住院患者药学监护分析论文

【摘要】目的：探讨支气管哮喘住院患者临床治疗期间的药学监护及合理用药管理措施与应用效果。方法：选取我院2020年6月至2021年6月收治的支气管哮喘住院患者100例为研究对象，随机平均分为对照组、观察组各50例，两组采取同样的治疗方法，观察组在此基础上开展药学监护及合理用药管理工作，观察比较两组患者用药依从性、病情控制情况与自护能力。下面是小编整理的《住院患者药学监护分析论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

住院患者药学监护分析论文 篇1：

252例心力衰竭住院患者沙库巴曲缬沙坦的用药分析

摘 要 目的：分析心力衰竭住院患者沙库巴曲缬沙坦的用药情况。方法：收集我院2019年10月-2020年3月使用沙库巴曲缬沙坦的住院心力衰竭患者的资料，包括其基本信息，如性别、年龄、住院科室、住院时间等;汇总其沙库巴曲缬沙坦使用情况（包括适应证、禁忌证、用法用量、用药疗程）、与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物的转换、药物不良反应等信息。结果：共收集到252例患者的资料，其中男性172例（68.25%）、女性80例（31.75%）;平均年龄为（67.02±14.23）岁，有85例（33.73%）的年龄≥75岁;平均住院时间为（12.03±8.19）d，用药前平均左室射血分数（LVEF）为（38.69±10.45）%，平均血钾水平为（4.16±0.65）mmol/L，平均肾小球滤过率估计值（eGFR）为（69.14±32.01）mL/（min·1.73 m2）。分布科室以心内科（59.14%）为主，其次为肾内科（8.73%）、呼吸科（7.14%）、心外科（5.95%）、老年科（5.56%）、急诊内科（3.57%）和神经内科（3.17%）。所有患者均有用药适应证，但有25例（9.92%）存在用药禁忌证，其中6例（2.38%）为血钾>5.4 mmol/L、19例（7.54%）为eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）。用法用量以50 mg，bid为主（45.24%）;39例（15.47%）给药频次为qd，为不合理给药;平均疗程为（7.80±5.86）d。有7例患者（2.78%）与ACEI转换，其中3例患者（42.86%）的转换间隔时间未达36 h;20例患者（7.93%）与ARB转换，均无明显转换不适宜情况。14例患者（5.56%）出现低血压，其中2例经停药、12例经减少用药剂量后，血压均恢复至正常范围内;所有患者均未出现高血钾、血管神经性水肿、肾功能损害、不自主肌肉颤动和心律失常等不良反应。结论：我院心力衰竭住院患者使用沙库巴曲缬沙坦均有用药适应证，且安全性良好，仅有少数患者出现血压不耐受情况;但存在给药剂量偏小、给药频次不适宜、禁忌证用药、药物转换时机不适宜等情况。临床藥师可开展合理用药知识宣讲，加强对患者的药学监护，及时发现不合理用药情况并监测不良反应，同时积极干预，以确保患者用药的合理性及安全性。

关键词 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;沙库巴曲缬沙坦;心力衰竭;住院患者;合理用药;安全性

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.20

ABSTRACT   OBJECTIVE： To analyze the situation of inpatients with heart failure taking sacubitril-valsartan. METHODS： The data of heart failture inpatients using sacubitril-valsartan in our hospital were collected during Oct. 2019 to Mar. 2020， including basic information of patients such as gender， age， inpatient department， length of stay; the application of sacubitril-valsartan， including indications， contraindications， usage and dosage， course of medication; conversion with angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI）/angiotensin Ⅱ receptor antagonist （ARB） and adverse drug reactions， were summarized. RESULTS： A total of 252 cases were collected， including 172 males （68.25%） and 80 females （31.75%）. The average age of the patients was （67.02±14.23） years old， and 85 cases were 75 years or older （33.73%）. Average hospitalization time was （12.03±8.19）d， the average left ventricular ejection fraction （LVEF） before medication was （38.69±10.45）%， the average blood potassium was （4.16±0.65） mmol/L， and the average estimated value of glomerular filtration （eGFR） was （69.14±32.01） mL/（min·1.73 m2）. The main distri- bution departments were cardiology department （59.14%）， followed by nephrology department （8.73%）， respiration department （7.14%）， cardiac surgery department （5.95%）， geriatrics department （5.56%）， emergency medicine department （3.57%） and neurology department （3.17%）. All patients had indications， but 25 cases （9.92%） had contraindications， 6 cases （2.38%） had blood potassium>5.4 mmol/L， 19 cases （7.54%） had eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）. The usage and dosage was 50 mg/bid （45.24%）; 39 cases （15.47%） were given medicine once a day， which was unreasonable. Average treatment course was（7.80±5.86） d. 7 patients （2.78%） converted to ACEI， and 3 patients （42.86%） had a conversion interval less than 36 h; 20 patients （7.93%） were converted to ARB， and there was no obvious inappropriate conversion. Hypotension occurred in 14 patients （5.56%）. Blood pressure returned to the normal range in 2 patients after drug withdrawal and 12 patients after dose reduction. No patient had adverse reactions such as hyperkalemia， angioneuro edema， renal impairment， involuntary muscle tremor and arrhythmia. CONCLUSIONS： All the inpatients with heart failure in our hospital have indications and good safety. Only a few patients have blood pressure intolerance. However， there were problems such as low dosage， inappropriate frequency of administration， drug use against contraindications， and inappropriate timing of drug conversion. Clinical pharmacists can carry out the knowledge propaganda of rational drug use， strengthen the pharmaceutical care of patients， timely detect the situation of irrational drug use and monitor adverse drug reactions， and actively intervene to ensure the rationality and safety of patients’ medication.

KEYWORDS   Angiotensin receptor-enkephalinase inhibitor; Sacubitril-valsartan; Heart failure; Inpatient; Rational drug use; Safety

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，患者预后差且病死率高[1]。临床常用由血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗药、β受体阻滞药组成的“金三角”方案治疗，但疗效欠佳[2]。沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。有研究证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使患者的主要复合终点（心血管死亡和心力衰竭住院）风险降低20%，全因病死率风险降低16%[3]。2016年欧洲心脏病学会《急、慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[4]、2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会《心力衰竭管理指南》[5]、2019年我国《心力衰竭合理用药指南（第2版）》[6]均将沙库巴曲缬沙坦作为治疗心力衰竭的Ⅰ类药物推荐。但该药于2017年7月在我国上市，其作为治疗心力衰竭的新型药物，临床应用时间较短，用药经验不足。为了评价该药用于治疗心力衰竭的合理性和安全性，本研究回顾性分析了我院2019年10月-2020年3月住院心力衰竭患者使用沙库巴曲缬沙坦的情况，旨在为该药的临床合理应用提供参考。

1 資料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）应用沙库巴曲缬沙坦;（3）基本信息完整。

排除标准：（1）基本信息不全的患者;（2）死亡患者。

1.2 资料来源

通过医院信息系统收集我院2019年10月-2020年3月使用沙库巴曲缬沙坦的住院心力衰竭患者资料，包括其基本信息，如性别、年龄、住院科室、住院时间等;汇总沙库巴曲缬沙坦使用情况，包括适应证、禁忌证、用法用量、用药疗程;与ACEI/ARB类药物转换情况;药物不良反应;体征及实验室检查指标，包括血压、纽约心脏病协会（NYHA）分级、用药前左室射血分数（LVEF）、肝肾功能、电解质和血凝常规等。

1.3 沙库巴曲缬沙坦用药合理性评价标准

参考沙库巴曲缬沙坦药品说明书、《急、慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[4]、《心力衰竭管理指南》[5]、《心力衰竭合理用药指南（第2版）》[6]对沙库巴曲缬沙坦临床应用的合理性进行评价，详见表1。

1.4 数据处理

采用Excel 2013对数据进行处理、分析。

2 结果

2.1 患者基本信息

共收集到252例患者资料，其中男性172例（68.25%）、女性80例（31.75%），男、女比例为2.15 ∶ 1;有85例（33.73%）患者的年龄≥75岁，平均年龄为（67.02±14.23）岁;平均住院时间为（12.03±8.19）d。NYHA 分级Ⅱ级92例、Ⅲ级90例、Ⅳ级70例。用药前平均LVEF为（38.69±10.45）%，平均血钾为（4.16±0.65）mmol/L，平均eGFR为（69.14±32.01）mL/（min·1.73 m2）;252例患者肝功能及血凝功能均未见明显异常。患者基本信息见表2。

2.2 科室分布

252例患者分布在14个科室，主要以心内科（59.14%）为主，其次为肾内科（8.73%）、呼吸科（7.14%）、心外科（5.95%）、老年科（5.56%）、急诊内科（3.57%）和神经内科（3.17%）。科室分布情况见表3。

2.3 适应证与禁忌证

252例患者均有用药适应证，其中158例（62.70%）为LVEF≤40%，有94例（37.30%）为LVEF>40%;219例（86.90%）为NT-proBNP≥600 pg/mL，14例（5.56%）为400～<600 pg/mL，19例（7.54%）为NT-proBNP<400 pg/mL，详见表4。

2.4 用法用量

252例患者中，沙库巴曲缬沙坦用法用量以50 mg/bid为主（45.24%），其次为25 mg/bid（27.38%）;最大单次给药剂量为200 mg/bid（0.40%），最小单次给药剂量为12.5 mg/bid（0.40%）;有39例（15.48%）给药频次（qd）不合理。用法用量见表5。

2.5 用药疗程

252例患者中，沙库巴曲缬沙坦使用疗程为1～29 d，平均为（7.80±5.86）d。其中，151例（59.92%）为1～7 d，72例（28.57%）为8～14 d，29例（11.51%）为15～30 d。

2.6 与ACEI/ARB类药物转换

252例患者中，有7例（2.78%）与ACEI类药物转换，其中有3例（42.86%）间隔时间未达36 h;20例（7.93%）与ARB类药物转换，无明显转换不适宜情况。

2.7 不良反应

252例患者中，有14例（5.56%）于用药后出现血压低于90/60 mmHg，其中2例经停药、12例经减少用药剂量后，血压均恢复至正常范围内;所有患者均未出现高血钾、血管神经性水肿、肾功能损害、不自主肌肉颤动及心律失常等不良反应。

3 讨论

3.1 药物适应证与禁忌证分析

沙库巴曲缬沙坦推荐用于LVEF≤40%、NT-proBNP≥600 pg/mL或近12个月内因心力衰竭住院、NT-proBNP≥400 pg/mL的心力衰竭患者[4，6]。但有多项研究证实，沙库巴曲缬沙坦仍可使LVEF保留或中间值的心力衰竭患者获益[8-10]。本研究中，252例患者均有用药适应证;虽然有5例LVEF>50%且NT-proBNP<400 pg/mL，但这些患者均有心功能不全既往史，且长期应用抗心力衰竭药物治疗，有用药适应证。有研究表明，即使在慢性肾脏疾病患者中，沙库巴曲缬沙坦也可改善其eGFR，发挥肾脏保护作用[11]。本研究中，有25例患者存在用药禁忌证，包括6例血钾>5.4 mmol/L、19例eGFR<15 mL/（min·1.73 m2），这些患者虽无高钾血症、肾功能恶化等不良反应发生，但仍需注意定期复查其肾功能及电解质水平，权衡利弊以确保用药安全。

3.2 藥物用法用量分析

《心力衰竭合理用药指南（第2版）》推荐，沙库巴曲缬沙坦应从小剂量开始使用，每2～4周剂量加倍，逐渐增至200 mg/bid以目标维持;对于中度肝功能损伤（Child-Pugh分级B级）、年龄≥75岁的患者，该药的起始剂量要小[6]。本研究纳入的年龄≥75岁的患者中，有37例沙库巴曲缬沙坦给药剂量以50 mg/bid为主，其次为25 mg/bid（28例）。但在<75岁的患者中，给药剂量仍以50、25 mg/bid为主，提示本研究中患者用药剂量普遍偏低。

本研究中，有39例患者给药频次不合理，均为qd。有研究认为，沙库巴曲缬沙坦在实际临床应用过程中的给药剂量可受多种因素的影响，而我国人群可能对该药更为敏感，加之自身基础血压及耐受剂量均偏低，使得剂量增加至目标维持剂量较为困难，但滴定速度慢的患者耐受性更好[8，12]。有研究表明，患者应用低剂量的沙库巴曲缬沙坦，虽未达目标维持剂量，但仍可使其心血管获益[13]。因此，医师可根据患者耐受情况，逐渐增加用药剂量直至目标维持剂量或最大可耐受剂量，以改善患者的远期预后。

3.3 用药疗程分析

本研究中，患者的平均住院天数为（12.03±8.19）d，平均用药天数为（7.80±5.86）d，均为在确诊为心力衰竭后加用沙库巴曲缬沙坦。有研究表明，及早使用沙库巴曲缬沙坦，可降低患者NT-proBNP水平以及心血管死亡或心力衰竭住院风险[14];使用沙库巴曲缬沙坦6～12个月可改善其左室肥厚并减低室性心律失常的发生率[15-16]。但由于该药在我国上市时间较短，长期服用沙库巴曲缬沙坦是否可改善患者的远期预后、降低其病死率及再住院率，尚需临床长期观察随访进一步证实。

3.4 不良反应分析

沙库巴曲缬沙坦常见的不良反应包括低血压、高钾血症、咳嗽、肾功能损害及血管性水肿等[3]。有报道提示，沙库巴曲缬沙坦可使收缩压降低3～15 mmHg[17]。本研究中，有14例患者出现低血压，其中2例经停药、12例经减少用药剂量后，其血压均恢复至正常范围内。另有研究发现，沙库巴曲缬沙坦可抑制脑啡肽酶的活性，从而影响中枢神经系统中的β淀粉蛋白的降解，而β淀粉蛋白的沉积与聚集与阿尔茨海默病的发生、发展密切相关，因此沙库巴曲缬沙坦的应用可能会导致患者出现痴呆相关的认知障碍症状[18]，但尚需相关实验研究及长期临床观察进一步证实。此外，沙库巴曲缬沙坦引起的不良反应多发生于用药后12 h～10个月[19-20]，故患者出院后仍需监测有无不适，并注意定期复查肾功能、电解质等相关指标。

3.5 药物转换分析

沙库巴曲缬沙坦与ACEI联用可抑制缓激肽的降解，增加血管神经性水肿的发生风险，故与ACEI类药物转换需间隔至少36 h[21];而ARB类对缓激肽的降解无明显影响，不会增加血管性水肿的发生率，但沙库巴曲缬沙坦具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，不应同时与ARB类药物合用[7]，故沙库巴曲缬沙坦与ARB类药物的转换需间隔至少24 h。本研究中，有7例患者存在与ACEI类药物转换的情况，其中有3例间隔时间未达36 h，虽然这些患者均未见相关不良反应发生，但考虑到未达转换时间，患者仍有发生血管神经性水肿的风险[7]，因此临床需重视警惕。本研究中有20例患者与ARB类药物转换，无明显转换不适宜情况发生。

4 结语

沙库巴曲缬沙作为治疗心力衰竭的新型药物，具有舒张血管、预防和逆转心室重构、促尿钠排泄的作用，可显著改善患者症状，降低心力衰竭住院率和病死率，且安全性良好[22]。但因该药在我国上市时间较短，临床应用经验有限，故使用时需更加谨慎。同时，针对用药不规范的情况，临床药师可及时总结，开展合理用药知识宣讲，以提高医师对药物用法用量、适应证、禁忌证、与ACEI/ARB类药物转换和不良反应等药物应用方面的认识;加强对患者的药学监护，及时发现不合理用药情况并监测不良反应，同时积极干预，以确保患者用药的合理性和安全性。

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（收稿日期：2020-07-27 修回日期：2020-10-16）

（編辑：陈 宏）

作者：孙莹 顾永丽 孙增先

住院患者药学监护分析论文 篇2：

支气管哮喘住院患者的药学监护及合理用药

【摘 要】目的：探讨支气管哮喘住院患者临床治疗期间的药学监护及合理用药管理措施与应用效果。方法：选取我院 2020年6月至2021年6月收治的支气管哮喘住院患者100例为研究对象，随机平均分为对照组、观察组各50例，两组采取同样的治疗方法，观察组在此基础上开展药学监护及合理用药管理工作，观察比较两组患者用药依从性、病情控制情况与自护能力。结果：观察组用药依从性、ACT评分与ESCA评分均显著优于对照组（P<0.05）。结论：支气管哮喘住院患者临床治疗过程中，落实药学监护及合理用药管理，有效显著提高患者用药依从性与支气管哮喘控制水平，值得在临床推广应用。

【关键词】支气管哮喘；住院患者；药学监护；合理用药

Pharmaceutical care and rational drug use of hospitalized patients with bronchial asthma

Wang Yuhan

People’s Hospital of Yongxiu County， Jiujiang City， Jiangxi Province ，Jiangxi Jiujiang 330300， China

【

【Key？Words】Bronchial asthma； Inpatients； Pharmaceutical care； Rational use

支氣管哮喘（BA）是一种异质性疾病，以慢性气道炎症、气道高反应性为主要特征[1]。近年来，由于生态环境的不断恶化，支气管哮喘的发病率逐年升高，作为一种慢性气道反应性疾病，哮喘需要长期药物控制，但由于患者依从性不高，自行停药现象普遍，以至于大部分哮喘患者没有达到稳定控制。本文选取我院 2020年6月至2021年6月收治的支气管哮喘患者100例为研究对象，实施药学监护及合理用药措施，具体报道如下。
1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院 2020年6月至2021年6月收治的支气管哮喘住院患者100例，按随机数字表法将所有患者分为两组，对照组、观察组各50例。对照组，男28例，女22例，年龄43岁～80岁，平均年龄（62.01±2.34）岁，病程1年～2年，平均病程（1.55±0.21）年，疾病分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例。观察组男27例，女23例，年龄44岁～79岁，平均年龄（61.55±2.31）岁，病程1年～3年，平均病程（1.64±0.31）年，疾病分级Ⅰ级21例，Ⅱ级29例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均用抗感染治疗、吸氧治疗、祛痰平喘治疗、电解质及酸碱平衡的纠正治疗等，同时用布地奈德（阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H20140474）200μg/d～400μg/d，雾化吸入，分2次～4次使用；孟鲁司特钠（erck Sharp&Dohme Limited，国药准字J20130053）每日1片，睡前服用。观察组开展药学监护及合理用药管理工作，具体措施如下。

1.2.1 合理用药：①建立入组患者基本情况调查表：由临床药师调查患者对疾病和药物治疗的认知、心理状况、经济文化背景、哮喘控制情况及吸入性给药装置使用方法掌握情况。②药师与主治医师共同对患者病情进行分析，并制定个性化的合理用药方案[2]，若是需要更改用药方案，需再次商议并共同决定，由此确保用药方案的合理性。

1.2.2 药学监护：①评估患者基本情况，临床药师根据患者对疾病的认知情况，对患者进行有针对性的哮喘知识宣教，嘱咐患者长期坚持用药，防止患者擅自停药或是出现忘记服药的情况；②对患者展开严密的监控，在患者用药前告知可能出现的药物不良反应，用药后观察患者是否有异常，并询问患者自身是否存在不适感，若是发生不良反应及时报告医生及药师，并做相应处理；③住院过程中多次教授并评估患者装置使用方法，保证患者吸入给药装置使用正确；④根据医生制定的控制用药方案，由临床藥师帮助患者建立自我管理日志。日志内容包括患者就诊情况表、长期控制药物及快速缓解药物使用情况、症状及峰流速值记录本。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者用药依从性、病情控制情况与自护能力。

①用药依从性：从按时用药、定量用药、坚持用药等方面进行评价。②病情控制情况：使用哮喘控制测试量表（ACT）判定干预前后病情控制，该量表包括哮喘症状、对日常工作影响、用药等问题，共5分～25分，评分越低，控制越差。③自护能力：用自我护理能力量表（ESCA）评估，该量表共43条，由自我护理技能、自我概念、健康知识等组成，每条0分～4分，共172分，评分越低表示BA患者自护能力越差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果

2.1 两组用药依从性比较

观察组按时用药、定量用药、坚持用药均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组病情控制与自护能力比较

治疗后，观察组ACT评分与ESCA评分高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论

哮喘是一种以气急、喘息、咳嗽、胸闷为主要临床症状的慢性气道疾病，需要长期药物治疗，以达到控制疾病的目的，但很多患者会因各种原因，少服或漏服药物，影响治疗效果[3]，临床药师参与支气管哮喘住院患者的药学监护及合理用药管理十分重要，以有效提高患者临床治疗效果。

本研究选取我院 2020年6月至2021年6月收治的支气管哮喘患者100例为研究对象，随机平均分为对照组、观察组各50例，两组采取同样的治疗方法，观察组开展药学监护及合理用药管理工作，通过比较两组用药依从性、病情控制情况与自护能力，观察组均显著优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。

综上分析，在支气管哮喘住院患者临床治疗过程中，落实药学监护及合理用药管理，在提高患者用药合理性、依从性以及患者病情控制等方面发挥着重要作用，有利于提高患者自主进行长期药物管理意识，值得临床推广使用。

参考文献

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[3] 汪承松，聂俊军.1例支气管哮喘并多种疾病患者的药学服务实践与体会[J].中国药业，2012，21（18）：63-64.

作者：王玉函

住院患者药学监护分析论文 篇3：

对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务

摘 要 目的：通过案例实践探讨临床药师对住院患者药学服务的模式。方法：临床药师参与1 例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药物治疗过程，并提供个体化药学监护与用药教育。结果：通过对患者的个体化药学服务，提高了患者的临床药物治疗学水平及用药的依从性，避免或减少了药物不良反应的发生，患者病情好转出院。结论：临床药师参与用药实践可以提高临床药物使用的规范性、合理性。

关键词 临床药师 急性冠脉综合征 药学服务

Pharmaceutical care for a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency

ZHANG Fengyan， WANG Sumei

（Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of pharmacy service of clinical pharmacists to inpatients by case practice. Methods： Clinical pharmacists participated in the medical treatment of a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency and provided individualized pharmaceutical care and medication education. Results： Through the individualized pharmaceutical service for patients， the clinical pharmacotherapy level and medication compliance of patients were improved， the occurrence of adverse drug reactions was avoided or reduced， and the patient’s condition was improved and finally discharged from the hospital. Conclusion： The participation of clinical pharmacists in drug use practice can improve the standardization and rationality of clinical medication.

KEy wORDS clinical pharmacist； acute coronary syndrome； pharmaceutical service

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定型心绞痛（unstable angina， UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction， STEMI）。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，2001年至2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍[1-2]。ACS患者常合并有其他多种疾病，用药种类较多，极易因药物产生不良反应，在治疗过程中，临床药师的参与可提高药物治疗的有效性和安全系数[3]。本文以1例ACS合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者为研究对象，临床药师参与患者的用药方案设计，保障患者用药安全性和有效性，体现临床药师参与临床治疗的意义。

1 病例概况

患者，男性，34岁，身高190 cm，体质量121 kg，体质量指数33.52 kg/m2。因“胸闷、气短1年余，加重8 h”急诊入院。急诊心电图：①窦性心动过速（102次/min）；②ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高）；③ST段压低（Ⅰ、aVL、V4、V5、V6）。查心肌标志物：肌钙蛋白0.85ng/mL，肌酸磷酸激酶同功酶（creatine kinase muscle B， CK-MB）64 U/L。

患者既往有高血壓病史，规律口服培哚普利叔丁胺片，血压控制可；痛风病史5年，未规律治疗；2型糖尿病史1年，仅饮食控制，未监测血糖。吸烟史15年，20支/d，无饮酒史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏101次/min，呼吸20次/min，血压116/89 mmHg。双下肢中度凹陷性水肿，余无阳性体征。

实验室检查：D-二聚体1.54 mg/L，肌酐183 μmol/L，肌钙蛋白Ⅰ>30.00 ng/mL，CK-MB 64 U/L，大便隐血弱阳性±，B型钠尿肽前体（brain natriuretic peptide， BNP）16 100 ng/mL，甘油三酯（triglyceride， TG）1.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）2.34 mmol/L。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死Killip分级Ⅰ级；高血压3级，很高危；2型糖尿病；痛风。

入院后治疗方案：阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg负荷抗血小板；行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention， PCI）（血栓抽吸术）。

冠脉造影结果：左冠状动脉主干（left main， LM）未见狭窄，冠状动脉左前降支（left anterior descending， LAD）近段全闭，远端血流TIMI 0级；左回旋支动脉（left circumflex artery， LCX）近段轻度狭窄，远端血流TIMI 3级；右冠状动脉（right coronary artery， RCA）近段自发夹层，近中段狭窄50%，远段全闭，远端血流TIMI 3级。

术后予阿司匹肠溶片、替格瑞洛、依替巴肽联合强化抗血小板治疗；依诺肝素钠抗凝治疗；他汀类药物调脂、稳定斑块；倍他乐克缓释片降低心肌耗氧、改善心肌供血，并联合伊伐布雷定控制心率；培哚普利降血压、改善心肌预后；沙库巴曲缬沙坦降血压和改善心肌预后；达格列净片控制血糖。入院第12天，患者生命体征平稳，行冠脉造影+PCI术。冠脉造影示：术中见LM，未见狭窄；LAD近段狭窄，远端血流TIMI 0级；后降支至中远段侧枝循环，中远段部分显影；LCX近段轻度狭窄，远端血流TIMI 3级；RCA近段自发夹层，近中段狭窄50%，远段全闭，远端血流 TIMI 3级。右冠植入支架2枚。药师参与制定及优化治疗方案，健康宣教，监护患者病情变化及药物不良反应等个体化药学服务。患者住院治疗期间未出现明显药物不良反应，经治疗病情好转出院，住院14 d。

2 分析与讨论

2.1 冠心病伴糖尿病、高血压、慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患者控制血糖药物的选择

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2， SGLT-2）抑制剂是一种新型口服降糖药，有研究指出：SGLT 2抑制剂可增加尿排泄降低血尿酸水平，对肾脏也有显著的改善作用[4]。Zelniker等[5]研究表明，SGLT 2抑制剂可降低因心衰住院的风险32%，降低心血管死亡的风险17%，降低全因死亡的15%。因此，SGLT 2抑制剂除控制血糖外，还可使患者在动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）、心力衰竭（heart failure， HF）、CKD等多方面长期显著获益。由于该患者有多项的风险因素[6]：肾功能不全、高血压、糖尿病、心力衰竭和应用造影剂，服用二甲双胍可能导致肾功能衰竭引起二甲双胍体内蓄积和增加乳酸酸中毒的风险[7]，患者新近心肌梗死属于二甲双胍使用禁忌。临床药师考虑患者的具体情况依据相关治疗指南[8]，建议SGLT 2抑制剂单药治疗，医师采纳，给予达格列净5 mg qd口服治疗。

2.2 调脂药物的选择

LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，在ASCVD发病中起着核心作用，为首要干预靶点，首选他汀类药物。患者ASCVD危险评估为极高危，根据Schwartz等[8]和Sabatine等[9]研究，LDL-C目标值为1.4 mmol/L，而患者为2.34 mmol/L，因此应给予中等强度的他汀药物治疗，使LDL-C水平尽快至达标值[10]。医生予该患者普伐他汀10 mg/d低强度调脂治疗，临床药师考虑患者肾功能受损，建议主要经肝脏代谢的阿托伐他汀钙进行中等强度调脂治疗[11]，医师采纳，给予阿托伐他汀钙片20 mg qd 口服治疗。

3 药学监护要点

3.1 消化道出血风险的监护

根据患者GRACE缺血风险评估为149分，高危，抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石，给予该患者三联强化抗栓治疗，减少缺血事件的发生。但是消化道出血是抗栓治療最常见的不良反应，会增加心血管不良事件和死亡率，抗血小板药物联合应用会使上消化道出血的风险增加2～7倍[12]，三联抗栓出血风险更高。通过患者CRUSADE出血风险评估为47分，高危。根据预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[13]，临床药师建议给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPI）药物预防消化道损伤，医生担心PPI可增加患者心血管不良事件[12]，考虑患者年轻，无消化道溃疡疾病史，未采纳药师建议。为此药师建议加强消化道出血风险监护：包括告知患者注意观察大便颜色改变及皮肤黏膜有无异常出血现象，建议医生密切监测大便常规、便隐血试验及血常规。术后第2天，患者大便隐血试验±，医生认为不需要医学干预[14]。术后第4天，患者大便隐血试验阴性，说明术后抗栓治疗方案引起消化道出血的可能性较小。患者在院期间血常规无明显异常，未出现鼻出血、皮下瘀斑、齿龈出血等异常出血现象。

3.2 其他药物不良反应的监护

他汀类药物主要不良反应为肝脏毒性，应监测肝功能的变化，防止引起药源性肝损。他汀类肌肉相关不良反应，其中横纹肌溶解症最为严重，而CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，临床药师对患者进行他汀类药物知识宣教，并告知患者如有肌痛、肌炎、肌肉不适、无力、茶色尿等横纹肌溶解症状及时告知医务人员。小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）可轻度升高血尿酸[15]，但患者可从其抗血小板作用相关的心、脑血管方面获益，谨慎停用[16]，临床药师建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平及痛风急性发作症状。患者具有多项利尿剂肾损害的危险因素[17]：CKD；应用利尿剂（呋塞米）；合并使用非甾体抗炎药（阿司匹林肠溶片）和血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利片），是利尿剂肾损伤的高危人群，同时还应警惕服用达格列净引起肾功能快速恶化的风险[18]，建议医生密切监测患者肾功能变化。

4 随访与结果

药师告知患者出院后坚持健康的生活方式，终身戒烟，低盐低脂清淡糖尿病饮食，均衡膳食，适当规律锻炼，控制体重。坚持按时按医嘱规律服用药物不可自行减量或停用，严格管理危险因素（血压、血糖、血脂），定期来院检查。2020年8月—2021年2月多次电话随访，患者坚持控制饮食和健康的生活方式，规律服药。半年间，患者自诉无明显胸闷、气短现象发生，无肌肉酸痛、无力等不适，生活质量改善，血压正常。2020年10月，当地医院实验室检查，便隐血试验阴性，肝功能无明显异常，血肌酐稍高于正常值，血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及LDL-C在正常范围之内，嘱患者若无特殊情况，血脂可改为每6～12个月复查1次，患者表示知晓。

5 总结与体会

ACS合并糖尿病、高血压、肾功能不全时，控制血糖治疗可优先选择SGLT 2抑制剂，既控制血糖，又使患者在心血管、肾脏等方面长期获益；选择中等强度他汀类药物进行调脂治疗，使LDL-C水平尽快达到目标值。药师通过参与治疗过程，利用其药学专业知识充分发挥其在药物治疗学方面的作用，协助医生进行药物选择，优化治疗方案，共同制定个体化治疗方案，并积极开展药学监护和用药指导，提高患者用药依从性，有利于患者的长期治疗和疾病的控制，减少药物不良反应的发生，促进临床合理用药。

参考文献

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作者：张枫艳 王素梅