公共服务设施调查问卷

第一篇：公共服务设施调查问卷

学校公共基础设施调查问卷

亲爱的同学：

感谢您参与此次问卷调查!

调查的目的在于：了解同学们对本校的公共基础设施的意见。此问卷不会泄露您的任何信息，希望您能认真填写以下问卷，感谢您的合作!

1、您经常在哪些教学楼上课?()【多选】

A、一教B、三教C、五教D、八教

2、您认为哪幢教学楼的基础教学设施比较齐全和完善?()

A、一教B、三教C、五教D、八教

3、您认为不同的基础教学设施对您的学习有影响吗?()

A、影响很大B、有点，但无所谓C、完全没影响

4、您认为校园公共基础设施对一个学校意味着什么?()【多选】

A、学校形象B、学生学习条件C、校园文化

5、学校多媒体出现故障的频率()

A、经常B、偶尔C没有

6、你认为自习场地是否够用?

A、是B、没感觉C、否

7、本校ATM自助取款机的服务情况是()

A、种类多、存取方便B、种类少、存取难、手续费贵C、其它

8、您认为校医院的服务情况如何()

A、服务态度差、医疗设备不齐全B、服务态度好、医疗设备齐全C、不知道

9、您认为校园绿化存在哪些问题()【多选】

A、缺乏亭廊、游园、休闲椅、庭荫凳

B、观赏性绿地多，缺乏学习、交流、休憩的实用性空间

C、日常维护管理方法不科学

E、管理方不允许学生在草坪上休息或学习等

10、您对本校宿舍条件满意吗?()

A、满意B、一般C、不满意

11、认为校园中生活设施的便利程度?()

A、高B、中C、一般D、低

12、你认为学校现在拥有的设施能满足你的各方面需求吗?()

A、能，设施建设齐全B、不能，只有一部分能满足C、完全不能

13、您对校园公共设施有哪些期望呢?()【多选】

A更加简单舒适的使用方式

B更加优美和谐的外观设计

C更加清晰明确的使用信息

14、你认为学校需要改善或添加的设施有哪些：

第二篇：农村公共基础设施调查问卷

尊敬的小岞镇村民：

您好!我们是泉州华侨大学的学生，近期在做关于农村公共基础设施问题的调查，感谢您能抽出时间帮我们填写调查问卷。

祝您阖家幸福、身体健康、万事胜意!

一、 基本信息

1. 籍贯：_______________________________________ 2. 家庭人数：___________________________________ 3. 您现在的年龄段是( )

A.16岁以下 B.16~30岁 C.30~50岁 D4. 您现在的学历是( ) A.小学及以下 B.初中 C.高中

D.专科或职业高中 E.本科及其以上

5. 您主要从事的行业( ) A.农业 B.养殖畜牧业 C.个体经营户 D.外出工作者

E.其他________________

二、医疗卫生部分

1.您对村里卫生所的信任度( ) A. 非常信任 B. 比较信任 C. 一般 D. 不可靠

2.卫生所对村民的定期防治次数( ) A. 每月1次或1次以上

.50岁以下 1

B. 每年2次以上 C. 每年1-2次 D. 基本没有

3.农村医疗卫生资源严重不足表现在(可多选)( ) A.条件差 B.设备少 C.医疗水平低 D.缺医少药 E.不清楚

4.您或家人生病时的就诊地点( ) A. 村卫生所或诊所 B. 市里的大医院 C. 在家里使用偏方 D. 看病情

E. 其他___________________ 5.您认为怎么从根本上解决农村医疗问题(可多选)(A. 降低农村药品价格，使城乡药品同价 B. 多分配些优秀的医生到各个乡镇 C. 加大力度对乡镇卫生所的管理 D. 增加基本的医疗器械 E. 建立健全医疗制度体系 F. 不关心

6.当地是否有垃圾处理的专门站点或机构( ) A.没有 B.有，较多 C.有，较少 D.有，但只是形式

7.您所在城乡存在哪些情况?(可多选)( A.人，畜，禽粪便随处可见

) 2

)

B.夏秋两季焚烧秸秆

C.垃圾无人管，包括废旧电池和生活垃圾 D.化学肥料，农业污染 E.河流漂浮大量废物

8.您认为怎样能改善当地环境卫生条件?(可多选)( ) A.工厂减轻对环境污染 B.城乡地区成立相关卫生部门 C.加强对村民环保意识的宣传 D.扩大绿地面积 E.其它

9.当地卫生部门对街道消毒频率为( ) A.经常 B.偶尔 C.每年1次 D.从不

10.您是否接受过当地关于环保知识的普及教育?(A.有，通过横幅、宣传栏

B.有，通过当地电视台、广播台、报纸等媒体 C.有，通过干部走访宣传 D.有，通过政府公告 E.有，通过宣传车 F.没有

三、供水

1. 您家里的水源来自哪里( ) A. 自来水 B. 井水 C. 山泉水

D. 其他___________________ 2. 您认为饮用水是否干净卫生?( )

) 3

A.干净 B.一般 C.污染严重

3.下雨时饮用水是否混浊?( ) A.没有混浊现象 B.混浊度较轻 C.混浊度较重

4.当地居民几户共用一处水源( ) A.3户以内 B.3-5户 C.5户以上

5.水管道是否进行定期维修?( ) A.经常 B.偶尔 C.从不

6.您每月的用水量( ) A.10吨以内 B.10-15吨 C.15吨以上 D.没统计

四、教育

1. 您对所在地区的学校设备(课桌椅、多媒体、活动场所、运动器材等)的满意度( ) A.非常满意 B.一般 C.不满意 D.不关心

2.学校的收费是否合理( ) A. 比较合理 B. 一般

C. 存在乱收费现象 D. 不清楚

3.学校的教学质量如何( ) A. 教师教学水平普遍较高 B. 教师教学水平一般 C. 教师教学水平参差不齐 D. 教师教学水平普遍低下

4.九年义务教育是否有落实到位( ) A. 有，全部学生都上了

B. 没有，很多学生因为各种原因辍学在外 C. 部分学生都上了

D. 不是很了解义务教育是怎么回事

5.您同意以下说法吗?(可多选)( ) A.孩子有一项专长，就发挥他的专长，哪怕他学习并不好 B. 道德品质教育比对学习成绩更加重要 C. 只要学习好，品质问题可以放在一边

D. 孩子的全面发展，拥有很多技能，这样才不会被社会所淘汰 6.您认为目前的学生课程设置得科学吗?( )

A.很科学 B.较为科学 C.不科学 D.非常不科学 7.学校的收费是否给出详细条目( ) A.是，不清楚 B.是，不很详细 C.没有 D.不关心

8. 您的子女上学或出行还存在什么困难_____________________________________

五、交通

1.您对您所在的村的现行交通状况的满意程度?( ) A. 非常满意

B. 一般 C. 没感觉 D. 不满意

2.您对农村道路变化的总体印象是什么?( ) A. 很好，铺路的质量很好能够使用很久 B. 一般，道路虽然铺过但是质量存在很大问题 C. 不好，道路没什么改善

3.您认为农村道路建设哪方面存在较大的问题?(多选)( ) A. 道路质量 B. 道路保养 C. 道路规划

D. 政府对道路的资金投入 E. 道路的及时修整 F. 道路使用权限(占用道路) 4.您知道“村村通”公路工程吗?( ) A. 非常了解 B. 知道一点 C. 不知道

5.您所在(所见)的村子道路的现状( ) A. 柏油马路 B. 石子路 C. 土路 D. 水泥路

6.您平时出行工具是( ) A. 小轿车 B. 摩托车 C. 自行车

D. 其他

再次感谢您的支持!

第三篇：城市公共停车设施专项调查问卷

尊敬的女士、先生：您好!

根据市政府安排，拟在近期启动一系列针对遂宁老城区全面、系统的研究规划。在此，希望了解您对遂宁城市规划建设的一些看法与诉求。

调查结果只用于研究，您的任何隐私信息将依法受到保护。

您的意见对我们的研究成果和遂宁未来发展非常重要，衷心期待您热心支持!遂宁的未来需要您慎重的意见!

基本信息(此次调查采用无记名方式，我们将严格为您保密，谢谢您的支持与合作!) 1. 性别：□ 男

□ 女

2. 年龄：□ 65岁以上 □ 45-64岁 □ 25-44岁 □ 18-24岁 3. 职业情况：

□ 行政部门 □ 事业单位及国有企业 □ 私人企业

□ 个人创业 □ 离退休 □ 失业 □ 在校学生 □ 其他____ 4. 您在遂宁的居住时间是：

□ 遂宁本地人 □ 一年到三年 □ 三年以上 5. 您住在遂宁哪个片区呢?

□ 明月路以北 □ 明月路以南、和平路以北 □ 和平路以南，开善路以北 □ 开善路以南 □ 火车站片区(渠河以西) □ 河东 6. 您的工作(学习)地点在?

□ 明月路以北 □ 明月路以南、和平路以北 □ 和平路以南，开善路以北 □ 开善路以南 □ 火车站片区(渠河以西) □ 河东 7. 您的家庭是否拥有汽车：

□ 有超过一辆 □ 有一辆 □ 没有 问卷调查

1. 您现在所居住的小区是否设有停车设施?

□ 有 □ 没有

2. 您现在所居住的小区停车位是否充足?

□ 充足 □ 刚好合适 □ 不足 □ 不了解 3. 如果小区有空余车位，您是否支持将空余车位对外开放?

□支持 □不支持

4. 您认为在老城区利用公园绿地、学校运动场等地下新建公共停车场是否可行?

□ 可行 □ 不太确定 □ 不可行 5. 你是否支持在停车困难区域利用可用土地建设停车楼?

□ 非常支持 □ 可以研究 □ 不支持 6. 您是否支持路边划线设置停车位?

□ 非常支持，方便使用 □ 支持，但是希望严格控制路段和数量 □ 不支持，会影响通行 7. 您是否有遇到因路边划设停车位而导致交通堵塞的情况?

□ 经常遇到 □ 有时遇到 □ 部分路段、部分时间会遇到 □ 很少遇到 8. 您是否驾车出行过?

□ 是 □ 否(若选此项，可选择结束问卷) 9. 您觉得哪些片区停车有困难?(可多选)

□ 明月路以北 □ 明月路以南、和平路以北 □ 和平路以南，开善路以北 □ 开善路以南 □ 火车站片区(渠河以西) □ 河东(包括仁里) 10. 您停车遇到的主要困难是什么?(可多选)

□ 周边无停车设施 □ 周边停车位数量不足 □ 停车位使用不便(车位小、出入不便) □ 其他_____________ 11. 您出行后，停车时寻找车位一般花费时间为多少?

□ 5分钟以内 □ 5-10分钟 □ 10-20分钟以 □ 20分钟以上 12. 您觉得停车点距离您的目的地在多长步行时间以内可以接受?

□ 5分钟以内 □ 10分钟以内 □ 15分钟以内 □ 20分钟以内 13. 您对现状停车位收费价位的看法?

□ 可接受 □ 较高 □ 其他_______________ 14. 您出行停车，更倾向于使用哪类停车场?

□ 公共停车场

□ 路边划线停车位 15. 对于公共停车场，您一般选择哪种停车场?

□ 地上停车位 □ 地下停车场 16. 影响您选择以上停车场类型的主要原因是什么?

□ 停车安全 □ 停车便捷性 □ 停车后能最快的到达目的地 17. 当您选择公共停车场停车时是否遇到车位数不足的情况?

□ 经常遇到 □ 有时遇到 □ 部分路段、部分时间会遇到 □ 很少遇到 18. 你选择路边停车时是否遇到找不到车位的情况?

□ 经常遇到 □ 有时遇到 □ 部分路段、部分时间会遇到 □ 很少遇到 19. 您每次选择路边划线停车位的停车时间一般为多久?

□ 一小时以内 □ 两小时以内 □ 四小时以内 □ 四小时以上 20. 您对停车场设置的好的意见或建议：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

第四篇：旅游景点服务设施满意度调查问卷

亲爱的旅客：

我们所说的景点旅游服务设施一般包括电话亭、小卖点、厕所、垃圾箱、指示牌、投诉中心等，这些设施一方面提供识别、依靠、洁净等物质功能，另一方面具有点缀、烘托、活跃环境气氛的精神功能。因而，旅游服务设施的好坏直接影响着旅客们的出玩心情。为了完善旅游服务设施，为了让您能更好地享受您的旅程。请您完成以下问卷，谢谢!

1、您的性别?

男女

2、您的年龄?

18岁以下19岁—35岁36岁—50岁51岁—65岁66岁以上

3、您的最高学历?

初中高中本科硕士及以上

4、您从事的职业?

公务员公司职员教师学生退休其他

5、您现在在什么景点游玩?

6、您对旅游景点的旅游服务设施是否有所了解?

完全了解有一定了解完全不了解

7、您认为景区内的旅游服务设施是否重要?

非常重要可有可无不重要

8、您是否关注过旅游景点内旅游服务设施(如卫生间 、各主要厅堂讲解)?

关注过没关注过

9、您认为旅游服务设施布局是否合理?

合理不合理原因

10、旅游景点旅游服务设施在您旅游过程中是否提供了及时的服务? 十分及时比较及时不及时

11、您认为旅游景点旅游服务设施在设计方面还存在哪些问题? 种类不齐全位置不合理数量不足

12、您认为还需要添加哪些旅游服务设施?

休息长椅公共卫生间问询处指示标志的设置其他

13、您对那些旅游服务设施满意?

公共卫生间指示标志的设置休息长椅的设置问询处的设置各主要厅堂的解说其他

14、您认为旅游景点哪些旅游服务设施还要做哪完善?

公共卫生间指示标志的设置休息长椅的设置问询处的设置各主要厅堂的解说其他

15、在您所游览过的景区中，哪个景区旅游服务设施给您留下深刻印象?原因是?

谢谢您参与本次调查!祝您旅程愉快!

第五篇：农村水利设施建设问题的现状分析调查问卷

说明：目前收到同学们反映的意见如下：

1、以前的问卷调查表过于简单，收集的信息量不足，难以满足论文写作要求，并且以前的调查表难于操作，建议老师对调查表进行重新设计，以增加其信息量，并易于操作(以选择项为主)

2、同一专业同一门课程且同一位任课教师的考试内容应当相同，这样才能公平，但我们是同一专业同一门课程且同一位任课教师的考试内容却不相同(调查内容不同，问卷不同)这不公平，建议老师统一调查内容和问卷。

王广深的回复：

1、非常感谢同学们的宝贵意见

2、我对调查表进行重新设计，以增加其信息量，并易于操作(以选择项为主)

3、统一调查内容和问卷

要求：

1、08会计1-5班所有同学应当采统一用新的问卷进行调查和写作

2、每位同学交调查报告(附上一份空白的调查表)一份和5份以上完整的调查表(对调查表中的每个问题都进行调查和填写的调查表)

3、提交时间：2011-8-27

4、提交方式：调查报告和调查表交到学习委员，学委收齐后，按学号顺序排好后交到我处

农村水利设施建设问题的现状分析调查问卷

调查地点：：省市区/县乡/镇村，

问卷号：

水利设施：是指堤防、闸坝、河渠、渡槽、水库等等，具有防洪、灌溉等功能的设施

A 个人基本情况

姓名，联系电话

A1您的性别：

1. 男2. 女

A2您的年龄：

1. 25岁以下2. 25-35岁3. 36-45岁4. 46-55岁

5. 55岁以上

A3您的教育程度：

1. 初中或初中以下2. 高中、中专或中技3. 大专

4. 大学本科5. 硕士或硕士以上

A4您的家庭人数是：

1. 单身2.2人3. 3人4. 4人5. 5人

6. 6人7. 7人或7人以上

A5您家中是否有进城务工人员

1.有(转至5.1)2.没有

5.1 有几名务工人员

1.1名以下2.2-3名3.3-4名4.4名以上

A6

1. 3000元或以下2. 3001-5000元3. 5001-8000元

4. 8001-10000元5. 10000元以上

A7 您的收入最主要来源于

1.种植农作物(请跳转至A8)2.村集体分红 3.在乡镇企业或进城务工所得(请跳转至 A9) A8.1 您种植的最主要作物为

1稻谷2.油料3.糖料4.烟叶5.蔬菜6.水果7.茶叶

8、其他

8.2您的作物的主要售卖方式是

1.政府的收购2.村委会集中收购3.定期卖给大个体收购商4.小商小贩5.个人日

用

8.3您主要的灌溉方式

1.畦灌2.沟灌3湿润灌4.漫灌 5水平池灌

A9您(家人)进城务工的主要原因

1. 收入比种地多2. 土地被征用3.希望在大城市发展4，其他

B 当地水利设施建设情况

B1 您所在的村(乡、镇、市)是否经常经历洪涝灾害

1. 是的,很频繁，年年都有2.偶尔经历,但不经常，3-5年一次3.没有经历过洪涝灾害(请跳

至B4)

B2 您所经历的灾害主要是

1. 旱灾2.洪灾3.台风4 .其他(请注明)

2.1 洪涝灾害为耕种带来什么影响

1.影响农作物的播种 2.影响农作物的生长 3.影响农作物的收割 4.其他

2.2 洪涝灾害一年给您带来多大的经济损失

1.200元以下2.200-500元3.500-800元4.800-1200元5. 1000-2000元 6.2000元以上

B3 受洪涝灾害的面积有多大

1.一到三亩地2.三到五亩地3.五到十亩地4.十亩以上

B4 您所在的村(乡、镇、市)是否有相关的水利设施

1. 有2.没有 3.不清楚

B5您所在的村(乡、镇、市)主要的水利灌溉设施为(可多选)

1.大型水库2.小型水库3.水车4.水渠5.喷灌.6.抽水机(水泵) 7.其他

5.1 您所在的村(乡、镇、市)主要的排水设施为(可多选)

1.排水渠2.湾塘3.沟壑4.没有 5..抽水机(水泵) 6.其他

B6 您所在的村(乡、镇、市)的水利设施是在何时建立的

1.50年代 2.60年代3.70年代4.80年代5.90年代6.2000年后7.不清楚

B7 您所在地最近几年有没有兴建水利

1.有2.没有3.不清楚

B8 当地的水利设施的建成主要投资来源于

1. 村里集资 2.乡镇政府出资 3. 省政府出资 4.国家出资4个人投资 5，不清楚

B9 当地修建水利设施是否有政府补贴

1.有 (请转至9.1)2.没有3.不清楚

9.1获得补贴的范围是多或少?(以人均计算)

1、50元以下

2、50到80元

3、80到100元

4、100元以上

9.2、政府水利补贴对您参与水利建设的积极性影响有多大

1、基本上没有影响

2、有些影响

3、影响很大

B10 如果村里讨论要兴建水利设施，您认为有必要吗

1.有2.没有(请转至B11)

10.1您认为没有必要的原因是

1.占用土地2.没有得到收效3.影响当地环境4.没有资金5.其他

10.2假如村里需要1万元维修水利设施(水渠、排灌等)，您愿意出多少钱?

1. 0元2. 1-5元3.5-10元4.10-20元5.20-30元6. 40-50元7. 60-80元

8.90-110元9.120-150元10.160-200元11.210-250元12.260-300元13.310元-400元14.410-600元15. 600-800元16. 1000元以下17.1500元

18.2000元19. 3000元以内20.4000元以内21.5000元以内22.6000元以内23 8000元以内249000-10000元

10.3 假如村里需要1万元维修水利设施(水渠、排灌等)，你希望村委会出多少钱?

1.村委会不用出钱，全村人均摊;

2. 村委会出1000元，其余9000元全村人均摊;

3. 村委会出2000元，其余8000元全村人均摊;

4. 村委会出3000元，其余7000元全村人均摊;

5. 村委会出4000元，其余6000元全村人均摊;

6. 村委会出5000元，其余5000元全村人均摊;

7. 村委会出6000元，其余4000元全村人均摊;

8. 村委会出7000元，其余3000元全村人均摊;

9. 村委会出8000元，其余2000元全村人均摊;

10. 村委会出9000元，其余1000元全村人均摊;

11. 村委会出10000元，村里人不应出钱

B11 目前，当地的水利设施对农业的作用

1.很先进，对农业生产作用很大 2.基本能满足生产需要 3.很大落后，基本没有起作用 B12当地水利建设主要兴修在哪些方面(可多选)

1.疏通河道 2.修建水库 3.修建水渠 4钻眼打井5.拦河筑坝

6、其他

B13 当地兴修的水利设施的主要用于哪些方面

1.防洪 2.灌溉 3.发电 4.养殖5.其他

B14 兴修水利之后对农业生产是否有收效

1. 有，农业生产有了增产 2.收效不大 3.对农业生产基本没有影响

B15.1 当地的水利设施是否有定期维护

1.有2.没有 3.不清楚

15.2 如果有维护是多长时间维护(修)的

1.1-3个月维护(修)一次2.半年维护(修)一次 3.1-2年维护(修)一次 4.两年以上维护(修)一次5.从来都没有维护(修)过

B16 您是否参与过当地水利设施的建设或维护

1.有,我出了资金 2.有,我出了劳动力 3.没有

B17当地水利设施的建设或维护的资金来源于(可多选)：

1.政府2.村集体 3.农民

C 有关政策的宣传情况

C1.村委会有定期举行村民大会讨论村里的事吗

1.有，经常2.有，但不经常3.没有

C2.您了解村委会的日常工作吗

1.熟悉并清楚知道2.大概了解3.不是十分清楚4.完全不了解

C3.您知道一事一议政策吗

1.知道2不知道

C4.你们村里一事一议有没有集体集资兴修水利?

1.有2没有

C5 您有参与过村民大会并提出意见吗

1.有参与并提出意见2.有参与但不提意见3.没有参与

C6 您认为村委会在水利设施建设方面应该起到怎样的作用 (多选)

1.应该清楚了解情况，再通过村民讨论是否要修建水利设施

2.宣传有关方面的知识，让村名知道水利设施对本村的作用

3.积极组织多方力量进行水利建设的融资投资

4.全权负责水利设施的建设，包括是否兴建

5.定期公开水利设施方面的各种情况，协调和管理好水利设施的使用情况 C7 您是否主动找村委会人员商量水利设施建设

1.有，并且受到足够的重视 2.有，但没有受到重视 3.没有，但曾经想过 4.没有 C8 您找村委会商量时，村委的态度如何

1.很重视2.态度一般3.服务意识较差

C9. 村委会的村务状况透明度高吗

1.高2.一般3.不高

C10.您认为本村在管理水利设施方面存在什么问题，出现这些问题的原因是什么

C11. 您对现行的水利设施建设有什么建议

C12. 您认为政府、村集体和农民在水利设施建设中各应承担什么责任?