肿瘤病人PICC置管后导管异位的原因分析及纠正与护理

经外周置入中心静脉导管(PICC)自90年代在我国开展以来,以其操作简单安全、并发症少、耐高渗、便于长时间留置等优点得到了临床的普遍推广,尤其适用于肿瘤病人的化疗,其留置时间的长短很大程度上取决于导管头端的位置。资料显示[1~2]导管头端的最佳位置为上腔静脉。若头端异位于其他血管,极易导致静脉炎、回血后导管堵塞、静脉血栓[3~4]等并发症而在治疗未完成时就拔除导管,从而使留置时间缩短,有时需重新置管,既加重了患者经济负担又增加了患者的痛苦;若异位于右心房及以下,可引起心律失常、心肌损伤等。因此将异位的导管纠正至正常位置可杜绝或减少上述并发症的发生,最大限度保证患者PICC置管期间的安全。我科自2008年10月至2010年3月共置管168例,发生导管异位16例,我们对16例导管异位的患者及时实施了纠正,并分析了导管异位的原因,提出了相应的护理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

导管异位的患者为16例,年龄23~72岁,平均年龄42岁,男6例,女10例,均采用4Fr的PICC导管。

1.2 置管途径

16例患者经贵要静脉插管5例,肘正中静脉4例,头静脉7例,其中左臂置管11例,右臂置管5例。

1.3 异位部位

由X线摄片确诊,导管尖端异位于颈内静脉7例,异位于腋下静脉8例,异位右心房1例。

2 导管异位的原因

导管异位是PICC的常见问题,发生率为4%~38%,常错位于同侧或对侧颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、右心房或右心室[5],主要与患者体位不当、血管变异、经头静脉穿刺、有纵膈肿块、以往血栓形成史、手术史、放疗史有关。经验表明,由于穿刺时患者体位不当,强行送管是造成导管异位至颈内静脉的主要原因。如患者呈强迫体位、肥胖、颈项强直、颈部纤维化、神志不清而无法配合偏头,当导管送至锁骨下静脉时有分叉,上可至颈内静脉,下可至无名静脉入上腔静脉,因患者不能有效曲颈压迫颈内静脉,加上操作者也未使用有效的方法压闭颈内静脉,导致导管异位至颈内静脉。PICC置管因其在静脉内走行较长,途经颈静脉、锁骨下静脉、左右无名静脉等会合处,最终达上腔静脉,故有时在静脉会和处产生导管异位现象。[6]经头静脉穿刺时,因头静脉分支多,静脉瓣相对较多,在腋静脉上方汇入腋静脉或锁骨下静脉,汇入锁骨下静脉之前多有1个静脉瓣,导管不易通过而返回腋静脉[7];头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形[8]因上弓形角度问题,导管不能顺利进入上腔静脉,尖端抵触血管壁而折返进入腋静脉。在临床应用中发现,PICC导管厂家提供的操作指南中建议测量方法从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间,该测量方法实际置管过深,导管易异位至右心房,需进行长度修正。

3 导管异位的初步判断与纠正

3.1 初步判断导管末端的位置

置管后可推注少量冰盐水,如患者感觉耳后或腋下发凉,即可判断导管异位。如果不能确定导管是否异位,可暂不撤导丝,用无菌治疗巾包裹,经X光确定并调整位置后再撤去导丝,但此方法可使患者穿刺部位的出血量增加,因此需加压按压穿刺点。

3.2 纠正导管异位的方法

患者经X光确定导管异位的位置和长度后,立即在无菌操作下抽出导管15~20cm,使导管尖端到达锁骨下静脉分叉处,以2.5%碘伏消毒体外导管,再用灭菌生理盐水擦拭导管,用无菌镊子夹住导管近穿刺点处轻轻回纳,回纳时嘱患者采取平卧位,穿刺侧手臂与身体成90°,头转向穿刺侧手臂,尽量使下颌靠近肩部,使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角,以便导管通过锁骨下静脉进入上腔静脉。若此时导管内已无导丝,导管变软,送管困难时,可轻微转动导管边冲生理盐水边送管,有助于使导管尖端漂浮到位,不易打折,如遇置管受阻,很可能是再次异位,应重新纠正,回纳后可推注少量冰盐水来确定导管位置或进行X光复检。对于导管异位至右心房者,只需将导管撤出2~3cm即可。

4 结果

本组16例患者,通过此方法回纳导管纠正异位,一次回纳成功13例,2例2次回纳成功,1例回纳失败,改为对侧肢体穿刺,成功置于上腔静脉。

5 护理

PICC置管异位如不及时调整导管位置易致静脉内膜损伤,使置管期间静脉炎及血栓的发生几率增加,及时将导管调整至正确位置可以降低并发症的风险。纠正导管异位,采取以下护理措施。

5.1 体位

回纳时嘱患者去枕平卧位,穿刺手臂与身体成90°,当导管顶端到达肩部时,让病人头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部;对于强迫体位等不能转头者,由助手帮助颈内静脉近心端,使导管易于进入上腔静脉。

5.2 严格无菌操作

回纳导管时要严格无菌操作,铺无菌区,戴无菌手套,确定异位后应在1~2h内给予导管回纳,不能间隔时间过长,如超过24h不应再进行回纳,以免继发导管感染。

5.3 正确测量长度

病人置管手臂平伸与身体成90°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第3肋间,总长度减去2~3cm[9]。

5.4 心理护理

置管前向病人讲解操作过程,告知置管的目的、优点及注意事项和相关并发症,以及采取的相应对策,使患者做好充分的心理准备,一旦发生导管异位就不会过于紧张,以免血管收缩痉挛,从而提高回纳导管的成功率。

5.5 解除血管痉挛

由于导管刺激和情绪紧张引起血管收缩或痉挛时,可给予按摩或热敷上臂血管走向处,并教会病人放松情绪,和病人交谈轻松的话题,转移注意力,使静脉舒张,减轻导管回纳的阻力。

5.6 置管时血管的选择

文献报道,贵要静脉是PICC置管的最佳选择。我们在回纳过程中也发现,贵要静脉因为管径最粗,静脉瓣少,回纳时较顺畅,正中静脉其次,而头静脉因其解剖特征,回纳时受阻次数较高,甚至有发生第2次异位的可能性,因此血管的选择也直接影响导管异位后的回纳。

5.7 静脉炎的预防

由于退出导管异位长度后再重新送管,对血管内膜有一定的刺激,静脉炎的预防至关重要。本组16例操作完毕后,从PICC穿刺点上方至肩关节给予湿热敷,每日4次,每次30分钟,连续7d。本组均未因调管发生静脉炎。

摘要：目的 探讨肿瘤病人PICC置管后导管异位的原因及纠正与护理方法。方法 通过对16例PICC置管后导管异位的原因进行分析,给予适当的体位、推注冰盐水等方法纠正异位。结果 16例病人中,异位拔出导管15～20cm后一次回纳成功13例,成功率81.2%,2例2次回纳成功,1例回纳失败,改由对侧穿刺,成功置于上腔静脉。结论 PICC置管异位后的纠正应注意异位的血管长度,实施纠正的体位,严格无菌操作,预防静脉炎发生,确保病人置管的安全

关键词：PICC,异位原因,纠正,护理

参考文献

[1] 宋林萍.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(1):50.

[2] 罗秀娟,繆景霞,周瑾.PICC置管致肘静脉血栓形成一例分析与思考[J].南方护理学报,2005,12(7):95.

[3] 陈雅致,石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报,2007,14(2):65～66.

[4] 徐惠丽.PICC置管的临床护理进展[J].护理实践与研究,2008,(52):72～73.

[5] 何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上下入路穿刺法[J].中国危重病急救医学,2001,13(7):403.

[6] 何忠杰,林洪远,翁志华,等.危重病急救医学[J],1995,7(4):231～232.

[7] 王秀华,王丽娟.三向瓣膜式外周中心静脉的置管及护理[J].实用护理杂志,2003,19(3):41～42.