心电监护对急性心肌梗死患者心率变异性的分析及临床意义

心率变异性 (HRV) 分析是一种检测自主神经活性的无创性方法, 作为判断心肌梗死病人自主神经功能受损程度的量性指标, 愈来愈受到人们的重视。现通过对40例心肌梗死的病人及40例正常人的HRV分析进一步探讨心肌梗死病人HRV的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

心肌梗死组 (研究组) , 从2009年1~12月, 收治本院心电图及酶学确诊的40例急性心肌梗死连续病例, 年龄38~89岁, 平均 (62.9±10.4) 岁。将广泛前壁或复合部位心肌梗死定为梗死面积广泛, 局限前壁、前间壁、下壁心肌梗死者定为梗死面积局限。在发病早期48h (平均21.8h) 及稳定期2周 (14±3) d各行动态心电图检查1次以及1个月内24h连续心率变异分析。正常组 (对照组) 从2009年1~12月共40例, 年龄40~72岁, 平均 (58.73±7.89) 岁。均经动态心电图、胸部X线、心脏彩超等, 排除心血管疾病, 均无重要脏器病史者。

1.2 方法

(1) 采用装载有HRV分析软件的心电监护仪或采用美国世纪3000十二导联动态心电图对受检者进行24k连续心电监测和心率变异性分析。所获资料由计算机自动进行HRV分析, 得出各项指标。时域分析指标: (1) 全部NN期间的标准差 (SDNN) ; (2) 每5分钟NN间期平均值标准差 (SDANN) ; (3) 全程相邻NN间期之差的均方根值 (rMSSD) ; (4) 相邻NN间期差值>50ms的百分数 (PNN50) 。频域分析指标: (1) 总功率 (TP) ; (2) 低频功率 (LF) ; (3) 高频功率 (HF) 。

(2) 统计学方法:以表示, 2组比较采用t检验。用t检验得出统计学结果, P<0.05差异有显著性。P<0.01差异有高度显著性。P>0.05无统计学意义。

2 结果

(1) 研究组与对照组时域法各参数与频域法各能谱范围的t检验结果 (表1) 。

(2) AMI病人不同梗死部位HRV各指标变化, 40例AMI病人不同梗死部位无论极早期还是稳定期, HRV各指标均无统计学意义 (P>0.05) (表2) 。

(3) 不同梗死面积AMI病人HRV各指标比较。40例病人中, 梗死范围广泛者23例, 梗死范围局限者17例。不同梗死面积AMI病人HRV各指标 (表3) 。

3 讨论

3.1 HRV分析方法

HRV分析是一种评定自主神经调节功能的无创性检测手段其分析方法有2种, 即时域分析法和频域分析法, 2种方法有很好的相关性, 在HRV时域分析指标中, SDNN、SDANN、SDNNindex是反映交感神经张力的指标, rMSSD、PNN50是反映迷走神经张力的指标。交感神经占优势时HRV降低, 迷走神经张力增强时HRV升高。其中迷走神经活动尤为重要。而频域分析, 可将交感神经与迷走神经活动的成分分开, HF是代表心脏迷走神经活动的可靠性指标。LH由交感神经和迷走神经双重介导, LH/HF是反映交感神经与迷走神经张力平衡变化的最敏感指标[1]。时域法与频域法联合应用更能全面地反映HRV的变化。临床普遍采用24h动态心电图进行心率变异性分析, 它的优点是心率变异性分析信息量大, 能反映心率变化中的缓慢变化。另外, 它不能直接显示心率变异的动态变化, 无法直接预测病情, 指导临床急救。我们采用了心电监护仪进行HRV检测, 克服了24h动态心电图分析HRV的不足不仅使用方便, 而且可随时观察, 直接识别, 以及HRV变化的趋势, 一旦发现HRV呈现下降趋势, 尤其是SDNN<50ms的患者, 更应警惕。在心电监护过程中, 还要注意有无心律失常的发生, 如发现室性早搏、成对室早、阵发性室性心动过速等, 立即通知医生做好抢救准备。

3.2 自主神经活动对心脏影响

HRV是神经体液因素, 对心血管系统精细调节的结果, 反映了神经体液因素与该系统相互作用的平衡关系, 疾病时这种内在调节机制失衡或丧失, 导致HRV异常[2]。有研究认为非前壁心肌梗死的心率变异性指标高于前壁心肌梗死其原因可能与神经分布有关。而本研究发现前壁与非前壁AMI病人无论极早期 (平均21.8h) 还是稳定期 (2周) HRV各指标均无统计学意义。提示AMI早期HRV降低程度与梗死部位无关。心肌梗死面积直接影响功能, 同时长期缺血及大面积梗死必须会直接造成神经纤维的不可逆损伤。本研究结果显示, 无论极早期还是稳定期, 梗死范围与HRV均无相关性, 梗死范围大者, HRV各指标明显降低。梗死范围广泛者HRV显著小于梗死面积局限者。提示梗死范围的不同, 可直接影响HRV的高低, 并影响HRV的恢复程度, 从而影响心功能。药物能改变心脏自主神经张力已得到公认。β受体阻滞剂能阻滞交感神经张力, 增加迷走神经张力, 从而增大HRV[3]。由此可见, 利用HRV可对AMI预后进行多方面预测, 在临床上不但可以使高危病人更积极接受药物或其他治疗, 而且可以使低危病人避免不必要的药物治疗所带来不良反应。

3.3 结果分析

本组结果显示AMI组SDNN、HF、TP显著降低, 与正常对照组比较有显著性差异 (P<0.01) ;AMI组LF降低与对照组相比较无显著性差异 (P>0.05) ;AMI组LF/HF降低与对照组比较有显著性差异 (P<0.01) 。急性心肌梗死后HRV的变化是一动态过程, 早期2~3dHRV均降低, 此时发生恶性心律失常的也最多见。对AMI患者要进行即时的HRV检测, 能及早发现病情, 指导医护人员采取积极措施进行抢救, 降低猝死, 取得满意效果。应用心电监护进行心率变异性分析, 可随时观察, 直接识别高危患者。一旦发现心率变异呈下降趋势, 及时通知医师, 减少了心脏意外事件发生, 心率变异升高, 表明自主神经的失衡在逐渐改善, 病情好转, 治疗有效;目前普遍接受的作为急性心肌梗死的预测指标应取心梗后1~3周的HRV分析。急性心肌梗死1年复查HRV, 可进一步预测死亡危险。

总之, 心率变异 (HRV) 可以反映心肌梗死病情的严重程度, 可以预测心肌梗死的预后, 因此采用必要手段减轻心肌梗死的临床病情, 提高HRV可有利于改善病人预后, 对指导治疗、估计病情及预后有重要的临床意义。由于心率变异有无创、重复性好、简便易行、能定量、定性分析自主神经功能的优点, 便于临床应用和推广。

摘要：目的心率变异性 (HRV) 是窦性心律在一定时间内周期性改变的现象, 是反映交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标。目前, HRV已成为用于测定心血管自主神经功能的一种定量方法。在心血管疾病尤其是急性心肌梗死具有判断预后好坏及预报猝死等的应用前景, 因而受到临床重视。方法通过对急性心肌梗死 (AMI) 患者和健康体检者应用装载心率变异性分析软件的心电监护仪进行心电监护和心率变异性分析, 旨在对AMI病情的估计和预后提供参数。结果AMI患者HRV指标 (SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50、LF、HF、LF/HF、TP) 较正常人明显减低。 (P<0.05、P<0.01) 。结论AMI患者HRV降低与自主神经功能损害有关, 反映了病情和预后。心率变异性分析对急性心肌梗死患者危险因素预测有一定临床实用价值。

关键词：心电监护仪,急性心肌梗死,心率变异性,时域分析,频域分析

参考文献

[1] Malliani A, Pagani M, Lombardi F, et al.Cardiovascular neural cegulation explored in the frequency dornain[J].Circulation, 1991, 84:482～492.

[2] Cripps TR, Malik M, Farrell TG, et al.Prognostic value of re-duced heart rate variability after myocardial infarction;clinical evaluation of a new analysis method[J].Br Heart J, 1991, 65:14～19.

[3] Yusuf S, Peto R, Lewis J, et al.Beta Blockade during and after myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis, 1985, 27:335.