居民医疗保障论文

吕祖善省长在年初《政府工作报告》中提出，建立和实施城镇居民医疗保障制度，50％以上的县(市、区)开展以大病统筹为主要内容的城镇居民医疗保障。省政府也制定了指导意见。目前各地的试点情况如何，实施过程中又遇到哪些困难，以及需要采取什么对策?带着这些问题，最近省政府研究室会同省劳动保障厅、省民政厅、省财政厅等部门，到杭州、绍兴、衢州等地进行了实地调研。今天小编为大家推荐《居民医疗保障论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

居民医疗保障论文 篇1：

城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境及改革建议

摘 要：城乡居民医疗保障一体化体系是“十二五”规划中明确提出的医疗保险改革工作的核心。文章以此为研究目标，在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议。

关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议

医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。

一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标

城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：

（一）实现城乡公平医保

消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。

（二）提升医疗服务水平

城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。

（三）推动经济社会转型

当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。

二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析

（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大

我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。

我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。

（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足

经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。

（三）管理模式方面：現行医疗保险制度存在的城乡差异

当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归口交由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。

三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议

（一）顶层设计——在制度方面推进全国统筹

实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。

（二）管理提升——建议人社部门为管理主体

在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有針对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。

（三）有序统筹——促进城乡一体化协调发展

制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。

参考文献：

[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128

[2] 饶艾，张俊.我国统筹城乡发展的困境与对策——基于社会法理念的分析[J].理论与改革，2011（6）：138-141

（作者单位：浙江省嘉兴市南湖区城乡合作医疗管理办公室 浙江嘉兴 314000）（责编：若佳）

作者：马敏艳

居民医疗保障论文 篇2：

城乡居民医疗保障制度建设的调查与建议

吕祖善省长在年初《政府工作报告》中提出，建立和实施城镇居民医疗保障制度，50％以上的县(市、区)开展以大病统筹为主要内容的城镇居民医疗保障。省政府也制定了指导意见。目前各地的试点情况如何，实施过程中又遇到哪些困难，以及需要采取什么对策?带着这些问题，最近省政府研究室会同省劳动保障厅、省民政厅、省财政厅等部门，到杭州、绍兴、衢州等地进行了实地调研。

一、我省城镇居民医疗保障制度试点正稳步推进

2006年8月，省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发[2006]45号文件)下发后，各地把此项工作作为改善民生的一大实事来抓，精心设计方案，认真组织实施。据初步统计，目前全省已有37个设区市本级和县(市)开展了试点工作。其中，杭州、温州、嘉兴、绍兴、台州、丽水市各4个。宁波、金华、衢州市各3个，湖州、舟山市各2个。绍兴、嘉兴市还从市区到所辖县(市)同步开展试点。从工作进度看，大多数试点地区都在进行调查研究、数据测算和方案拟定。进展较快的是湖州、杭州和绍兴市，已进入实质性运作阶段。湖州市参保人数已达2万多人，有230多人已报销医药费：杭州市区的老年居民参保工作从3月下旬开始。参保人数已达6万人；绍兴市区从4月初开始实施，参保人数已达3000多人。综合各地试点情况，主要有四大特点：

一是参保对象，着眼于保障制度全覆盖。各地建立的城镇居民医疗保障(简称“城医保”)制度，其参保目标人群是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的所有城镇居民。主要是三方面人群：城镇老年居民、未成年人和城镇其他非从业人员。但杭州市区将城镇劳动年龄段的人员都纳入基本医疗保险的覆盖范围，因此仅包含前两个群体。当然，不同试点地区的具体政策表述不同。比如，衢州市区将拟参保对象确定为老年人、未成年人和劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

二是保障模式，选择有分有合的实现形式。各地基本上采取单独建立城医保制度的方式。其中，多数地区将城镇几类人群予以合并建制，同一基金运作；而一些参保目标人群数量较大的城市。如杭州、绍兴市区，则采取老年居民和未成年人分别建制的办法。值得关注的是，像嘉兴市区、义乌市等，在建立新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度时，就将未参加基本医疗保险的城镇居民一并纳入该制度，嘉兴市区建立了城乡居民合作医疗保险制度。义乌市建立了城乡居民大病医疗保险制度。

三是筹资标准，兼顾居民与财政承受能力。各地都在测算近年来不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用等数据的基础上。按照区域经济发展和地方财力状况，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以此确定不同人群的筹资水平，并采取个人出资为主、政府补助为辅的办法。比如。杭州市区老年居民的筹资标准是每人每年450元，其中个人缴费300元、政府补贴150元：少年儿童的筹资标准是每人每年100元，其中个人缴费65元、政府补贴35元。湖州市区成年居民的筹资标准是每人每年300元，其中个人缴费200元；未成年人和18周岁以上的全日制在校学生的筹资标准是每人每年200元，其中个人缴费100元、政府补贴100元。

四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鉴于城镇参保人群构成的实际。各地按照以收定支、收支平衡的原则，设定的保障待遇水平都是低于城镇职工基本医疗保险，高于新农合。(1)起付标准：杭州市区为三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及其他医疗机构300元：绍兴市区分别为1000元、700元和500元；诸暨市分别为1200元、1000元和800元；湖州市区为市内医院1500元、市外医院200元：常山县统一规定为500元。(2)报销比例：绍兴市规定城镇成年居民起付线至1万元为50％，1万～5万元为45％，5万～8万元为55％，最高支付限额8万元；湖州市区规定起付线至1万元为40％，1万。3万元为50％，3万元以上为60％。最高支付限额3万元：诸暨市规定起付线至3万元为45％，3万～5万元为50％，5万～7万元为55％，最高支付限额7万元。

从总体来看。我省城镇居民医疗保障制度建设处于试点探路阶段，并在稳步推进中取得积极的成效，得到了广大人民群众的欢迎。经过上下共同努力，年初省人代会确定的目标也是能够顺利实现的。

二、当前值得关注的若干问题

通过调研座谈，我们感到这项试点工作在实践中也遇到一些困难和问题。特别是从制度设计的角度，面临四大问题：

1　从参保目标人群的规模看，与保险“大数法则”的要求尚有距离。由于城镇居民中的就业人群已参加基本医疗保险，特别到县市一级，城医保的覆盖人数并不大。像江山市、常山县，符合参保条件的城镇居民分别只有6万和2.3万人，云和县更少，城镇居民仅1.9万人，无医疗保障的城镇居民仅8300多人，而且通过就业扶持和基本医保扩面，今后参加该保障的老年居民数也在萎缩。另一方面，老年人和学龄前儿童都是易患病的人群。因此，作为一个独立保险体系的目标人群，城医保相对于基本医疗保险和新农合制度，都存在着明显的先天不足。

2　从居民参保意愿的差异性看，起步阶段基金的赤字风险较大。虽然各地都按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇，但要实现基金收支平衡，前提是有预期的参保面。城镇居民医疗保障强调自愿参保，可以想见，最有积极性、最先参加保险的，往往是最易患病、医疗开支较多的人员；而那些身体状况较好的人员，其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。特别是政策实施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。

3　从与新农合比较看，城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城医保的待遇定位要高于新农合，但由于该参保人群总量、结构的特点，待遇提高1个百分点。缴费相应要提高更多。比如，绍兴市区新农合的个人缴费标准为35元，总体报销比例为45％，最高支付限额为4.4万元：而城医保的老年人和其他成年人的个人缴费标准分别为200元和300元。总体报销比例为50％，最高支付限额为8万元。常山县新农合的个人缴费标准为20元，分段报销比例为30％～55％，最高支付限额为3万元：而城医保的成年人个人缴费标准为150元。分段报销比例为35％～60％，最高支付限额为8万元。同时，新农合还能享受一定比例的门诊报销以及两年一次免

费体检。由于老百姓参保一般有“赚回”心理，光从直觉看，缴钱比农民多了好几倍，待遇仅仅提高5个百分点，似乎参加新农合更合算。

4　从中小学生的参保现状看，商业保险对城医保制度的制约不可低估。中小学生是城镇居民中一个较大的群体，这部分人发病率低。对于改善城医保的参保人员结构具有积极作用。但是，由于前些年各地中小学普遍已参加商业医疗保险，而且运作情况较好。比如，衢州市区已有80％的中小学生参加了平安保险。中小学生每人每年缴费70元，最高赔付金额达9.6万元，其中意外医疗保险金额6000元，住院医疗保险金额8万元，意外疾病死亡、意外残疾保险金额1万元：意外医疗报销起付线50元，住院医疗报销起付线100元，报销比例85％左右。而各地在设计未成年人参加城医保的政策时。考虑到基金总体平衡的需要(老年人发病率高、平均诊疗费用高)。缴费标准不可能降得太低。目前衢州市区初步设定的未成年人筹资标准为160元，其中个人80元、政府补贴80元，但待遇水平却不如商业保险。

三、深化城镇医疗保障制度建设的几点建议

在调研中，各地对如何完善试点工作提出了意见和建议。经过综合分析，我们感到有四方面问题亟需探讨。

(一)关于制度模式。基于目前城乡二元结构的客观实际，要实行无差别化的城乡居民医疗保障制度还缺乏基本条件。因此，就城医保进行独立的制度设计，仍然是比较现实的选择。由于在医疗消费心理、就医习惯、生活状况等方面。城镇居民与农村居民存在较大的不同，城医保应有别于新农保。但我们必须充分考虑这一参保目标人群的具体情况。从各地实际出发。允许采取分层次、分类型的制度模式。

一是对人口规模较大的区域中心城市，城医保应独立建制，并根据成年人和未成年人的结构特点，可分设两个基金运作。比如，杭州市区符合参保条件的老年居民约lO万人，未成年人约34万人。有条件分别建立各自的医疗保障制度。尤其是为未成年人“量身定做”医保政策，有利于降低缴费标准，设计至少与中小学生商业保险待遇持平或略高于的制度。

二是对于中小城市和一般县，城医保可以独立建制，成年人和未成年人缴费合并在同一基金运作。我省的中小城市和多数县，未参加基本医疗保险的城镇居民都有一定数量，但不具备将成年人和未成年人分别进行基金运作的人口基数。但对这两个人群，应根据其发病率和平均诊疗费用的实际，设定不同的缴费和待遇政策。在分别设计政策的情况下合并基金运作。能相对符合“大数法则”的运作机理。有利于基金的收支平衡。

三是允许各地特别是欠发达县，在新农合的制度平台上设计城医保体系，但城镇居民缴费标准和待遇水平可适当有所区别，并允许在同一基金运行。目前。嘉兴、义乌两地采取的是这种模式。我们认为是具有探索价值的，主要基于以下考虑：(1)随着城市化的不断推进，城乡发展相互融合，城镇与农村的区域边界、市民与农民的身份界线将越来越模糊；(2)欠发达地区城镇居民数量相对较少，单纯的城医保目标人群规模有限；(3)在同一制度平台上运作，有利于参保群体年龄结构的均衡性，促进基金稳健运行。

(二)关于覆盖人群。各地设计的城医保制度，都将基本医疗保险覆盖范围外的所有城镇居民纳入。但具体到一些特定群体，在操作中政策差异较大，需要进一步研究和明确。

一是被征地农民。此前大多已参加新农合，但考虑其实际具有的城镇居民身份，而且也没有承包地作依托，从政策设计看应纳入城医保。但由于新农合和城医保在缴费与待遇的对应关系上互有所长，是否给予被征地农民制度选择权。各地做法不一。比如绍兴市规定，市区非农户籍的被征地农民可自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保，但不能同时参加。

二是县城中小学农村户籍学生以及外地学生。目前，农村户籍学生都已参加新农合，是否允许其参加城医保。这不是一个简单的制度设计问题。而必须考虑有利于少年儿童成长的因素。同在一个班级念书，有的享受机关单位公费报销。有的参加城医保，有的参加新农合，这种多层次的医保待遇对中小学生心理难免会造成影响。有的地方已注意到这一问题。因此，应允许县城中小学农村户籍学生参加城医保：而对城市中小学中的外地学生，假如未参加户籍所在地医保制度的，也应允许其参加城医保。

三是城镇非正规就业人员。鉴于这部分人员就业岗位不稳定、收入普遍不高，而且无缴费单位作依托，参加职工基本医疗保险的缴费压力较大，应允许其自愿参加城医保。对已经参加职工基本医疗保险的，要鼓励其续保。但不一定硬性限制其转投保。事实上，非正规就业人员只有在缴费难以承受的情况下，才会由基本医疗保险转向城医保的。而城医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线，不应排斥无缴费单位的非正规就业人员。

四是本地户籍的农婚知青。允许这部分人参保，既有利于社会和谐稳定，又不会在面上引发不平衡。比如诸暨市的试行办法提出，允许本地户籍的农婚知青自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保。但不能同时参加。

五是居住一定年限以上的迁入居民。这里有两种做法：一是不予纳入，毕竟开这样一道政策口子。有可能诱致外地人口的过度迁移，给基金平衡造成压力；二是先设门槛，即必须居住满若干年以上，因为这些人即使不再就业(就业即可参加基本医疗保险)，在客观上已不能否认其本地居民的身份。杭州市规定，自2007年1月1日起户籍关系从外地迁入的非农户籍人员，在杭州居住满10年后，可参加老年居民医疗保险。绍兴市规定满5年后。即可参加城医保等。

此外。对大中专学生参加城医保问题。还需要有关部门作专题研究。

(三)关于制度衔接。城镇居民已参加的医疗保障种类较多，正规就业人员参加了职工基本医疗保险，部分未就业人员参加了新型农村合作医疗，中小学生参加了商业医疗保险。有的单位职工家属还有相应的医保福利。因此，做好有关制度衔接是当务之急。

一是与新农合的制度衔接。目前，城医保与新农合的政策平衡，既体现在缴费与待遇的比例关系上。又体现在具体的报销项目上。前者各地已尽可能考虑，但在参保人群结构固化的情况下调整余地较小：后者集中反映在免费体检和门诊报销两方面。鉴于参加新农合的人员和基本医疗保险的企业退休人员，都已享受两年一次的免费体检。建议适时开展参加城医保人员两年一次的免费体检工作。有关经费问题另行

研究。对城医保的门诊报销问题，在应在基金运行进入平稳期后，十分慎重地予以研究。

二是与学生商业保险的制度衔接。有部门的同志在座谈中提出，既然中小学生已普遍参加平安等商业医疗保险，并且待遇水平不比拟出台的城医保制度低，不一定非得将中小学生纳入。综合进行分析，商业医疗保险尚不允许未就学的学龄儿童参保，而且一旦某一学生患大病。据反映往往在下一轮投保时予以拒收。从政策性保险和政府履行职责的角度，各地也必须将中小学生纳入城医保的覆盖范围。但在制订政策时。应当充分考虑与商业保险制度在缴费和待遇上的平衡。人们从政策性保险中得到的实惠，原则上应高于商业保险，否则就可能引发对制度合理性的怀疑。另一方面，商业保险作为补充性的医疗保障项目，与城医保也完全可以共存。但对双重参保的人员，在诊疗费用的报销顺序上，应事先有明确的制度安排。

三是人员调整参保的制度衔接。随着工业化、城市化的发展，也随着未成年人年龄增长后走上工作岗位，部分参加城医保的人员通过就业转而参加职工基本医疗保险。这涉及到缴费年限的计算问题。绍兴市的做法是。这部分人员在补足城医保与基本医疗保险的缴费差额后，其参加城医保的年限可视作基本医疗保险缴费年限。事实上，此类情况也发生在新农合参保人员转而参加职工基本医疗保险，以及新农合与城医保之间的调整参保上，对此有关部门在制度设计时应予以细化。

四是延迟或中断参保的制度衔接。在推进城医保试点过程中，各地都明确了几个月的参保时段。但由于认识不一致等多种因素，部分城镇居民可能在特定的时段内并未缴费参保。而事后又出于现实考虑要求参保。从政策设计来看，这种情况应予以许可，但在待遇享受的时间上可以作适当限制。比如，杭州市在试行办法中明确，未在规定时间内缴费的老年居民。从再次缴费次月起的6个月后享受医疗保险待遇：对未在规定时间内办理参保缴费手续的少年儿童，应当参加下一结算年度的少儿医疗保险，并从下一结算年度首月起的6个月后享受保险待遇。

(四)关于组织实施。城医保制度的起步虽然遇到一些困难和问题，但这项工作的基本方向是明确而坚定的。我们调研感受到的问题。总体上都是实践中可调控、可规避的，关键在于工作质量和水平。围绕组织实施的层面，各地需要关注和落实以下问题：

一是经办机构。目前。城镇职工基本医疗保险和城医保的经办机构隶属于劳动保障部门，新农合的经办机构隶属于卫生部门。这有利于调动多个部门的积极性，充分发挥各地社会保障工作平台、乡镇社区医疗卫生网络的作用。但不容回避，管理的条条分割，也不利于医疗保障制度的统筹平衡。考虑到宏观体制和现实基础。主管部门、经办机构的总体格局可维持不变，但劳动保障、卫生、财政等部门必须切实加强沟通，特别是在制度设计时进一步注重衔接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面叠加。而从更长远来看。有条件的地方还可探索由商业保险机构承担经办事务的途径。

二是工作载体。从各地试点情况看，城镇成年居民和未入学入托的少年儿童，以社区劳动保障服务机构作为登记和缴费的工作载体较为合适，也无争议。矛盾较突出的是中小学生，从工作效果看，应以所在学校组织为宜；但有关部门前阶段明确规定中小学校一律取消代办项目，所以地方在部署上遇到一些障碍。考虑到城医保的性质，与一般代办项目应有所区别，为此建议明确允许各类学校(含幼儿园)代办城医保登记和缴费事宜。

三是具体考核。根据省政府要求，今年要有50％以上的县(市、区)开展城镇居民医疗保障。从各地的试点情况看，该比例应指城医保的制度覆盖面。另一方面，由于新农合和城医保分属不同部门考核，有关部门对原先参加新农合的人员转而参加城医保以及基本医疗保险，视作脱保处理。对广大农业户籍人口。关键是实现医疗保障的全覆盖，至于农民工参加基本医疗保险。被征地农民参加城医保，都是医疗保障的不同实现形式，因此在部门考核新农合参保率时，应予以技术上的认同处理。

四是宣传发动。建立城医保制度的工作成效，尤其是城镇目标人群参保率的高低，很重要的环节在于宣传发动。特别是有关部门的政策解释、新闻传媒的舆论引导、中小学校的积极配合等更是不可或缺。只有各地把宣传发动做到位、做到家。城镇居民医疗保障工作才能真正顺利推进，并取得预期的成效。

作者：陈广胜　吴国庆

居民医疗保障论文 篇3：

北京城乡一体化居民医疗保障制度探究

如何在制度设计上打破医保城乡二元分割的格局，实现城乡整合、统筹发展，是当前亟待解决的问题。

当前，我国的基本医保是根据户籍制度以及是否就业划分，三大医保制度保障水平各不相同。虽然近年来在提高我国城乡居民抵御疾病风险的能力方面取得了明显成效，但是仍然存在体制本身难以克服的问题。诸如城镇职工、城镇居民、农村居民身份特征明显，各制度之间差别较大，不同人群享受不同的医保待遇，社会公平性较差，存在重复参保、多头管理，制度运行成本较高等问题。可以说，多种医保制度并存的格局不能很理想地适应社会发展与群众保障需求，束缚了我国医保制度的发展进程。

对此，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中明确提出要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”，《社会保障“十二五”规划纲要》明确提出要“缩小城乡、区域、群体之间的社会保障待遇差距”，党的十八大报告进一步明确指出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”。这一系列的战略部署，标志着我国医疗保险制度即将由城乡二元结构向统筹城乡发展转变。

北京市基本医疗保险满意度与自由选择意愿

北京市已经分别于2001年、2003年、2010年陆续建立城镇职工基本医保、新农合和城镇居民基本医保。截至2013年底，北京市参加城镇职工、城镇居民和新农合者分别为1354.8万人、160.1万人、254.4万人。

正在此种背景下，北京市哲学社会科学规划重点项目（11JGA001）课题组，以北京市参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的参保人为调查对象，将北京市13个含建制乡镇的区县按年人均生产总值从高到低排序分成三层。从每层随机抽取两个区县，再从已选区县中随机抽取一个城市社区、一个农村社区作为调查地点，对当地居民在2010年、2012年、2013年的基本医保情况进行调查，分析当地居民在三个调查年度内对基本医疗保险满意度、居民自由选择意愿及其影响因素，并对居民自由选择医保制度的可行性进行了探讨。

首先，将城镇职工、城镇居民和农村居民在18个变量上的满意度进行对比（图1）。按照1？2为不满意、2？3为一般、3？4为满意的标准（去除“0，不知道”）。除起付线、封顶线、缴费程序、定点医疗机构距离和服务态度外，在其余13个变量上城镇职工和城镇居民的满意度均高于参合农民。

通过对基本医疗保险满意度的因子分析，参保人对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的综合满意度（去除“0，不知道”）（图2），可以看出，从综合满意度角度考量，城镇职工的满意度相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低。

通过对基本医疗保险满意度的聚类分析，将居民分为3类：第一类人群对所参加医疗保险的总体满意度相对较低，第二类其次，第三类相对最高（图3）。分析不同人群的人口及经济学特征发现，满意度较低的第一类人群年龄小、家庭人口数多、家庭年收入少、家庭年支出少、医疗支出较多、农业户口多、受教育程度低。

调查还显示，如果允许北京居民自由选择医保种类，则城镇职工、城镇居民、农村居民中分别有42.8%、44.1%、43.9%的人宁愿选择其他水平的医保，由此说明现行医保仍然不能满足全部居民的现实需求。再者，影响北京市居民自由选择医保种类的人口、经济学变量众多，包括医保水平、年龄、个人年收入、家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、家庭年支出、性别、受教育程度、户口、工作以及是否参加商业保险。

如果允许自由选择，按照“政府投入=报销比例×（总医疗费用-起付线×总人口）-年缴费额×总人口”这一公式进行估算，北京市政府的医疗支出也将发生变化。当允许居民自由选择医疗保险时，2010年、2012年、2013年政府分别相应增加支出117.86亿元、200.59亿元、和209.09亿元，依次占政府财政总支出的2.90%、4.12%、4.30%。当允许居民自由选择且达到其预期时，2010年、2012年、2013年政府分别需陆续增加支出244.16亿元、217.98亿元、274.11亿元，分别占政府财政总支出的6.01%、4.48%、5.63%。

北京市城乡一体化居民医疗保障制度可行性

通过以上调查，可以看出北京市城镇职工的综合满意度相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低。这在一定程度上与北京市现行基本医保存在城乡二元分设、三维分立运行、制度差异化设计有关。

第一，北京市现行的三大基本医保是城乡分设的，在参保对象、筹资方式、统筹层次以及经办管理方面存在较大差别。在参保对象方面，将人群按照户籍、职业和身份划分；在筹资方式上，城镇职工基本医保由个人和单位缴费，而城镇居民基本医保、新农合由个人缴费和政府补贴；在统筹层次上，城镇职工和城镇居民基本医保为市级统筹，新农合为区县统筹；在经办管理方面，城镇职工和城镇居民基本医保由人社部门管理，而新农合由卫生部门管理。

第二，北京市现行的三大基本医保在筹资和保障水平上存在较大的制度差异和城乡差异。在筹资标准上，调查年度内（2010年、2012年、2013年）筹资总额以城镇职工相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低：城镇职工个人按本人上一年月平均工资的2%缴费，用人单位按全部职工缴费基数和的9%缴纳；城镇居民中“城镇老人”“学生儿童”“无业居民”的个人年缴费分别为300元、100元、600元，区县政府按照每人每年460元的标准补助；新农合在2010年、2012年、2013年的人均筹资总额分别为555.4元、707.3元、893.9元。在保障水平上，城镇职工的补偿水平相对更高，城镇居民其次，参合农民相对最低：城镇职工门诊报销70%？ 90%，住院报销80%？98.2%；城镇居民门诊报销50%，住院报销60%？70%；新农合各区县政策差别较大，门诊报销30%？57%，住院报销40%？90%。

在这样的背景下，通过测算可以得知，如果允许北京市居民自由选择医保种类，城镇职工、城镇居民、参合农民中将分别有42.8%、44.1%、43.9%的人愿意选择其他水平的医保。一方面，说明现行医保制度人为分割了不同人群，尚不能满足所有居民的需求；另一方面，说明北京市现行三维分立的基本医保制度使得参保人根据自身需求灵活选择医保制度的可选择性受到限制。

针对北京市基本医疗保险制度现存问题，课题组建议北京市首先应盘活现行医保制度，允许居民自由选择医保。在医疗制度整合过程中，更需要关注医疗保障的多层次，不能仅仅依靠统一的基本医疗保险，还要充分发展补充医疗保险和商业医疗保险制度以充分满足不同人群的需要。由于不同特征人群的经济水平、对医疗服务的需求等大相径庭，无疑导致对各个医疗保险的满意度具有差别，因此可以针对群众的不同需求在一个制度下分别设置多档可供选择，即适宜“一个制度，多种费率，多种待遇”的现状，以便让城乡居民易于接受，同时当地政府在财政负担上也相对承受得起。

其次，要实现医疗保险管理、服务资源的有效整合。城镇基本医保和新农合分属不同的管理部门，在客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费，业务上也极易出现交叉，不利于城乡居民基本医保的经办和管理。故此，在统筹城乡居民基本医疗保险的同时，必须整合现有的医疗保险经办资源，实行医疗保险统一管理、统一经办平台，建立专业的管理机构，提高服务能力与水平，构建起高效的城乡一体化医疗保险服务平台。

最后，要逐步提高统筹层次，整合社会医疗保险制度。保险的基本原理在于“大数”，体现在具体业务中的统筹管理层次越高，越有利于分散风险，获取财务平衡并确保经营稳定。在国家层面，国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》以及人力资源与社会保障部颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》都明确提出提高统筹层次的相关要求。由于不同地区的经济和医疗水平存在差距，故在统筹层次上，应遵循循序渐进、逐步提升的策略：第一步是打破城乡分割、地区分割，将目前分散的基本医疗保险制度进行规范和重组，建立起北京市级统筹；第二步才是努力推进全国统筹，进而实现统筹城乡医疗保障制度，真正做到“人人有医保，选择平等公平”目标。

通过定义优良性指标、建立模型，根据缴费和补偿水平等条件的不同，对构建统一基本医保制度的政府支出进行测算，可知如果允许居民自由选择医保，北京市政府在三个调查年度内需追加117.86亿元、200.59亿元和209.09亿元（分别占财政总支出的2.90%、4.12%和4.30%）。伴随着经济不断发展，政府跟进相应的物力财力后应当是可行的，而且可以使群众与政府同时受益。

以上建议可有力地推动城乡一体化居民医疗保障制度的实施。所谓城乡一体化医疗保障，就是把城市与乡村、城镇居民与农村居民的医疗保障作为一个整体，统筹谋划、综合研究，通过体制改革和政策调整，改变医疗保障的城乡二元结构，实现城乡医疗保障在政策上的一致、全面、协调、可持续发展。

具体来说，将三大基本医保制度纳入同一制度框架，并按现行医保的各自平均水平设置高、中、低三种档次供居民自由选择，首先实现地区医保的城乡一体化发展，然后逐步推广至全国。该种模式是在国家大卫生政策方针和卫生体系不变的前提下与社会发展相适应的卫生政策，既可以满足群众对医疗保险的不同需求，又能够充分利用现有资源，以最小的改革成本换取最大的改革效果。

作者：王红漫