重度创伤患者的骨折愈合及手术治疗时机选择

2022-09-11

严重多发性创伤是指在一种致伤因素的作用下多部位或多系统器官受伤, 且其中一处为威胁生命的严重伤或并发休克和致残, 且损伤严重度评分ISS≥16分[1]。本文通过一组临床病例分析, 探讨重度创伤患者手术治疗骨折的最佳时机, 以谋求最佳疗效。

1 临床资料

为客观比较不同的时机进行骨科手术的利弊, 按以下标准挑选病例:ISS≥16[1], 骨折为四肢骨折, 年龄在18~55岁间。共124例, 按手术时期分为3组, 各组的年龄、性别分布见表, 统计学分析 (P>0.05) , 具体可比性。

组1, 31例, 因开放性骨折在脑外, 胸外, 腹外急诊手术的同时行骨折手术治疗。其中, 胫腓骨骨折19例, 行Ao钢板固定;股骨中下段骨折8例, 行髓内针和Ao钢板固定;尺桡骨中段骨折4例, 肱骨中段骨折1例, 均行普通钢板固定;髌骨骨折1例, 行记忆合金钢板固定。手术时间45~90min, 解剖复位28例。7例术后因失血过多及颅脑损伤严重于1周内死于呼吸循环衰竭。组2, 22例, 急诊行简单手法复位石膏固定, 针对头、胸、腹外伤行颅内血肿清除, 张力性气胸置管引流, 胸腹腔大出血手术止血治疗。待伤后5~10d生命保证平稳后再行骨科手术。术式选择及手术时间同组1, 20例达到解剖复位, 无死亡。组3, 54例, 创伤后评分较高, 均大于20, 伤情较重, 骨折切开复位于伤后14~45d施行。术式选择同普通骨折患者。术中发现本组患者骨折大多数有丰富骨疵形成, 手术耗时长, 约60~180min, 44例解剖复位, 无死亡。另有17例闭合性骨折, 患者于头、胸、腹手术后未及骨科手术即已死亡, 占本组总倒数的14%, 未归入上述3组。

2 结果

随访结果:本组仅83例随访时间超过1年 (表2) , 骨不连者组1、组2各1例, 组3有2例, 均为肱骨中段或胫骨中下1/3处骨折, 经再次手术行字体骨植入后愈合。检测肢体功能恢复情况, 接近正常者组1、组2, 组3分别占91.3% (21/23) 、88.2% (15/17) 、62.8% (27/43) , 卡方检验表明组1, 与组2间无显著差异 (P>0.05) , 组3与组1、组2差异显著 (P<0.005) 。

3 讨论

3.1 早期手术治疗骨折的优越性及必要性。

早期手术治疗新鲜骨折, 复位及固定容易, 解剖复位率高, 手术用时短, 且可避免长时间肢体外固定, 便于早期功能锻炼, 促进全身恢复。本资料显示, 前10d行切开复位者解剖复位率达91% (48/53) , 肢体功能正常接近90% (36/40) , 而延期手术者 (组3) 肢体功能接近正常率62.8% (27/43) , 这是因为手术过晚大量骨痂形成, 给手术带来困难, 不利于关节功能恢复, 因而早期手术治疗具有明显的优越性。早期手术治疗骨折还可减少呼吸管窘迫综合症, 脂肪栓塞等并发症。因而是非常必要的。

3.2 手术时机选择

多发伤患者伤势严重, 常合并早期休克、低氧缺血症[2], 早期需要复苏及抗休克治疗。刘沂[3]认为积极和早期手术内固定治疗骨折, 一般应具备以下条件: (1) 必须有一支相对应麻醉复苏队伍。 (2) 必须有熟练内固定技术的骨科医师。 (3) 必须有相对应的设备条件, 如血源是否有保证, 内固定机械是否能满足要求, X线检测等条件是否具备。因此重症创伤的骨折患者手术时机应视伤情及病人全身情况区别对待。

3.2.1 ISS≥25危重伤患者

尤其是合并脑疝, 需机械通气、脊髓伤四肢瘫、体表大面积血度烧伤、生命重危者, 此时行骨折手术不利于创伤救治, 应缓期进行。

3.2.2 开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者

原则上应与脑、胸、腹外科手术同步进行, 在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创、预防感冒, 另一方面有效止血, 探查血管损伤情况, 这是整体治疗所必须的。同时做骨折内固定, 术式选择应简单有效, 尽量减少手术创伤, 缩短手术时间。对手术创伤较大, 出血多的骨折 (如股骨粗隆间及踝上粉碎骨折, 不必勉强复位内固定, 避免引起休克而加速死亡。可仅行清创及外固定, 留待后期手术。

3.2.3 闭合性骨折

如果不合并筋膜间隔综合症、血管损伤、不能复位的大关节脱位等, 不主张一定在24h内手术。因为伤员到急诊室时常处于严重休克, 甚至呼吸循环衰竭状态, 生命垂危, 多次搬动拉伤伤员势必加重病情, 增加抢救难度。尤其较复杂的骨折, 手术时间长, 创伤大, 出血多, 对已脆弱的微循环不利, 可直接危及生命[4], 此类患者在救治头胸腹外伤的同时应施以有效的制动, 待病情稳定后仍应及早施行内固定。

摘要：重度创伤患者的骨折常常需手术治疗。如何治疗该类患者意见不统一。传统方法认为先制动患肢, 头胸腹损伤优先处理。近来不少作者强调越是严重的多发伤, 越应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术。本人通过分析124例重度创伤患者不同时机手术治疗骨折的利弊, 认为上述观点不利于全身治疗, 而应在生命体征基本稳定情况下尽早手术治疗骨折。认为重度创伤患者合并肢体骨折时治疗比较复杂, 手术治疗骨折的时机应根据创伤的具体情况来选择。

关键词：重度创伤,骨折,治疗,愈合