农民工医疗保障论文

摘要：在农民工医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。虽然我国已实现“全民医保”，但每年有超过2亿的农民工在频繁流动，医疗保险制度的软肋愈益显现出来。下面是小编整理的《农民工医疗保障论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

农民工医疗保障论文 篇1：

农民工医疗保障机制探究

[摘 要]完善农民工医疗保障制度，对推进我国城市化进程，构建社会主义和谐社会，具有重要的意义。本文分析了我国农民 工医疗保险的现状，指出农民工医疗保险缺失的原因主要是制度性缺失和不完善、城乡二元格局的制约以及医疗资 源配置不合理；提出要在医疗保障制度改革、发挥政府的主导作用以及创新和完善农民工医疗保障机制等方面，全面 构建农民工医疗保障体制。

[关键词]和谐社会；农民工；农民工医疗保障

[作者简介]孙 坚，厦门大学经济研究所硕士生，研究方向为宏观经济。(福建 厦门 361005)

一、农民工医疗保障现状

全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。

二、农民工医疗保障缺失的原因探究

1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。

2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。

3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。

我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80% 左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗开展难度较大，缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出：医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示，中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位，卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议

未来15年我国将进入城镇化快速发展时期，城镇人口年均增长1个百分点，约合1300-1500万人，需要大量吸收农村转移人口，而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外，根本不可能在城镇稳定下来，势必影响城镇化进程及其质量，不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决。

1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制，在这种结构框架中，农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题，是恢复农民的“国民待遇”问题，是承认和扩大公民权利问题，是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构，使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。

农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求，保证其社会保障权益不受侵害，又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键，是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性，便于农民工低费率进入，易为用人单位接受；账户权益可累积计算；增强待遇的可携带性，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况，保证其社会保障权益不受侵害；便于通过个人账户折算，与城乡社会保障制度有效对接。

2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下，政府的职能主要是向公民提供公共产品，公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品，这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴，具有非竞争性和非排他性，是一种典型的公共产品，是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的，这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府，理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障，从其诞生之日起，都是由政府组织实施的，是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配，在构建农民工医疗保障制度的过程中，国家承担着不可推卸的职责，政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设，通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度，并以之替代土地保障制度，促进城镇化和农业现代化进程。

农民工在农村都有承包地，有基本的生活资料。但土地属于国有，农民工只对其所承包的土地享有经营权，对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据，因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时，就无法通过转让承包地来获取基本生活保障，一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题，政府的责任重大：一方面，政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程，继续深化户籍制度改革，进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面，政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革，及早出台一些土地流转政策。如：农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金，然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户，作为基本医疗保险金，也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时，政府要协调处理好各方面的利益关系，切实保障农民工的权益。

3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业，工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦，有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大，工作更换频繁及缺乏培训，加上多数休息时间不足，导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计，2004年共有10.8万农民工因生产意外致死，死亡率0.08%、伤残率高达0.5%，他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此，首先为农民工建立工伤保险制度，应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制，对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度，上海市2002年开始实行农民工综合保险制度，包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴)，由单位缴费；费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月，有180万农民工入保，占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理，商业保险公司运作。这种办法简单易行，本人不需缴费，易为农民工接受，较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题，具有一定的参考意义。

近期，中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式，提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验，利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式，有利于实现运作的专业性和有效性，缓解政府的救助压力，释放社会保障资源，消除社会发展的不和谐因素，从而进一步增强社会稳定性，为持续稳定和谐发展提供保证。

4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度，要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用，就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障，实现社保的法制化，是国外社会资金管理的成功经验，也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业，依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感，必须正式立法，以体现社会保障的法律规定性。时至今日，我国还没有一部系统完整的社会保障法规，农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导，强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力，很容易受到国家政治、经济等变化的影响，使农村社会保障工作无法可依、无章可循，存在很大的风险和不稳定性。

因此，加强农村社会保障的立法，是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》，将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定，将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道，使农村社会保障制度的运行有法可依，有章可循。

我国现在仍是一个农业大国，在工业化的历史进程中，改变农民工的生存现状，切实保障农民工的合法权益，逐步建立农村社会保障制度，按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入，是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求，也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一，更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系，使之享有和城市职工平等的受保障的权利，这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越，是中国社会文明进程的一大跨越，这一步跨越，托起了农民工的梦想，也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度，农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题，而且农民工是城乡联系的桥梁，也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时，充分体现了社会公正和公平，它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念，树立起公共资源共享的平等价值观，而这深层观念上的革新，将是经济社会不断发展的强大动力。

参考文献：

[1]王延杰.中国公共经济理论与实践[M].北京：中国财政经济出版社，20O4.

[2]郝模.我国农村卫生发展的关键问题政策研究[J].复旦大学学报，2003，(4).

[3]郝惠敏.从经济学视角论我国医疗卫生体制改革[J].中央民族大学学报(自然科学版)，2005，(1).

[4]余绪鹏，冷火萍. 近年来我国医疗体制问题研究综述[J]. 重庆工商大学学报，2007，(2).

[责任编辑：昱 文]

作者：孙　坚

农民工医疗保障论文 篇2：

政府责任视域下的农民工医疗保障问题探析

摘 要：在农民工医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。虽然我国已实现“全民医保”，但每年有超过2亿的农民工在频繁流动，医疗保险制度的软肋愈益显现出来。其制度实施背后，有地方政府对农民工医疗保障制度实施缺少积极性、针对农民工的医保制度缺乏有效衔接、政府财政协调和监督职能缺位的影子。农民工医疗保障中的政府责任重构，呼唤着政府应在加快实现基本医疗保险城乡统筹、设立流动人口医保统筹基金调剂机构、促进医保制度间的协商与整合等方面作出制度改进。

关键词：农民工；医疗保障；政府责任；公平正义；制度改进

疾病是与公民生活高度关联的事情。对于公民疾病的关照与保障政策则是任何政府不可回避的职责。政府行使的权力不是与生俱来的，理论渊源上有君权神授论、社会契约论、人民主权论等流派。虽然这些理论各自的解释视角有所差异，但他们都有一个共同之处：权力的授予必然伴随着责任的约束。现代民主政治的核心之一是责任原则。在现代政治中，政府责任通常是指政府对选举其产生的公民所承担的责任，是政府组织及其成员在社会中所履行的由法律和社会所要求的职能和义务。[1]政府责任一般包括政治责任、行政责任、法律责任、道德责任和生态责任五个方面内容。从这个意义上讲，我们评价政府责任是否到位，主要是看政府是否恪守职责、认真负责地行使公共权力，积极回应并公正、有效率地满足和实现公民的各种需求和利益。

一、农民工医疗保障中政府责任的基础

2009年颁行的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，在事实上已将医疗保障问题列为公共产品向全民提供。该文件指出，要着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。[2]类似提法同样出现在2010年《社会保险法》之中。可见，能否为流动人口提供医疗保障、提供出什么水平医疗保障及如何提供，已成为政府一项重要职责。除了国家高层的制度规定外，一项公共产品或公共服务的提供及实现程度如何，还取决于背后蕴涵的责任基础问题。通常来讲，政府责任及其制度的改进，将有助于减少公共权力的寻租和偏私倾向，增进权力的公益性和公共性。在流动人口医疗保障领域，政府责任观强调政府在医疗保障中的权力与责任、义务的匹配性。因为政府责任并非天然地包含于政府行为之中，它与政府权力的合法性来源、公信力、公平正义价值取向及人权保障密相关联，并以之为存在的基础性因素。农民工医疗保障中的政府责任根源于以下四个基础：

1.政府获取和保持公信力的重要源泉。实现农民工医疗保障权益，是提升政府公信力的基本要求。公信力是政府的影响力与号召力，它是政府行政能力的客观结果，体现了政府工作的权威性和公民对政府的评价，反映着人民群众对政府的满意度和信任度。政府的公信力不仅可以为公共权力提供连续的合法性基础，而且可以在增强政府自身合法性的同时，减少政府的治理成本，从而能够节约社会资源。它是政府管理效度和信度的前提。[3]我国现有医疗保障体系是一种分割式的“碎片化”状态，整个社会保障体系面临着公平与效率缺失的困境。在我国各个阶层中，在医疗保障领域对1000多万的公务员群体过度照顾，而对2亿多的农民工群体的保障处于制度虚置和保护不力状态。在社会风险日益凸显的宏观背景下，认识维持农民工医疗保障中的责任的内涵、价值，强化政府责任意识，完善政府责任制度，将有助于政府获取和保持公信力，是积累政治合法性资源的重要举措。

2.政府维持行政合法性的重要基础。合法性是一种弥足珍贵的政治资源，其巩固和扩大需要一定的基础与源泉。在政治体系中，源自公民的认可和支持是政府行使公共权力合法性的主要来源，政府的合法性的实质，就是要在公民与政府之间建立某种可以沟通的桥梁，形成一定时间内持续的信任关系。这种信任关系既是政府权力运行的前提，更是公民与政府之间的合作关系能够持续下去的重要基础。在这个意义上讲，政府合法性就是政府按照法定程序认真地履行权力并承担责任的能力。一个政府在行政权力运行过程中只有充分地履行了增加公民福祉的职责，才能获得公民的认同和支持。政府只有承担相应的政治、行政、法律和道德责任，才能具有较高的合法性，进而实现社会的有效治理。“扶助社会弱势群体是政府的一项重要任务，同时也是不可推卸的责任，因为政府的存在目的就是为了增进人们的福祉。”[4]在政府实现基本公共服务均等化和共享改革发展成果的语境下，我国流动人口的医保权益无法在现有社会保障制度构架内完全实现，是政府责任缺位的重要表征。保障流动人口的医保权益，已经成为衡量政府权力合法性程度的一个重要标准，它呼唤着政府责任的现实回归。我国是社会主义民主国家，主权在民。如何解决好农民工的医疗保障问题，是政府实施社会保障政策的重要责任。

3.保障公民健康权的现实回应。从17世纪发展而来的人权理论认为，健康权是人权的重要组成部分，是某一共同体中受到保障和认可的公民应当拥有并实际享有的权利形式之一，属于普世性权利，其权利的享有不应受身份、民族、文化程度、财产等因素的束缚。人权之中的健康权是人类全面发展的基本保障，它与每个公民密切相关，是实实在在的人权。所有签署加入联合国《经济社会文化权利公约》的国家和地区都承诺：“承认人人有权享受社会保障，包括社会保险；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾（医疗服务和医疗护理）的条件。”我国于1997年加入该公约并在2001年由全国人大常委会批准生效。我国建立实施医疗保障制度，就是要通过各种社会参与方式达到降低或消除公民由于疾病所导致的风险。但由于保险制度设计的缺失和人口流动的原因，我国规模巨大的农民工群体无法获得正常制度构架内的健康保障。尊重、保护和促进这个群体健康权的实现，已成为政府保障人权的重要职责，更是国际社会的共识。

4.维护社会公平正义的价值诉求。公平正义是人们不懈追求的价值目标，已成为现代社会得以延续的理论支撑。西方政府正义理论的代表学者罗尔斯指出：“所有的社会价值——自由与机会、收入与财富、自尊的基础都要平等的分配，除非对其中一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益。”[5]世界银行在其1997年的世界发展报告中也指出，“每一个政府的核心使命”包括了五项最基本的责任：（1）确定法律基础；（2）保持一个未被破坏的政策环境，包括保持宏观经济的稳定；（3）投资于基本的社会服务和社会基础设施；（4）保护弱势群体；（5）保护环境。[6]无可否认，在医疗保障方面，农民工处于弱势群体的行列。现代民主政府的一个重要功能是为公民提供优质高效的公共产品和公共服务。在公平正义理念支配下，实现医疗保障领域的公共服务均等化，成为政府的重要责任。这种责任本身是一种彰显公平正义的伦理道德责任，是对政府过程和行为能力的道德评判。在农民工医疗保障中，政府责任主要表现为积极推行以公平正义为主要目标的社会保障制度建设，要求政府将自己定位于服务者的角色并积极践行，促进社会公平。

二、农民工医疗保障中的政府责任反思

目前，我国社会保障体系已初步形成了以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充的社会保障体系框架。截至2011年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人数已超过12.8亿，基本实现了“全民医保”。 [7]但问题恰恰在于，我国每年有超过2亿的农民工在频繁流动，医疗保险制度的软肋于是便显现出来，农民工在医疗保障上还处于由三项基本医疗保险制度组成的“全民医保”缝隙之中。

1.地方政府制度执行驱动力不足。作为公民享有的最基本权利之一，医疗保障与公民的生命健康息息相关，并且由国家以法律形式加以规定并保证实施。2010年1月，我国人社部、卫生部、财政部联合出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，明确要求各地尽快制定相应管理办法，不得以户籍为由拒绝流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续。2011年7月1日起施行的《社会保险法》第32条规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。但是，在政治实践逻辑上，制度规定是一回事，执不执行和怎样执行则是另一回事。在农民工医保问题上，由于利益驱动和政绩工程观念使然，一些地方政府缺乏制度执行的动力，突出表现为一些经济发达地区不愿意实现农民工医保关系转移接续。经济发展水平较高的地方，其地方政府为农民工缴纳的统筹基金也相对较高。倘若真正实现全国一体化的医保关系无缝转移，这些地方政府势必承担较高的经济风险或者遭受较大利益损失。这与我国目前医保以地方政府为主体的制度相关。在国家没有对流动人口医保问题形成统一标准时，地方政府制定的标准，往往会向本地利益倾斜，这是造成目前社会对医保政策诸多不满的根源所在。

2.农民工医保制度之间缺乏有效衔接。我国的基本医保是由新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度三个部分构成，是典型的城乡双轨制。在流动就业人口中，其主要构成群体是农民工。他们的户籍所在地是农村，可以选择在自己家乡参加新型农村合作医疗。但是，农民工的经常居住地却是城镇，事实上他们往往享受不到城镇居民、职工的各种医疗保障待遇。《流动就业人员医保转接接续暂行办法》明确规定：进城打工的农民工，可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。问题在于一些地方政府和用工单位出于经济利益的考虑，大多不愿为已经实现稳定就业的农民工办理城镇职工基本医疗保险；也有些农民工认为自己流动性较大，如果办理城镇职工基本医疗保险的话，自己也要交纳不少的费用，担心自己在城市不一定能参保达到退休年限，自身也不愿参保。《深圳市社会医疗保险办法（修订稿）》中，就有“累计缴费年限满25年”、“医保缴费中断超过3个月，连续缴费清零”等新规定。而《社会保险法》对于医疗保险的缴费标准、缴费年限、报销额度等核心内容又没有明确规定。国家层面在医疗保险立法上的缺位，是造成目前各地流动人口医保纠纷的根本原因，而现在实行医保异地转移的政策，也是对现行医保政策管理上的一种挑战。据卫生部的统计公报显示，2011年新农合的参合人数已达8.32亿人，参合率97.5%，有4600万农民工在城镇参加职工医疗保险。非常巧合的是，国家统计局公布的数据显示，2011年末，我国总人口为134735万人，城镇人口数量首次超过农村。城镇人口为69079万人，乡村人口为65656万人，这很显然，出现了流动人口（主要指农民工）“被重复参保”的现象。

3.农民工医保关系转移接续缺乏有效的财政保障制度支持。政府财政政策本应承载调动政策主体积极性和协调不同区域主体之间利益冲突的双重职能。特别是在全国医保统筹还未实现之际，协调和平衡各区域之间的利益冲突的功能更为突出。我国属于典型的“分灶吃饭”的财政体制，一般来讲，比较偏重调动地方政府发展区域经济的积极性，而不同区域之间利益冲突的协调化解并未同时得到兼顾。这种财政政策的导向，使得地方政府在农民工的医保关系转移接续的问题上，走上地方保护主义的自利泥潭。[8]《流动就业人员医保转接接续暂行办法》规定：流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也可以跟随转移划转。身份证号码是参保人员的唯一识别码，参保人转移医保关系时，只需要向社保机构出示，参保信息即可得到及时更新。这是目前政府责任及制度改革的良好趋势，对农民工来讲，这不失为解决问题的良方。但我国各地经济发展水平及医保水平不一致，随之而来的地方政府财政保障问题也相当突出。我们以经济发达和不发达地区作为区分，如果按照医保缴费年限的规定，农民工基本医疗保障关系可以实现异地转移接续，那么会使农民工以前在不发达地区的缴费年限在发达地区得到认可，达到一定的缴费年限后，会享受到发达地区退休人员的基本医疗保险待遇，经济发达地区医保基金可能会出现较大负担。在现有医保基金来源没有改变的情况下，各地方政府出台的实施细则差异性较大，给医保关系的转出与转入的政策冲突留下空间，这实质是政府财政协调职能缺位的表现，意味着我国农民工医保关系转移接续缺乏有效的财政保障制度支持。

4.政府的监管责任缺位。为流动就业的农民工办理医疗保险，是用人单位的法定义务。我国《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》都明确规定，城镇各种类型的企业，无论是国有企业、城镇集体企业，还是外资企业、合资企业、城镇私营企业，都应为实现稳定就业的流动人口办理医疗保险，没有例外。但事实上许多劳动力吸纳较多的企业并没有做到这一点。据有关调查显示，我国国有和集体单位参加医疗保险的农民工比例达78.3%，而形成鲜明对比是，私营和个体企业等单位的农民工参保率仅为8.5%，这些单位不愿为流动人口办理医疗保险。[9]另一项数据显示，2011年我国城镇职工基本医疗保险参保人数为1.78亿人，其中有4600万农民工参保，近五分之四农民工没有参保。这除了农民工自身法律意识差、不清楚医保权益外，主要是政府对农民工的医保管理、服务、运行的监督职责边界定位不清晰，缺乏有效的监管措施。谁在监管中负有主要责任以及如何在政策执行中保障流动就业人口的权利等并未厘清。

三、农民工医疗保障中的政府责任重构

流动人口成分比较复杂，有寻觅事业发展机会的北漂，也有知识青年蜗居者蚁族，但其最主要构成群体是农民工。他们是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体。现在我国医疗保障系统是整体静态平衡，已实现应保尽保的面上覆盖目标，但由于制度的不完善其却处于动态失衡的困局之中：农村新型合作医疗与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗之间的隔离，既有保障水平的差异，更有保障制度的有效衔接问题，使很多农民工被实际排除在社会医疗保险制度范围外。解决问题的关键是建立健全全国统一的医疗保障制度体系，这是个长远的发展目标。就现有情况来讲，关于农民工医保体系的政策、办法各地难以统一协调，处于制度断裂状态。为此，要从制度改进上抓好以下几个方面：

1.政府应加快实现基本医疗保险城乡统筹。伴随着我国社会保障制度的推进，现在实现基本医疗保险城乡统筹已具备了良好基础。基本医疗保险城乡统筹是我国基本医疗保险制度改进的重要路径。新型农村合作医疗保险已被纳入到《社会保险法》的基本医疗保险范畴之中，并且明确赋予了国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作的责任分担。在《社会保险法》中，“新农合”在我国社会保障位次上获得了提升，并不是原来的农民合作医疗制度，而是与城镇居民基本医疗保险制度并列的社会保险制度之一，在制度框架、筹资方式、保障水平、运行机制、管理服务等方面都与城镇居民基本医疗保险制度具有高度的契合性，这为实现基本医疗保险城乡统筹奠定了制度整合的可行性基础。目前，一些省份（如天津、重庆、宁夏、青海）已开始基本医疗保险城乡统筹试点工作，不仅降低了管理成本，而且有效克服了农民工在城乡重复参保的问题，提高了农民工的医疗保障水平，政策效果显著，增强了制度的公平性，深受各个层面群众欢迎。政府应在各试点地区成功经验的基础上，尽快出台全国统一的基本医疗保险城乡统筹的政策法规。[10]

2.设立农民工医保统筹基金调剂机构。现在，农民工医保领域面临的最大的现实约束就是统筹层次问题。可以说，统筹层次越高，流动就业的农民工医保转移接续问题所面临的阻力就越小，协调与配合的目标越容易实现。在没有实现全国统筹时，虽然现阶段一些经济发展水平相近统筹区域之间已经实行了区域协调与合作，但经济发展水平差异较大的地区仍处于利益分割状态。这样，农民工医保关系转移接续将致使不同统筹区域的地方政府利益受到影响，地方政府于是缺乏配合农民工医保关系跨统筹区域接续的长期动力。目前，解决之道是设立流动人口医保统筹基金调剂机构。近期解决的办法是考虑在国务院建立农民工医保统筹基金调剂机构。这个机构可以作为一个常设机构，主要进行不同区域之间的有关医保资金的结算与划转，同时负责协调各统筹区域之间利益分割与冲突，以实现区域之间利益的有机平衡与协调。[8]

3.政府应完善各统筹区域之间合作的医保制度框架。在我国还没有完全实现全国范围内医保统筹的时期，为促进流动就业的农民工医保权益的实现，设计出一套兼顾各地方政府利益、促进各统筹区域之间合作的医保制度框架，尤为重要。一方面，在各个统筹区域的缴费年限还没有得到完全互认的情况下，可以根据农民工在当地所做的贡献程度，采用换算的方法，先认定一部分年限，渐进式发展，逐步实现缴费年限的全部认定。在统筹账户方面，也可以采取先转移部分基金的方式，设计初步转移计划，渐进式地实现统筹基金全部转移。另一方面，从我国各地区经济发展的不平衡情况出发，应考虑跳出现有的地方行政区划界限，在那些经济水平接近且经济合作关系紧密的区域率先实行区域性统筹。同时，逐步完善各统筹区域之间合作的医保制度框架，为实现医保全国统筹摸索经验和奠定基础。[8]

4.提高农民工医疗保障的统筹层级。城镇职工基本医疗保险除了北京、上海、天津三个直辖市在全市范围内进行统筹外，我国的普遍做法是以市（地）为基本统筹单位。这直接导致城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险基金的数量达到几百个。更值得关注的是，新型农村合作医疗基金统筹层次是以县（区）级为基本统筹单位的，在统筹层次上是最低的，大概有超过3000多个新农合基金。在这种层级分割的状态下，工作生活的高流动性致使农民工根本无法在某个统筹基金辖区内获得适用的医疗保障。他们有可能还没来得及享受医保待遇，就到了另一个统筹区域内工作。如果想享受医疗保障，除了频繁地退保并参加新的医疗保障外，并无他法。这样，参加最初工作地区的医疗保障就变得毫无意义，农民工参加医保的逻辑悖论由此形成。如此，在制度安排和主观意愿上，都会使农民工参加医保的可能性大大降低。因此，提高流动人口医保的统筹层级，是解决问题的最佳路径。只有流动人口医保的统筹层级得到提高，农民工的医疗保障覆盖范围才会大幅度相应提升，全国各地的医疗保险信息才会统一，流动人口 “人人享有医疗保障”的目标才会有望实现。[11]

参考文献：

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[11]张国英，吴少龙.流动人口医疗保障参保条件研究——广州市的案例分析[J].华南师范大学学报（社会科学版），2011，（3）.

[责任编辑：张亚茹]

作者：高洪贵

农民工医疗保障论文 篇3：

城镇化进程中的农民工医疗保障问题研究

[摘要]我国的城镇化在许多方面都取得了成功，但是农民工的医疗保障问题在很大程度上被忽略了。，通过对广东省河源市埔前镇的调查，发现农民工现有医疗保险面临十个挑战：医疗保险覆盖率低、到医院就诊率低、报销医疗费手续复杂、自行垫付医疗费高、可携带性差、执行上的问题和政策不统一、对门诊的需求与现有覆盖的差距、法律保障不到住、法律保护意识低、健康意识低与疾病预防措施的缺乏。政府在现阶段可考虑根据农民工在城镇工作的时间长短，分别把他们纳入城镇职工基本医疗保险体系、相对独立的农民I医疗保险体系或新型农村合作医疗体系。具体的制度设计和措施包括设立农民工医疗保险卡，多途径筹集资金，加快建立和完善社区卫生服务中心，提供疾病预防措施与健康讲座，建立多元化的获取农民工医疗保障信息的渠道。

[关键词]农民工　医疗保障　城镇化　户籍制度

近30多年来，随着工业化和经济的迅速发展，中国城镇化进程加快，从1978年的18％提高到2007年的45％。根据国际经验，城镇化率在30％－70％为城镇化快速发展阶段。显然，中国已进入城镇化快速发展阶段。

从1990年代至今，城镇化发展的主导因素是农村人口向城镇移民。农村进城务工人员(“农民工”)是中国城镇化进程中出现的一种独特的社会现象，指户口尚在农村，但在城镇从事非农业生产的人员。据国家统计局数据，2008年在城镇居住的农民工总数高达1亿4千万。农民工在中国经济发展中扮演了重要的角色，他们已成为一个不容忽视、规模巨大的特殊社会群体。

农民工进城后面临许多挑战，包括住房、子女教育、社会保障等问题。为农民工提供社会保障具有重要意义：第一，保护法律赋予农民工的权利，对实现公民平等权利具有重要价值。第二，回报农民工对中国经济发展做出的巨大贡献。农民进城务工是工业化、城镇化进程的必然现象。有专家估计，中国20世纪最后20年9％以上的经济增长率中，流动劳动力的贡献占到1.5个百分点。自上世纪90年代以来的“民工潮”到现在的“民工荒”也从一个侧面说明：农民工享受不到公平公正的待遇。包括应有的社会保障，影响了他们到城镇务工的积极性。解决好农民工的医疗保障问题，有利于增加农民工的可支配收入，并解除其生活上的后顾之忧，有利于增加内需，从而有利于中国经济持续健康地发展。这在全球金融风暴的背景下显得更为重要。第三，失去生活保障的农民工很容易走上犯罪道路，危及社会稳定；农民工的个人风险不断累积会演变成社会风险。中国社会经济可持续发展的一个重要条件，就是需要一个稳定的发展环境。农民工社会保障制度的建立，可以帮助农民工抵御在城镇工作、生活的风险，增加他们的安全感和对城镇的认同感，促进社会稳定。因此，逐步把城镇农民工纳入城镇社会保障体系，是保护人权，保证中国的工业化、城镇化稳步推进，维护社会稳定，建设和谐社会的重要举措。

近二三十年来，中国城镇社会保障制度不断完善。然而，长期的城乡二元分割和各地地方保护主义却导致农民工虽然在城镇就业，承担着与城镇工人一样的劳动压力和生活风险，却因为“农民身份”而难以享受到城镇户籍职工的各种社会保障，包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等等。农民工多从事城市里最脏、最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但他们却游离在城镇的医疗保障体系之外，而农村的医疗保障体系又因他们远离家乡去外地城镇工作而不能为他们提供有效的保障。农民工的收入远远比不上城镇人口，但到医院看病收费却一样，城镇高额的医疗费用支出对收入微薄的农民工而言，显然是难以承受的。笔者的这项调查研究即专注于农民工的医疗保障问题。

本次研究采取问卷调查、座谈会和个别访谈以及查阅资料等方式进行。笔者对埔前镇的农民工进行了两次问卷调查。第一次埔前镇农村进城务工人员问卷调查在2008年12月进行，笔者下发了300份问卷，收回248份，有效回收率为83％。第二次埔前镇农村进城务工人员医疗保障问卷调查在2009年2月进行，发放问卷200份，收回175份，有效回收率为88％。与此同时还与8个农民工进行了集体座谈，对5个政府官员和10个企业人员进行了个别访谈。此外，笔者还查阅参考了中央政府、河源市和埔前镇的医疗保险条例和其他相关法规；中国统计年鉴、广东统计年鉴和河源市统计年鉴；埔前镇提供的各种资料；各专家学者对于农民工问题、社会保障问题和医疗保障问题的研究和外国可参考的经验。

一、埔前镇医疗保险的现状及问题

埔前镇的医疗保险制度按户籍划分，几乎所有农民工因属于农村户籍，所以参与新型农村合作医疗(“新农合”)。基于农民工大部分时间是工人(虽然在“身份”上不是)的现实，笔者将多数农民工参与的新农合与城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)进行比较，见表1。

河源市城镇职工医保从2001年开始推行，新农合从2003年开始实施；城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)直到2008年才实行。至2008年底，新农合的参保率达95％；城镇职工医保参保率为100％；由于城镇居民医保才刚刚开展，参保率只有21％。

笔者在调查当中发现，埔前镇农民工医疗保障存在诸多方面的问题，具体可归结如下。

1、医疗保险覆盖率低，到医院就诊率低。根据问卷调查，全镇32％的农民工没有任何医疗保险。大多数农民工未被纳入现有城镇医疗保险体系的覆盖范围。农民工和城镇职工在同一个地方居住、同一个企业打工，却不能享受同等的待遇。近一半农民工(49％)参加了新农合，但是目前的新农合制度因为异地就诊和转诊制度的不完善很难真正为农民工提供保障。

因在城镇务工享受不了城镇职工的医保，到医院就诊费用高，许多农民工看不起病，有病也不在医院就诊。而且，在目前的制度安排下，农民工的自付医疗费用高达50％左右。就算他们有医保，这么高的自付费用也使许多人由于收入较低而选择不去正规医院就诊。所以，实际上医保的参保率不能说明整个实际情况。

2、报销医疗费手续复杂，可携带性差。按目前新农合的规定，参保人员有病就医要先到户口所在地的村镇医院就医；村镇医院认为需要并同意，才能到上一级医院(县、市、省)就医。否则，看病的医药费不能报销。所以，农民工在参加了新农合的情况下，如果在城镇工作需要异地就诊，就必须返回户口所在地村镇医院就医并经审批同意后才能在城镇医院就医和享受医保。。当在户口地以外地方就诊时，不仅报销比例比在户口地就诊要低很多，报销程序也繁琐。农民工看病报销时，要带齐收据、病历、相关证件，到当地居(村)委会填表、盖印，再到办事处审批。农民工很多时候因为审批手续繁琐且成本太高，宁可不去享受这一保险。因此，即使有近一半的受访农民工参加了新农合，他们在异地城镇工作实际上很难享受到许多应有的医保待遇。

另外，有57％的受访者表示，他们如果转换工作单位或转移工作地时，已参加的医疗保险不可以跟

着转移；63％的受访者表示，如果他们从城镇转回农村居住，已参加的医疗保险也不能随之转移。由于农民工的流动性高，在现有医保制度缺乏可携带性的情况下，很多人都变成只交费而不能受益。

3、实际执行情况与政策规定不统一，门诊需求与现有覆盖面存在差距。埔前镇关于医保方面的政策规定、政府统计资料的结果和问卷调查里反映的情况不完全一致。问卷调查显示的参保率比地方政府的统计要低很多：个人缴费比地方医保政策规定要高，政府补贴比政策规定要少；报销封顶线也较低。这表明医保政策规定、政府统计资料的结果和实际情况有差距。导致这个问题产生的原因，一是政策执行不到位，这在我国各地都很常见；二是我国的医保政策和管理不统一。许多农民工的户口地在河源以外，由于医保与户口地挂钩，农民工须参与户口所在地的医保，而全国各地的医保政策标准也不一。

许多受访农民工在问卷调查中都提出对门诊服务的需求。如果没有及时、适当的治疗，小病也会转变成大病。许多农民工都希望政府可以设立更多的社区卫生服务中心提供门诊服务，改善门诊服务设施和提高服务质量。此外，受访企业也建议提高门诊服务的覆盖面。由于各地医保政策不一，企业需要为哪些农民工缴费也不完全清晰。有些企业虽为一部分农民工缴了保险费，但是农民工并未真正享受到保险，反过来也影响了企业的积极性。

4、法律保障不到位，疾病预防措施缺乏。中国政府已经意识到医疗保障的重要性，根据2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)的规定，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工医保；其他农民工根据实际情况，可自愿选择参加户籍所在地的新农合或务工所在地的城镇居民医保。《意见》提出为了解决农民工异地医保关系接续问题，要认真研究和解决新农合与城镇职工或居民医保之间的衔接问题。以及各地区之间基本医疗保险之间的衔接问题。此外，《意见》还提出应完善医疗保险信息管理系统的问题。但这些法规和政策，尚缺乏具体实施细则、严格的执法监督和违规处罚机制等配套措施，如什么是稳定劳动关系、可携带性问题究竟如何解决等都不够明确。在《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中也没有列出医保实施细则，各项医保由谁来统筹管理、医保缴费水平和保障内容等。

与之相关，农民工的法律保护意识也较低。虽然农民工的法律意识在近年来有所进步，但他们对各种保障其权益的相关法规还不甚了解。大半农民工也从来没有接受过劳工安全健康方面的教育。大部分农民工从事体力劳动，持续长时间的繁重劳动是他们的生活常态，而且居住环境条件差导致较高的传染病概率。虽然在短时间内还看不出农民工不参保的严重性和后果，但是由于他们的工作、居住环境差，又缺乏医疗保险，很多潜在的健康问题将会在农民工年老的时候出现。缺乏健康意识和疾病预防措施更使问题恶化。

二、关于农民工医保制度的模式探讨

中国目前的社会保障制度具有明显的二元特征，城镇社会保障制度与农村社会保障制度在保障水平和保障内容上存在很大差别，这个巨大的差别也体现在农民工身上。从国内专家学者研究成果来看，解决农民工社会保障问题可供选择的模式设计大体有三种。

1、建立统一的医保体系。有学者认为，城乡发展一体化是经济社会发展的必然趋势。将农民工纳入城镇职工保障体系，不但符合构建城乡一体化社会保障体系长远目标的要求，而且符合社会公平的原则，可节约建制成本，管理简便。况且，中国目前的经济发展水平已经达到英美等发达国家开始建立统一社会保障制度时的水平，建立统一的社保制度已当其时。但这一思路的缺陷在于：在统一制度安排下，与城镇职工一样的缴费标准对收入普遍较低的农民工而言，负担过重，从而影响农民工参保的积极性；现有医保不能在企业、地区和城乡之间跟随参保人转移，农民工流动性大，故不适应他们的需求。

2、建立针对农民工特点而设的独立医保体系。持这种思路的学者认为，农民工是中国城镇化进程中出现的一类特殊劳动群体，他们具有不同于城镇职工和传统农民的特征，而且还将在未来一段时间的城镇化发展过程中长期存在。因此，应为农民工建立一种相对独立的医保制度作为过渡形式，待未来条件和时机成熟时再建立城乡统一的医保制度。但是，这会造成三元医保结构，与构建城乡社会保障一体化体系的长远目标不符。而且，政府需要建立新的管理机构，增加建制成本和管理成本。

3、扩大新农合对农民工的覆盖。还有部分学者认为，目前中国建立统一的社会保障制度的条件和时机还不成熟，考虑到大多数农民工的最终归属仍是农村，现阶段可将农民工医保直接纳入新农合，待今后时机成熟再考虑将其纳入城镇医保体制中。这不仅节约了建制成本，而且还可以解决农民工转回农村居住后的医疗保障问题。但这一制度设计不仅存在较大缺陷，而且在实践中也难以执行。从城镇化的规律和趋势来看，有越来越多的农民工希望而且也可能留在城镇就业和生活。简单而直接的现实就是，大多新一代农民工已不再希望搬回农村居住。而农民工到了城镇务工，要其参加原户籍地的新农合，由于时间、交通和路费的缘故，他们很难每次看病都回到户籍地农村，或要经户籍地乡镇医疗机构同意批准再到打工所在地城镇医院就医。因此，在现行制度的设计中，农民工即使参加了新农合，实际上在城镇工作也很难享受到医保。当然，政府可以尝试提高农民工在户籍地以外地方就医报销的比例和简化报销程序，但是这很有可能会加重新农合的资金和管理负担。

三、建立农民工医保制度的若干建议

通过对农民工医保面临挑战的分析，笔者发现如下两个问题。第一，让地方政府解决这些问题的权力有限，效果也有限。像医保这样的再分配政策需要在全国范围内统一制定和执行。政府需要提高统筹层次，把农民工医保纳入到一个包容性更强的全国统一体系中。第二，应该为农民工提供整体医疗保障，而不仅仅是医疗保险。这包括在改善现有医疗保险制度的基础上，加快建立和完善社区卫生服务中心，加大疾病预防措施和健康教育的力度等。

从中国现阶段经济社会发展水平的状况出发，农民工医疗保障制度的建立必须采取积极稳妥、逐步完善的原则。基于中国的发展水平和农民工自身的不稳定性，在一定时期内，农民工社会保障制度不可避免带有过渡性。中国各个地区的经济发展水平相差很大，胡鞍钢形象地用“一个中国，四个世界”来反映地区之间的差距。中国农民工人数众多，行业、个人能力等因素导致收入不一。根据各种调查结果，农民工的收入和消费在不同地区的差距很大。在地区发展如此不均衡的现阶段建立新的农民工医保制度，需要慎重考虑地区差异和农民工、雇主和地方政府的缴费能力。因此，笔者建议在现阶段建立一个适应农民工特点的三级医保体系。根据农民工的流动程度，将农民工划分为三类，对农民工的医疗保险实行分类管理。在过渡时期由农民工自愿选择参加其中一种。第一类，纳入城镇职工医保体系：将在同一城镇工作三年以上的农民工，直接纳入城镇职工医疗保险系统。这些农民工应与城镇职工缴纳相同

的保险费用，享受同等待遇。这有利于他们在该城市稳定就业，过渡成为城镇居民。第二类，建立相对独立的过渡性体系：为在同一城镇工作一年以上、不够三年的农民工，设计一种过渡性方案。第三类，纳入新农合体系：将在同一城镇工作时间少于一年的农民工，纳入新农合体系。这种农民工很多都是在农闲时到城镇打短期工。他们在城镇尚没有稳定的职业和收入，与农民的相似度高于城镇职工，建议被纳入新农合。具体的制度设计和措施，可以着重考虑如下方面。

一是健全法律保障，建立全国统一标准。总体制度设计应被纳入国家层次的立法，保证全国各地实行统一的政策。保护农民工医疗保险的《意见》已经出台，但需要进一步完善具体实施细则。政府也应该出台有关农民工医疗保险的相关配套法规政策，包括以上提出的分类管理具体方案。各省政府根据国家的法规条例和统一的政策、标准等，制定本地区有关的实施细则或补充规定，包括参保要求、各方缴费标准、覆盖范围、报销比例、医院／卫生院的建设密度等。

中国劳动力市场供大于求而且农民工流动性大，许多农民工为了挣钱只能委曲求全，用人单位不给他们办理医疗保险，他们也不敢提要求或不能依法维护自己的合法权益。如果不通过强制性立法和政府严格的执法，多数企业不会主动执行农民工的医疗保险政策。政府应该进一步修改完善现有政策，把现有指导意见上升到法律层面，给农民工以保障；同时，加强对企业为农民工提供医疗保险的监督检查，大力宣传有关法规条例，对违反国家和地方政府有关法规和监管条例的企业进行惩罚。政府还可以考虑把法律上诉的程序简化，减少农民工进行上诉的成本，规定在农民工上诉期间企业不能将其解雇，以保护农民工的合法权利。

二是建立国家级农民工医疗保险基金，以解决缴费能力、可携带性和覆盖率的问题。由于城镇职工医保的缴费水平太高和可携带性低，笔者在调查中发现，不足1／3的受访者表示希望加入城镇职工医保体系，因为这个体系不适应农民工收入低和流动性大的群体特点。当问到他们的首选方案时，许多都希望加入一个不同于目前制度安排的医保体系。因此，政府应为在同一城镇工作了一至三年的农民工设立一个独立的过渡性医保体系。建立国家级的包括个人、雇主、地方政府和中央政府在内的农民工医保基金的筹资渠道。这个体系应考虑筹资的公平性，把缴费与每一方的支付能力联系起来。

由于大部分农民工从事劳动密集型和技术含量较低的工作，普遍工资比城镇职工要低和不稳定。然而他们是一个对城镇发展做出重大贡献却又在城镇地区被边缘化的弱势群体，政府有责任照顾他们。考虑到大多数农民工年轻健壮看病相对不多的情况，他们应该是医保体系的主要受益人而不是主要出资方。个人缴费可定在上一年个人平均月薪的2％这个水平，以后每隔若干年适当加大比例。此外，为了促使更多农民工参与这个过渡体系，当他们在同一城镇工作满三年而够资格参加城镇职工医保时或是迁回农村参加新农合时，可允许他们取出参保年间个人缴费加上雇主缴费减去所有医疗开支的剩余现金，转移到他们到新地区就业后参加的当地医保体系。

企业的缴费必须维持在一个合理的水平，过高就会损害企业的竞争力，从而影响他们提供就业机会和合理薪酬待遇的能力。在起步阶段，企业可以按农民工缴费水平1:1的比例缴费到农民工医保基金，以后每隔若干年再适当增大缴费比例。这个缴费水平远远低于目前的制度安排，较低的门槛设置可以鼓励更多企业参与。这种安排考虑了雇主的缴费能力和有多少农民工为企业发展做出了贡献。

中央和地方政府需要加大对农民工医保经费的投入。各省、市、县政府可按照当地经济发展和财政收入水平确定一个较小的比例向基金进行缴费，以保证地方政府推行农民工医保的积极性。中央政府可根据全国各地区的财政状况、人均国内生产总值和该地区的农民工数量，设定不同的比例、标准，通过财政转移支付支持地方政府建立农民工医保基金。中国自上世纪80年代以来医疗服务筹资的地方化效果并不好，因为落后的内地省份和农村财力不足。国家有责任投资建设医疗服务，为所有公民，特别是那些最有需要的困难人群提供最基本的医疗服务。通过把支付医疗服务的主要责任转回给中央政府，可以减轻贫困地区的执行困难，并为农民工提供更公平的医疗保障。中国这些年的经济增长强劲，中央政府的财政收入占国内生产总值的比例从1995年的10％提高到2007年的21％。中央政府有责任、也完全有能力为农民工医保提供资金投入。这个过渡性的制度安排通过中央财政转移支付，把法规和缴费费率在国家一级统一，解决保险的可携带性。

三是设立农民工医疗保险卡，方便农民工就诊、报销医药费及转移携带。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要实现各种医疗保险与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保人员就医，增加医疗服务的透明度。针对农民工这一特殊群体的特点和需要，笔者建议在此基础上设定农民工医疗保险卡，以便农民工就诊方便、减少医药费报销的繁琐，并在转换企业、地区时便于携带转移。

社会保障部可以根据农民工身份证号码发放个人医疗保险卡。该卡将有两个功能，一是存储个人健康档案、医疗资料和医保使用情况；二是可以用于支付医疗费用。个人可以使用该卡直接支付报销封顶线下的医疗费用，政府直接从医保基金中出资向医院支付有关医疗开支。

社会保障部还可以选择与银行合作，提供个人医疗保险信用卡。该信用卡可与政府派发的医疗保险卡以同样的方式使用。政府可以担保报销封顶线下的医疗费用，每月直接从医保基金中出资向银行支付有关医疗开支。虽然这个方案可能会比较复杂，需要建立一个信用系统和风险评估体系，不过，这可能会激励银行为农民工群体提供服务，有助于建立一个社会信用体系。试点项目可先在拥有相对发达的信用卡网络的城市推行，以进一步探讨其可行性。

四是加快建立覆盖所有城镇的社区卫生服务中心，为农民工提供便捷的医疗服务及疾病预防措施与健康讲座。政府可通过增加投资，在城镇建设更多的社区卫生服务中心，或通过把各地区、政府和公司、企业的卫生院、医疗所等转变成社区卫生服务中心，为城镇居民，尤其是像农民工这样的低收入群体提供医疗服务。由于社区卫生中心比医院更接近社区，对于农民工来说，除了医疗费用低、去社区卫生服务中心就医更为方便外，还可以尝试实行夜间和周末开诊，方便农民工和城镇职工等无需请假看病。

政府加快建立社区卫生服务中心需大大增加资金投入。根据发达国家的经验和我国的状况。笔者建议除政府增加对社区卫生服务中心的财政拨款外，还可通过允许和鼓励民资以及社会各方建立社区卫生服务中心，发行发展社区卫生服务中心的市政债券，把民政和体育部门拥有的彩票收入划出一定比例用以发展社区卫生服务中心等途径筹集资金，加大投入。

此外，政府还应考虑出资为农民工提供疾病预防措施与健康讲座。鉴于农民工的工作性质、居住环境和较高的传染疾病比例，关键要从疾病预防与提高健康意识人手。地方政府可以考虑在每个城镇建立一个流动的疾病预防和保健团队，穿梭服务于农民工聚集的社区卫生服务中心、企业和社区，提供免费的疾病预防措施和健康讲座。政府可以通过有条件现金转移支付项目或代金券帮助农民工购买医疗服务，这种安排有助于减轻农民工健康意识偏低的问题和日后潜在上升的医疗需求。

以上建议是基于笔者短期的调查研究所得，难免有许多不完善和考虑不周到的地方，但这个针对建立、完善农民工医疗保障的调查研究，对为农民工建立其他社会保障项目也有参考意义。其他农民工社保项目可以逐步展开，并考虑把各项社保的缴费加入到国家级的农民工医保基金，逐步将其转变成农民工社保基金。其他社保项目也可以用同样的方式进行管理，减少行政费用。此外，在城镇地区的低收入人群也可以根据需要加入到这个系统中。因此，笔者希望这个方案对当前农村和城镇建立社保体系也具有一定的参考价值。

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责任编辑：杨向艳

作者：于 盈