PPH治疗重度痔的临床应用

吻合器痔上粘膜环切术 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH) 是一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗严重脱垂痔的手术方法。笔者2007年6月以来, 收治符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年制定的重度痔 (Ⅲ~Ⅳ期内痔) 诊断标准[1]的患者86例, 应用PPH手术治疗。经临床观察及随诊分析, 结合相关文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例患者, 男44例, 女42例。年龄23~65岁, 平均年龄42岁。病程3个月~23年不等, 均为重度脱垂痔, 肛缘呈环状或接近环状突起。平时有便血及便后肛门痔核脱出, 需手还纳或不能还纳。

1.2 治疗方法

术前晚上及术日清晨予生理盐水500m L、开塞露40m L各灌肠1次, 术前6h禁食。患者取右侧卧位或截石位, 骶麻或硬膜外麻醉。常规消毒铺巾, 充分扩肛后, 将圆形肛门扩张器头部涂抹石蜡油后缓慢置入肛管内, 取出内栓, 缝扎固定扩张器, 在肛镜缝扎器引导下距齿状线上3~4cm, 3、9点位各做一直肠黏膜下荷包缝合, 2个荷包缝合之间相距0.5~1.0cm, 将34mm吻合器旋开到最大程度后, 头部深入到荷包线上方, 收紧荷包线并打结, 用配套的带线器通过吻合器侧孔将荷包线引出, 边拉紧缝线边旋紧吻合器至标志线在安全窗中部。女性患者行阴道指检, 确定阴道后壁完整后打开保险装置, 击发后保持在闭合状态20~30s, 将吻合器部分打开取出。检查吻合器有无活动性出血, 对出血部位可用2-0可吸收线8字缝扎止血, 对肛缘隆起的外痔做小梭形切口, 剥离切口下曲张静脉团或切除结缔组织, 如有肥大肛乳头也一并结扎, 肛内纳入太宁栓1枚及止血材料, 外用纱布加压包扎, 术后患者用痔疾洗液坐浴, 太宁纳肛换药及常规止血抗感染治疗, 术后第7天行扩肛治疗1次。

2 结果

手术时间20~30min, 平均25min。吻合线在齿状线上15~25mm, 平均20mm。吻合口需缝合止血者25例 (29.1%) 。术中行外痔切除者20例 (23.3%) 。术后住院时间5~8d, 平均6d。术后脱出痔核回缩, 排便通畅, 肛门创面愈合良好。术后随访无复发, 无大便失禁、肛门疼痛、直肠阴道瘘、黏膜下脓肿等严重并发症。

3 讨论

3.1 吻合器痔上粘膜环切术[2]的适应证

主要是重度脱垂的混合痔, 特别是脱出呈环状、伴有黏膜外翻和黏膜脱垂伴出血的Ⅲ、Ⅳ期痔。现代解剖学认为, 痔即肛垫[3], 是人人皆有的正常组织结构, 是由静脉或静脉窦、结缔组织和Treits肌构成的复合体[4], 由于Treits肌退行性变, 盆底动力学的改变, 肛垫内动静脉吻合调节障碍, 导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞成痔疮。PPH治疗痔的机理是使用特殊的手术器械和吻合器环形切除肛垫上方多余松弛的直肠粘膜, 并同时完成切口吻合, 使脱垂的肛垫回缩复位, 恢复肛管与肛门括约肌之间的局部解剖关系消除痔核脱垂的症状而不破坏肛垫组织, 切断了直肠下动静脉的终末分支即痔血管, 阻断血供, 使突出痔核逐渐萎缩, 消除痔核出血的源头。

3.2 术后并发症的防治

3.2.1 吻合口出血

(1) 术中吻合口出血本组中为35例 (40.7%) 大部分为渗血, 少部分为搏动性出血, 用2-0可吸收线做8字缝扎止血即可。对手术中的吻合口出血必须严格缝扎止血, 不主张用止血纱布卷压迫止血, 在做荷包缝合时避免反复进出针减少血肿的产生, 同时避开过大的痔核进出针可减少术中出血。 (2) 术后吻合口出血本组2例, 均发生在术后8d左右, 排便时吻合口出血, 量不多, 经止血药物保守治疗后随访3个月未再便血。术后吻合口出血考虑吻合口钉子自动脱落加上大便时久蹲导致肛管直肠张力过高撕裂吻合口所致。

3.2.2 尿潴留

男性多见, 可能与肛门疼痛或麻醉后引起交感神经兴奋, 逼尿肌收缩无力, 出现排尿困难。术前排空膀胱, 术中减少输液量, 术后尽早下床排尿及热敷膀胱区有助排尿, 如仍不能排尿则行导尿。

3.2.3 吻合口肛管狭窄

表现为肛门局部疼痛, 排便时加剧, 大便变细, 排便困难。原因为荷包缝合过深, 吻合时伤及肌层和吻合口瘢痕形成。如狭窄明显, 不能通过一手指, 则在狭窄部位切开, 并每日扩肛持续1周。

PPH是治疗重度环状痔的有效方法, PPH与传统手术相比, 具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。但在吻合器的质量、荷包缝合深度、吻合口位置的高低等方面应当注意。有针对性的预防和护理, 早期识别和预防并发症对患者康复具有重要意义。

摘要：目的 探讨吻合器痔上粘膜环切术 (PPH) 在治疗重度痔中的临床应用。方法 采用上海医疗器械厂生产的一次性使用管型吻合器对86例重度脱垂性环状混合痔进行手术治疗。结果 86例患者均一次性治愈, 随诊3年无复发。术中吻合口出血12例 (11.8%) , 术后肛门坠胀25例, 8例坠胀较严重, 轻度吻合口狭窄3例。结论 PPH治疗重度痔效果确切, 痛苦少, 恢复快, 但尚需注意术后并发症的防治。

关键词：痔,PPH手术

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志, 2003, 41 (9) :698.

[2] Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mu-cosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceedings of the6th World Congress of Endo-scopic Surgery[J].Rome Italy, 1998:3～6.

[3] ThomsonWH.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg, 1975, 62 (7) :542～552.

[4] 傅传刚.PPH治疗重度痔病[J].大肠肛门病外科杂志, 2004, 10 (3) :163～164.