，刘越.加强医院医保资金财务管理浅析[J].商品与质量.2011，35(9)：99-100.

作者：李秀碧