第一篇：社区服务调查问卷精
膳食营养与健康调查问卷(5-18)(精)大全
全国高健委营养干预专业委员会 《膳食营养与健康调查问卷》
姓名:________ __ ___ 性别:____ ___ 年龄:_____ ___ 籍贯:_______ ______身高:______ ________ 体重:___ _____ 职业:_____ ___ 婚否:______ __电话:______ _______ 地址:_______________________ _ __ ___________ 第一部分:饮食习惯调查
一、您是否吃早餐?__
1、天天吃
2、有时吃
3、很少吃
4、从来不吃
二、您的早餐通常在哪里吃 ? --
1、家里
2、单位
3、路边小摊
4、基本不吃
三、您早餐通常吃什么? --
1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋
2、饼干、面包、乳饮料
3、方便面、速食品
4、油炸类
四、您吃午餐的方式主要是?__
1、回家吃
2、单位食堂或餐馆点菜
3、带饭
4、快餐
五、您吃晚餐的方式是?__
1、回家吃
2、餐馆吃
3、快餐
4、只吃蔬菜、水果
六、您有吃夜宵的习惯吗?__
1、基本不吃
2、很少吃
3、有时吃
4、天天吃
七、您喜欢吃哪些零食? ---
1、坚果类
2、饼干、点心类
3、肉干、鱼干
4、 果脯类、膨化食品等
八、您每天在什么时间吃零食? ____
1、在两餐之间
2、不限时
3、就餐时
4、睡前吃
九、您的饮食口味倾向于?__
1、清淡
2、偏甜
3、偏咸
4、偏油腻
十、您的主食结构是?__
1、大米白面为主,少量粗粮薯类
2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮、薯类为主,少量大米白面
4、 只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类 十
一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合二两?__
1、 5-8两
2、 8-10两
3、 2-4两
4、 2两以下
十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等的次数?__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃 十
三、您每天粗粮的平均摄入量是多少? _____
1、 1-2两
2、 2-4两
3、 1两以下
4、从来不吃
十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃 十
五、您每天豆类制品的平均摄入量是? ____
1、每天保证 30-50克
2、每天 10-20克
3、每天 10克以下
4、不吃
十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入情况是?__
1、天天吃
2、每周 3次以上
3、每周两次以下
4、基本不喝
十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入量是 ?____
1、每天保证 300克
2、每天 100-200克
3、每天 100克以下
4、不吃
十八、您经常吃鸡蛋吗?__
1、天天吃
2、每周 3次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃 十
九、您常吃鸡蛋的哪部分__
1、整蛋吃
2、去蛋黄、只吃蛋白
3、去蛋白、只吃蛋黄
4、基本不吃 二
十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗?
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃 二十
一、您是素食主义者吗 ?_____
1、不是 , 每天都吃些瘦肉和鱼类
2、不是 , 但每天都有相应的蛋奶的摄入
3、不是 , 喜欢吃肉 , 尤其肥肉
4、是 , 完全素食 二十
二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况__
1、基本不吃
2、每月 3次以下
3、每周 3次以上
4、基本上天天吃 二十
三、您吃肥肉或荤油的情况__
1、基本不吃
2、每周三次以下
3、每周三次以上
4、天天吃 二十
四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况__
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周三次以下
4、基本不吃 二十
五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗? _____
1、经常吃,每周 4-5次
2、每周 2-3次
3、很少吃
4、不吃
二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 ?_____
1、 300克以上
2、 200-300克
3、 100-200克
4、 100克以下
二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等 _____
1、经常吃
2、每周 2-3次
3、很少吃
4、不吃 二十
八、您每天新鲜水果的食用量是多少 ?_____
1、 200克以上
2、 100-200克
3、 100克以下
4、不吃 二十
九、您每天吃水果的时间? _____
1、两餐之间
2、餐后即吃
3、餐前吃
4、很少吃或不吃 三
十、您每天的喝水量大约是多少 ?____
1、 1000-1500毫升
2、 500-1000毫升
3、 1500毫升以上
4、 500毫升以下 三十
一、您的长期饮用水是哪一种?__
1、矿泉水
2、自来水(白开水
3、茶水
4、纯净水 三十
二、您饮用水的习惯是__
1、在早上刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且上下午都均匀饮水
2、没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水
3、饮水没有规律
4、只有感到口渴的时候,才饮水 三十
三、您常喝的饮料是哪一种?__
1、纯果汁
2、无碳酸含糖饮料
3、咖啡
4、碳酸饮料 三十
四、您有喝汤或粥的习惯吗?
1、餐餐都喝
2、每天一次
3、每周三次以上
4、每周两次以下 三十
五、您通常喝汤或粥的时间?__
1、饭前喝
2、边吃饭边喝
3、很少喝
4、饭后喝 三十
六、您注意每日食盐的用量吗 ? 用量是多少 ?__ _
1、有 , 3-6克
2、有 ,3克以下
3、没有 , 随口味添加
4、有 ,10克以上 三十
七、您有注意每日烹调油的用量吗 ? 用量是多少? __ _
1、有 ,25-30克
2、有 ,25克以下
3、有 ,30克以上
4、没有 , 随口味添加 三十
八、您家的常用油是__
1、色拉油、调和油
2、不固定
3、菜籽油、大豆油等植物油为主
4、猪油或牛油等动物油为主 三十
九、您家做菜常用的烹饪方式是__
1、凉拌、清蒸
2、快炒
3、煮、 炖、 焖
4、油炸 四
十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗 ?____
1、没有,从不吃腌制或油炸食品
2、偶尔吃腌制或油炸食品
3、经常吃腌制或油炸食品
4、几乎天天吃 第二部分:行为习惯调查
一、您是烟民吗 ?____________
1、 不是 ,从不抽烟
2、是,每天抽烟 1包以下
3、是,每天抽烟 1-2包
4、是,每天抽烟 2包以上
二、您经常醉酒吗 ?__________
1、基本不喝,喝时也是少量
2、偶尔喝酒,不会醉酒
3、经常喝酒,偶尔醉酒
4、经常喝得酩酊大醉
三、您平均每周参加体育活动的时间为__
1、天天参加
2、每周 3次以上
3、每周 3次以下
4、基本没有体育活动
四、您每天上下班使用的交通工具__
1、步行、自行车
2、公共交通工具
3、不固定
4、私家车
五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗? _______
1、不处于紧张压力工作状态
2、偶尔会有压力
3、经常处于紧张、压力状态
4、天天处在高度紧张、压力状态
六、您每天工作的时间平均为__
1、 6-8小时
2、 8-12小时
3、 6小时以下
4、 12小时以上
七、您每天睡眠时间为 ?______
1、 6-8小时
2、 8小时以上
3、 4-6小时
4、 4小时以下
八、您经常外出应酬吗? _______
1、偶尔外出应酬
2、从不外出应酬
3、经常外出应酬
4、天天外出应酬
九、您一日三餐按时进餐吗? ----
1、按时
2、基本按时
3、很难按时
4、不按时
十、您每年做几次常规体检 ?________
1、每年两次
2、每年一次
3、 两年一次
4、基本不做 第三部分:健康状况调查
一、您认为自己的健康状况是__(单选 A 、好 B、一般 C、差 D、不清楚
二、您目前的体重状况是?男性正常体重(公斤 =身高-100、女性正常体重(公斤 =身高-105_______ A 、正常(正负 10% B、轻度超重或偏轻(10-20% C、中度超重(20-30% D、重度超重(30-50%
三、您排解大便情况是? _______(单选
A 、每天 1-2次 B、两天 1次 C、 3-5天一次 D、 5天以上一次
四、您目前的血压是多少? _______(单选 A 、﹤ 120/﹤ 80mmhg B、 120-139/80-90mmhg C 、 140-159/90-99mmhg D、≥ 160/≥ 100mmhg
五、您目前的血脂状况如何? _______(单选
A 、正常 B、血脂偏高,但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道,从来不查
六、您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等吗? _______(单选 A 、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有
七、您目前空腹血糖是多少? _______(单选
A 、 3.9-6.1mmol/l B、 6.1mmol/l以上 C、 2.7mmol/l以下 D、不知道,从未测过
八、皮肤是人体的第一道防线 , 健康的皮肤应该是 :温暖 , 润滑 , 呈淡粉色 , 无颜色改变 , 损伤 , 痤疮和皮疹等 . 下面是一些常见的皮肤问题 , 您有吗 ?_________ (多选
A 、干燥脱屑 , 角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮 , 青春痘 E、脂溢性皮炎
F 、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差 , 皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色 , 褐色 , 暗灰色 F、以上都没有
九、您有下列眼睛问题吗 ? 是哪些 _______ (多选
A 、怕光 B、容易疲劳 , 视力下降 C、干眼病 (眼睛自觉干燥并疼痛 D 、夜盲 (黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 E、以上都没有
十、您有下列鼻部问题吗 ?_______ (多选
A 、酒糟鼻 B 、鼻翼两侧皮肤油腻 C 、毛孔粗大 D 、流鼻血 E、以上都没有 十
一、您有下列口腔问题吗 ?_____ (多选
A 、唇部干燥 , 脱皮 , 有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有
十二、您有以下症状吗 ?________ (多选
A 、经常感冒 , 身体酸沉 , 免疫力下降 B、头晕乏力 , 注意力不集中 , 记忆力下降 , 情绪低落甚至抑郁 C 、嗜睡 , 经常困乏欲眠 , 睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉 , 睡眠质量下降 D、头痛 , 肩背腰痛
E 、食欲不振 , 没胃口 , 吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经
H 、心慌气短 , 头昏眼花 , 免疫力低下 , 脸色苍白 I、皮肤发痒 , 易长痘 , 手脚掉皮
J 、性欲减退 , 男性出现阳痿 , 早泄 , 射精困难等 , 女性则出现性冷淡 , 阴冷 , 性恐惧等 K、经期不顺
L 、易长老人斑 , 静脉曲张 , 肌肉血管弹性差 M、易衰老 , 比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺 , 烦躁易怒 O 、工作效率明显下降 P、体表温度低 , 手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有
十三、您有下列疾病吗 ?_____ (多选
A 、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎
H 、消化性溃疡 I 、慢性肝炎 J 、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎 M 、肾病综合征 N 、肾衰竭 O 、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有 十
四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗 ?______ A 、每天都根据自身需求适量补充 B、偶尔进行适量补充,不能坚持 C 、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品 十
五、您服用过哪些营养保健食品? A 、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、细胞营养类 D、没有用过 调查表使用说明: 本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项 第二部分为行为习惯(10项
第三部分为健康状况(15项
第一、 二部分每题有四个答案,选择 1得 1分、选择 2得 2分、选择 3得 3分、选择 4得 4分。
将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加, 根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。 第
一、二项合计总分数:。
得分 50-70:A 级标准——黄金级
祝贺您!能达到这个级别的人并不多,说明您非常了解如何健康地安排饮食,有良好的饮食健康 意识和生活习惯,有高水准的饮食安全与营养方面的知识。
得分 70-100:B 级标准——白银级
您有一定的饮食安全与营养知识,有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有 可以提升的地方,以便减少一些常见疾病的发生,提高生活质量。
得分 100-150:C 级标准——青铜级
您的饮食和行为习惯很不合理,已经处在亚健康状态,如再不及时调整自己的饮食结构和生活习 惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘,所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食 品安全与营养方面的知识,提高健康意识,注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素,生活质量有所下降。
得分 150-200:D 级标准——生铁级
很遗憾,您的饮食和行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健康状态,如果不加以改变,饮食 与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来,影响您及您的家庭幸福。某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态,为了您和您的家人的健康与幸福,请您马上对你的饮食方式和行 为习惯做出调整,密切关注饮食健康并进行相关咨询,重新规划、改善现在的饮食和生活习惯, 提高您的生活质量。
饮食习惯指导:
1、
2、 。
3、 。
4、 。
5、 。 行为习惯指导:
1、 。
2、 。
3、 。 健康状况评估:。
健康消费指导:您需要补充以下哪类营养保健食品。 。 A 、提高免疫力 B、调节血脂 C、调节血糖 D、调节血压 E、延缓衰老 F、减肥 G 、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要
推荐产品:
1、产品名称:。使用方法:。
2、产品名称:。使用方法:。
3、产品名称:。使用方法:。
第二篇：两新组织党建工作情况问卷调查(精)[模版]
“两新”组织党建工作情况问卷调查
备有选项的题目，请您在认为合适的选项前打“√”;没有备选项的题目，请您直接书面作答
1、您是：
A、业主
B、员工党员
2、您所在的“两新”组织是否建了党组织? A、已建
B、没有建
C、准备建 没有建党组织的主要原因是：
A、没有党员或仅有个别党员，不符合建党组织条件B、业主不认同C、部分党员不认同
D、其他原因
E、不清楚
3、您认为在“两新”组织中建立党组织有无必要： A、有必要
B、可有可无
C、没有必要
4、您对上级党组织选派党建工作指导员到企业开展党建工作持什么态度?
A、欢迎
B、比较欢迎
C、不欢迎
D、无所谓
5、您所在的“两新”组织法人代表对党组织开展的党建活动持什么态度：
A、支持
B、比较支持
C、不支持 您认为不支持的主要原因是(可选多项)： A、担心增加成本
B、担心权力失控 C、担心影响正常的生产经营活动 D、其他
6、您所在的“两新”组织中员工党员对党组织开展活动持什么态度： A、积极参加
B、不愿参加
C、受客观因素制约不能参加 您认为不愿意参加的主要原因是(可选多项)： A、工资奖金等经济利益会受到影响
B、形式单一，缺乏吸引力
C、内容空洞，教育效果差D、党组织平时关心、帮助不够，有抵触情绪E、参不参加一个样，没有任何约束
F、其他
7、您所在的党组织有无固定活动场所： A、有
B、无
8、您所在的“两新”组织中党组织组织党员学习或开展党建活动的情况是：
A、1月1次 B、1月多次 C、没有规律 D、很少开展 E、没有
9、您所在的党组织开展活动的主要形式有哪些?(可选多项) A、集中学习B、生产竞赛C、文化体育活动D、外出学习考察 E、定期开展党建主题活动F、其他
10、您认为您所在的党组织开展的活动是否对本单位的中心工作或生产经营有促进作用?
A、有很大的促进作用
B、有一定的促进作用
C、有副作用
11、您所在的党组织书记是如何产生的? A、上级党组织选派 B、内部产生 C、面向社会选聘
D、其他途径
12、您是否欢迎上级党组织选派人员到您所在的“两新”组织中担任党组织书记：
A、欢迎
B、比较欢迎
C、不欢迎
D、无所谓
13、您认为上一级党组织对“两新”组织党建工作是否重视?
A、很重视
B、一般
C、不重视
14、您所在的党组织工作经费来源是： A、每年列入了行政工作经费预算
B、没有列入行政预算，随用随报
C、通过其他途径解决 D、完全没有来源
15、您所在的党组织是否关心员工党员? A、很关心 B、比较关心 C、不关心
16、如果您是党员，您愿意在“两新”组织中亮明身份吗? A、愿意
B、视情况而定
C、不愿意 不愿意的主要原因是(可以多选)： A、业主不支持
B、接转组织关系困难
C、约束太多，怕影响正常工作D、担心别人另眼相看
E、其他
17、您多长时间缴纳一次党费?
A、每月
B、3个月C、6个月以上D、不能正常缴纳
18、您的党员组织关系是否转入了您所在的“两新”组织? A、已转
B、未转 未转的主要原因是(可选多项)：
A、没有党组织接受B、业主不支持C、接转组织关系太烦琐D、怕暴露身份带来一些不必要的麻烦E、转不转组织关系对工作没有影响
F、党组织没有作明确要求
J、其他
19、您是否关注党的重大会议和主要决策： A、很关注
B、有时关注C、不关注
20、您认为党组织在“两新”组织中应发挥什么样的作用?
21、您对“两新”组织中开展党建工作有哪些建议?
第三篇：社区卫生服务调查问卷
您好：
营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。
一、调查对象基本情况
1. 您的年龄：20岁-40岁( )
41岁-60岁( )
61岁-80岁( ) 80岁以上(
) 2. 文化程度： 初中(
)
高中(
)
大专( ) 大学本科( )硕士及以上(
) 3. 您月收入：1000元以下(
)
1001-3000(
)
3001-5000(
)5001-10000( )
10001以上( )
4. 您目前身体状况： 很好( )一般( )
体弱( )差( )
二. 新医改政策了解程度
知道√
不知道×
5、 营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售?
6、 营中社区卫生服务中心实行单病种限价
7、 营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销
8、 营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务
9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民
三、医疗卫生保健需求
10、 你和你的家人如生病，一般首先想去的是:
A.营中社区卫生中心
B.王营社区卫生服务中心
C.卫生服务站或诊所
D 区医院
E市一院
11、 营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科( ) 外科( ) 口腔科( ) 中医科( )
五官科( ) 中医理疗( )
化验室( )
B超室( )
放射科( )
康复科( )
计划免疫接种大厅( )
妇保科( )
儿保科( )
慢病科( )
12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是： 非常满意(
)基本满意(
) 不满意( )
非常不满意(
)
13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是： 非常满意(
)基本满意(
) 不满意( )
非常不满意(
)
14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便(
)有点作用(
) 无所谓(
)
15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理(
)
比较合理(
)
不合理(
)
16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选)
(1)拥有更专业社区全科大夫
(2)在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等
(3)开展健康检查
(4)改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加
(5)贫困户的医疗救补
(6)健身康复
(7)其他
衷心感谢您的支持和协作!祝您身体健康生活愉快!
第四篇：银行服务调查问卷
尊敬的客户：
为了更好的给您提供一个良好的服务环境，我行真挚的邀请您参加本次调查活动。您的每一条建议，我行都会十分重视，认真研究，促进我行不断提高网点服务质量。
谢谢!
1、您的年龄 ? □20以下 □20到30 □30到40 □40到50 □50以上 2.您的文化程度：()
□初中以下 □高中 □大专 □大学本科 □研究生及以上
3、您经常到哪家银行办理业务?
□建设银行 □工商银行 □农业银行 □中国银行 □其他银行
4、选择这家银行的理由是?
□离家或者单位近 □服务质量好 □业务种类丰富 □在该银行代发工资
5、平均光顾本行的频率?
□1次/周 □2次/周 □3-4次/周 □5次以上/周
6、您对本行服务的整体满意度为?
□很满意 □满意 □一般 □不满意
7、您对本行不满意的原因是?
□排队等候时间长 □开放的服务窗口少 □服务态度差 □业务种类少
□其它
8、您认为本行服务需要改进的方面是?
□增加自助设备 □增加营业窗口 □提高服务质量 □提高服务效率
□增加业务种类 □其它
9、您目前使用的本行的产品有哪些?(可多选)
□银行卡 □个人网上银行 □个人短信银行 □个人存取款等常规业务 □个人消费贷款业务 □理财产品 □信用卡业务 □POS机 □个人基金债券业务 □其他
10、您会经常使用下列哪种渠道办理业务?
□柜台 □自助设备 □网上银行 □手机银行
11、您不选择自助设备、电子银行办理业务是因为?
□不了解这些服务 □不放心使用这些服务 □不会使用这些服务
□其它
12、您能够接受的排队等候时间是?
□5分钟以内 □6-10分钟 □10-15分钟 □15分钟以上
13、您对银行内部环境(干净、整洁、设备)的满意度?
□很不满意 □不满意 □一般 □满意 □很满意
14、您最看重的优质服务是?(可多选)
□产品使用便捷 □办事业务高效 □费用合理 □产品创新 □售后服务完善 □员工的服务质量高 □交通便利 □环境优美
15、您认为本行需要改进的地方有：(可多选) □营业网点少 □排队等候时间长 □开放的服务窗口少 □ATM机经常出现故障 □投诉处理效率低 □客户困难难以解决
□产品不够多样化、不能满足个性化需求
16、您对本行服务工作的建议?
□营业员业务水平 □收费不合理 □服务态度差
□办理业务手续繁琐，办理时间长 □服务热线接通率低 □营业厅缺乏业务咨询服务
感谢您的配合，祝您身体健康，事业进步!
第五篇：社区医疗调查问卷
调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一.调查对象个人基本情况 1.您的性别：男(
)女(
)
2.您的年龄：18岁—30岁(
)30岁—45岁(
)45岁—60岁以上(
) 3.婚姻状况：已婚(
)未婚(
)
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院(
)
A、社区卫生服务站， B、公立医院，
C、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是(
)(可多选)
A、距离家近，B、服务态度好，C、医生专业水平高，D、医疗费用低， E、医疗设备齐全，F
2、就医环境好，G、能报销，H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。(
)(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，C、上门服务，建立健康档案，D、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?(
) A、内科，B、外科，C、妇科，D、产科，E、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括(
)(可多选)
A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，E、咨询，F、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗(
)
A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?(
) A、有，B、没有，C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;