医疗服务质量论文 医疗保障论文

医疗服务质量论文 医疗保障论文（精选6篇）

篇1：医疗服务质量论文 医疗保障论文

提高医疗质量保障医疗安全

各位领导、各位同事、各位白衣天使们，大家好，我是神经内科代表，我演讲的题目就是这次演讲比赛的主题“提高医疗质量保障医疗安全”，这十二个字没有华丽的词藻修饰，没有高深费解的含义，却与人民群众的利益息息相关，是医患关系的中心，医院管理的核心，是医院发展的根本。

不知道大家还记不记得2009年引起社会广泛关注的南京市儿童医院“徐宝宝事件”：5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状入该院住院治疗，第二天就不治身亡。婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治。而同时期，镇江发生孕妇输尿管被缝事件、湖北通城县发生“右腿骨折，左腿手术”医疗事故，讲到医疗安全，我们总是不由自主的和这些医疗纠纷、差错事故甚至是医闹事件相提并论，可怕的医闹事件更是逐年在增长，广州某医院因为医闹事件大堂变成了灵堂，深圳的医务工作者因为医闹事件带起了钢盔上班，最近在网上热议纷纷的江西上饶医闹事件中医生被闹事者打得双下肢残废，许多血的教训回首起来仍让人后怕、如芒在背，医疗事故不仅给患者及其家庭造成了无限的痛苦和创伤，更给我们神圣的“白衣”撒上了难以抹去的污点。医疗安全是效益、是荣誉，更是健康与生命。

“提高医疗质量、保障医疗安全”。医疗安全与医疗质量是紧密相关的，医疗安全是医疗质量的基本要求，同时，医疗质量是保障医

疗安全的前提，没有优良的医疗质量，医疗安全就不可能有保障，所以要保障医疗安全，必须从提高医疗质量入手。如何提高医疗质量呢？我认为要把握三点核心内容：

其一是服务：

“在生命的单程列车上，医务人员优质的服务，将使人生旅途的终点得到延伸。”医疗服务的基本原则就是“以病人为中心”，对患者的各项要求要想得早、想得全、想得急，真正做到想患者所想、帮患者所帮、急患者所急。一个微笑、一声问候不但能减轻患者身上的病痛、慰藉和感动患者的心灵，还能避免不必要的医疗纠纷，保障医疗安全。

其二是技术：

医务人员在医疗活动中，要提高医疗质量水平，不仅要有良好的服务态度，还要具备扎实的专业知识和熟练的专业技能。医疗服务是一项特殊的技术性服务，由于医疗活动的结果与人的健康和生命安全有关，这就要求医务人员有较高的技术水平，才能为患者提供相应的医疗安全保障。

其三责任心：

保卫国家，维护和平是人民子弟兵的责任；培育人才，成就栋梁是教师的责任；除暴安良，保护人民是国家警察的责任；而呵护生命，关爱健康是我们白衣天使的责任。有了责任心才会用心落实规章制度。医院的医疗工作制度和技术规范，是保证医疗活动正常运行和医疗安全的重要手段，不遵守制度和规范，就有可能发生医疗事故，只

有严格遵守，才能避免和消除医疗隐患。

总之，神马都是浮云，提高医疗质量、保障医疗安全仍将是我们今后医疗工作中最给力的任务和目标。

我的演讲完毕，谢谢大家。

篇2：医疗服务质量论文 医疗保障论文

摘要：以提高城市医疗质量为核心内容的中国城市医疗保障制度改革,然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗体制环境的制约，改革有点困难，从医疗领域的特性出发，结合中国社会情况，对现行制度进行剖析，在立足于国情的基础上，提出中国城市医疗保障制度的具体路径和主张，来提高医疗质量。

关键词： 医疗保障制度 质量 改革

一、城市医疗保障制度和医疗质量的概述

二、城市医疗保障制度现状分析

（一）第三方付费的偿付机制

公费医疗和劳保医疗采取的都是几近完全第三方付费的偿付机制，受益人基本上享受的是免费医疗。健康是人们的一项基本生活需求，因此医疗健康产品（包括服务）的价格需求弹性和收入需求弹性相对于其他普通商品而言是较低的，即价格因素和收入因素对人们消费医疗健康产品的约束效应不是很强，如果在支付费用时采取第三方付费的方式，这种本来就不突出的约束效应更是会被削弱，导致患者缺乏控制医疗需求的动机，从而容易引发对医疗卫生资源的滥用。

（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性

根据上世纪 50 年代的《劳保条例》的规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业按照职工工资总额3%在工资之外缴纳劳动保险金。在企业缴纳的保险金中，30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金，用于举办集体劳动福利事业，并不具有统筹功能；另外70%存入该企业工会账户，构成劳动保险基金，用于支付员工各项劳动保险费用，结余部分转入省级工会和产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。因此只有各企业劳动保险基金的结余部分才能发挥有限的调剂作用，但没有统筹功能，所以劳保医疗基本是在企业内部封闭运行，社会化程度很低，实质上是单位保障，故而分散疾病风险的能力极其有限。

（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等

在传统的城市医疗保障制度下，公费医疗和劳保医疗的保障对象是公有制单位的职工及其部分家属，而其他的社会成员则被排斥在制度之外，只能借助欠缺规范的医疗救助、公共卫生与预防保健获取低水平的医疗保障，医疗保障的享有在城市人群中存在着事实上的不平等。

（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生

1、没有对医疗救助的对象作出规定

没有明确受助者的医疗保障标准，带有一定的随意性，从而不利于医疗救助资源的合理使用。

2、医疗救助方式单一，主要依靠对受益者

提供经济补助来实现，至于医疗减免这一医疗救助的基本形式或常规形式却鲜有使用，没有发挥出医疗机构在医疗救助中的重要作用。

3、制度不健全

基本上没有形成制度，缺乏严格规范的救助程序，从而使得医疗救助的实施无法可依，各相关机构责任不明，不仅不利于医疗救助的正常、健康发展，还有可能产生由于监管不严引发的违法乱纪问题。

4、欠缺可靠稳定的医疗救助资金来源

难以保证医疗救助工作的正常运转、有效运作，也难以为贫困人群提供切实的帮助，更无法提高医疗救助的水平。

（五）医疗卫生体制的影响

1、医疗卫生体制中对于医疗机构性质的界定影响着城市医疗保障的可及性

医疗机构明晰的公立性质和与之相呼应的非营利取向使之在相当长的一段时期为社会提供着近似福利化的医疗服务，保障了对没有纳入到公费医疗和劳保医疗的城市弱势人群医疗服务的可及性。当前医疗机构的产权关系受经济环境变化的影响变得日益模糊不清，加之其逐渐强化的营利性取向，成为推动医疗费用上涨的主要因素，不仅难以保障城市未被制度覆盖的人群的医疗服务的可及性，就连劳保医疗和公费医疗也由此陷入财务困境。

2、医疗机构的补偿机制直接影响到城市医疗保障制度的运行

医院药品加成是国家现行的医院经济补偿政策，源于上世纪 50 年代，当时建立这样一种补偿机制的初衷一是以政策补偿代替资金补偿，二是鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，保证了医疗服务的供给，也在保障城市居民的基本医疗问题上发挥了积极作用。而现如今随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化，医院药品加成所导致的“以药补医”局面成为导致患者医药费用不合理增长的重要原因之一，不仅加重了普通群众的医药费用负担，难以进行自我医疗保障，也加重了传统医疗保障制度的财务压力。

3、药品价格的确定机制对城市医疗保障制度的运行产生着重要影响

从上世纪 50 年代开始到 80 年代中期，我国一直对药品价格实行政府定价，虽然这种定价方式不利于体现药品的真实价值，但在不要求制药企业自负盈亏的经济背景下，实行政府定价可以保证城市传统医疗保障在一个费用较低的水平运行，即便出现滥用医疗资源的败德行为，政府也可以通过对价格的控制从一定程度上抑制费用的上涨，使制度得以维持。80 年代后期，我国开始逐步放开药品价格，从 1996 年起，只对部分垄断性药品和临床应用量大面广的少数最基本的治疗药物实行政府定价，其余90%的药品由市场来对价格发挥调节作用。然而我国现行50的医疗卫生体制却无法提供强有效的手段保障药品市场的有序、公平竞争，从而使得现实的药品价格的决定权落到了在该领域具有垄断优势的群体手中，由此导致药价虚高，加重了城市传统医疗保障制度的财务负担，不仅公费医疗和劳保医疗难以为继，城市弱势群体更是陷入看不起病的窘困境地。

4、城市医疗保障导向在很大程度上取决于国家政府医疗卫生体制的导向

当国家的医疗卫生体制以提高全民健康素质为主旨，强调国家和政府保障国民健康的责任时，城市医疗保障相应地倾向于追求公平和保障对象卫生福利的增进，而政府在这方面则发挥着主导作用。传统的公费医疗基本上是由国家财政承担的，而劳保医疗在企业无需自负盈亏的经济条件下实际上也是由国家兜底的，至于关系全民保健的公共卫生更是政府卫生支出的重 头，且基本上靠的是政府的投入，在传统的城市医疗保障中被纳入到制度中的个人是几乎无需承担医疗费用的。虽然公费医疗和劳保医疗覆盖的人群只是公有制单位的，但这种保障制度充分体现了公有制下劳动群众平等享有医疗保障的权利。而当国家的医疗卫生体制的导向偏向市场化、商品化时，城市医疗保障受之影响会倾向于追求效率、强调个人的自我医疗保障责任，而政府在其间的责任则逐渐被弱化。

三、以市场角度探讨医疗保障制度

（一）市场配置医疗保障资源

“他受这一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。也并不因为事非出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下更有效地促进社会的利益。”

1．市场配置提高医疗保健的供给效率

医疗保健消费必须依靠医疗保健供给来满足，因此提高医疗保健供给的效率对于解决卫生资源稀缺性与卫生健康需求无限性之间的矛盾是至关重要的，市场调节的价格机制和竞争机制恰好能在这方面发挥积极作用。政治经济学原理很好地解释了市场手段配置卫生资源的这一优点。价值规律告诉我们价值是由生产商品的社会必要劳动时间决定的，商品交换遵循等价

交换的原则，以由社会必要劳动时间决定的社会价值为交换的基础，如果生产者的个别劳动时间小于社会必要劳动时间从而商品个别价值低于社会价值，那么该生产者可以通过交换获得超额剩余价值。为了获得超额剩余价值，生产者必定会努力提高劳动生产率，采用先进生 产技术，改善产品质量，这种部门内部竞争的结果是引起行业必要劳动时间的缩短，生产成本减少，商品价值下降，使消费者可以用更便宜的价格获得更好的生活消费品。表现在卫生健康领域就是患者能够获得质优价廉的医疗保健消费，更好地满足社会卫生健康需求，同时使医疗技术不断发展，从而增进社会健康水平。2．借助价格机制减少卫生资源的浪费

如果医疗保健消费无需支付任何代价那么只会产生一个结果——滥用卫生资源，这已在现实生活中得到了印证，市场价格机制的作用能在很大程度上克服这种情况。在医疗保险介入医疗保健领域之前，医疗保健消费者必须完全自负医疗保健费用，即使医疗保健需求的平均价格弹性一般偏低，医疗保健需求曲线始终还是一条向右下方倾斜的曲线，价格越高，医疗保健需求越少。当医疗保险介入医疗保健领域之后，情况可能有所变化，医疗保健需求价格弹性会随着患者自负医疗费用比例的下降而降低，但市场机制仍然可以通过提高医疗保险价格的方式来间接地抑制医疗保健领域可能出现的卫生资源滥用，并进而控制医疗保障尤其是医疗保险的成本。

（二）医疗保障中的市场失灵

市场上存在着大量的买者与卖者，每一个经济主体只能根据市场价格信号所反映的供求状况调整自己的生产经营或消费行为，无法对市场形成操纵或独占；经济资源可以自由流动，不存在市场进出的障碍；市场参与者具有关于交易的充分完全信息。但是在现实经济生活中，上述假定的条件并不总是能够得到满足，以完全竞争为前提条件的帕累托最优状态是无法实现的。市场配置资源作用的发挥受到了实际经济条件的限制。不仅如此，从竞争机制自身的运行结果看也未必总是有效率的，常常会与包括公平在内的社会福利最大化的资源配置目标产生冲突。

1．市场机制的事后调节造成对卫生资源的浪费

前面用价值规律的理论推出了市场调节有效配置资源的可能性，不过和任何经济活动一样，市场配置卫生资源的效应也是双面的。在市场配置下，市场价格与竞争机制的作用能在微观层次上使商品供给者和购买者根据市场价格信号调整需求与供给，从而在两者之间保持经常性的均衡。但这种配置行为是一种事后行为，加之对供给与需求的控制是通过价格机制间接进行的，一旦由于某种原因价格信号失真或传递时滞过长，就很可能导致生产的盲目扩大，供求失衡，造成对资源的浪费。在医疗保健领域，这种情况在医药生产行业不难寻见。2．与社会伦理道德相冲突

市场经济的基本规律——价值规律是以等价交换为核心的，市场中的经济个体追求的是个人效用最大化，因而医疗保健市场化与社会伦理道德之间会产生矛盾。这一方面表现在传统的医患关系受到挑战，出现医患关系商业化，医务人员唯利是图、片面向钱看的情况难以避免；另一方面患者公平享受医疗保健的社会原则受到冲击。卫生健康领域的公正原则强调同等需要的人获得同等的卫生服务和需要多的人应获得更多的卫生服务。而市场调节以价格为传导机制，人们对医疗服务的消费很大程度上要受制于经济收入状况，这显然与卫生保健公平所倡导的“需要”标准相悖。3．无法解决外部性问题

对完全竞争的描述有如下假设：生产产品的成本及其销售收益全部都归卖者，而得到这种产品的收益及购买它的成本全部都属于买者。但是现实情况并不总是如此，有些额外成本及收益没有被市场交易包括在内，即前文提到过的外部性问题。科斯定理认为，私人经济主体可以解决他们之间的外部性问题，无论最初的权利如何分配，有关各方总可以达成一种协议，在这种协议中每个人的状况都可以变好，而且结果总是有效率的。然而，科斯定理以交易成

本为零的假定在现实经济生活中并非总能成立，因此完全竞争市场实际上很难提供一种机制 让经济主体考虑其行为强加给他人的经济效果。外部性在医疗卫生领域上的表现前面有过介绍，至于医疗保险消费更是本身就具有明显的外部性，保险覆盖面越大越是如此。虽然不能断言外部性问题只能依靠政府干预来解决，但是有一点至少可以肯定：市场调节在涉及外部性的情况中作用是有限的。4．缺乏提供公共物品的动机

单个经济主体的自利性是市场经济的基本特征之一，这种自利性使私人决策者缺乏向社会提供具有非竞争性、非排他性和外部正效应的公共物品的动力。5．不完全信息引起效率损失

（1）信息的收集与传递是要花费成本

市场通信系统的局限和市场参与者释放市场“噪声”等主客观因素的影响也将阻碍市场信息的交流和有效传递，使价格由于无法准确、及时、完全地将信息传递给交易各方而在指导市场主体经济行为的过程中能力大减；最后，私人信息并非只与市场的共同信息发生作用，在买者与卖者数量有限的小规模市场中，参与者私人信息之间的相互作用变得十分重要，而在现实经济生活中交易各方由于信息不对称而出现的隐蔽信息现象是十分常见的，由此导致的道德风险及逆向选择行为无疑会对资源配置效率造成损害。（2）信息不完全对卫生资源配置产生的不良影响

医疗保健领域中由医生与患者之间的信息不对称产生的供给引致需求现象，和医疗保险领域中由保险机构与投保人之间的信息不对称造成的道德风险和逆选择。前者与后者相互交织、共同作用、一起推动卫生资源配置的效率的下降，而逆选择的存在还会直接到影响社会成员平等享受医疗保健的权利。

6．垄断现象的存在对效率的破坏

市场竞争程度越高，经济效率就越高，在完全竞争市场上，企业的边际成本等于平均成本、等于现有的市场价格，这意味着最后一单位的产量耗费的资源的价格恰好等于该单位产量的社会价值，企业的产量达到最优；不仅如此，由于当企业处于长期均衡状态时，企业的边际收益和平均收益都等于市场价格，企业提供的产量恰好处于平均成本最低点，因而完全竞争市场的生产在技术上也达到了最优；最后，完全竞争市场完全依靠价格的自由波动来实现长期均衡，所以不存在非价格竞争所带来的资源浪费。由于医疗卫生领域中的垄断突出体现在医疗服务供给方由信息优势所形成的垄断地位上，这是卖方对买方的垄断，类似于自然垄断，甚至于有些垄断本身就是竞争所致（如医院间的整合兼并，从而进一步提升垄断优势），所以指望通过引入竞争机制来打破医疗保健供给方的垄断地位是希望渺茫的。

四、在医疗保障制度下提高医疗质量的对策

市场机制和公共机制是两种最重要的经济运行机制。所谓经济机制是经济系统内部的优化资源配置与协调各种经济利益关系的方式和原理，即经济规律起调节作用的实现形式。至于政府干预则是与市场调节相对应的，都是指的具体的行为，分别运用公共机制与市场机制对资源进行配置。

（一）政府干预医疗保障的必要性和可能性

1、现代医疗保障的核心——社会医疗保险的推行离不开政府的干预

工业化社会面临着来自各方的更多风险，其中就包括产业劳动者的疾病风险。为了克服疾病风险对劳动力再生产的副作用以及由疾病所致的经济风险对劳动力家庭生活进而社会稳定不利影响，依靠社会力量分散风险的现代医疗保险孕育而生，因而医疗保险制度的产生是现代工业发展的产物，是社会发展的需要，是现代社会不可或缺的机制。

2、现代医疗保障的起点——医疗救助的实施离不开政府的干预

现代医疗保障是产生于医疗救助基础之上的，直到工业化社会的早期，医疗救助仍然是各国医疗保障事业的主体。进入现代社会以后，医疗救助在各国依旧作为医疗保障的重要内容为

保障城市贫困人群的基本医疗发挥着重要作用。随着市场经济体制改革的深入进行，中国城市社会近年来出现了较大的贫富差距，产生了大量的城市贫困人群，其中有些人群属于“因病致贫”，而有些则“因贫致病”且无钱医治，因而由政府出面建立规范的社会医疗救助制度是其应尽的职责。

3、现代医疗保障的基础——公共卫生的发展离不开政府的干预

公共卫生常常被定性为纯公共产品，因而被认为必须由政府来提供。其实，是否为公共产品与该由谁来供给之间并不存在因果逻辑关系，关键在于私人市场和政府哪一个能提供有效、充足的公共卫生供给。经济学理论和事实均证明私人市场无法提供有效的公共卫生供给，因而政府介入成为必要。

（二）政府在医疗保障中的可有作为

政府在医疗保障领域是可以有多番作为的，这首先就表现在政府可以凭借其制度设计者的身份界定医疗保障中市场机制与公共机制的作用范围。选择何种方式在医疗保障中对卫生资源进行合理配置实际上是一个公共决策的过程，代表集体利益的政府在这个过程中起着决定性的作用，市场机制能在医疗保障中发挥多大作用取决于政府的取向。

1、走市场化道路，更多地发挥政府干预的作用，甚是走一条二者相混合的中间道路

制度起的是一个强制和约束的作用，是宏观层面上的概念，目的是保证两种资源配置手段适宜地发挥作用。医疗保障要达到的最终目标、政府在这方面的价值取向以及两种资源配置手段作用范围与程度的划分都必须通过制度得到反映。例如，若政府以控制日益增长的医疗费用为主要价值取向，那么反映在医疗保障制度上就是更多地强调市场机制的效率优势，其表现就是用更具体的微观制度措施保证市场机制的良好运行。当一个政府无法决定在医疗保障中应该有何作为时，很难想象该该领域的卫生资源配置会是有序的。

2、医疗保障领域中的各方利益关系要靠政府来协调

在利益分割关系复杂的卫生健康领域，要实现医疗保障的社会卫生福利最大化的目标，调整各利益群体之间的关系显得尤为重要。协调各利益集团的价值取向，市场机制是很难有所作为的，甚至市场竞争本身就是造成各利益集团之间利益冲突的一个重要原因。虽然政府失灵也可能引起利益集团之间矛盾的加剧，但是作为公共利益的代表，政府无论如何也逃脱不了协调各方利益关系的责任，而且社会赋予政府的权力也为其提供了政治和经济上的支持。不过政府对利益关系的协调不能否定冲突存在的合理性的一面，一味追求“利益一致”，而是要寻求一种成本最小、收益最大的调节方式。

3、政府的作为还表现于为市场机制发挥其积极作用提供支持

市场失灵现象的产生是因为市场机制发挥积极作用所依赖的前提条件没有具备或遭到了破坏。比如说信息不完全给经济效率和市场公正带来的损害，再如对市场进行控制和独占的垄断限制甚至阻碍了竞争机制的调节作用，因此自觉维护市场竞争制度应该成为政府的一项经济职能。对于医生与患者之间的信息不对称，政府可以通过建立医疗信息系统和普及医疗保健知识来使消费者在信息占有上的弱势地位得到改善，不过由于治疗方法的异质性，这种方式的效果是极其有限的，无法根本改变医务人员在信息占有上的绝对优势地位，因而切断信息不对称与供给引致需求之间的传导机制更为重要，比如说通过制度规定医药分业就能大大削弱医务人员凭借信息优势滥开处方的动机，避免供给引致需求。至于医疗保险市场上的信息不完全，政府可以通过增强医疗保险合同的完备性和改善其实施条件来克服，如规定被保险人必须承担相应的责任以防止道德风险，或通过强制性的社会医疗保险将更多人群纳入被保范围从而规避逆选择。

（三）深入进行我国城市医疗卫生体制改革

目前在我国城市医疗保障制度中出现的诸多难题实际上折射的是医疗卫生体制的缺陷，是医疗卫生体制不尽完善造成的，因而不深入进行医疗卫生体制的改革，城市医疗保障制度的运行必然会陷入死胡同。

1、医疗保障中的“市场化”取向 实际上是医疗卫生体制改革“市场化”、“商品化”导向在医疗保障领域的延伸，不彻底扭转医疗卫生体制的“市场化”取向，即便医疗保障的“市场化”倾向发生了转变也无济于事，仍然会受到来自于整个医疗卫生体制“市场化”取向的深刻影响。

2、进一步明晰公立医疗机构的责任和权利，调整医疗机构补偿机制

在产权不清、责权不明近年来常被认为是我国医疗卫生体制改革过程中医疗机构间竞争无效的重要原因，是卫生事业发展的桎梏，因而必须要对公立医院进行产权制度改革方能提高其效率，推进医疗机构的有效竞争。

3、医疗卫生筹资体制改革

我国的卫生筹资制度也相应发生了变化。在医疗服务方面政府和企业不再有责任承担大部分卫生费用，绝大部分城市居民必须按一定比例自付费用；而在医疗卫生事业的发展上，则是以政府为主导，采取中央地方分级筹措的方式，地方财政在卫生支出的投入上发挥着主要作用。从整体上看，我国现有的医疗卫生筹资体制存在着医疗服务筹资的不公平和医疗卫生事业发展筹资的不合理两大问题，不仅影响到城市居民的基本医疗保障，也制约了城市医疗卫生事业的进一步发展。

（1）医疗服务筹资公平的实现

此处的医疗服务筹资指的是医疗费用的支付。据世界卫生组织于 2000 年的调查，在 191 个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188 位，即倒数第四位。这显示中国的医疗卫生筹资的不公平：一方面低收入阶层得不到起码的医疗保障，另一方面就医过程中个人的付费比例过大。

（2）医疗卫生事业发展筹资的合理化

我国医疗卫生事业筹资体制的变革可以说是政府财政体制改革的产物。从80 年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与之相伴随，卫生领域也进行了大规模的分权改革。在过去 10 年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5%，中央本级卫生支出约为2%，其余均来自地方政府，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的55%~60%。这表明地方政府特别是基层政府是目前我国医疗卫生事业的筹资主体，这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生事业费的制度安排恰好相反。然而与财政的纵向分权相矛盾，早期改革所保留下来的行政体制上的高度集权使得地方政府不能不出于政绩考虑而以经济增长作为工作的重心，被视为“纯消费”的医疗卫生事业自然而然被置于地方财政预算中最为次要的一项之一。

（四）规范化城市医疗救助制度的安排

城市医疗救助所面向的人群是社会的弱势群体，由于生活条件较差，这类人群患染疾病的概率较高，而且有不少家庭本身就是因病致贫，这使得城市贫困人群成为了疾病高风险集合，资金来源有限的医疗救助款项显然难以支撑高疾病风险人群的基本医疗需要。

1、平均分配，对需要帮助的贫困居

民无论病情严重与否给予同等的补助，这从医疗保障权利来看实现了公平对待，但从保障结果来看，则有违医疗保障按需分配的公平原则，另外本就极其有限的医疗救助款项平摊到众多的救助者身上所能起到的救助效果微乎其微。

2、根据患者病情和家庭经济条件将其排序，实行差别对待

一种是对于基本医疗不设支付上限，另一种是设置支付上限。前者对于救助制度而言难以支撑，后者则要考虑上限的标准：标准定得太低，与高额医疗费用相比无异于杯水车薪，失去实际救助意义；标准设置过高，则要么超越制度的经济承受能力，要么就只能将大量需要救助的贫困居民排斥在制度之外，而在现实医疗救助中多数情况下只要实行差别对待的“排队救助”制，就必然是只有少数的贫困人口才能享受保障极为有限的医疗救助。要使有限的医

疗救助资金发挥切实的医疗保障功能，只能借助于医疗保险机制，将城市医疗救助与社会医疗保险中的大病医疗保险相衔接，用医疗救助基金为符合条件的城市低收入居民支付大病医疗保险费，对其购买基本社会医疗保险提供补贴，有条件的城市还可以依托医疗救助按收入实行有差别的社会医疗保险起付标准，当然医疗救助原则上以家庭为单位进行审核，如此施行医疗救助不仅能有效解决城市贫困人口的基本医疗需求，也利于进行医疗救助财务预算，保证基金的收入支出平衡。城市医疗救助是针对特定的人群实施的，但在救助内容上并不具特殊性，不需要亦不可能为其单独设立一套医疗卫生服务体系。

五、城市医疗保障制度改革与医疗质量提高的启示

（一）、社会医疗保险承保范围的界定立足于“基本”

我国现实的社会经济发展水平决定了目前所能为社会成员提供的医疗保障水平是有限的，社会医疗保险亦是如此，不可能包揽城市居民所有的医疗需求，因此立足于“基本”二字界定社会医疗保险的承保范围是重构城市社会医疗保险制度的首要环节。

1、必须遵从保险的机理

以风险是否可保（即具有“小概率、高损失、易识别且识别成本不高”特征的风险）作为基本医疗保险的主要承保依据，以充分发挥保险技术分散风险的功能，此外由于具有“概率低、损失大”可保风险条件的疾病一般而言医疗服务的需求价格弹性较小，以之为承保重点也能较为有效地控制患者的道德风险。

2、着眼于效率原则确定基本医疗保险的承保对象

医疗保险的运营是旨在分散个人因疾病所致的经济风险，而且以个人承担相应的自我医疗保障责任（如之前缴纳医疗保险费和之后承担部分医疗费用）为享受保险补偿的前提条件，如果符合保险条件的疾病具有很大的社会影响（如流行性传染病和地方病、职业病），就要考虑是否该纳入政府的公共卫生计划，以预防为主、治疗为辅。国内外的实践经验证明，预防的成本—效益之比往往高达 1：50，而且鉴于对此类疾病的治疗通常具有明显的溢出效应，由政府公共支出来承担防治费用也更符合投资—受益原则。

3、将城市社会医疗保险的覆盖面扩展到职工家属

传统的劳保医疗制度面向的是企业职工及其家属，在企业职工享受医疗待遇的同时，其家属亦可以享受半费医疗待遇，因此改革开放之前受惠于劳保医疗制度的在职职工、离退休职工以及职工家属总计达 2 亿多人；至于公费医疗制度，虽然没有直接面向职工家属，但也通过设立子女统筹医疗的形式将部分家属纳入公费医疗制度的覆盖范围。

4、取消个人账户

由于在试点改革中就已经暴露出来的个人医疗账户的弊端并未在当时引起有关部门的足够重视，导致了在后来改革全面展开以后出现了更多由个人医疗账户引发的问题，其中一个非常突出的新现象就是患者用个人医疗账户卡在定点药店购买生活消费品，从而完全背离了起初设立个人医疗账户的用意。

5、对个人费用责任的重新安排

只要涉及第三方付费，不论是商业医疗保险还是社会医疗保险都不可避免地会遭遇来自于被保险人的道德风险问题，所不同的是社会医疗保险无法像商业医疗保险那样通过逆选择规避道德风险，因此如何既充分发挥保险机制分散疾病引起的经济风险的功能，又能较好地规避道德风险以控制费用，是社会医疗保险制度设计时考虑的核心问题。

6、完善定点医疗机构和定点药店制度

城市社会医疗保险的顺利运行除了借助于上述对个人医疗费用责任的安排、从需方控制保险成本之外，更重要的是要通过加强对医疗卫生供给方的管理抑制供给引致需求，这才是控制医疗费用上涨的关键。

（1）按服务项目实行费用后付，即医疗保险机构根据定点医院向其报送的参保人员医疗服务记录和双方的合同规定，直接向

医疗机构按比例结算医疗费用，或由病人预先向医疗机构垫付，然后再凭收据从保险机构获取补偿。这种方式虽操作简便，但由于医疗费用控制管理与诊疗行为相脱节，在医院收入与医疗服务供给量相挂钩的条件下容易诱导医疗机构提供过度的医疗卫生服务，从而引起医疗费用的上涨。

（2）按平均费用结算

亦称按服务单元支付或定额支付，对门诊医疗服务费用和住院医疗服务费用分别采用门诊人均次费用和住院平均费用为标准进行补偿，其中门诊人均次费用是将某段时间内门诊发生的所有医疗费用除以该段时间内所有就诊人次，而对于住院费用则是先根据某段时间内所有出院病人的住院天数之和除以出院人数，得到该时段每一住院病人的平均住院日，再按照某段时间内所有出院病人的总住院费用除以住院总天数算出日均住院费用，平均病人住院一次的总费用基本上可以算出：病人住院平均费用=平均住院日费用×平均住院天数。根据门诊人均次费用和住院人均次费用，保险机构就可以根据病人数向医疗机构结算医疗费用。这种平均费用计算方法虽然可以降低门诊和住院的均次成本，却会诱导医疗机构通过增加门诊次数和住院天数来获取更多收入。（3）按人头实行预付制结算

本质上看就是一种定时定人的医疗费用包干制。这种结算方式能对医院产生内在的成本约束机制，有助于促进医疗卫生资源的合理使用，控制医疗费用，但却有可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。（4）按预付制性质的总额预算法结算

总额预算制也是一种包干的方式，只不过保险机构在实行年度预算时要根据以往年度实际发生的医疗费用总额全面兼顾参保人数的变动、人口老龄化、疾病谱变化、通货膨胀、医学科技进步等多因素，确定一个“提前消费量”，在此基础上，医保双方共同商定当年医疗费用的总预付额。这种方式的优点和缺点与按人头付费相似，能鼓励供方对医疗费用进行控制，但也可能会造成医疗服务供给不足和质量下降。（5）按工资标准结算

即由保险机构依据定点医疗机构工作人员的服务时间、技术等级、服务数量与质量等指标确定其劳动力价值。工资制是我国传统社会医疗保险制度（公费医疗和劳保医疗）下的主要结算方式，现在依然在一定程度上有所保留，这种方式保障了医务人员的收入，割裂了其经济利益与服务供给之间的直接联系，在防范诱导需求的同时也削弱了对医务人员的工作激励

6、尝试竞争性的社会医疗保险

发展商业性补充医疗保险，社会医疗保险事业虽然是由政府举办的一项社会保障工作，但政府可以不直接参与社会医疗保险的经办，社会医疗保险承办机构也可以采取多元化。

参考文献：

1．岑丞硕士学位论文：《健康经济学与我国医疗保障制度改革》（2002），资料来源：中国优秀博硕士学位论文全文数据库（中国期刊网）

2．蔡仁华等编著：《发达国家医疗保险制度》．北京：时事出版社，2001 3．邓大松：《美国社会保障制度研究》．武汉：武汉大学出版社，1999 4．常先凯：《公费医疗制度改革刍议》，《陕西经贸学院学报》1995 年第 1 期 5．邓大松，李珍：《社会保障问题研究》．武汉：武汉大学出版社，2001 6．陈文，应晓华，卢宪中，胡善联：《我国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较》，《中华医院管理杂志》2004 年第 11 期

篇3：医疗服务质量论文 医疗保障论文

医疗服务存在的质量问题和安全问题都是全球化的。联合委员会(JC)在美国以及国际上采取了新的措施帮助医疗机构解决其面临的挑战,解决他们的医疗质量和安全问题。

在15至20年前,虽然有充分的证据表明存在着严重的医疗质量和安全问题,但是并没有引起充分的重视。现在的情况完全不同了,尤其是在过去10年中,全世界都在进行着重大的努力,所有的医疗体系都在努力地提升其安全和质量水平,尽管各国付出了巨大的努力,也产生了一些重要的影响,但仍然还存在严重的质量和安全问题,仍然存在严重并发症的情况,在有的时候没有提供非常有效的医疗和护理。还有一个非常严重的问题就是过度医疗,过度地在门诊使用一些医疗处理方式。举个例子,在美国大约20%的抗生素处方都是在医院以外的地方用的。同时,也存在过度使用影像诊断的问题,而且非常严重。

很多复杂的医疗质量问题事实上是非常严重的,各利益相关群体都在要求不断地提升质量,使之做到最好,尤其是在美国卫生系统内,不断地讨论如何提升和解决医疗质量和安全的问题。

在任何一个卫生系统中都尚未实现所有质量领域达到持续性优秀的品质,这是大家耳熟能详的全球性质量和安全问题,可以说在国际联合委员会(JCI)工作的每个国家里都发现了这些问题,而且他们的医疗卫生体系并没有得到有效的解决。持续性的优秀品质是我们的患者所欢迎和希望的,也是医疗机构和专业人士预期在未来希望实现的目标。JCI和联合委员会被指定为世界卫生组织患者安全解决方案的唯一合作中心,第一次指定是在2005年,4年之后的2009年我们又一次被指定为唯一合作中心,为期4年。而第一个与世界卫生组织合作的产品就是通过全球性的努力,为所有的医疗体系找到目前仍然存在安全和质量隐患,以便提升质量和安全。

2 JCI的患者安全解决方案

JCI是一个全球的网络,我们有一个国际性的顾问委员会,对于所有可能的安全和质量的问题进行评估。然后把每个问题识别出来,并且分析这些问题是什么,分析其对于安全和质量产生的影响有哪些证据,并且列出行动建议和所需资源,这些患者安全的解决方案是可以在JCI的网站上得到的。2007年5月出版的《患者安全解决方案序言》,它已经翻译成了中文,是由世界卫生组织进行翻译的。

除了使大家重视所有我们提供的JCI网站上能够得到的文件之外,还要强调,所有这些问题存在的领域都是具有全球性质的,它代表着非常严重的质量挑战。这种挑战在美国是以各种各样的形式反映出来的,我们制订了“国家患者安全目标”希望能够实现。所有的国家的医疗体系都有自己的独特性,它有自身的特点,但是我们要承认这些高度的安全和质量挑战的问题是全世界的医疗提供者所面临的共同的问题。所以我们希望大家携手合作,共同探寻一个长期的、真正有用的解决方案。

2.1 关于质量和安全问题的举例

一些证据证明一些项目和一些问题越来越引人注目,给大家举一些例子,这些例子是美国新闻报道的,从2008年开始有一个醒目的标题,就是有一个住院的女性患者,她的一个肾里面长了肿瘤,但是由于医生的判断错误,将健康的肾取了出来,而长了肿瘤的肾并没有割掉。另外一件事是,病人是右侧的髋骨断了,但是他们做手术的是左侧的髋骨。还有一个错误是脑外科动手术的时候弄错了部位。还有一家医院在关节这方面做手术的时候做错了一只脚。都柏林报道,某个医疗机构为患者摘错了一个肾,跟美国的情况是一样的。这些都是全球性的一些问题,外科手术的程序是相似的。全世界的卫生系统都面临着同样一些灾难性的错误,但是这些错误完全是可以防范的。

2.2 我们如何才能做得更好

如何才能实现可持久的改进,保证我们的质量安全,我们应该将这些改进记录下来,向所有的利益相关者保证我们这些记录,给他们提供很好的记录在案的成绩。如果只是改进一点点是完全不够的,大概有两大主要因素与这项改进的实施相关,一是能力,在医疗服务过程中需要一定的能力执行稳健的流程改进。另外,还要建立一套所需要的安全文化。需要一种稳健的改进,我们的确有一些案例,使用一套系统的方法解决这方面的问题,的确能够带来高效的、持久的、卓越的结果。这些工具产生在全世界很多的行业中,比如说丰田的管理。有些行业是15年、20年前采用全面质量管理的。在我们这个行业使用的过程中带来的结果是非常复杂的,在美国我们有几个地方已经开始实现这样的做法了,但是并不是很多。我们一些经验证明这些方法应用到我们最严重的安全质量问题中同样有效。这些流程原来是适用于商务行业和工业行业的,的确是可实施的一些解决方案。在过去25年中,我在这个领域感觉到这些方法的确能够改进我们临床的一些结果。如果实施得好,无论是药师还是医师的确能够给他们带来一些改进。因为这是给他们提供了一种科学方法,这种科学方法应该得到医师的尊重。

2.3 可供借鉴的其他领域的风险管理方法

如果我们问这样的问题,是不是会预计有一个更健康的、更加安全的高质量的系统?特别是在认证过程中我们该如何提供医疗服务?在我们看来没有一个医疗系统能够实现持久的优越性或者是卓越性,所以我们应该看看其他的机构怎么做的,他们是如何管理他们的风险的。那些高可靠性的组织,他们对于高度危险管理得非常好,他们将这个风险大大降低,甚至降低到上千、上万倍。

2.3.1“高可靠性”的理念。

一些高可靠性组织如汽车业、飞机业或者是核电站、发电站等风险管理做得非常好,他们有两个共性,一是有统一的工具和原则来管理风险,另外还有一系列的执行工具,这些工具已经得到了长时间的验证,可以实现持久的安全和降低风险。他们也有一些特定的安全文化,这种文化已经在这些机构流行很久了。韦克是一个学者,他倡导了“高可靠性”的理念,他是这样描述安全的:安全是一种动态的非事件。因为高可靠性的组织当中不会发生什么坏的事情,如果用很好的尺度来衡量是很难衡量的。能够衡量的是一些可能会发生事件,但是没有发生的事件这对于衡量的尺度来说是非常难的一个挑战。另外一个是动态,在这些机构中,在一个表面非常平静的机构中了解内部动态发生的一切,找到它的隐患。这些机构通过一系列的规则或者是流程非常奏效地重复使用,实现了他们的高可靠性。高可靠性组织中的任何一个人一直在关心他们的环境和流程,来寻找任何细小的线索。这个线索是异常的线索,这种线索可能会导致一些失败或者是错误,在其他的情况下有一些偏差。在这种情况下高可靠性的组织就可以未雨绸缪。有这么一种高可靠性用于医疗行业将是一个漫长的过程。我想这种强劲的流程工具稳健的改进可以使我们实现高可靠性。

2.3.2 稳健的流程改善。

这在国际范围内是分几个步骤的,我们认为他们能够改善我们所处理的这些机构,改进他们的质量和安全,下面是一些工具。这里面包括了“六西格玛”的工具合,包括定义、测量、分析、改进、管理。这几个步骤他们至关重要的解决了临床安全的质量问题。最后的一个步骤嵌入干预。在日常工作中,经常碰到这样的情况,我们会派一个很好的团队检查这方面的工作,这个问题可能有时候转移到其他的部门了,我们回顾一下这个流程所从事的工作,比如说6个月或者是一年前突然发现这个流程又回去了,就是启动流程之前的样子。所以在日常工作中我们给他们提出更高的要求,就是他们应该做得更多保证临床的安全和质量。一个持续成功的处方,就是一个稳健流程的改进工具,帮助团队找到一个办法,将其解决方法嵌入到日常工作中,这样才能在长远的情况下有一个积极的产出。

还有其他一些解决办法,属于中间的步骤。这是非常重要的。一旦我们确认了问题是什么,比如说洗手,手部卫生没有百分之百合规,我们将这个问题放大。接下来我们调查为什么洗手这个流程没有奏效?给大家具体举几个例子,为什么这么重要的手部卫生得不到解决?比如说我曾经在一家医院做过研究,这是这个团队关注的课题,他们向常规实验室报告的时候没有检测的数据,所以我们将所有利益相关者召集到一个会议上查找一下这个问题到底多么严重,比如说抽血的测试结果出来,如果超过3个小时就是很大的问题,应该缩短这个时间。在这方面缺乏数据,它怎么发生的,这个团队搜集了一些信息,比如说他们每天早上4点观察整个的流程,比如说抽血、测血等等,31%日常操作超过了3个小时。这个测量的结果最后追究原因就是大家相互指责,医生怪护士,护士怪护工等等,相互推卸。什么原因导致了这个时间的延误?尤其是在这个时间段为什么会耽误?但由于相互推诿找不出原因来。这个团队用了一个稳健的改进方法,通过量化的办法衡量这个流程,他们感觉到非常吃惊。那些采血的人自己有自己的一套做法,比如说大批量、小批量,和批处理的做法有关,这种做法是护工自己想出来的。采血工作早上6点就开始了,而在6点钟的时候就有很多积压了,总有一个时间的耽搁。有些患者是不是采血也存在困难?在这方面又缺乏沟通。比如说第一批采血的护工的技能可能不够导致了耽误时间。调查的结果有三大原因,后来通过干预解决了这个问题,大大改善了这种耽误的情况。这个研究的经验教训在于你对于试图解决的问题必须了解它真正的原因。有时解决方案在一个地方很奏效,但是在另外一个地方不见得奏效,如果这个解决方案是针对原因而设计的,那么可以在其他地方也能奏效,不然的话就是我们对它的根本原因可能没找清楚,所以这个方案是不能普遍生效的。这一点是非常难的,可能也是我们改进工作中最重要的。事实上对于很多医疗机构这是一个问题,但是对于高可靠性组织却不是一个问题。就是因为我们不会像高可靠性组织那样经常地使用一些原则。高可靠性组织具有较高的自动化水平,而且在金融和航空机构中他们也做了很多类似的工作,我们医疗机构也可以这样做,因为我们的服务也是有人提供的,所以我们的挑战就是要改变人们的行为,同时保证这个行为上的改变能够长期持续下去,这就是为什么我们这些持续性的流程改进工具是非常重要的。

2.4 医疗卫生领域对其他领域改进工具的应用

我们也在内部使用这些工具改进我们的流程。从2008年早些时候我们已经开始了第二轮的培训,我们的目标就是能够把这些工具以及它所代表的理念在整个JCI联合委员会中彻底地灌输下去,无论是在美国还是从国际的角度要求其他的组织使用这些工具。我们认为这些工具是非常有效的,如果其他机构想用这些工具,当然这是他们自愿的。我们在美国质量协会所做的手册中体现了,它主要是代表那些高素质的从业人员,这里面主要是讲到了我们联合委员会内部使用的工具和方法,对于这些方法不要总是说,要自己身体力行地去做,也就是说行动的力量总是比语言强大的。

这些工具不仅仅能够帮助我们做流程改进,使我们的流程简单化,使他们更多地降低错误,同时在这个过程中使用这些工具把重点放在我们内部最重要的问题改进上。因为我们是一个认证评审机构,主要是根据标准检查其他的医疗机构,有人会问“关注客户”是什么意思?首先,最重要的就是我们的任务是帮助医疗机构改进服务的,目标是改进他们为患者提供的服务,这并不意味着我们的调查很容易就做得到。我们的利益相关者不希望简简单单地做个调查就行了,他们希望有一个平衡的、彻底的、完全的评估。而且这些改进的信息能够以一种非常积极的、适合于学习的环境促进改进。

我们避免惩罚性的方法,并不是说对这些医疗机构进行监管或者是监控,这并不是我们的愿景,我们必须要从客户那里学习,学习到的这些东西要帮助我们改进非常严格的流程,同时把资源放在最重要的问题上,这样的话我们的客户也能从流程中获益,而且在解决重大安全和质量问题的过程中也用同样的工具,事实上这些工具也是全球性的。我们和这些主治医师和医院的管理层和护士长进行合作,明确哪些变化是有效的,哪些组织利用了这些工具能够明确一些重点非常突出的质量和安全管理领域,同时明确地找出导致这些失误出现的最根本的原因是什么,同时他们也要对这些原因进行绑定性的干预。所有这些导致某些具体问题最根本的原因,我们能够帮助这些机构在这个过程中找到问题,解决问题,同时把自己的经验和知识进行推广。

3 联合委员会的“医疗改造中心”及其项目

这个中心直接负责我们客户的声音,要求我们提供这些问题的解决方案。首先一个项目就是手部卫生的问题,事实上这个项目是在2008年年末开始的,我们也公开了一开始的研究结果。第二个项目是关于沟通的问题,这个项目是在几周前开始的。

事实上我们的挑战就是手部的卫生,手部卫生是一个非常强有力的降低干扰带来的死亡率的工具。以某个医院的月死亡率为例,手部卫生项目一开始之后月死亡率就大量地减少。不幸的是这些数据已经有160年的历史了,来自于1840年代。是奥地利的一个母婴医院的数据,证明手部卫生对降低产妇的发烧症状的影响。160年后,尽管我们的组织机构日益复杂和精密,但是我们手部卫生还没有做到完美。这些医院所做的工作就是他们明确在手部卫生失误中最重要的原因,比如说数据是错的,他们一开始觉得自己做得不错,后来经过评审之后发现他们自己做得并不是很好,因为有的时候医护人员进病区的时候可能手上带了东西,比如说带了烟灰缸等等,因为这些东西没有地方放,所以在进病房之前就没有办法洗手。这些是每个医院基本上认为导致自己手部卫生不好的地方。因为每个医院的原因都是不一样的,所以他们所需要的解决方案也是不一样的,这也明确了首先要搞清楚什么原因,这是非常重要的。这个中心也总结了一下这些医院所采取的干预政策以及现在对于结果的跟踪情况。

联合委员会现在已经决定对此要做重大的工作,医护人员必须要有非常强烈的意识,同时我们也在为医院开发一些工具,让医院对自己的情况和问题进行评估,同时我们也建立知识数据库。我们在美国创建了第一个全国国家医疗机构质量检测的组织。这是在2000年前后做的。当时还并不确定应该采取什么样的措施改进,没有一个公开的报道机制,也没有经验,同时医疗机构对此也非常抵制,不想给这个组织提供信息和数据,而且他们更不愿意让公众进行报道。在这个过程中我们所看到的是一个急剧的变化,联合委员会创造了以证据为基础的措施,同时对过去的文献进行全面的评估,搜集了所有相关的数据进行基础设施的建设,保证数据的可靠性,同时我们要求他们向我们报告信息,我们开始公开地发布这些信息,这样的话公众能够获取这些信息。短短9年后这个环境发生了巨大的变化,在这个过程中医院取得了巨大的成就,同时也达到了一些高可靠性组织所达到的绩效。

4 建立安全文化

还有一个是以安全为基础的文化,我们要不断改进和优化流程以保证在较长的时期明确什么是一个安全的文化,什么是有效的。

安全文化的支柱是信任、改进和报告。在医疗机构中的信任是从医护人员彼此的信任开始的,就是你要不断持续保证质量和安全,同时一旦出现问题他们绝对有动力去报告,并且愿意去报告。同时我们医护人员必须要信任医院的管理人员。他们在获得这个信息之后对他们的报告会采取相关的措施进行处理,并且进行改进。如果他们看到这种改进,也会进一步加强对他们的信任,这样医院的领导就有更多的机会进行这种改进,建立良性的循环,进一步加强安全文化。

安全文化并不是一个无过失的文化,其倡导明确哪些错误是人会犯的。是人都会犯错误,所以不应该惩罚,以便建立一种信任的文化。在美国很多不同的医院里面往往有好几个标准判断一个医师的行为到底是否可以接受,还是需要进行惩罚。我们往往会统一评估单一的错误,而且制定统一的评估准则。

2008年联合委员会帮助医疗机构对于几千起不良的事件作出对策。有些行为将会打破医院的安全文化。行为之一是对病人的态度非常恶劣,这对于我们的安全文化是一种非常糟糕的威胁。但是除此之外还有很多其他的行为,它会渐渐地蚕食掉我们的安全文化。在网站上几年之前进行的一个调查,让药剂师和护士来填写问卷,让他们反映医师做的哪些行为令他们感到受到了威胁或者是压迫,产生了一些不太安全的情况。大概67%的护士和药剂师说他们有的时候在过去几年中,甚至在过去一年中经历十次或者是几次这样的行为,就是忽略你的问题,拒绝接电话,讲话的时候好象是非常的自以为是,不是说你这个问题真愚蠢,就是作出错误的医药处方,这样一些行为事实上是一种威胁性的或者是压迫性的,他们自己觉得自己的做法很正确,使得别人无法提出正确的意见。

除此之外我们也可以发现医师以外的医务人员也有这种胁迫性行为,使得病人难以承受。因此我们应该整体上建立一种避免此类行为发生的文化,而不仅仅是责备具体的医师和具体采取此行为的人,我们不希望他们这些做法破坏我们整个组织中三个安全文化的必要支柱,那就是:信任、改进和报告,这样才能实现我们的目标,也就是高可靠性。

总之,全球的挑战就是如何将医疗行业转变成一个高度可靠性的产业,我们需要将安全的程序进行细分,并且建立一个全世界最具有可靠性的组织,那就是医疗机构。我相信这样一个努力的进程需要我们所有人付出贡献,以便提供稳健的过程改进工具,建立良好的安全文化。

[收稿日期2009-09-20]

摘要：介绍了JCI的患者安全解决方案以及可供借鉴的其他领域的风险管理方法,医疗卫生领域对其他领域改进工具的应用,联合委员会的“医疗改造中心”及其项目以及建立安全文化的内容。

篇4：医疗服务质量论文 医疗保障论文

摘 要：针对当前研究生学位论文质量问题，以中国石油大学（华东）为例，结合工作实际，分析了影响研究生学位论文质量的主要问题和影响因素，包括研究生自身的问题、导师指导程度不够、论文过程管理环节落实不到位等，并通过加强招生和培养环节、学位点建设、导师遴选、论文过程管理、建立有效的激励和淘汰机制等方面，介绍了中国石油大学（华东）研究生学位论文质量保障体系建设方面的探索。

关键词：学位论文；质量保障体系；过程管理

中图分类号：G726 文献标识码：A

学位论文的质量是综合反映研究生培养水平的一个重要标志，通过学位论文可以体现出研究生的学术水平和科研能力。随着研究生招生规模逐渐扩大，招生类别增多，研究生培养质量有所下滑，学位论文的质量也堪忧。如何加强研究生培养质量，保证研究生学位论文质量，提高研究生的“研究”水平，已成为研究生教育迫切需要解决的问题。

一、影响研究生学位论文质量的主要问题

（一）研究生本身的问题

1.研究生自身知识结构不合理

专业知识基础掌握的不扎实，未能形成系统化、结构化的知识体系；个别学生跨专业报考，欠缺本专业本科阶段的课程学习。

2.学术道德问题

平时学习不够努力，撰写学位论文阶段，碰到个别难点，缺乏刻苦钻研精神和严谨治学的态度，存在侥幸心理，抄袭、拼凑学位论文，更有甚者请他人代写论文。

（二）导师指导论文程度不够

1.导师指导学生数量过多

有的导师指导的研究生数量过多，且具有多重身份，或忙于科研课题，或从事行政工作，与学生交流沟通机会较少，对学生指导的时间有限，达不到良好的指导效果。

2.部分导师专业知识陈旧

有的导师知识结构老化，不能更好的了解本学科的最新研究动态，不涉足学术前沿，知识结构没有更新，更谈不上对研究生论文进行有效的指导。

3.部分导师缺乏培养经验

有的新增导师不熟悉研究生培养过程和流程，不熟悉学校文件精神，以及对论文过程环节的要求，缺乏经验。

4.有些导师责任心不强

有的导师忙于自己的课题，对研究生学位论文疏于指导。

5.有的导师科研条件不充分

有的导师没有自己的科研项目，虽然责任心很强，但是指导的论文缺乏科研背景，学术研究条件不够充分。

（三）论文过程管理有待加强

1.选题、开题形式化

有的选题过于广而泛，缺乏创新性，或有的选题不具备可行性和应用性，没有研究价值。整个开题过程存在走过场现象，起不到真正把关纠错的作用。

2.论文评审、答辩过程有待规范

论文评审和答辩过程中，有的存在“打招呼”“人情风”和“走过场”现象，评审有失公平，难以客观准确的评价论文质量。

二、研究生学位论文质量保障体系建设

（一）加强入口和培养环节，制定学位标准，成立研究生培养指导委员会

1.加强入口环节管理

招生上，以提高人才选拔质量和维护教育公平为出发点和立足点，坚持“全面衡量、分类评价、择优录取、宁缺毋滥”原则；加强领导、严格监管、政策透明、程序规范，做到机会公平、程序公开、结果公正。改革研究生招生指标分配办法，建立以培养质量为导向的指标分配体系。利用新媒体平台，构建全覆盖招生网络，吸引优秀生源。实施生源质量工程，突出科研创新能力考查，提高录取质量。在博士生招生环节，加大了硕博连读、推荐免试生（直接攻博）招生比例，并将于2016年推行博士生招生“申请—审核”制。

2.全面构建研究生教学质量保障与监控体系

首先，修订了研究生培养方案，突出“大学科、厚基础”，推进按一级学科招生、培养与授予学位，对各学科专业加大基础课程比重、加强实践、科研和学术交流环节。其次，实施“四大课程体系建设计划”，即按照一级学科，建设以公共基础课、专业基础课为主的研究生精品课程；围绕国际化视野的要求，开始建设全英文授课课程；依托学位点，建设涵盖27个硕士学位授权点的专业核心课程群；以非全日制工程硕士公共课程和面向专业学位授权点的核心专业课程为重点，建设网络课程教学和考核平台。第三，建立校、院两级教学质量监控体系；积极开展教育研究与教学改革。第四，建立调停课三级审批和定期通报制度、研究生教学督导专家课堂督导制度、研究生教学信息员课堂效果反馈机制、管理人员深入课堂检查制度和网上评教制度。

3.制定学位标准，成立研究生培养指导委员会

制定了80个学位授权点的研究生学位标准，规范了我校博士、硕士研究生学位论文及授予等方面的要求，为提高研究生教育质量提供了制度保障。按一级学位授权点成立研究生培养指导委员会，发挥学位授权点、学院在学位论文质量保证中的主体责任。

（二）加强学位点建设，提升研究生科研能力和创新能力

近年来，学校不断加强学位点建设，一级博士点由4个增长到11个，二级由32个增加到45个；一级硕士点由19个增加到33个，二级由99个到增加到151个，基本形成了特色鲜明、优势突出、结构合理的高层次人才培养学位授权学科体系。2011-2013年分3年共投入2560多万元分别对11个一级博士点、33个一级硕士点、16个专业学位点（领域）的研究生培养基本条件、创新环境和课程体系进行建设，促进了各学位授权点学术水平和培养能力的提升。

根据教育部部署，从2014年开始，我校63个学位授权点陆续参加专项评估和合格评估，为此制定了《关于做好学位授权点合格评估工作的意见》和《授权点合格评估方案》，为保证学位授权点评估工作顺利实施提供了依据。

（三）落实考核与培训，加强导师队伍建设

1.建立灵活的导师遴选制度

分类别制（修）订导师遴选考核办法，提高遴选标准，打破职称限制，唯才是举，鼓励优秀年轻导师脱颖而出，建立“能上能下”的导师选聘机制。这是学校在导师遴选中放宽职称限制、突出学术水平和科研条件，从优秀青年教师中选拔导师的一项重要举措。

2.加强对研究生导师的考核

导师指导工作的考核要贯穿硕士生培养的始终，建立定期考核制度，并按考核结果进行相应的奖惩：优秀的给予奖励，未达到标准的则要暂停甚至取消招生资格。真正做到有能力的老师才有资格指导学生。

3.明确导师职责

导师是研究生培养的第一责任人，要把这种意识带入对研究生的指导工作中，让导师负责制落到实处。因此，导师要在研究生学位论文的整个写作过程中充当指点迷津、答疑解惑的角色，并在论文选题、论文大纲、论文正文撰写和论文修改的各个环节严格把关，悉心指导。要充分发掘学生的创新能力和学术敏感性，调动学生的积极性和主动性。

4.为导师提供更多深造机会，提高其学术水平

通过对导师的培训，为导师提供学术交流、访学和参与行业企业实践的机会，提高导师队伍的整体素质，提升科学素养，强化“遵守学术道德、追求学术卓越、戒除学术浮躁”的意识，从而在学生中产生辐射作用。

5.改革导师指导模式

组成“指导小组”或双导师制的方式，外聘导师与本校导师共同承担研究生的指导工作。该模式能够起到“各取所长、优质资源整合”的效果，从而更易孕育出创新性的学术成果。

（四）保证学位论文质量的关键之一是规范论文过程管理

1.严格规范论文选题与开题环节，统一开题报告制度

硕士生按学科或研究方向组织集体开题报告论证会；博士生开题报告实行同行专家评审与开题报告会相结合的制度。首先，要选好题，选题应该具有可行性、前沿性，可以结合导师的课题，也可以根据学生的研究方向和兴趣。其次，就是要严格执行开题论证会的制度要求，根据学校或学院统一安排，研究生要按照规定的时间和开题报告的规范形式进行汇报，开题论证会的专家要客观切实的针对开题报告内容提出问题及修改建议，让学生有的放矢，做好学位论文的第一步。

2.重视答辩资格审查

资格审查是在答辩前对学位申请人员是否具备答辩基本条件进行的审查，如成绩是否完整，学分是否修满，公开发表的论文是否达到要求等。学院要严格对申请人的申请资格进行逐项审查，并报送相关学籍管理办公室审查，审查合格方能申请答辩。

3.开展学术诚信教育，做好学位论文学术规范检测

开展研究生学术诚信教育，举办“科学精神与学风建设月”系列活动，实现学术诚信教育全覆盖。自2009年起，在学位论文送审的同时，利用学位论文学术规范检测系统，由学位办公室对所有申请学位人员的学位论文进行检测，向学院提供检测报告，为学院和导师评审论文提供支持，对学术不端行为进行严格处理。。

4.严格评审制度

首先要保证做好盲评制度，让评审专家可以公正客观的评价论文，提出实质性的修改意见；其次要有一套科学标准的评价体系；第三要有针对性的确定参加“双盲”评审的学位论文。根据各学科专业的研究生培养情况、历年“双盲”评审成绩记录和教育行政主管部门的博士、硕士论文抽检结果，具体抽检比率在每学期的盲审实施方案中进行确定。

5.严格落实答辩制度

（1）答辩前一周公布答辩安排；（2）在学位论文评审前2-3个月，由学院按学科或研究方向统一组织学位论文预答辩，进行集体检查把关，保证研究生有充分的论文修改完善时间；（3）在正式答辩环节中，避免走过场，杜绝“人情答辩”。博士答辩采取公开形式，对博士答辩起到一定监督作用；（4）我校于2015年开始试行论文答辩末位复审制度，按学科或研究方向分组进行论文答辩，将通过人员按答辩成绩排序。然后，由学院组成以学位评定分委员会委员为主要成员的答辩委员会，组织每组后1-2名进行二次答辩或复审。目的是引入竞争机制，提高答辩的有效性。

6.建立学位论文抽检制度

建立三级学位论文抽检体系：国务院学位委员会抽检博士论文、山东省学位委员会抽检硕士论文和学校自行抽检三级体系，印发《中国石油大学（华东）博士硕士学位论文抽检办法》，从上一学年授予学位人员中，抽取10-15%的学位论文进行评审检查。对评审结果全校予以公示，增强研究生和导师提高论文质量的动力，并将抽评结果作为招生指标分配和学院、导师考核的重要指标之一。

7.建立学位论文过程管理的反馈监控机制

反馈监控就是针对学位论文过程监控中出现的问题，采取及时措施予以纠正，从而保证学位论文质量。针对论文评审和答辩环节中，相关评审专家提出的论文修改意见，要求论文作者和导师按照修改意见，填写《学位论文修改（申诉）情况表》，对论文仔细认真的多次修改，提高学位论文质量。

（五）建立有效的激励和淘汰机制

1.实施优秀博士学位论文培育计划，评选优秀学位论文

学校一年一度的评选优秀学位论文工作，可以提高研究生和导师对论文投入的积极性，制定评选及奖励办法，对具有资格的学位论文由专家进行投票产生，严格申报程序，本着宁缺毋滥的原则，对真正具有学术造诣的研究生和导师给予奖励。

2.实施研究生创新工程，浓厚学术氛围

浓厚学术氛围，培育突出创新成果。自2003年起，每年投入30多万元，支持研究生创新计划项目，资助研究生自主开展创新研究。实施学术交流支持计划。每年投入约30万元，资助研究生参加国内外高水平学术会议。每年组织“博萃节”，举办“光耀石大”名家讲坛、“名师有约”学术讲座和“仰望星空”研究生学术论坛等，打造研究生交流平台，浓厚校园学术氛围，提高研究生学术和创新能力，提升研究生综合素质。

3.修订研究生奖助办法，完善研究生创新激励机制

自2009年研究生培养机制改革以来，学校统筹资源，加大投入，陆续修订和出台了系列奖助办法，逐步完善激励体系，为吸引优秀生源和激励研究生创新起到非常重要的推动作用。

4.逐步建立健全相应的淘汰机制

淘汰机制可以运用到研究生的课程学习和学位论文的各个环节中，学分不能修满的，成绩不全的，以及从论文的各个环节进行把控，如开题设置二次开题，预答辩设置不通过率，正式答辩设置末位淘汰制，学术不端行为设置严格的比率要求等。

三、结语

要做到保障研究生学位论文质量，首先要明确导师是研究生培养的第一责任人，充分调动研究生的主动性，提高管理部门的积极性，细化过程管理的每个环节，抓好研究生培养的各个环节，通过全过程的质量管理有效地促进和保障学位论文质量的不断提高。

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[3]黄奕红，陈永煌.研究生学位论文质量问题分析与对策研究[J].漳州职业技术学院学报，2011（9）.

篇5：医疗保险论文

当前，全球经济发展速度减缓，国内外经济形势不断变化。近几年来，我国的经济增长速度也开始减缓。在这种经济大环境下，我国必须不断扩大内需，促进消费，以此来拉动经济发展。而我国开展的各项社会保障，是扩大内需，促进消费，拉动经济增长的重要手段，同时，社会保障也是促进社会和谐发展，经济持续稳定增长的重要保障。医疗保险是社会保障中的重点和难点，也是社会各界普遍关注的热点。正因为医疗保险对家庭消费有着较为复杂的影响，才能有效促进经济的发展。本文就医疗保险对家庭消费的影响进行分析，探寻其中的影响因素和影响结果，并就此提出对策和建议。

【关键词】

城镇居民;医疗保险;家庭消费

在城镇居民的生活中，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。同时，随着医疗保障制度的制定与不断发展完善，根据相关研究证明，医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。因此，现阶段十分有必要对其中的影响进行重要分析，以寻求有针对性的政策，促进消费增长和经济发展。

一、医疗保险与城镇居民家庭消费相关概述

城镇居民的社会保险中，养老保险与医疗保险是最为主要的两个类别。其中，医疗保险主要是指当居民在生病或者受到意外伤害后需要进行就医，而就医过程中一定比例的资金、物质及服务，可以由社会进行承担。因此，医疗保险制度，是为居民提供医疗保障，应对可能到来的医疗风险的一项社会经济补偿制度。城镇居民，一般是指在城镇当中，具有城镇户口的居民，即从事非农业劳动的城镇合法公民。通常来说，所谓城镇，是指具有县级以上城镇机关的地区，且常住人口在两千人以上，一般这个地区50%以上的人口属于城镇户口，即城镇居民。而城镇居民的家庭消费，就是指城镇居民在日常生活中的一切支出，如衣食住行、医疗保健、教育等重要支出。国家统计局全国年度统计公报显示，自20xx年到20xx年，我国社会基本医疗保险参保人数逐年增加，到20xx年参保人数接近311449万人，是20xx年的7倍。见表1。由此可见城镇居民可享受到社会医疗保险政策所带来的权利与福利。

二、城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响

20xx年，国家统计局曾受北京奥尔多投资咨询有限公司委托，对城镇居民基本医疗保险对家庭消费的营销进行了数据调查和分析，调查统计的范围较为广泛，分别选取12个省份的41个城镇，经过筛选，提出无效样本，最终获得有效样本4694个。随后对这些样本进行了各方面的分析，对其医疗保险缴纳情况以及家庭的历年消费情况以及家庭在医疗保健方面的总支出等方面进行了调查和分析。调查显示，在家庭消费支出方面，参与了城镇基本医疗保险的居民和没有参与城镇医疗保险的居民相比，在家庭总消费支出上存在一定差距。参与了基本医疗保险的消费支出费用较高，比没有参加基本医疗保险的城镇居民消费高6个百分点。调查结果表明，城镇居民参与医疗保险，有助于总体消费需求的增加，拉动内需，促进消费。在整个调查分析过程中，对消费支出情况的营销因素进行了分析，分析消费支出的增加是否与基本城镇医疗保险有关，购买城镇医疗保险和没有购买的家庭，两者之间在家庭消费支出问题上是否存在显著的差距。分析结论得出，购买城镇医疗保险因素，与城镇家庭消费支出存在影响关系，但是购买医疗保险与没有购买医疗保险两者之间的禅意并不是特别显著。也就是说，两者之间的关系不明显。苏春红等人20xx年进一步对这些影响因素进行了实证分析，数据表明，城镇居民购买医疗保险，对其家庭消费支出的影响力度较小，没有显著的影响。在调查分析过程中，数据表明，在其他变量保持不变的情况下，如家庭各成员的健康情况维持在一个平衡的状态下，购买了基本城镇医疗保险的家庭，与没有购买的家庭相比较，两者之间的差异为6%。因此来说，城镇居民购买医疗保险，对家庭消费支出具有一定的促进作用，一定程度上拉动了需求与消费，降低了家庭储蓄，对社会经济的发展具有促进作用。通过以上各项研究和分析，可以得出两个主要结论:第一，城镇居民购买基本医疗保险，对家庭消费具有影响。城镇居民购买医疗保险的家庭，相比没有购买医疗保险的家庭，家庭消费支出要多出6%。但是两者之间的差异并不是特别显著;第二，通过进一步的分析发现，是否购买城镇居民基本医疗保险，影响家庭消费支出最为明显的是中等收入的家庭，其次是低等收入的家庭，最不明显的是高等收入的家庭。

三、政策建议

(一)完善城镇医疗保险体系。研究表明，城镇居民基本医疗保险，能够有效促进家庭消费支出，提升城镇消费水平，有效拉动内需，促进社会经济发展。因此，对于政府来说，首先应该不断完善城镇的医疗保险体系，争取全民覆盖社会医疗保障体系。要让在城镇居住的居民，都能购买基本医疗保险，和享受到应有的医疗保险服务。其次，政府还需要加大在财政方面的支持，留出相应的一部分给医疗保险体系建设资金，为城镇医疗保障体系进行足够的资金投入，增加低收入人群的医疗保障投入。此外还要加大城镇居民基本医疗保险资金的使用情况公开透明化，建成资金使用情况公开制度，并按期向社会各界进行使用情况的公布，让公众能够参与到资金使用情况的监督当中来，鼓励社会各界积极对不良用款、违法用款行为进行举报，严格限制出现损害人民利益的情况。(二)增加城镇居民收入。要想有效提升居民的消费水平，增加居民的收入是主要选择。因此，要大力提升城镇居民的收入。首先，在政府方面，要积极促进城镇居民的就业问题。构建完善的就业机制，并增加就业问题的财政投入，积极引导企业进行产业转型和升级，劳动密集型企业要逐渐向技术密集型企业转型。同时，政府要保障好就业，落实有利于居民就业的相关政策，积极调查居民的就业情况，对于未就业的，要想法设法促进就业。如组织社会公益性的技能培训，培养居民的技能，帮助居民有效就业。其次，要保障好居民的工资收入，制定合理的工资收入增长方案，以及提升最低工资水准。最低收入水平要以物价上升为参考依据，进行适当调整。以保障城镇居民具有保障性的收入，和基本的生活保障。加大对困难群众的扶持力度，积极鼓励居民多种方式就业，实现城镇居民收入水平的整体提升。(三)转变城镇居民消费观念。增加城镇居民的医保参与率，提升城镇居民的消费水平，要积极转变城镇居民的消费观念。鼓励城镇居民合理消费，且采用多种消费方式。积极鼓励和引导居民使用新的消费形式。如使用信用卡、电子支付、移动支付等新型的消费形式，更方便居民进行消费。同时，要完善城镇居民信用体系，建立个人信用制度，引导居民的超前信贷消费，刺激居民消费需求。除此之外，要不断加强对城镇居民消费类型的引导，在医疗保险方面，将其有利之处宣传给居民，让居民认识到城镇基本医疗保险制度的优越性，并普及相关法律常识，提升居民社会保险意识，提升居民消费的整体水平，以促进社会经济的总体向前发展，形成新的经济增长点。综上所述，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。与此同时，还需要政府加强引导工作，不断完善城镇医疗保险体系，增加城镇居民收入，转变城镇居民消费观念，形成新的社会经济增长点。

【参考文献】

[1]李晓嘉.城镇医疗保险改革对家庭消费的政策效应———基于CFPS微观调查数据的实证研究[J].北京师范大学学报(社会科学版)，20xx(6)

[2]胡宏伟，曲艳华，高敏.医疗保险对家庭医疗消费水平影响的效应分析———兼论医疗保险与贫困的联合影响[J].西北大学学报(哲学社会科学版)，20xx(4)

[3]谢邦昌，韩静舒.社会基本医疗保险对家庭消费的影响[J].商业经济与管理，20xx(5)

篇6：医疗保险论文

一、瑞典医疗保险基金筹集的基础、理念及其模式

(一)瑞典医疗保险制度筹资模式建立的基础

众所周知，瑞典是个高收入、高福利、高税收的“三高”国家典型，而建立“从摇篮大坟墓”的福利国家，高收入和高税收是其经济和基金来源。在瑞典，每个公民一出生就会获得一个十位数字的终身税务号码，此号码用于税务申报和一切经济活动，通过这个号码，税务机关可以掌握纳税人一切经济活动、收入来源和财产状况。因此，税务号码成为个人和企业生存的基础，银行开户、社会保险缴纳费等日常经济活动均需税务号码，个人和企业的不良信息也可通过税务号码查知，税务机关和相关部分通过税务号码了解纳税人的情况，有利于税源监控。正是由于这样严密高效的税务征收系统，使得瑞典各项基金有了坚实的经济基础，高福利系统的有效运行，也必然得益于此种高效高质的税收征缴所给予的充足基金。

(二)瑞典医疗保险基金筹集模式建立的理念

在瑞典，人们追求自由、平等，自1928年瑞典社民党提出“人民家园”理念以来，社会福利普遍享用的原财得到贯彻。从政治原因来看，社会民主党在瑞典八大党派中占据执政地位，社会民主党坚持走改良的资本主义，主张社会民主主义，反对自由主义。因此，社会民主党强调社会平等、人民普享福利，主张通过高税收对高收入者进行征税，以缩小贫富差距，缓解社会矛盾;另一方面，社会民主党也主张以转移支付为手段实现社会再分配，促进社会公平。虽然在瑞典实施此种高福利政策的过程中，人们也发现了在某些情况下促进了公平，却损失了效率，但是，在历次议会中建议削减福利支出的议案始终得不到半数通过，可见，瑞典的福利政策早已根植于整个社会发展过程中。从社会历史背景来看，瑞典是少数未经历两次世界大战洗礼的国家，因此人们生活在相对和平、和谐、安逸的社会环境之中。加之瑞典工会发展历史悠久，工会在争取工人福利，促进社会公平的过程中发挥了举足轻重的作用。

(三)瑞典医疗保险制度的模式

从医疗保险基金的筹资模式来划分主要有四大类:国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，一般说来，采取国家卫生服务模式的主要是北欧一些福利国家，其中瑞典是杰出的代表之一。从下表中的统计我们可以很清晰的看到公共医疗卫生在各国财政中的支出比例。

二、瑞典医疗保险筹资模式及经验对于中国的启示

(一)中国医疗保险制度的筹资模式及基金管理

受二元经济的影响，我国的医疗保障制度亦存在城镇分割的现象。在城镇，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国确立了医疗保险水平的宏观控制标准:即用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费工资比例从本人工资的2%开始。用人单位6%左右的缴费水平是依据1996年全国职工医疗费用占工资总额的7. 86%为依据而确定的，扣除不在基本保险范围开支的企业离退休人员和生育医疗、企业工伤等项目后确定的。医疗保险基金来自于不同所有制企业单位、事业单位及个人的缴费，以及相应的财政补贴，医疗保险基金的收入和影响指标可以从下而的关系式直观的体现出来:

医疗保险基金收入二企事业单位缴费+个人缴费+财政补贴+利息收入+其他收入(含滞纳金收入)

而为了保证医疗保险改革正常运转，国家预算财会从财政中对医疗险基金给予补贴。基金筹集的原财是“以收定支、收支平衡、略有结余”，影响基金征缴的因素主要有以下几个方面:

第一，工资水平。工资是医疗保险统筹费率的征缴基数，工资水平的高低直接决定了医疗保障基金的收入总量，是少报瞒报工资总额的行为都将不利于医疗保险基金的收缴。

第二，参保率。依据大数法财，参保单位和人数越多，医疗保险基金收入越高，分散风险的基金保障越充足。

第三，基金收缴率。基金收缴率的高低将直接影响医疗保险基金的收入与支出。

在农村，根据新型农村合作医疗制度的相关规定，受中西部地区，农民个人每年只需缴纳10元，政府的财政配套支出补助20元，而到了20xx年的时候，标准已经调到40元每人，而且针对不同地区的经济水平可以对筹资额度进行适当的调整。

3、对于中国的启示

目前的中国医疗保险制度正是出于改革的关键时期，在此过程中注意在结合中国国情的基础上借鉴国外先进模式将将起到事半功倍的效果。瑞典医疗保险制度筹资模式经验对于中国医改主要有以下几点启示:

(1)中国应开征医疗保险税

在社会主义市场经济发展的今大，税收制度的发展与管理也在趋近完善的过程中，有开征医疗保险税的良好基础。开征医疗保险税，以法律的形式明确国家、企业和个人的责任，可以从根本上解决基金征缴困难的困境，以保证医疗保险基金有稳定而充足的资金来源，从而保证医疗保险制度的合理健康运行。

(2)打破医疗保险给付城乡二元分割、双重标准的僵局

医疗风险是每个个体都必然而对的，在医疗资源城乡分布不均的大格局下，医疗保障给付更加应该以保证公平为核心出发点，兼顾城乡不同群体的利益。

(3)在责任分担上，更加突出企业在医疗保险中的责任

面临我国人口基数大，东西部差异大，城乡二元分割的具体国情，我国不能照搬瑞典国家卫生服务的模式，应首先以社会保险模式为主，更加突出企业责任，从制度上引导企业承担社会责任。另外，个人继续以工资总额的3%承担医疗保险税;另一方面，国家财政也应根据每年具体情况划拨足额财政预算用于医疗保险基金，作为最后责任人来保证医疗险制度的有序良好运行。

(4)积极探索在现收现付制的基础上结合部分基金积累制的有益筹资模式

目前我国医疗保险基金筹资是以“以支定收、收支平衡、略有结余”为原财的，但是面临医疗保险支出费用居高不下的现实，在继续现收现付制筹资模式的短期横向平衡基础上，探索部分基金积累模式与之相结合，以求得短期横向与中长期纵向平衡，以保证基金安全和制度有序健康运行。

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