医院药学监护的相关知识论文

摘要目的：探讨精准医疗背景下肿瘤专科临床药师基于个体化给药相关基因检测的临床药学服务新模式。方法：肿瘤专科临床药师在药学门诊开展抗肿瘤治疗药学服务，接受2例肺癌患者的用药咨询，以基因检测结果指导靶向治疗过程为切入点，结合病区药学监护和药学门诊随访，探讨在精准医疗背景下抗肿瘤治疗的精准临床药学服务新模式。以下是小编精心整理的《医院药学监护的相关知识论文(精选3篇)》相关资料，欢迎阅读！

医院药学监护的相关知识论文 篇1：

基于慢病管理服务模式在药学本科生实习带教的实践与研究

【摘要】本文主要结合当下社会医疗模式，将慢病管理药学服务理念融入到药学本科生实习带教中，通过学习慢病管理的相关知识，开展患者健康教育、用药教育等工作，建立慢病档案，补充传统药学教育体制的不足，以药学服务思想来培养药学专业本科生的综合能力，并对带教药学本科生的方法和效果进行了探讨。

【关键词】慢病管理  药学服务  教学

药学专业本科生的实习阶段，是将理论与实际相结合，锻炼能力的关键时期，学生对基础知识的理解更加深入，思维方式和综合能力都得到了训练和提高。在以慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）防控为工作重心的医疗卫生管理模式下[1]，针对就业单位需要，如何从高校教育阶段就开始建立慢病管理药学服务理念，有的放矢地进行药学服务能力的培养，使他们能在就业后迅速适应社会，成为目前药学本科教育急需解决的问题[2]。在多年的实习带教实践中，作者不断摸索与改进教学方法，引入慢病管理药学服务理念，逐步开展药学本科实习生的慢病管理药学服务教学工作，经实践证明在教学实施中有着积极的作用。

一、培养药学本科生慢病管理服务意识与能力的意义

慢病管理（chronic disease management，CDM），指的是将慢性病治疗的医生、药师、营养师以及护士组成管理服务团队，为慢性病病人提供更加完整、主动和持续的病情管理和服务的一种医疗科学管理模式，很多西方发达国家已经在医疗保险和信息建设等多方面建立了非常完善和健全的慢性病管理体系。而在我国，随着老龄化社会的到来，糖尿病、哮喘病、心脑血管疾病、肾病以及肿瘤等多种慢病患者数量日益增多[3]，为规避用药风险，将药效发挥到最大，慢病患者对专业完善的管理服务的需求越来越突出，研究证明，在探索和实行慢病管理的药学服务模式过程当中，药师的作用越来越明显，通过为病人提供较为专业全面的用药咨询、用药指导、治疗评估等，能够显著提高慢病病人对于疾病的认识程度和对于治疗的服从程度，能够显著提高慢性病病人的生活质量和生命指标。

政府对国人慢性疾病预防和治疗工作十分重视，颁布了多项纲要和规则，为我国慢病管理的药学服务模式的发展提供了良好的政策和环境基础[4]。值此管理策略调整之际，作为教学医院，药学教育工作者也应及时转变观念，探索适应慢病防控的新型药学教育模式，尝试在临床实习阶段就开始培养和强化药学生的慢病管理理念，将药学实习生引入到慢病管理药学服务领域中。

二、慢病管理服务要求下带教药学本科生实习的教学方法

1.教学方案

根据卫计委《慢性非传染性疾病预防控制管理规范》，结合本科室近几年的慢病管理经验，在常规药学本科生实习大纲的基础上，确定带教病种，如高血压、冠心病、糖尿病、肾病综合征等，增加慢病管理内容的教学，在常规带教过程中，强化慢病管理的理念，教学内容主要包括：①增加慢病管理的教学内容，主要介绍相关背景资料、国内外现状、临床意义和慢病管理的关键内容。②在病例讨论过程中，除常规教学内容外，启发学生按照慢病管理的思路，对疾病的治疗和预防进行分析讨论，并进行相关文献查询、材料准备和幻灯片制作等。③在临床实习过程中，安排学生对慢病患者进行健康宣教和用药教育，并为出院患者建立慢病随访档案，通过移动网络慢病管理APP实时进行信息维护和管理，带学生下社区，从慢病管理的角度进行义诊和医患交流。④通过互动活动，定期总结学生的行为表现和存在问题，探讨师生双方对慢病管理教学的体会、感想、反馈和建议，并随之调整教学方法、教学形式和教学内容。

2.考核办法

2.1出科考核  出科考核包括理论考试、病例分析和患者用药教育。理论考试由科室统一组织，带教教师阅卷。病例分析由慢病教学小组组织，主要包括初始治疗方案分析，药学监护计划、出院后随访要点等，患者用药教育只要包括患者使用药物的相关信息和服用时的注意事项。

2.2教学满意度调查  科室制定教学满意度调查问卷。实习结束时，对每位学生发放问卷，对药学实习带教效果进行评价。

2.3慢病管理教学调查和建议  科室制定慢病管理教学调查问卷。实习结束时，对每位学生发放问卷，对药学实习慢病管理带教效果进行评价，将意见和建议收集总结，进行分析。

三、慢病管理服务要求下带教药学本科生实习的教学效果

与既往常规教学的药学本科生相比，学生对慢病管理药学服务教学适应良好，学习积极性更高，不仅掌握了大纲规定的理论知识和实习内容，而且初步树立了慢病管理的观念，在与医生患者沟通能力、临床用药分析能力等方面均得到很大的提高。

笔者认为在药学本科生实习中，增加慢病管理服务教学更加符合目前的社会医疗模式，让学生在实习阶段就参与健康教育、医患沟通环节，能激发学习兴趣，使其更快适应药师这个职业角色，不仅丰富了实习教学内容，同时也提高了科室带教药师的教学水平和质量，提升了科室的综合带教能力。只是，我院的慢病管理药学服务教学工作还处于初级阶段，虽然得到了广大学生的认可，但仍有很多要改进的地方，目前的慢病管理工作文字工作较多，学生和带教老师的负担较重，药学服务形式相对单一，内容也不深入，缺乏大数据支持，学生从中所汲取的经验和体会可能比较局限。因此，进一步深入和加强科室的慢病管理药学服务工作，并将其应用到药学本科生的临床实习中，建立个体化与时俱进的教学方案，对促进我院的慢病管理药学服务工作有着一定意义。

参考文献：

[1]中国医师协会心血管内科医师分会.心血管疾病一级预防中国专家共识[J].中华内科杂志，2010（2）：174-185.

[2]陈建济.药学专业学生毕业实习与就业有机结合的探讨[J].中国高等医学教育，2010，（3）：10—11.

[3] 肖宁，王家伟. 药师将互联网大数据引入慢病管理模式的创新思考[J].中国药房，2016，（22）：3158-3160.

[4] 路敏，崔一民，白文佩. 慢病管理的藥学服务模式探讨[J].中国新药杂志，2014，（02）：244-246.

作者：张敏 刘涛

医院药学监护的相关知识论文 篇2：

个体化给药相关基因检测在肿瘤专科药学门诊工作中的指导性作用

摘 要 目的：探讨精准医疗背景下肿瘤专科临床药师基于个体化给药相关基因检测的临床药学服务新模式。方法：肿瘤专科临床药师在药学门诊开展抗肿瘤治疗药学服务，接受2例肺癌患者的用药咨询，以基因检测结果指导靶向治疗过程为切入点，结合病区药学监护和药学门诊随访，探讨在精准医疗背景下抗肿瘤治疗的精准临床药学服务新模式。结果：个体化给药相关基因检测能为临床药师在药学门诊工作中正确给出用药咨询意见，进而参与制定和优化患者的药物治疗方案，开展药学监护、减轻治疗相关的不良反应等提供极为重要的理论支持，在临床药师服务于肿瘤患者过程中具有不可替代的作用。结论：肿瘤专科临床药师应高度重视个体化给药相关基因检测对肿瘤治疗方案选择的指导性作用，努力改进基于药学门诊的临床药学服务工作。

关键词 药学门诊 精准医疗 临床药师 靶向治疗 肺癌

*基金项目：①国家自然科学基金面上项目（81973399）；②国家自然科学基金青年科学基金项目（81901399）；③上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划（临床药师项目）；④上海市临床重点专科项目（shslczdzk06502）；⑤上海市卫生和计划生育委员会科研基金项目（201540261）

The guiding role of individualized drug-related gene test in pharmaceutical clinic of oncology medicine*

QI Huijie1**， CHEN Li2***， CHEN Lu1， CHEN Haifei1， WANG Yi1， WANG Tianxiao1， LI Qunyi1， 3， SHI Xiaojin1， 3****

（1. Department of Pharmacy， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Pharmacy， the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 3. Department of Pharmacy， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore a new mode of clinical pharmaceutical care for oncologists based on drug-related gene test under the background of precise medical care. Methods： Clinical oncologists provided pharmaceutical care for anti-tumor treatment in pharmaceutical outpatient clinics and received drug counseling from 2 patients with lung cancer. Targeting therapy process guided by gene test results， combined with pharmaceutical care in ward and follow-up in pharmaceutical clinic， the authors explored a new mode of precise clinical pharmaceutical care for cancer treatment under the background of precise medical care. Results： Drug-related gene test can provide very important data support and play a good role in clinical pharmacist’s service to cancer patients. Conclusion： Clinical pharmacists should pay more attention to the guiding significance of drug-related gene test and strive to improve the new mode of clinical pharmaceutical care based on pharmaceutical outpatient clinics.

KEY WORDS pharmaceutical clinic； precision medicine； clinical pharmacist； targeted therapy； lung cancer

醫院传统药物咨询室（或门诊药房咨询窗口）的服务对象为患者或其家属，咨询问题主要是药品的用法用量、相互作用、不良反应和有否供应等，咨询方式及其内容均较简单。近年来，随着“药品零加成”等新医疗卫生政策的实施，我国医院药学正从传统的药品供应保障型向临床服务型转变。药学门诊这一医疗服务新模式的出现，使得药师可向患者提供面对面的药学服务，此对提高合理、安全用药水平和推动临床药学转型发展均具有重要意义[1]。为更好地服务于患者，复旦大学附属华山医院北院药剂科（以下简称为“我科”）自2018年6月起在门诊部3楼开设了药学门诊。

经过2年多的药学门诊服务，我们深刻地体会到，为提高个体化医疗水平、满足患者用药需求，咨询药师必须全面、深入地掌握与药物治疗相关的医学检验（测）知识，包括常规检验、血药浓度监测和个体化给药相关基因检测的知识。对于肿瘤专科药学门诊，其核心任务是为肿瘤患者提供专业的合理用药指导，防治抗肿瘤药物的不良反应[2-4]。从实践角度看，肿瘤专科临床药师在接诊肿瘤患者时，咨询问题经常是对治疗方案的评价与优化。这对肿瘤专科临床药师的专业素养提出了较高的要求，特别是对个体化给药相关基因检测知识的掌握和运用。不断涌现的靶向治疗药物与传统化疗药物在化学结构、作用机制、不良反应等方面差异颇大，肿瘤专科临床药师作为医疗团队的重要组成，在精准医疗迅疾发展的今天，也面临巨大的挑战。

本文以肿瘤专科临床药师依据个体化给药相关基因检测结果参与肿瘤患者靶向治疗过程为例，探讨在精准医疗背景下的肿瘤专科药学门诊服务新模式。

1 基因检测与精准医疗

精准医疗以个体的基因组信息为基础，先运用分子诊断等高科技手段对疾病进行精准分类，继而为患者提供针对性的个体化治疗。精准医疗已首先成功用于肿瘤治疗，通过以肿瘤的分子特征为基础创制靶向治疗药物，同时开发肿瘤细胞模型预测药物的治疗效果和肿瘤的耐药机制，实现了针对特定肿瘤亚型的精准化靶向治疗[5]。目前，比较常见的抗肿瘤药物作用靶点有表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）、原癌基因ROS1、细胞间质表皮转化因子、原癌基因RET、成纤维细胞生长因子受体、周期蛋白依赖性激酶4/6等，且很多医院都能提供肿瘤靶向治疗医疗服务。

2003年5月，美国FDA批准了全球首个靶向治疗药物吉非替尼，用于单药治疗经含络铂类药物或多西他赛化疗方案治疗失败的晚期非小细胞肺癌（non-small-cell lung cancer， NSCLC）患者。支持精准医疗的理论和实践基础是个体间在分子遗传学上的差异，这种差异被认为是人类疾病易感性和药物治疗不同反应的决定性因素。靶向治疗药物的出现标志着晚期肺癌治疗就此进入了个体化、精准化治疗的新时代。靶向治疗药物吉非替尼和厄洛替尼最初上市时，虽然用于肺癌患者治疗的不良反应较传统化疗药物明显减少，但治疗效果并不十分显著，仅用作肺癌的二线治疗药物。不过，随后研究发现，对EGFR特定基因突变的肺癌患者，吉非替尼和厄洛替尼的治疗效果优异，故现这2药均已成为某些亚型肺癌患者的标准一线治疗药物。换言之，基因突变与一些抗肿瘤药物的治疗效果密切相关，而依据基因突变情况确定靶向治疗方案是肿瘤精准医疗的大方向。

目前，可用于检测NSCLC靶向治疗个体化给药相关基因的方法多样，主要有DNA测序法（包括第一、二代测序法）、聚合酶链反应（polymerase chain reaction， PCR）法[如扩增受阻突变系统（amplification refractory mutation system， ARMS）法]、荧光原位杂交技术和免疫组织化学方法等。运用较为敏感的基因检测方法，如ARMS法、数字PCR法，也可通過检测血液中的游离DNA进行相关基因突变的检测。此外，基因测序技术的不断进步已大大拓展了基因突变检测的深度和广度，也使得一次性完成NSCLC靶向治疗个体化给药相关的多种基因的常规检测成为可能[6-7]。

2 临床药师参与肺癌靶向治疗病例讨论与药学门诊随访

2.1 病例1

一患者，男，71岁，无吸烟史，2018年12月被确诊为肺腺癌cT4N3M1（对侧肺、脑、骨、肾上腺）Ⅳ期，基因检测显示其EGFR 21外显子突变。2019年1月7日、2月3日和3月1日，排除化疗禁忌后，对患者各给予培美曲塞二钠（800 mg）联合顺铂（110 mg）化疗1次。2019年1月13日起，患者开始口服吉非替尼250 mg/d治疗。2次化疗后，评价患者肺内癌灶和总体疾病的变化情况。2019年3月底，患者出现厌食症状；4月10日，又诉右足中指疼痛、甲沟附近红肿。2019年4月11日，胃镜检查提示，患者胃窦炎（隆平坦糜烂型，中度）。患者出院后在肿瘤专科药学门诊接受随访。

2.1.1 基于基因检测的靶向治疗用药分析

患者入院确诊后，临床药师参考患者的各项临床检查结果对其身体情况进行了评估，发现患者身体状况尚可，能够接受化疗。考虑到患者存在EGFR 21外显子突变，属于对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）敏感的突变。而对于存在EGFR突变的患者，交替进行化疗和靶向治疗可使之获益最大。因此，临床药师在与临床医师进行病例讨论时建议，对患者交替给予化疗和靶向治疗。

依据我国肺癌诊疗规范[8]，选择培美曲塞二钠联合顺铂为一线化疗方案。至于靶向治疗药物的选择，吉非替尼作为获准上市的第一个EGFR-TKI，其最初适应证虽是单药治疗经含络铂类药物或多西他赛化疗方案治疗失败的晚期NSCLC患者，但2011年又被美国FDA批准用于一线治疗EGFR突变的晚期NSCLC患者。此外，日本进行的Ⅲ期临床试验（“WJTOG0203”研究）证实，先给予化疗、再使用吉非替尼治疗能提高肺腺癌患者的总生存期[9]。“INFORM”研究也显示，化疗后再口服吉非替尼维持治疗能使EGFR突变的晚期NSCLC患者的疾病无进展生存期获益最大[10]。吉非替尼较易被代谢，经由胆汁排泄，易与蛋白质结合。有研究发现，与厄洛替尼相比，吉非替尼用于治疗非吸烟的女性肺腺癌患者的毒性更小、疗效更好[11]。

2.1.2 药学门诊的随访

2.1.2.1 不良反应监测

患者2019年4月10日在接受肿瘤专科药学门诊的随访时诉右足中指疼痛，临床药师观察发现其甲沟附近红肿，嘱每日湿敷碘酊，症状逐渐好转。患者2019年3月底出现厌食症状，且经约2周时间仍未缓解，胃镜检查（4月11日）提示胃窦炎，临床药师高度怀疑是由吉非替尼引起的不良反应，建议患者从4月11日起暂停用药，并及时告知了其主治医师。4月16日随访发现，患者厌食症状有所缓解，临床药师建议继续停药观察。随后1周，患者厌食症状继续减轻。据此，医疗团队决定患者自4月23日起恢复口服吉非替尼250 mg/d治疗。

2.1.2.2 患者用藥教育

临床药师在随访时也对患者进行用药教育，内容包括EGFR基因分型，以及吉非替尼的作用机制、用法用量和不良反应等。吉非替尼是口服制剂，1次/d、1片（250 mg）/次用药，可空腹或进食时服用。吉非替尼治疗的不良反应有腹泻、皮肤反应和间质性肺炎等。患者在治疗过程中若出现持续性的厌食症状，可暂停药观察，但需注意停药时间不能>14 d。

2.2 病例2

一患者，男，55岁，因被诊断为左下肺肺癌（T2N2M0），于2019年1月13日接受了经左胸腋下切口进行的左下肺肺叶切除术和肺门淋巴结清扫术。基因检测显示，患者EGFR 21外显子L858R突变，棘皮动物微管相关蛋白样蛋白-4- ALK融合基因阴性。2019年2月起，患者开始口服厄洛替尼150 mg/d治疗，后出现明显的恶心、呕吐、脱发等不良反应。2019年4月，临床医师嘱患者停用厄洛替尼，改用口服埃克替尼3次/d、125 mg/次治疗。

2.2.1 基于基因检测的靶向治疗用药分析

21外显子L858R突变是最常见的EGFR突变之一，属于对EGFR-TKIs敏感的突变。因此，对于术后患者，医疗团队决定选择EGFR-TKI进行维持治疗。此外，患者有20年吸烟史，而对于吸烟的肺癌患者，厄洛替尼的疗效优于吉非替尼[12]，故医疗团队决定首选厄洛替尼作为患者的靶向治疗药物。

2.2.2 药学门诊的随访

2.2.2.1 不良反应监测

患者在接受肿瘤专科药学门诊的随访时诉服用厄洛替尼后有明显的恶心、呕吐、脱发等不良反应，且实在难以耐受。经临床药师与主治医师等讨论，决定将厄洛替尼用药剂量减至100 mg/d，但减量治疗1个月后，患者的不良反应程度仍未明显减轻。考虑到继续减量达不到有效的血药浓度，所以医疗团队决定让患者改用另一靶向治疗药物埃克替尼治疗，患者耐受性良好。

2.2.2.2 患者用药教育

临床药师在随访时也对患者进行用药教育，内容包括EGFR基因分型和靶向治疗药物的选择等。着重告知患者，厄洛替尼不可在进食时服用，应至少在饭前1 h或饭后2 h服用。同时，提醒患者注意治疗相关的不良反应，如肺毒性、腹泻、甲沟炎等。

3 讨论

精准医疗是科技发展的必然产物，其中药物基因组学的兴起起着重要的作用。在临床实践中，医疗团队需从基因、环境、生活方式等角度充分认识疾病的方方面面，选择药效与疾病的基因表型、生物标志物明确对应的药物进行治疗，同时把握药物代谢、消除与代谢酶基因多态性的关联。可以预期，在精准医疗时代，肿瘤治疗将更趋规范和有效，从而形成新的治疗指南和专家共识。

随着药学服务转型，药学门诊得到越来越多患者的认可。不过，在精准医疗的背景下，临床药师需进一步提高自己的专业技能，注重个体化给药相关基因检测和治疗药物浓度监测等新知识、新技术的实际运用。临床药师应做到：①在患者疾病确诊后，依据循证医学证据和相关基因检测结果等参与其治疗方案的确定，同时在治疗过程中观察患者病情的发展情况，及时提出合理用药的建议，减轻其不良反应；②对患者的药物治疗和随访都要个体化，医疗团队共同努力，提高疾病治疗水平。在精准医疗稳步发展的今天，临床药学也将向精准临床药学的方向迈进。

参考文献

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[12] Fan WC， Yu CJ， Tsai CM， et al. Different efficacies of erlotinib and gefitinib in Taiwanese patients with advanced non-small cell lung cancer： a retrospective multicenter study[J]. J Thorac Oncol， 2011， 6（1）： 148-155.

作者：戚慧洁 陈莉 陈璐 陈海飞 王轶 王天笑 李群益 施孝金

医院药学监护的相关知识论文 篇3：

9种慢性病的临床指南中的潜在药物相互作用研究

中圖分类号 R969.2 文献标志码 A

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.01

摘 要 目的：提高医务人员对潜在药物相互作用（以下简称“药物相互作用”）的认识，减少因药物相互作用导致的药品不良事件，为慢性病临床指南制定提供参考。方法：依据《中国居民营养与慢性病调查报告》与相关文献，选取9种常见慢性病（高血压、2型糖尿病、血脂异常、抑郁、原发性肺癌、类风湿性关节炎、缺血性脑卒中、慢性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病）对应的由中华医学会或国家卫生和计划生育委员会牵头制订的最新的临床指南，评估指南中药物相互作用方面的完善程度。检索Micromedex、Stockley’s Drug Interactions、Medscape、Adverse Drug Interactions：A Handbook for prescribers和药品说明书等数据库或资料，以与其他慢性病共存可能性最大及发病率最高的高血压、2型糖尿病、血脂异常疾病的临床指南为中心，统计这3种慢性病的指南推荐药物与除自身外的8种慢性病指南推荐药物之间相互作用的数量（包括轻/中度及严重药物相互作用），同时统计具有严重相互作用数量较多的药物。结果：尚无指南提及共患病推荐药物之间相互作用。高血压、2型糖尿病、血脂异常临床推荐药物与除自身外的8种疾病临床指南推荐治疗药物之间具有轻/中度药物相互作用的数量分别为759、681、68个，具有严重药物相互作用的数量分别为262、17、37个。存在严重相互作用数量较多的药物为地高辛（24个）、阿司匹林（22个）、利尿剂（12种药物，14～17个）等。结论：当患者同时患有多种慢性病时，临床药师用药需关注药物相互作用的问题，本研究选取的慢性病临床指南仍待完善药物相互作用的内容。

关键词 潜在药物相互作用；临床指南；慢性病；完善程度

ABSTRACT OBJECTIVE： To reduce ADEs due to potential drug interaction （short for drug interaction） by improving medical staffs’ recognition， and to provide reference for making clinical guidelines for chronic disease. METHODS： According to the Survey Reprots on Chinese Resident’s Nutrition and Chronic Disease and related literatures， nine common chronic diseases （hypertension， type 2 diabetes mellitus， dyslipidemia， depression， primary lung cancer， rheumatoid arthritis， ischemic stroke， chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease） and latest corresponding clinical guidelines， developed by the Chinese Medical Association or National Health and Family Planning Commission were selected to evaluate the improvement of drug interaction in the guidelines. Retrieving Micromedex， Stockley’s Drug Interactions， Medscape， Adverse drug interactions： A Handbook for prescribers and drug instructions， centered on the clinical guidelines for hypertension， type 2 diabetes and dyslipidemia， which were most likely to coexist with other chronic diseases and had the highest incidence， the number of drug interactions （mild/medium and severe drug interaction） of drugs recommended by 3 chronic disease guidelines and 8 other guidelines were counted， and drugs with a large number of severe drug interactions were also counted. RESULTS： There was no guideline to discussing the interaction between recommended drugs for comorbidity. The number of mild/mediuem drug reactions recommended by clinical guidelines for hypertension， type 2 diabetes， dyslipidemia and other 8 disease were 759， 681 and 68， respectively； those of severe drug interaction were 262， 17 and 37， respectively. The drugs with a high number of severe drug interactions were digoxin （24）， aspirin （22）， diuretics （12 kinds of drugs， 14-17）. CONCLUSIONS： When patients suffer from multiple chronic diseases， clinical pharmacists should pay attention to drug interactions. Selected clinical guidelines for chronic diseases still need to be completed the content of drug interactions.

KEYWORDS Potential drug interaction； Clinical guideline； Chronic disease； Improvement degree

2013年国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫计委”）统计信息中心发布的《2013第五次国家卫生服务调查分析报告》[1]显示，60岁及以上老年人群患两种及以上慢性病的比例为16.2%。慢性病共存、合用药物增加，产生潜在药物相互作用（以下简称“药物相互作用”）的可能性增大。一项涉及18 820例患者的前瞻性调查研究[2]发现，患者随访6个月以上，由于药物相互作用导致患者再入院率为6.5%，增加了大量医疗支出 。由于药物相互作用导致的患者再入院率可能被低估，因为部分相互作用是以药物不良反应的形式上报的[3-4]。 国外一项针对12个指南推荐药物之间相互作用的系统评价[5]显示，2型糖尿病（T2DM）、抑郁、慢性心力衰竭与除自身外11个疾病指南推荐药物之间存在数量较多的潜在严重相互作用，且多种慢性病共存时指南的适用性不强[6]。国内也有对结核病指南推荐药物的相互作用的研究[7]，但是缺乏针对慢性病指南推荐药物间潜在相互作用的系统评价。此外，有调查发现即使是医学专业人员对药物相互作用的认识也不足[8]。因此，笔者在本研究中系统评价国内常见慢性病指南的药物相互作用方面的完善程度、多种慢性病指南推荐药物间相互作用数量和产生严重相互作用数量高的药物，以提高医务人员对药物相互作用的认识，减少患者因药物相互作用导致的药品不良事件，给多种慢性病共存的患者的药物治疗和慢性病指南修订提供参考。

1 资料与方法

1.1 慢性病及相关指南的选择

慢性病选择：参考《中国居民营养与慢性病状况报告》[9]及相关文献[10-13]，选取患病率较高的高血压、T2DM、血脂异常、抑郁、原发性肺癌、类风湿性关节炎（RA）、缺血性脑卒中、慢性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（COPD）共9种慢性病。选取由中华医学会或者国家卫计委牵头制定的9种慢性病最新的防治或诊疗指南及相关权威指南。

1.2 指南完善程度评价

根据选取指南的内容及研究目的，评价选取指南的完善程度。评价指标为：（1）是否讨论常见共患病；（2）是否对共患病有具体推荐药物；（3）是否讨论共患病药物间相互作用；（4）是否对相互作用的药物有具体的剂量推荐。

1.3 指南推荐药物间相互作用数量及严重程度统计

1.3.1 药物相互作用检索的数据来源及参考资源的优先顺序 ①Micromedex：drug interaction[14]；②Stockley’s Drug Interactions[15]；③Medscape：drug interaction checker[16]；④Adverse Drug Interactions：A Handbook for prescribers[17]；⑤药品说明书：以上4个数据库都没有收录的药物参考药品说明书中药物相互作用部分。检索查询时权衡数据的质量和内容的详细程度，参考资源的优先顺序为①>②>④>③>⑤。如果数据库之间信息有冲突，以药品说明书内容为准。

1.3.2 药物相互作用检索方法 进入Micromedex数据库的子库“drug interaction”，键入选取的某个指南推荐的所有药物与另一指南推荐的所有药物，检索并统计检索结果中2个指南推荐药物间所有相互作用及相互作用的严重程度。未被Micromedex收录的药物，按照参考资源的优先顺序依次检索与另一指南所有药物的相互作用。Medscape数据库的子库为“drug interaction checker”，使用方法与Micromedex数据库相同。Stockley’s Drug Interactions和Adverse Drug Interactions：A Handbook for prescribers为药物相互作用的专著，可根据药物直接进行药物相互作用检索。

1.3.3 药物相互作用数量统计及严重程度判定标准 ①数量统计：以9种慢性疾病中与其他慢性病共存的可能性更大的3种发病率最高的慢性病（高血压，T2DM，血脂异常）为中心，分别检索统计3种慢性病推荐药物与除自身外的其他8种慢性病推荐药物间的相互作用的数量。为了便于统计分析，每种疾病每次只选择1个药物检索与其他疾病的另1个药物之间是否存在相互作用。同一个指南推荐药物之间的相互作用不纳入统计。如果1个药物同时在2个指南中出现，那么在2个指南推荐的药物之间相互统计时不计入共有药物相关的相互作用[18]（例如高血压和慢性心力衰竭的指南中均推荐利尿剂、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制剂作为治疗药物，那么在2种疾病推荐药物相互作用统计时不计入上述3类药物相关的相互作用）。②严重程度判定标准：根据相互作用的严重程度，将检索到的药物相互作用按照轻/中度和严重分为两类。严重程度的判定标准参考Micromedex数据库中药物严重程度的判定标准[14]。严重的药物相互作用：如果两药合用可能产生威胁生命的不良反应或者需要医疗干预去最小化或者预防相互作用导致的不良反应的发生；中度藥物相互作用：两药合用可能导致疾病恶化，可能需要改变治疗方案；轻度药物相互作用：两药合用可能会产生有限的临床效应，通常不需要改变治疗方案。

1.4 参考指南中推荐的存在严重相互作用数量多的药物

根据“1.3”中的统计的结果，筛选出严重药物相互作用，统计每一个药物存在严重相互作用的数量，存在严重相互作用数量>5个的药物归类为存在严重相互作用数量多的药物。同时，统计分析存在严重相互作用数量多的药物容易与哪些药物产生严重相互作用，以及可能导致的后果。

2 结果

2.1 疾病及指南的选择

选取9种慢性病中常用的的9个防治指南[19-27]，见表1。另外，高血压治疗药物还参考了第2版《高血压合理用药指南》[28]、RA的治疗药物参考了2010年版的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[29]，慢性心力衰竭的用药参考了2016年版《心力衰竭合理用药指南》[30]。

2.2 9个参考指南的完善程度

对参考的9个指南的完善程度进行评估，除了原发性肺癌和RA的指南，其余7个指南均讨论了常见的共患病。9个指南中对共患病有具体推荐药物的有5个。没有指南对共患病推荐药物之间相互作用及如果存在相互作用药物有具体的剂量推荐进行讨论。9个参考指南的完善程度见表2。

2.3 各种疾病推荐药物间轻/中度及严重药物相互作用的数量

根据统计规则，分别以治疗高血压、T2DM、血脂异常的药物为中心，查找与除自身外8种慢性病指南推荐药物之间的相互作用。检索统计后显示，与高血压治疗药物相关的药物相互作用共有1 021个，其中轻/中度相互作用有759个，严重的药物相互作用有262个； 与T2DM治疗药物相关的药物相互作用共有698个，其中轻/中度不良相互作用有681个，严重的药物相互作用有17个；与血脂异常治疗药物相关的药物相互作用共有105个，其中轻/中度不良相互作用有68个，严重的药物相互作用有37个。从统计结果可以看出，高血压与其他慢性病指南推荐的药物在严重相互作用的数量上远多于T2DM和血脂异常。各指南推荐药物间轻中度/严重药物相互作用的数量见表3。

2.4 参考指南中推荐的存在严重相互作用数量多的药物

存在严重相互作用数量最多的药物是地高辛（24个），主要是与钙离子通道阻滞药（CCB）类或利尿剂合用时产生严重的相互作用，主要的严重后果有完全性心脏传导阻滞和心律失常。

排名第二的是阿司匹林（22个），与利尿剂合用可能产生神经毒性，与保钾利尿剂合用可能产生高血钾，与降糖药合用可能产生低血糖。

呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、美托拉宗、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利和依普利酮，共12个药物（为了便于在表4列出，统称为利尿剂）。每个利尿剂除与非甾体类抗炎药存在严重相互作用导致高血钾或者产生神经毒性外，部分还与地高辛、华法林、甲氨蝶呤、环孢素或顺铂合用存在严重相互作用，不同利尿剂存在严重相互作用数量为14～17个不等。

维拉帕米（13个）或地尔硫 （13个）与其他CYP3A4底物或抑制剂合用时可能增加合用药物的浓度而产生严重的相互作用，例如与阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀合用时会可能增加3个他汀类药物的浓度而增加发生肌病或横纹肌溶解的风险。

除阿司匹林外，布洛芬、酮洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、依托度酸、萘丁美酮、吡罗昔康、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、依托考昔，共13个药物（为了便于在表4列出，统称为其他非甾体类抗炎药）与利尿剂合用存在严重相互作用可能产生神经毒性，与保钾利尿剂合用也存在严重相互作用，可能增加高血钾发生的风险。

环孢素（11个）与部分CCB类药物合用，可能增加环孢素的浓度，增加肾损伤及胆汁淤积的发生风险，与他汀类药物合用可能增加发生肌病或横纹肌溶解的风险，可能与环孢素对CYP3A4与P-糖蛋白的抑制作用有关[31]。

克唑替尼（11个）与β受体阻滞药合用时可能进一步增加心动过缓的风险。

在本次统计中出现频次较高的药物见表4，这些药物易引发相互作用。

3 讨论

3.1 指南的完善程度

从指南的完善程度来看，9个参考指南对常见共患病大部分指南也进行了讨论并给出了推荐的药物，但是没有指南讨论两种疾病推荐药物之间相互作用对治疗药物选择的影响、哪些相互作用是需要注意的、药物治疗方案如何调整及是否需要定期监测相应的临床指标。在高血压和慢性心力衰竭的合理用药指南中[28，30]，讨论了与常见共患病间的药物相互作用，对治疗方案是否需要调整及如何调整没有具体推荐，这两个指南对疾病的治疗用药推荐很具体，但是篇幅很长，在临床中不便于使用。常见慢性病临床指南仍需要进一步完善，特别是与常见的共患病推荐药物间的相互作用需要形成具体的推荐意见。

3.2 研究慢性病指南推荐药物间相互作用的意义

从统计分析结果可以看出，高血压与其他常见慢性病共存时，合用药物可能发生的不良相互作用（1 021个）的数量远远多于T2DM（698个）和血脂异常（105个），这可能与高血压的治疗药物种类较多有关，所以对于高血压与其他慢性病共存的患者，在治疗过程中应该给予更多的关注。检索统计结果也可以发现，容易发生严重相互作用的药物组合，比如地高辛与CCB类药物或利尿剂、非甾体类抗炎药与利尿剂、维拉帕米与CYP3A4的底物或者抑制剂、环孢素与他汀类药物等。这给临床工作选择药物和药物合用后监测指标提供了参考，临床工作者在进行患者教育时也更有针对性，比如环孢素与他汀类药物合用时，可增加肌病或横纹肌溶解的风险，当患者必须使用这两个药物时，药师或医师应该告知患者如果出现用药原因外解释不了的肌肉酸痛的症状后应该及时就医，并且监测患者的肌酸激酶等指标。在临床工作中尤其需要关注代谢酶的强诱导剂或抑制剂对其他药物的影响，如有报道卡马西平（强的CYP3A4的诱导剂）与非洛地平（CYP3A4的底物）合用导致血压控制不佳[31-32]。

3.3 更高质量的数据库和医疗决策支持系统需要应用性更强的临床试验

正确认识药物之间的相互作用不仅可以避免或减少不良事件的发生，还可能带来临床获益，比如环孢素与紫杉醇合用可提高紫杉醇的药物浓度[33]。但是临床工作者缺乏药物相互作用相关的知识和处理经验，导致在实际工作中，部分患者可能因为药物相互作用导致疗效不佳或者出现毒副作用，需要一个长期调药的过程，不仅影响患者的健康而且浪费了大量的医疗资源。為了解决这一问题，有的医疗决策支持系统虽然提供了相互作用可能会发生的提醒，但是缺乏高质量的指南或者数据库支持，相互作用提醒没有经过筛选，患者用药种类较多时提醒特别多，并且没有针对性和具体的建议，使得相关提醒并没有起到预期的效果，后期需要开发更高质量的服务工具[34]。更系统的高质量的数据需要由专业的药学人员根据高质量的研究结果决定哪些药物相互作用需要警惕，是否需要调整药物治疗方案以及如何调整。对于常见慢性病用药的临床试验，可以考虑放宽纳入标准，将常见的共患病纳入研究目标，特别是药物上市后再评价的人群，这样不仅可以监测药物相互作用对治疗的影响，也可以监测药物与疾病之间的影响，这可增强药物临床研究的应用性，也节约了后期反复评价的成本。

3.4 研究的局限性

為了统计方便，在本研究中，每种疾病只考虑了1个治疗药物，但是在实际工作中有些慢性病患者在治疗一种疾病时需要合用2个及以上的药物，比如对于某些高血压患者，一种药物难以控制血压，可能需要用2个及以上的抗高血压药，抗高血压药之间也会存在潜在严重的相互作用。而且有些患者可能会自行购买非处方药，所以在实际用药中，药物之间可能产生的相互作用的数量和类型远比本次统计得更多。

本文相互作用检索时主要参考Micromedex数据库，主要用Stockley’s Drug Interactions和药品说明书来补充Micromedex中未收录的药物。不同的数据库的敏感性和预测性是有差异的[35]，若主要参考Micromedex 数据库可能会导致研究结果有偏倚。后续研究可以考察不同的数据库之间药物相互作用检索的敏感性和预测性的差异。而且在Micromedex数据库中，部分潜在严重相互作用描述为导致某种药物浓度改变，但是却没有说明浓度改变后会产生哪种或者哪些严重后果，或者只是浓度升高较多，没有临床表现，这也使得本次统计结果可能有偏差。

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（收稿日期：2018-09-14 修回日期：2018-11-29）

（编辑：刘明伟）

作者：张宏 张亚同 王钰 孙雪林 胡欣